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La distimia en el contexto clinico.

Dysthymia in the Clinical Context

Introduccion

La distimia es una condicion relativamente poco estudiada en los trastornos depresivos. La mayoria de los estudios realizados en sujetos con depresion se basan en pacientes que sufren principalmente depresion mayor (1); sin embargo, se considera que la distimia tiene peor pronostico que el trastorno depresivo mayor (2) y que puede producir igual o mayor limitacion funcional (3,4), ya que los pacientes con distimia se quejan de que sus sintomas interfieren de manera importante con sus actividades sociales y su funcionamiento en el trabajo o la escuela (5).

El trastorno distimico se caracteriza por un estado de animo depresivo durante dias la mayor parte del dia y dos o mas de los siguientes sintomas: a) perdida o aumento de apetito; b) insomnio o hipersomnia; c) falta de energia o fatiga; d) baja autoestima; e) pobre concentracion; f) dificultad para concentrarse o para tomar decisiones, y g) sentimientos de desesperanza (6).

Esta entidad se define como un trastorno afectivo cronico que persiste al menos 2 anos en adultos y 1 ano en adolescentes y ninos. Durante ese periodo, el paciente debe tener los sintomas durante mas de 2 meses seguidos y no presentar un episodio depresivo mayor. Ademas, la afeccion no debe explicarse por la presencia de trastorno depresivo mayor cronico, episodio maniaco, hipomaniaco o mixto, trastorno ciclotimico o por abuso de sustancias. Asimismo, los sintomas no deben atribuirse a abuso de sustancias, uso de medicamentos, enfermedades medicas, duelo o cualquier evento de la vida que pueda causar tristeza (6,7).

Segun el DSM-IV-TR, el trastorno distimico se clasifica en dos subtipos: 1, cuando se inicia antes de los 21 anos de edad, tambien llamada distimia de inicio temprano, y 2, cuando inicia despues de los 21 anos, considerada de inicio tardio (5,8). En la practica, el trastorno puede iniciarse a cualquier edad. Cuando se presenta en ninos y adolescentes, es comun que aparezcan otros sintomas como trastornos de conducta, trastorno por deficit de atencion e hiperactividad, enuresis o encopresis; sin embargo, manifiestan menos sintomas vegetativos, a diferencia de los adultos (7). Cuando la distimia se inicia en la infancia, puede progresar hacia la adultez, de manera que el paciente desarrolla una vision pesimista del mundo y tiene una pobre conciencia del estado de animo normal, por lo que las consecuencias de un pensamiento negativo continuo y la baja autoestima pueden ser importantes a lo largo de la vida. Por otro lado, aunque este trastorno progresa con cierta estabilidad de la funcion social, se ha reportado que estos pacientes suelen invertir su energia en el trabajo y les queda muy poca para dedicar a actividades de ocio, familia y actividades sociales (7,9,10).

Etiologia

La etiologia del trastorno distimico es compleja y multifactorial; involucra mecanismos biologicos, psicologicos y sociales (8,10), aunque aun no se ha llegado a un consenso o conclusion definitiva al respecto. Actualmente hay varias hipotesis que tratan de explicar las causas subyacentes de este trastorno, entre ellas la genetica. Se ha propuesto que la transmision genetica de la vulnerabilidad a la depresion se debe a un modo poligenico de herencia, que tambien involucra factores ambientales. Hasta ahora se han identificado algunos marcadores geneticos potenciales para los trastornos del animo en ciertos cromosomas, pero no se ha logrado distinguir algun patron especifico o certero para la distimia (11).

Por su parte, la hipotesis aminergica sostiene que los trastornos depresivos son causados por una deficiencia de serotonina, noradrenalina y/o dopamina en el sistema nervioso central o en la neurotransmision de alguno de ellos (12-14).

Tambien se ha senalado que las experiencias estresantes inician una serie de cambios neuroquimicos que pueden incrementar la vulnerabilidad a la enfermedad depresiva (15). Especificamente, la experiencia de eventos adversos en la infancia parece asociarse con el curso y el pronostico del trastorno distimico, aunque la informacion al respecto aun es escasa (16); no obstante, se considera que tres grandes sistemas en el cerebro tienen relacion o se afectan: a) el eje hipotalamo-pituitario-adrenal y el sistema del factor liberador de corticotropina (CRF); b) el hipocampo, y c) el sistema noradrenergico (11).

