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La comurbilidad de sintomas ansiosos y depresivos en la ninez. Nuevas directrices de investigacion.

THE COMORBIDITY OF ANXIETY AND DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY IN CHILDREN: NEW RESEARCH: GUIDELINES

INTRODUCCION

Los trastornos ansiosos y depresivos tienen una alta prevalencia en la poblacion infantil. Infortunadamente, son poco tratados en atencion primaria, y esto hace que reciban menos tratamiento en comparacion con los ninos que padecen trastornos externalizantes, tales como trastorno por deficit de atencion con hiperactividad o trastorno de conducta (Diler, Birmaher, Brent, Axelson, Firinciogullari, et al., 2004). Ademas, segun Angold, Costello y Erkanli (1999) los trastornos de ansiedad han recibido menos atencion y han sido menos investigados que los trastornos de conducta y del humor.

Algunos pequenos sin cumplir todos los criterios diagnosticos presentan sintomas que impiden un adecuado funcionamiento escolar, social y/o familiar. Bernstein, Brochardt y Perwien (1996) senalan que los ninos con alta sintomatologia ansiosa que no cumplen los criterios para ser diagnosticados con trastorno de ansiedad, experimentan dificultades en la escuela, la familia y con los amigos. De ahi que el estudio de los sintomas internalizantes en la infancia sea de vital importancia para procurar tratamientos adecuados a ninos que, si bien no cumplen los requisitos diagnosticos, presentan problemas en diferentes dimensiones de la vida cotidiana.

Por otra parte, las fluctuaciones sintomaticas en la infancia son mayores que en el adulto. Los sintomas aparecen, desaparecen o pueden ser incluso expresiones normativas de la edad (Cabases, 2006). Ruiz y GomezFerrer (2006), senalan que los cuadros graves y bien establecidos no son de dificil diagnostico, sin embargo lo son, por el contrario, los casos leves (sintomas) de instauracion lenta y que presentan comorbilidad.

La comorbilidad es la co-existencia de dos, o mas, trastornos psicologicos en un mismo individuo que en la mayoria de los casos implica un incremento del nivel de gravedad de los sintomas, un peor pronostico y una peor respuesta al tratamiento (Angold, et al., 1999; Axelson & Birmaher, 2001; Silverman & Ollendick, 2005). El estudio de la comorbilidad se ha venido realizando con entrevistas clinicas que nos dan un claro diagnostico de los trastornos. No obstante, hasta hace poco se ha investigado la comorbilidad de sintomas ansiosos y depresivos en ninos de 8 a 12 anos (Romero, Canals, Hernandez-Martinez, Jane, Vinas, et al., 2010). En estos estudios se ha encontrado un alto porcentaje de comorbilidad entre sintomas depresivos y ansiosos y entre grupos de sintomas ansiosos. El DSM-5 tenia en consideracion este nuevo trastorno hasta finales de 2012, no obstante, finalmente decidio quitarlo del manual debido a que el consejo de administracion estimo que no habia suficiente investigacion como para colocarlo en la nueva version del manual. No obstante, la Clasificacion Internacional de Enfermedades, en su decima version (CIE-10) contempla en el apartado de los trastornos de ansiedad la existencia del trastorno mixto de ansiedad y de depresion. En el siguiente trabajo se abordara el tema de la comorbilidad entre sintomas ansiosos y depresivos y su valoracion como trastorno. Tambien, se intentara discernir nuevas lineas de investigacion en el estudio de la ansiedad y de la depresion en la infancia.

METODOLOGIA

Se realizo una busqueda exhaustiva de articulos cientificos en la base de datos PsycINFO y en la base de datos de la biblioteca de la Universidad Autonoma de Barcelona, teniendo en cuenta como palabras clave: sintomas ansiosos, sintomas depresivos y comorbilidad. En total se encontraron 130 articulos publicados desde 2005 hasta 2010. Para la revision bibliografica se siguio el siguiente proceso de exclusion: que el rango de edad de los trabajos comprendiera el periodo de la ninez (20 articulos); que los articulos fueran escritos en idioma ingles o espanol (19 articulos). Posteriormente se reviso la bibliografia de cada articulo estudiado y se enriquecio nuestro trabajo con textos de la biblioteca de la Universidad Autonoma de Barcelona.