Todos estos cambios hacen mas sensibles los circuitos de CRF ante la presencia de estres leve en la edad adulta, lo que a su vez genera una respuesta exagerada al estres. De manera que ante una exposicion persistente al estres en la edad adulta, estas vias del estres ya sensibles se vuelven hiperactivas, lo que determina un incremento persistente en el CRF y la secrecion de cortisol, que causa alteraciones en los receptores glucocorticoideos y, en consecuencia, trastornos del estado de animo. Sin embargo, se reconoce que este modelo explicativo tiene limitaciones, pues no todos los pacientes deprimidos reportan eventos traumaticos en la infancia y no todos muestran predisposicion genetica, lo que hace dificil su valoracion (11,17).

Por otro lado, se ha demostrado que los pacientes con depresion tambien presentan anormalidades volumetricas en el hipocampo, la amigdala, el estriado ventral y regiones corticales como la corteza cingulada anterior, la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal. Varios estudios de neuroimagen indican que la depresion puede estar caracterizada por multiples anormalidades en la interconectividad cerebral entre estructuras subcorticales (particularmente limbicas) y estructuras corticales (1,12,18,19).

Numerosos estudios en sujetos con lesiones cerebrales mediante tecnicas de neuroimagen indican que pacientes con trastornos del estado de animo presentan asimetrias interhemisfericas en la actividad cerebral, particularmente la corteza prefrontal dorsolateral (CPD) (20,21). Se considera que el dano en esta area incrementa la probabilidad de sintomas depresivos (22). Ademas, se han reportado alteraciones en la activacion de la corteza prefrontal (CP) relacionadas con el procesamiento emocional en sujetos con trastorno depresivo mayor (20,23). Estos estudios han llevado a formular la hipotesis de la asimetria prefrontal, que postula una relativa hipoactividad en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (CPDI) y una hiperactividad en el area homologa derecha en relacion con cambios en el metabolismo y el flujo sanguineo, lo cual se relaciona entonces con modificaciones del estado de animo (23).

En su mayoria, los estudios mencionados se realizaron en sujetos con trastorno depresivo mayor. En una investigacion llevada a cabo por Ravindran et al (27), en la que, usando tecnicas de resonancia magnetica funcional (RMf), compararon los desempenos de un grupo de sujetos con distimia (de inicio tanto temprano como tardio) y un grupo control en una tarea de induccion de emociones a traves de la presentacion de imagenes; se encontro que los pacientes distimicos tenian una activacion significativamente reducida en la CPD; tambien mostraron incremento en la activacion de la amigdala, el cingulado anterior y la insula en comparacion con los controles, diferencias que eran mas evidentes cuando se procesaban imagenes de emociones negativas. Estos resultados indican que la corteza prefrontal, el cingulado anterior, la amigdala y la insula estan involucrados en el circuito que subyace a la distimia. El estudio concluyo que la activacion alterada de alguna de estas regiones neurales puede ser un sustrato comun para los trastornos depresivos en general, mientras que otras estan relacionadas especificamente con el curso cronico y los sintomas caracteristicos de la distimia. Sin embargo, hacen falta mas estudios de este tipo para confirmar tales hallazgos (24).

Comorbilidad

Es comun que los pacientes con distimia busquen ayuda o acudan por atencion medica debido a malestar general y fatiga o despues de haber sufrido los sintomas largo tiempo, es decir, hasta que los sintomas son mucho mas evidentes. No obstante, alrededor del 50% de los sujetos no seran diagnosticados de distimia y la mayoria presentara comorbilidades, principalmente de los ejes I y II del DSM-IV (8,9,15,25).

La presencia de comorbilidad con la distimia puede estar relacionada con diversos factores. Por un lado, la comorbilidad puede reflejar simplemente la nosologia de los sindromes, que pueden tener sintomas que se superponen. Por otro lado, la comorbilidad puede deberse a mecanismos biologicos comunes. En el caso de condiciones medicas, la distimia puede resultar de la enfermedad primaria. Pero tambien es posible que el desarrollo de la distimia pueda ser secundario a trastornos de la personalidad o de ansiedad o, contrariamente, que la distimia pueda tener relacion con el origen de estos trastornos.

Estos datos tienen una implicacion mas compleja, ya que la comorbilidad de la distimia con otras enfermedades la vuelve mas resistente a tratamiento, donde cada entidad exacerba la gravedad de la otra (26). Por ejemplo, el consumo de sustancias ilegales puede empeorar la distimia, lo que a su vez estimula un mayor abuso de sustancias (8). Consecuentemente, se eleva el costo del tratamiento, y se ha reportado un gasto hasta 5 veces mayor en la atencion de pacientes con distimia mas comorbilidad de trastornos relacionados con el abuso de sustancias, dada la necesidad de atencion sanitaria (26). Cualquiera que sea el caso, discernir la presencia y la progresion de caracteristicas comorbidas resulta fundamental para el valor diagnostico y terapeutico, sobre todo considerando que alrededor del 75% de los pacientes distimicos sufren alguna comorbilidad psiquiatrica, de las que el trastorno depresivo mayor, la ansiedad y el abuso de sustancias son las mas comunes (15).

Debe destacarse que el trastorno depresivo mayor y la distimia tienen sintomas en comun, comparten un deterioro funcional importante y bases biologicas comunes, incluidas la predisposicion genetica y la calidad de la respuesta a los antidepresivos. Probablemente por ello, sus sintomas se superponen con frecuencia. Ambos trastornos se consideran parte del espectro de los trastornos afectivos, y el sintoma principal es el animo deprimido. Sin embargo, se distinguen uno del otro en gravedad y evolucion, ya que la distimia es menos grave pero tiene un curso cronico (29). En cuanto al diagnostico, en el trastorno depresivo mayor el animo deprimido debe estar acompanado de al menos cinco sintomas mas del DSM-IV-TR6, mientras que la distimia requiere la presencia de solo dos sintomas y que el sujeto los haya sufrido al menos 2 anos, en lugar de solo 2 semanas como en el episodio depresivo mayor (8).

A diferencia del trastorno depresivo mayor, cuyos sintomas se consideran "mas graves", los sujetos que presentan distimia pueden dejar pasar largos periodos para consultar al medico, lo que acarrea mayor sufrimiento y menores posibilidades de recibir tratamiento y recuperarse (14,28). Ademas de que la distimia es cronica y menos grave, en este trastorno predominan los sintomas sobre los signos, pues se ha observado que en pacientes distimicos son mas caracteristicos los sintomas cognitivos y emocionales que los sintomas vegetativos y psicomotores. En la distimia se observa baja autoestima, anhedonia, fatiga, irritabilidad y pobre concentracion, mientras que en la depresion mayor se presentan mas problemas de apetito, libido y agitacion o retardo psicomotor (9,15,29).

Dado que la distimia es una entidad independiente del trastorno depresivo mayor, resulta importante distinguir entre estos padecimientos. En la tabla se comparan ambas en cuanto a una serie de sus caracteristicas clinicas mas relevantes.

El trastorno depresivo mayor es la enfermedad psiquiatrica que se asocia mas frecuentemente con distimia, cuya presencia incrementa a su vez el riesgo de que aparezca un episodio depresivo mayor per se. Aunque es alta la probabilidad de recuperacion de un episodio depresivo mayor, hay un riesgo sustancial de recaida. Mas del 60% de los pacientes distimicos sufriran un episodio depresivo mayor en algun momento de su vida (30,31), y cuando estas dos afecciones se presentan juntas se define como "depresion doble" (8,28). Se estima que el 40% de los pacientes con episodio depresivo mayor satisfacen los criterios de distimia (6), mientras que aproximadamente el 70% de los ninos y adolescentes que padecen distimia tambien sufren depresion doble (7).