RESULTADOS

1. La Sintomatologia Ansiosa en la Ninez

La ansiedad es una caracteristica innata en el ser humano cuya finalidad es preparar al individuo para reaccionar ante situaciones de peligro. Cabases (2006), senala que la ansiedad frente a extranos y la ansiedad por separacion son dos reacciones ansiosas normales antes de los seis anos de edad. En los primeros anos de vida, la ansiedad de separacion constituye una proteccion para los pequenos puesto que evita que se alejen de la madre o se marchen con extranos. Es en estas circunstancias donde la ansiedad sirve para alertar de situaciones potencialmente peligrosas.

No obstante, cuando la ansiedad se desarrolla de manera inapropiada, no es especifica de una edad determinada, tiene una duracion prolongada y afecta tanto la esfera social, familiar y/o escolar, se habla de trastorno de ansiedad. Por ejemplo, la ansiedad adquiere un caracter patologico cuando se siente miedo desproporcionado por alejarse de los padres a la edad de once anos (no es caracteristica en estas edades) e impide al chico o chica salir con sus amigos o asistir a la escuela de forma regular (afecta la esfera social y escolar del chico o chica).

Al hablar de los trastornos de ansiedad encontramos que en el conjunto sintomatico de cada uno de ellos aparecen sintomas comunes. Todos los trastornos de ansiedad tienen como caracteristica comun el proceso de evitacion y activacion fisiologica por medio del cual se desarrolla el trastorno, sin embargo, difieren en el contenido o foco de la aprehension (Silverman & Ollendick, 2005). De modo concreto, el contenido de la fobia especifica consiste en la preocupacion excesiva frente a un objeto o evento determinado mientras que el de la fobia social se centra en las situaciones en las cuales se hace muy probable la evaluacion social. Los sintomas fisiologicos en la presentacion de ambas situaciones pueden ser los mismos, esto es, sudoracion, palpitaciones, temblores, mareos, entre otros, pero el motivo o la causa son diferentes.

Segun Cabases (2006), la ansiedad en la infancia puede desencadenarse por factores de riesgo de tipo personal (constitucion biologica, temperamento); familiar (psicopatologia de padres, mal ambiente familiar, ansiedad materna); social y escolar. En cuanto a los factores de riesgo de tipo familiar, Taboada, Ezpeleta y de la Osa (1998) encontraron que los sintomas depresivos en la madre y la ansiedad fobica en el padre son tambien factores de riesgo para la presentacion de ansiedad en la infancia y la adolescencia.

2. Prevalencia y Evaluacion de los Sintomas Ansiosos en la Infancia

Segun la bibliografia consultada, el primer estudio epidemiologico sobre sintomas de ansiedad en ninos (6 a 12 anos) fue realizado por Lapouse y Monk en 1958 (1958). Desde entonces se han venido realizando estudios epidemiologicos en la infancia que estiman que, hoy por hoy, los trastornos de ansiedad son los problemas psicologicos mas diagnosticados en este grupo de edad (Echeburua & Corral, 2003).

La prevalencia de los sintomas ansiosos en la ninez puede encontrarse entre 2,6% y 47% (Romero, et al., 2010; CartwrightHatton, McNicol, Doubleday, 2006; Boyd, Kostanski, Gullone, Ollendick, Shek, 2000). Sin embargo, no todos los grupos sintomaticos tienen la misma tasa de presentacion en poblacion general. Los dos grupos de sintomas ansiosos mas prevalentes en los ninos son la ansiedad por separacion y la ansiedad generalizada (Romero, 2010; Cartwright-Hatton, et al., 2006). Son las ninas las que suelen informar de mas sintomas de ansiedad, especialmente de ansiedad por separacion (Angold, et al., 1999).