Por otra parte, el DSM-IV-TR6 distingue cuatro tipos de depresion cronica: a) distimia; b) trastorno depresivo mayor cronico; c) depresion doble, y d) trastorno depresivo mayor recurrente con recuperacion incompleta entre episodios. Aunque el trastorno depresivo mayor cronico es mas grave que la distimia, se han encontrado pocos datos que indiquen que estos dos tipos de depresion difieran uno del otro (6,32). Ambas condiciones son dificiles de distinguir porque tienen sintomas en comun; por ello, algunos autores consideran que son diferentes entidades a lo largo de un mismo espectro de animo deprimido, mas que diferentes enfermedades (8,30,33-35), por lo que tambien la depresion doble se consideraria una entidad mas dentro de este espectro (32). Hasta ahora, existe poca evidencia que confirme o rechace dicha suposicion.

Esta elevada comorbilidad en la distimia puede explicarse en parte por el uso de estrategias de afrontamiento inadecuadas (las cuales se observan frecuentemente), mayor sensibilidad al estres, baja productividad laboral, incremento del riesgo de admision hospitalaria, comorbilidad con otros trastornos psiquiatricos y la presencia de otras enfermedades, por lo que es de esperar que esta afeccion tenga un considerable costo social y economico, lo que se convierte en un problema de salud que es necesario identificar con mayor eficacia (8,15,25,32). Por ello no es de sorprender que los pacientes con distimia acudan a un numero significativamente mayor de consultas que otros pacientes con episodio depresivo mayor (30,31).

Evolucion

Una condicion cronica como la distimia tiene el potencial de afectar a diversas areas en la vida de los pacientes y las personas cercanas a ellos. Estos pacientes reportan, como ya se ha mencionado, una variedad de problemas en la salud, en las relaciones sociales y en el trabajo (25). Ello se refleja en estudios que han encontrado deterioro de la calidad de vida en pacientes con distimia, altos niveles de discapacidad, mal ajuste social y pobre ajuste marital en comparacion con adultos sanos o personas con otras enfermedades cronicas como hipertension o diabetes mellitus. Ademas, se considera que estas secuelas psicosociales de la distimia son universales y se presentan en todas las culturas (25,30,36).

Se ha observado que la probabilidad de recuperacion de los pacientes con distimia se incrementa lentamente durante los primeros 35 meses de seguimiento y luego se estabiliza. Incluso despues de 5 anos, solo la mitad de los pacientes se recuperaron, segun un estudio longitudinal (31). En una muestra de pacientes no hospitalizados se encontro que la tasa estimada de recuperacion de la distimia era del 73,9%; sin embargo, la media del tiempo de recuperacion fue 52 meses y se estimo un 71,4% de recaida (31).

Por otro lado, variables como edad, sexo, escolaridad, historia de depresion mayor, edad de inicio de la distimia y comorbilidades tales como ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de personalidad no predijeron la recuperacion del trastorno distimico en un estudio de seguimiento a 5 anos (30).

Parece que hay diferencias sustanciales entre la distimia y el trastorno depresivo mayor cuando se atiende a su curso evolutivo en periodos relativamente largos. En ese mismo estudio de seguimiento a 5 anos, los pacientes con distimia pasaron el 70% del tiempo cumpliendo criterios para integrar un trastorno afectivo, comparado con menos del 25% del tiempo para los pacientes con un episodio depresivo mayor. Ademas, una proporcion significativa de pacientes con trastorno distimico intento suicidarse y tuvo mas hospitalizaciones que los pacientes con episodio depresivo mayor (30). En este sentido, las variables que mejor distinguen entre pacientes con distimia y los que presentaron un episodio depresivo mayor son las tasas de historia familiar de distimia, adversidad en la infancia y comorbilidad con el eje II. Parece que estas mismas variables tambien se encuentran entre los mejores predictores de peores curso y pronostico del trastorno distimico (30).

Ademas, otras variables como edad avanzada, menor nivel de educacion, comorbilidad con trastorno de ansiedad, pobre relacion materna, mayor duracion del trastorno distimico e historia de abuso sexual en la infancia predicen un funcionamiento mas pobre despues de 10 anos de iniciarse el padecimiento (31), cuando se anade la presencia de estres cronico, resulta ser uno de los mejores predictores de los fallos en la recuperacion de la distimia (29).