Tanto en el area de investigacion como en la practica clinica, se usan mucho los autoinformes por su facil administracion y porque tienen en cuenta el punto de vista de los ninos. Entre los auto-informes mas utilizados en el ambito de la investigacion y la clinica se encuentran los siguientes: el State-Trait Anxiety for Children (S-TAIC) (Spielberger, 1973) y la Revised Children's Manifest Anxiety Related Emotional Disorders (RCMAS) (Reynolds & Richmond, 1985). Estos auto-informes se crearon entre las decadas del setenta y del ochenta. Sin embargo, a finales de los anos 90 se construyeron tres nuevos instrumentos que miden sintomatologia ansiosa:

Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) (March, Parker, Sullivan, Stalling & Conners, 1997). Contiene 39 items que evaluan cuatro dimensiones en ninos de 8 a 17 anos: sintomas fisicos, ansiedad social, ansiedad por separacion y evasion al peligro. Estos items se puntuan teniendo en cuenta cuatro opciones de respuesta: 0 = nunca, 1 = casi siempre, 2 = a veces y 3 = frecuentemente. Tiene buenas propiedades psicometricas tanto en poblacion normal como en clinica (Silverman & Ollendick, 2005), ademas, el MASC correlaciona significativamente con el RCMAS (March, 1997).

Spence Children's Anxiety Scale (SCAS) (Spence, 1998). El SCAS consta de 38 items que evaluan sintomas de ansiedad generalizada; ansiedad por separacion; fobia social; trastorno de panico y agorafobia; trastorno obsesivo compulsivo y fobia especifica. Este instrumento puede ser aplicado a ninos de 8 a 12 anos de edad. Los items del SCAS pueden ser respondidos a partir de cuatro opciones de respuesta: 0 = nunca, 1 = a veces, 3 = frecuentemente y 4 = siempre. Asimismo, el SCAS posee buenas propiedades psicometricas (Spence, 1998).

Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) (Birmaher, Brent, Chiapetta, Bridge, Monga, et al., 1999, Birmaher, Khetarpal, Cully, 1997). Se diseno teniendo en cuenta la experiencia clinica con ninos, esto aumenta su valor puesto que no es una replica o adaptacion de un instrumento utilizado para adultos. Tiene tres opciones de respuesta: 0 = nunca o casi nunca, 1 = algunas veces y 3 = casi siempre o siempre. Posee cinco factores: panico/somatico, ansiedad generalizada, ansiedad de separacion, fobia social y fobia escolar. Ha mostrado buena consistencia interna (.93) y buena fiabilidad test-retest (.90).

3. Sintomas Depresivos en la Infancia

La depresion forma parte de los trastornos del estado de animo, esta psicopatologia tiene como signo patognomonico una alteracion del humor. Al igual que la ansiedad, sentir tristeza es un sentimiento normal en el ser humano, sin embargo, se considera patologico cuando durante al menos dos semanas el individuo cae en un estado de animo deprimido que conlleva a una perdida de interes o de placer en casi todas las actividades de su vida.

Durante muchos anos se considero que el trastorno depresivo era exclusivo de los adultos. No obstante, los sintomas depresivos en la infancia ya fueron senalados en el siglo XIX por Descuret (1857) y mas entrado el siglo XX por Spitz (1946).

En las ultimas versiones del Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales (APA, 2002), los criterios diagnosticos del trastorno de depresion mayor no estan descritos concretamente para ninos. Por lo tanto, para diagnosticar trastornos depresivos a ninos y adolescentes se utilizan los criterios diagnosticos para adultos del DSM-IV (1994) o del DSM-IV-TR (2002).

La sintomatologia depresiva infantil, en comparacion con la del adulto, puede variar en intensidad, duracion o expresion. Los sintomas mas comunes de depresion en los ninos pueden ser: culpabilidad, tristeza, irritabilidad, sentimiento de vacio y sintomas somaticos (Toros, Bilgin, Bugdayci, Sasmaz & Kurt, 2004). Domenech y Polaino-Lorente (1990), indican que detras de la inhibicion, de la profunda desmotivacion o del aburrimiento, puede hallarse un cuadro depresivo infantil y, anaden, que estos sintomas pueden pasar inadvertidos para los adultos (padres, maestros y/o cuidadores) e incluso para el clinico.