Estos resultados marcan la necesidad de estudiar detalladamente las complejas relaciones entre la adversidad temprana, la comorbilidad y el estres cronico en relacion con la evolucion del trastorno distimico.

Por otra parte, algunos estudios muestran que un pequeno numero de pacientes con distimia desarrollan trastorno bipolar (30,31,33). De hecho, la historia familiar de trastorno bipolar se ha asociado con mayor probabilidad de que se recupere la distimia, a diferencia de cuando se tiene trastornos de ansiedad y personalidad depresiva (30), lo que lleva a cuestionarnos si el trastorno bipolar contiene una fase evolutiva similar y poco discernible de la distimia, al menos en sus primeras etapas.

Tratamiento

El manejo terapeutico de la distimia es similar al tratamiento del trastorno depresivo mayor. De manera optima, el tratamiento involucra una combinacion de tratamiento con medicamentos antidepresivos y con psicoterapia (15,37). Cuando se comparan ambas modalidades, la psicoterapia resulto menos efectiva que la farmacoterapia (8,32,38); se ha observado repetidamente que esta es superior al placebo (25), pero cuando se combinan ambas, el tratamiento resulta mas eficaz que cuando se administran solo antidepresivos (8,28,38).

La mayoria de las clases de antidepresivos se han mostrado efectivos para tratar la distimia en diversos estudios (25), especialmente los antidepresivos triciclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pero los ISRS se toleran mejor y, por lo tanto, son los medicamentos de primera eleccion (8,15,31). Sin embargo, se debe considerar factores adicionales al elegir el tipo de antidepresivo, como la historia de respuesta que el paciente o algun familiar de primer grado hayan tenido, la facilidad de adherencia al esquema de las dosis, el costo del medicamento y la posibilidad de que interactue con otros (8).

Ademas de los antidepresivos, las alternativas de tratamiento a partir de hormonas han mostrado influencia en los sintomas distimicos. Especificamente se observo que la administracion de dehidroepiandrosterona aliviaba los sintomas de anhedonia, falta de motivacion y energia, preocupacion, incapacidad para hacer frente a las dificultades, entumecimiento emocional y tristeza (15,39,40), y estos efectos se obtienen despues de solo 3 semanas de tratamiento (15,26,39). Sin embargo, esta sustitucion se ha estudiado poco, y basicamente en reportes experimentales.

A pesar de contar con una adecuada seleccion farmacologica, desafortunadamente, los antidepresivos mejoran la distimia solo en un 50-70% de los pacientes. Se han estudiado casos en que la distimia es resistente a los antidepresivos, por lo que se ha tenido que agregar litio o tiroxina (8), pues se ha probado que esta potencia los efectos de una variedad de antidepresivos (15), lo que confirma que, en el caso de esta enfermedad, son muchos los mecanismos neuroquimicos implicados, dada la respuesta favorable ante la combinacion de la terapia, aun a pesar de la gravedad de los efectos adversos (8). Con todo, la interrupcion del tratamiento con antidepresivos se ha asociado con un 89% de recaidas en un estudio de seguimiento a 4 anos (15).

Puesto que la distimia afecta al funcionamiento emocional de los pacientes, se ha recurrido a la psicoterapia como una forma paralela al tratamiento, y particularmente, entre las modalidades de psicoterapia que se han probado eficaces en su manejo, se encuentran las terapias cognitiva, conductual, cognitivo-conductual, interpersonal, psicodinamica y de apoyo (8,15,37). En general, el estudio de distintas modalidades de intervencion psicoterapeutica indica que esta facilita la mejoria de sintomas como la anhedonia, la incapacidad para experimentar o percibir eventos positivos y desesperanza, entre otros, ademas de ayudar a aprender estrategias de afrontamiento adecuadas (8,15). Sin embargo, uno de los inconvenientes de la adherencia a la psicoterapia suele ser el tiempo que se requiere para que produzca resultados, ya que se ha senalado que son necesarias al menos 18 sesiones para lograr un efecto optimo, lo cual implica varios meses (15), por lo que es posible que, al desistir despues de un numero insuficiente de sesiones, persistan los sintomas.