Ruiz y Gomez-Ferrer (2006), senalan que al realizar la exploracion psicopatologica en ninos con sospecha de depresion, se debe tener en cuenta la siguiente sintomatologia: disminucion en la concentracion y en la memoria; humor triste o irritable; pensamiento con contenido predominantemente de dolor, culpa o inutilidad; aumento o disminucion en la psicomotricidad; alteracion de sueno y apetito; baja autoestima. Tambien, anaden que entre los predictores de recurrencia de la depresion infantil se encuentran: el inicio del cuadro a una edad precoz y la comorbilidad con otros trastornos.

Entre los factores de riesgo que pueden influir en la aparicion de la depresion infantil se encuentran la edad, la clase social, la historia psiquiatrica, el funcionamiento familiar y la raza (Angold, 1998; Canals, Domenech, Pages, Ballart & Henneberg, 1991). Silverman y Ollendick (2005) indican que el temperamento, la psicopatologia de los padres y los errores cognitivos son tambien factores de riesgo para desarrollar depresion en la infancia.

4. Prevalencia y Evaluacion de Sintomas Depresivos en la Infancia

Una de las primeras investigaciones longitudinales sobre epidemiologia de sintomas depresivos en Espana, se realizo en la ciudad de Reus (provincia de Tarragona, Espana), con ninos de 11 a 13 anos de edad (Canals, et al., 1991). Se hallo una prevalencia de 9,8% el primer ano y de 9,7% el segundo. Tambien, Romero et al. (2010), en la ciudad de Reus, pero en ninos de 8 a 12 anos, hallaron 11,5% de prevalencia de sintomas depresivos. Estos porcentajes son similares a los encontrados por Ollendick y Yule (28) quienes compararon la sintomatologia depresiva en ninos britanicos (9,5%) y estadounidenses (10%). De igual modo, en Italia se encontro un 10,6% de ninos (8-12 anos) con sintomas depresivos (Frigerio, Pesenti, Molteni, 2001); y en Finlandia, por el contrario, una prevalencia de 6,2% (Almqvist, Kumpulainen, Ikaheimo, Linna, Henttonen, et al., 1999).

Con respecto a la prevalencia de sintomas depresivos en ninos y ninas, Sorensen y sus colegas (Sorensen, Nissan, Mors, Thomsen, 2005), no encontraron ninguna diferencia significativa de genero en individuos de 8 a 13 anos de edad. No obstante, encontraron diferencias entre los sintomas de los ninos dependiendo de la edad. Esto es, anhedonia, hipersomnia, perdida de apetito y decremento de la capacidad de concentracion fueron los sintomas mas frecuentes en ninos mayores. La irritabilidad, retardo psicomotor, perdida de control y quejas somaticas fueron mas frecuentes en ninos de 8 a 11 anos.

Tampoco Bennett y sus colegas (2005) encontraron grandes diferencias en la prevalencia y en la severidad de los sintomas depresivos en ninas y ninos. Aunque, las ninas deprimidas presentaron un porcentaje mayor de sintomas tales como: culpa, problemas con la imagen corporal, decepcion para consigo mismas, y sentimientos de fracaso; mientras que los ninos presentaron mas anhedonia, humor depresivo en la manana y fatiga.

Algunas investigaciones muestran diferencias considerables de genero en la manifestacion de sintomas depresivos (Toros, Bilgin, Bugdayci, Sasmaz, Kurt, 2004, Angol, 1998). Los indices se incrementan en ninas adolescentes en comparacion con ninas mas jovenes (Canals et al., 1995). Estas diferencias de genero en la adolescencia quiza puedan deberse a factores endocrinos y/o neurobiologicos que ocurren en la adolescencia temprana (Axelson & Birmaher, 2001).

El estudio de los sintomas depresivos en ninas y ninos se realiza, asi como en la ansiedad, utilizando auto-informes. Dos de las escalas mas usadas para medir sintomatologia depresiva segun un analisis realizado por Klein, Doughert y Olino (2005) son las siguientes:

Mood and Feelings Questionnaire (MFQ) (Angold, Costello, Messer, Pickles, 1995): Fue desarrollada para evaluar depresion en ninos de 8 a 18 anos en base a las 2 semanas anteriores a la administracion del instrumento. Consiste en 32 items basados en los criterios diagnosticos del DSM-III-R (1987) y en algunos sintomas adicionales tales como soledad y sentimiento de no ser atractivo. El tiempo aproximado de aplicacion puede ser de 10 minutos. La MFQ tiene buena consistencia interna y buena fiabilidad test-retest (Angold, et al., 1995).

Children's Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1983). Es utilizado en diferentes culturas debido a su facil correccion, aplicacion y buenas propiedades psicometricas (Canals & Domenech, 1990).

Esta especialmente disenado para individuos que tengan entre 7 y 17 anos de edad y su tiempo de aplicacion consta de 10 a 20 minutos. El nino o adolescente elige la opcion de respuesta que mas describa sus sentimientos basandose en lo acontecido durante las ultimas dos semanas. Si al sumar el puntaje total de los 27 items, el nino obtiene una puntuacion de 17, o mas, estaria en el grupo de ninos que posiblemente tiene depresion (Canals & Domenech, 1990).

5. La Comorbilidad

Es frecuente que la depresion curse con la ansiedad en ninos y adolescentes (Cabases, 2006); a este fenomeno se le llama comorbilidad. La comorbilidad puede ser entendida como la co-ocurrencia de dos o mas trastornos en un mismo sujeto, y, como la manifestacion de multiples trastornos durante el tiempo de vida del individuo (Seligman & Ollendick, 1998).

Seligman y Ollendick (1998) senalan que dos trastornos pueden ser comorbidos cuando presentan un alto indice de sintomas coocurriendo al mismo tiempo; cuando un constructo subyace en la division de dos o mas trastornos (por ejemplo, comorbilidad entre los trastornos de ansiedad); cuando un trastorno causa o incrementa el riesgo de desarrollar un segundo trastorno; o cuando los trastornos comparten factores de riesgo o etiologia. Sobre esto ultimo, Rutter (1990), refiriendose a su primer estudio en la Isla de Wight, senala que la comorbilidad de sintomas puede ser causada por compartir factores de riesgo tales como temperamento adverso o discordia familiar. Todavia no se tiene claro si algunos trastornos tienen una base etiologica similar o si solo la comorbilidad se debe a una definicion inadecuada de las psicopatologias (Romero, 2010). Trastornos como la depresion y la ansiedad, con sintomas parecidos, que suelen co-ocurrir frecuentemente sin importar edad ni genero, son trastornos que pueden tener una misma genesis en tanto son internalizantes. No obstante, tambien resultan ser comorbidos cuadros psicopatologicos que no tienen mucho en comun, como por ejemplo, los trastornos de conducta y los depresivos (externalizantes los primeros e internalizantes los ultimos). Estas son cuestiones que poco a poco se estan estudiando y se espera que con mas trabajos longitudinales se puedan llegar a comprender (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003).

Costello y sus colegas (2003) realizaron un estudio longitudinal en ninos (de 9 a 16 anos) y encontraron una fuerte continuidad heterotipica desde depresion a ansiedad, aunque tambien se presento la relacion contraria, pero no tan significativa. Del mismo modo, Romero et al. (2010) hallaron alta comorbilidad ansiedad/depresion en ninos de 8 a 12 anos. Un 82% de ninos con sintomas depresivos presento al mismo tiempo algun grupo de sintomas ansiosos, mientras que un 20% de ninos con alta sintomatologia ansiosa presento al mismo tiempo sintomas depresivos.

6. La Comorbilidad entre la Ansiedad y la Depresion

Axelson y Birmaher (2001) realizaron un analisis sobre la relacion de ansiedad y depresion en la infancia y en la adolescencia. Argumentan que sintomas como fatiga, dificultad de concentracion, insomnio, preocupacion y quejas somaticas pueden encontrarse presentes tanto en cuadros de ansiedad como de depresion. Sin embargo, preocupaciones sobre eventos futuros, cuestiones academicas, relaciones entre companeros o problemas en el hogar, son sintomas que se manifiestan mas a menudo en trastornos de ansiedad que de depresion. El sentimiento de no ser querido, la anhedonia, el humor deprimido y la culpa excesiva son sintomas mas especificos de ninos deprimidos.