A pesar de que se ha comprobado la efectividad de combinar antidepresivos y psicoterapia, algunos estudios muestran que pacientes con y sin historia de adversidad en la infancia responden de manera distinta al tratamiento, ya sea farmacologico o psicoterapeutico. De hecho, Nemeroff et al demostraron un volumen reducido del hipocampo en pacientes con depresion mayor, debido en gran medida a su asociacion con un trauma previo (p. ej., perdida de los padres a edad temprana, abuso fisico o sexual, etc.) (38). Obviamente, estos hallazgos tambien tienen implicaciones significativas para la investigacion de la etiologia y el tratamiento de la distimia, por lo que es necesario contar con mas estudios al respecto.

Discusion

La concepcion moderna de los trastornos afectivos deriva de los conceptos de los antiguos griegos. Estos conceptos se han desarrollado a lo largo de los siglos y, junto a aportaciones esenciales como las de Kraepelin, Freud y Schneider, son la base fundamental de la evolucion de la psiquiatria (9). De los trastornos afectivos, la distimia es uno de los menos estudiados, aunque paradojicamente es la entidad que mayor impacto negativo tiene en la calidad de vida de las personas.

El trastorno distimico es una forma cronica e incapacitante de depresion, con una prevalencia significativa que aumenta los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor. Esta asociada a dificultades sociales, laborales, familiares y elevada comorbilidad, por lo que es necesario identificarla oportunamente y tratarla adecuadamente. Por otra parte, se ha observado que los pacientes que se recuperan de la distimia tienen un alto riesgo de recaer, lo que resalta la importancia de desarrollar estrategias de tratamiento a largo plazo (31).

Respecto al tratamiento de la distimia, algunos estudios muestran que un 50-60% de los pacientes responden a antidepresivos; de ellos, se ha comprobado la eficacia de los antidepresivos triciclicos, los IMAO y los ISRS. Actualmente, el tratamiento que se considera mas eficaz es la combinacion de farmacoterapia y psicoterapia (9).

El paciente distimico prototipico se queja de estar deprimido "desde que nacio", por lo que surge la disyuntiva acerca de si la distimia pertenece al dominio afectivo o al de los trastornos de personalidad (25). Por esta razon, actualmente la distimia ocupa una posicion un tanto ambigua dentro del DSM-IV; se clasifica dentro de los trastornos del afecto en el eje I, asi como en el apendice B, como una propuesta de trastorno de personalidad depresiva. Sin embargo, se necesita mas investigacion acerca de los rasgos de la personalidad depresiva y de como esta interfiere con aspectos del funcionamiento normal, ademas de identificar su contribucion potencial al animo deprimido cronico y a la aparicion de episodios depresivos mayores, lo que contribuira a comprender mejor la interrelacion entre el afecto y la personalidad (41).

Ello lleva a plantear que lejos de considerar la distimia como un trastorno soslayado, debe asumirse como un cuadro dentro del espectro del trastorno depresivo, pero con un curso paralelo al de este, ya que la distimia tiene caracteristicas particulares que la hacen diferente. No todos los pacientes evolucionan de manera cronica y solo algunos tendran comorbilidades, por lo que en determinado momento el paciente distimico puede estar mal diagnosticado o permanecer mucho tiempo sin diagnostico ni tratamiento. Precisamente, tal dificultad de los clinicos para realizar el diagnostico pudiera deberse a que la distimia no esta bien definida dentro de los criterios diagnosticos del DSM-IV y, tal como se ha mencionado previamente, hay controversia respecto a si es o no un trastorno que realmente se presenta por si solo (37,41,42).

La distimia incluye varias caracteristicas somaticas y vegetativas que constituyen sintomas que no estan entre las definiciones tradicionales de personalidad, por lo que este constructo deberia permanecer como un trastorno afectivo (40).

Aunque la distimia representa un concepto mas restrictivo que su antecesora, la depresion neurotica, sigue siendo muy heterogenea (25). Es necesario clasificar a los sujetos con distimia segun criterios definidos. En particular, seria de gran ayuda poder distinguir entre distimia pura, depresion doble y otras formas de depresion cronica. Por otra parte, la identificacion de subtipos de distimia es un aspecto importante para determinar el tratamiento optimo para cada paciente. Hasta ahora, solo se distingue la distimia por la edad de inicio, pero no se toma en cuenta la evolucion del trastorno. Considerando que muchos pacientes acuden a consulta despues de transcurrido un periodo muy largo desde el inicio del trastorno, el tiempo de evolucion es muy importante al momento de emitir un diagnostico y recomendar un tratamiento.