De igual modo, Cabases (2006) senala que la preocupacion por el futuro, propia de la ansiedad, se traduce en la depresion como pesimismo y preocupacion centrada en el pasado y en el presente. Ademas, anade que los ninos deprimidos suelen tener problemas de despertar precoz, mientras que, los ansiosos, problemas de conciliacion del sueno. Esto nos indica que la ansiedad y la depresion son entes nosologicos distintos pero que muchas veces cursan en el mismo individuo en el transcurso del tiempo o de manera simultanea.

La comorbilidad depresion-trastornos de ansiedad varia de 30% a 75%, en poblacion general y de 8% a 86% en poblacion clinica (Angold & Costello, 1993, Moreno, 2000).

Por otra parte, en un estudio realizado en una institucion psiquiatrica con 95 ninos y adolescentes de 6 a 18 anos de edad se encontro comorbilidad del trastorno depresivo mayor con ansiedad de separacion (58%), y fobias (45%) (Ryan, Puig-antich, Ambrosini, Rabinovich, Robinson, 1987). En este trabajo tambien se hallo que la ansiedad de separacion y el trastorno depresivo mayor se encuentran asociados a deterioro funcional, y que la comorbilidad ansiedad/depresion es mas frecuente en ninos que en adolescentes.

Lo anterior indica que la comorbilidad ansiedad/depresion, varia segun los trastornos de ansiedad (Last, Perrins, Hersen & Kazdin, 1992; Romero, 2008, Polaino, Canals & Domenech-Llaberia, 2002). Romero et al. (2010) encontraron que los ninos con alta sintomatologia depresiva presentaron al mismo tiempo sintomas del trastorno de ansiedad de separacion y del trastorno de ansiedad generalizada.

Tambien, Sorensen et al. (2005) hallaron en una muestra clinica infantil (de 8 a 13 anos de edad) que la depresion mayor co-ocurrio con ansiedad generalizada (24 casos), ansiedad por separacion (11 casos) y anorexia nerviosa (8 casos). Al menos un trastorno comorbido estuvo presente en el 90% de los casos de depresion mayor. Igualmente, Polaino, Canals y DomenechLlaberia (2002) senalan que el trastorno de panico en los ninos suele ir acompanado principalmente de depresion.

Todavia no se tiene claro si la comorbilidad ansiedad/depresion se deba a una relacion en el tiempo o a una relacion causal (Romero, 2010). Sin embargo, existe evidencia de que los sintomas ansiosos aumentan el riesgo de desarrollar depresion (Axelson & Birmaher, 2001; Sanford, Szatmati, Spinner, Munroe-Blum, Jamieson, Walsh, et al., 1995). Ruiz y Gomez-Ferrer (2006), senalan que la depresion se manifiesta tras el inicio de otro trastorno psiquiatrico, siendo en los ninos mas frecuente la ansiedad por separacion y otros trastornos de ansiedad.

7. El Trastorno Mixto Ansiedad/Depresion

Algunas clasificaciones diagnosticas consideran como valido un nuevo trastorno que tenga en cuenta tanto sintomas depresivos como ansiosos, le llaman trastorno mixto de ansiedad y depresion (Echeburua & Corral, 2003). La CIE-10, establece como categoria diagnostica el trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2) y estima que esta categoria debe emplearse tan solo si estan presentes sintomas de ansiedad y de depresion pero ninguno de ellos predomina sobre el otro ni tienen la intensidad suficiente como para justificar un diagnostico por separado. Esta categoria no debe usarse cuando ambas series de sintomas son lo suficientemente graves como para establecer un diagnostico individual. En este caso deben establecerse ambos trastornos y no se hara uso de la categoria de trastorno mixto ansiedad/depresion. Asimismo, le da prioridad a la depresion mayor si por razones practicas de codificacion solo se puede colocar un diagnostico. La CIE-10 senala que este tipo de enfermos visitan frecuentemente la consulta de atencion primaria pero la mayor parte de los afectados raramente demanda cuidados medicos o psiquiatricos.

La quinta version del Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM, siglas en ingles, the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sera publicada en mayo del 2013. En un principio, se estimo conveniente establecer grupos de trabajo para revisar los trastornos existentes y plantear nuevos trastornos que poseyeran el suficiente bagaje investigativo como para su inclusion en esta ultima version del DSM (APA, DSM-5). A lo largo del 2012 se pudo ver su proceso de adaptacion e incluso se podia aportar informacion y pruebas cientificas si se tenian; para ello, podiamos visitar la pagina web: www.dsm5.org.

Entre los nuevos trastornos planteados por los grupos de trabajo del DSM-5 se encontraba el trastorno mixto de ansiedad y depresion independiente de los trastornos de ansiedad y del trastorno de depresion mayor. El grupo de estudio de este nuevo trastorno determinaba que los pacientes con trastorno mixto ansiedad/depresion tenian que presentar tres de los cuatro principales sintomas del trastorno de depresion mayor (incluidos anhedonia y humor deprimido) y dos o mas de los siguientes sintomas de ansiedad: preocupacion irracional, problemas para relajarse, tension motora, miedo de que algo terrible pasara y preocupacion por pensamientos desagradables. Igualmente, se especificaba que para diagnosticarse este trastorno ningun otro cuadro psicopatologico podia estar presente y ambos, ansiedad y depresion, debian cursar simultaneamente.

El pasado 01 de diciembre de 2012 se hicieron publicos los cambios definitivos de la nueva version del DSM con su respectiva fecha de publicacion en formato papel (mayo de 2013). El nuevo DSM-5 contara con tres secciones. En la primera seccion se hara una introduccion del nuevo manual con instrucciones de como usarlo correctamente. En la seccion dos se encontraran las categorias diagnosticas finalmente establecidas y la seccion tres incluira una serie de trastornos que requieren investigacion adicional para ser considerados como trastornos formales. La comision de estudio determino excluir el trastorno mixto de ansiedad/depresion debido a la falta de pruebas cientificas existentes. Ni siquiera dejo el trastorno mixto de ansiedad/depresion en el apartado tres, en el que se encuentran los trastornos que requieren mas investigacion.

A pesar del rechazo de un nuevo cuadro psicopatologico en el DSM-5 que, por ahora continua estando la CIE-10, consideramos que la comorbilidad ansiedad/depresion es un constructo que aun necesita ser estudiado. Su importancia radica en que se asocia a un peor curso del cuadro y a una peor respuesta al tratamiento. Es necesario aunar esfuerzos para descubrir cual es la etiologia de la comorbilidad y cuales pueden ser sus ventajas y sus desventajas en los trastornos psicopatologicos.

FUTURAS DIRECTRICES DE INVESTIGACION Y CONCLUSIONES

Los sintomas de ansiedad y de depresion son altamente prevalentes en la infancia. Si bien pueden no cumplir los criterios diagnosticos para considerarse trastornos, su presencia puede afectar la vida cotidiana de los ninos (escuela, familia, amigos). Frecuentemente tanto la sintomatologia ansiosa como la depresiva cursan en un mismo individuo, provocando mayor severidad de sintomas y peor respuesta al tratamiento. La investigacion clinica y epidemiologica de los sintomas ansiosos y depresivos va poco a poco en aumento, en la medida en que clinicos e investigadores se hacen conscientes del deterioro funcional que puede producir la presentacion simultanea de sintomas en los ninos.

Todavia no estan claras las causas de esta tendencia a co-ocurrir sintomas ansiosos y depresivos, sin embargo, algunos clinicos consideran que esta comorbilidad debe tratarse como un trastorno diferente de los trastornos de ansiedad y de depresion (Echeburua & Corral, 2003; DomenechLlaberia, Jane, Canals, Ballespi, Esparo, 2004). Teniendo en cuenta que el fenomeno de la comorbilidad de los trastornos internalizantes necesita ser mas investigado, las posibles directrices de investigacion tanto en epidemiologia como en clinica infantil son las siguientes:

1) Realizacion de estudios epidemiologicos amplios que permitan dar informacion sobre la prevalencia de la comorbilidad de estos trastornos en poblacion general. Los estudios epidemiologicos pueden dar luz sobre los factores de riesgo y la etiologia de las enfermedades o trastornos psicologicos, de alli radica su importancia (Domenech & Polaino-Lorente, 1990).