Consideraciones finales

Desde nuestro punto de vista, no se cuenta con elementos suficientes para asegurar que todos los pacientes distimicos forman parte de una fase evolutiva de otra entidad psiquiatrica.

Se requiere para ello mayor evidencia clinica, una mejor caracterizacion genotipica y el estudio y la determinacion de bases neurobiologicas distintivas que permitan distinguirla claramente de otras entidades, asi como establecer diferentes subtipos o saber si estos se encuentran presentes y confirmar si se trata de entidades distintas.

Por todo lo anterior, identificar la distimia como una variedad de un trastorno depresivo leve podria representar una renuencia anticipada a conocer en profundidad las peculiaridades de un subgrupo de pacientes que no evolucionan de manera natural a ninguno de estos trastornos. Mas que realizar una disquisicion sobre su evolucion en el sentido del tiempo, deberia considerarse mejor la complejidad de las variables biologicas, sociales y culturales involucradas en la expresion de la distimia para optimizar su diagnostico, hacer mas eficaz su tratamiento y continuar la investigacion de la distimia como una entidad unica desde diferentes entornos: neurofisiologico, de neuroimagen funcional y neuropsicologico, entre otros, para favorecer la integracion de los muy diversos mecanismos relacionados con la cognicion, la adaptacion psicologica, social y emocional de los pacientes con la enfermedad.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 19 de octubre de 2012

Aceptado el 12 de noviembre de 2012

Conflicto de intereses

No existe ningun conflicto de intereses ya sean personales o institucionales.

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Miriam E. Jimenez-Maldonado (a,b), Geisa B. Gauardo-Moreno (b,c), Teresita Villasenor-Cabrera (a,b), * y Andres A. Gonzalez-Garrido (a,c)

(a) O.P.D. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Mexico

(b) Departamento de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Mexico

(c) Instituto de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias Biologicas y Agropecuarias, Universidad de Guadalajara, Mexico

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: minda@cencar.udg.mx; tvillasenorc@yahoo.com.mx (T. Villasenor Cabrera).
Tabla--Caracteristicas de la distimia y el trastorno depresivo
mayor (8,9,15,32)

Caracteristicas clinicas                       Distimia

Antecedentes familiares          Menos frecuentes
Inicio                           Insidioso
Edad de inicio                   Desde la infancia
Curso                            Cronico
Gravedad                         Menos grave
Pronostico                       Favorable
Respuesta a tratamiento          Variable
  farmacologico
Duracion de los sintomas         2 anos
  para efectuar el diagnostico
Tentativa suicida                Puede haber ideas de muerte, pero
                                   raramente actuan
Sintomas predominantes           Sintomas cognitivos y emocionales:
                                   baja autoestima, anhedonia, fatiga
                                   y pobre concentracion
Caracteristicas compartidas      Humor depresivo, alteraciones del
                                   sueno, disminucion de la energia,
                                   pobre concentracion, indecision

Caracteristicas clinicas                   Depresion mayor

Antecedentes familiares          Frecuentes
Inicio                           Brusco
Edad de inicio                   Edad adulta
Curso                            Fasico
Gravedad                         Mas grave
Pronostico                       Menos favorable
Respuesta a tratamiento          Buena
  farmacologico
Duracion de los sintomas         2 semanas
  para efectuar el diagnostico
Tentativa suicida                Frecuente

Sintomas predominantes           Sintomas vegetativos y psicomotores:
                                   problemas de apetito y libido,
                                   retardo o agitacion psicomotora
Caracteristicas compartidas
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Title Annotation:Articulo de revision
Author:Jimenez-Maldonado, Miriam E.; Gauardo-Moreno, Geisa B.; Villasenor-Cabrera, Teresita; Gonzalez-Garri
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Jun 1, 2013
Words:6034
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