2) Desarrollo de nuevos auto-informes o mejora de los ya existentes. El desarrollo de auto-informes que puedan ser utilizados en el ambito pediatrico es otro tema de estudio a tener en cuenta. En la practica clinica y de atencion primaria es mas facil utilizar autoinformes que entrevistas diagnosticas. Los auto-informes suelen ser de facil administracion y de corta duracion. Por lo tanto, se requiere desarrollar auto-informes con muy buenas propiedades psicometricas, que midan lo que pretenden medir y, sobretodo, que esten adaptados a la poblacion en la que se utilizan.

No obstante, el uso de auto-informes tanto en investigacion como en clinica, debe realizarse con mucho cuidado. Es poco recomendable estimar los resultados de un auto-informe tan validos como los obtenidos de una entrevista diagnostica (Comer & Kendall, 2005). Fristad, Emery y Beck (1997) indican que cuando se utilicen auto-informes en investigacion, es recomendable evitar terminos como "trastorno", puesto que el diagnostico de los trastornos psicologicos solo se debe realizar con entrevistas diagnosticas. Tambien, es aconsejable aclarar como limitacion la falta de entrevista diagnostica para considerar los resultados como validos.

3) Desarrollo de nuevas entrevistas clinicas o mejora de las ya existentes. La escasez de instrumentos adaptados y validados en una comunidad o pais incrementa el grado de dificultad para llevar a cabo estudios epidemiologicos fiables (Domenech & Polaino-Lorente, 1990). Teniendo en cuenta esto, el desarrollo de entrevistas clinicas disenadas para ninos y adolescentes es muy util no solo para la investigacion sino, tambien, para la practica clinica.

4) Realizacion de mas investigaciones en el ambito clinico. Las investigaciones en la clinica son escasas y mas aun si se trata de probar la eficacia de nuevos tratamientos. Con frecuencia, investigadores y clinicos se centran en el desarrollo de instrumentos y en la realizacion de estudios poblacionales, dejando a un lado el estudio de tecnicas que nos ayuden a disminuir sintomas que causan deterioro funcional en los ninos. Esta linea de investigacion es ardua pero deja la satisfaccion de proporcionar soluciones a los problemas en gran medida descritos y cuantificados.

5) Por ultimo, una nueva e interesante linea de exploracion psicopatologica se abre en relacion a los ninos y ninas mas pequenos, los pre-escolares. La identificacion temprana de ninos con sintomas internalizantes puede ayudar a los pediatras, psiquiatras y psicologos, a prevenir el ulterior desarrollo de estas psicopatologias en la infancia y en la adolescencia (Domenech-Llaberia, et al., 2004; Domenech-Llaberia, Vinas, Pla, Jane, Mitjavila, 2009). Tambien se requieren instrumentos de medicion adaptados a estas edades, y seria en gran medida util la realizacion de estudios epidemiologicos multi-informantes, especialmente en ansiedad y depresion.

Hoy en dia, la psicopatologia infantil cuenta con grandes avances pero, tambien, con muchos vacios. El estudio de los sintomas ansiosos y depresivos en ninos y su tendencia a co-ocurrir juntos, debe seguir llevandose a cabo. Posiblemente, con los resultados de mas estudios podamos contribuir al planteamiento de una nueva entidad nosologica en el proximo DSM: el trastorno mixto de ansiedad/depresion que no se encuentra en el DSM-5 pero si en la CIE-10.

Recibido: 29 de Julio de 2014

Aprobado: 13 de Diciembre de 2014

REFERENCIAS

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Kelly Romero Acosta *

Corporacion Universitaria del Caribe (CECAR) / Colombia

* Licenciada en Psicologia. Magister en psicologia clinica infanto-juvenil por la Universidad Autonoma de Barcelona (UAB). PhD. de psicopatologia de ninos, adolescentes y adultos por UAB. Actualmente trabaja como Docente Investigador en la Corporacion Universitaria del Caribe. Correo electronico: k.kellyromeroacosta@gmail.com--Autor de correspondencia. Direccion: Departamento de psicologia de la Corporacion Universitaria del Caribe (CECAR), Sincelejo (Sucre).
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Title Annotation:Articulos de Investigacion Cientifica
Author:Romero Acosta, Kelly
Publication:Revista de Psicologia - GEPU
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2014
Words:7041
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