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La autopsia de Santander: el primer caso autoctono de hepatocolecistocoledocolitiasis.

Santander's autopsy: first autochthonous case of hepatolithiasis

Autopsia de Santander: primeiro caso autoctone de hepatolithiasis

INTRODUCCION

Parecera extemporaneo en esta epoca de diagnostico por ultrasonido, colecistectomias laparoscopicas y colangiopancreatografias endoscopicas retrogradas, retomar el tema de la litiasis biliar que puso fin a la vida del procer hace 176 anos. Pero leyendo las publicaciones de su autopsia he hallado discrepancias en los textos que han sido transcritos con errores de imprenta, dando pie a diversas y discutibles interpretaciones, algunas contradictorias; es justo y necesario hacer las correcciones que permitan analizar cabalmente los datos necroscopicos.

REVISION DE LA LITERATURA

Hace veinticuatro anos el doctor Jose Felix Patino (1) publico un articulo referente al "calculo de Santander": ocurrio que el senor Ignacio de Narvaez Vargas le regalo a el un calculo encontrado en un antiguo clavicordio llamado "el piano de Bolivar" perteneciente a su familia. Tal calculo sin ningun rotulo, se presumio que lo habia obtenido el doctor Cheyne en el momento de la autopsia de Santander y la familia de aquel se lo regalo a la familia de Narvaez, que con otras reliquias lo guardo mucho tiempo. Dueno del calculo, el cirujano Patino pidio el dictamen del patologo Cavanzo quien describio: "[...] calculo ovoide de 2,8 x 1,9 x 1,6 cm [...] gris claro, amarillento [...]" y sugirio, sin mediar ningun analisis bioquimico que hubiera requerido pulverizar al menos una parte del especimen, "[...] que estaba formado fundamentalmente de colesterol con un minimo componente de pigmentos biliares [...]", concepto ampliado por los radiologos Espinosa y Restrepo mediante estudios de rayos X, ultrasonido y TAC: "[...] el calculo es mixto con propiedades fisicas que indican su contenido de colesterol y de bilirrubinato de calcio en la periferia [...] "; Patino concluyo "[...] que posiblemente es el que se describe en la autopsia, ubicado y flotando en la porcion distal del coledoco [...]". El concepto del prestante medico tuvo eco: Cervantes-Castro y Rojas-Reyna (2) en Mejico y Otero-Ruiz (3) entre nosotros, acogieron la informacion, pero segun aquellos el calculo no "flotaba" sino que "se encontro impactado en la ampolla de Vater"; segun este, "la muerte se debio a una colecistitis aguda complicada con estado septico generalizado, obstruccion del coledoco [...] gastritis aguda y probable ulcera peptica de estres [...]". Por su parte, el academico Hernando Forero (4) diagnostica "[...] colelitiasis y colecistitis aguda con posible hepatitis y pancreatitis aguda biliar [...]".

El informe de la autopsia citado por Patino es el publicado por el doctor Fernando Guzman (5) quien me informo que lo habia tomado del libro Colicos Republicanos (6) del doctor Antonio Martinez Zulaica, pero al cotejar los textos halle algunas discrepancias en la transcripcion. Pilar Moreno de Angel (7) publica apartes que tampoco concuerdan ciento por ciento con dicha version, por lo cual recurri a la fuente citada por ella (8) y encontre una fuente comun que supongo es una transcripcion autentica del original, a la cual me remito: el Archivo Santander, tomo XXIV, compilacion dirigida por Ernesto Restrepo Tirado, disponible en la biblioteca Eduardo Santos de la Academia Colombiana de Historia, paginas 372-374, y a su fe de erratas publicada en el Boletin de Historia y Antiguedades y anexa a este tomo, fe de erratas ignorada al transcribir el documento pues se leen frases aberrantes como: "craneo del sarcofalo" por "examen del encefalo" y "alzar colgadas" por "alzar colagajos", entre otras. Ademas, en los Colicos Republicanos (6) se publica una "sesion anatomoclinica" donde el patologo Felix Martinez analiza la necropsia y recurriendo a la figura de la cita literal incurre en adulteracion del texto, haciendo una parafrasis que de otra forma seria valida y util: "[...]. Me voy a permitir leer textualmente la descripcion anatomopatologica redactada por los practicantes de la autopsia [...]" y a renglon seguido altera el original: por ejemplo, donde reza "existe un calculo reducido de unas cinco lineas" el escribe "existe un calculo reducido a cinco lineas", queriendo darle un sentido al vocablo "reducido", que en realidad es un error de imprenta: "redondo" es el termino original. No obstante, interpreta adecuadamente la afeccion biliar: "litiasis de vias biliares intra y extrahepaticas" y sin ninguna base anatomica agrega su fatal complicacion: "colangitis no supurativa con septicemia final".

EL DECESO Y LOS MEDICOS

Santander murio el 6 de mayo de 1840, a los 48 anos, a las 6:32 de la tarde, acompanado por sus amigos y por sus medicos de cabecera, "en medio de horrendas fatigas", martirizado por el dolor y por el vomito. Se sabia que el general <<sufria tiempo ha de "una enfermedad calculosa del higado, producida por el predominio bilioso de su temperamento, por las penalidades de las campanas y por un trabajo de gabinete excesivo">> segun cita Jesus Maria Henao (9); los antedichos Guzman y Forero refieren una larga historia de dolores abdominales y de espalda y colicos desde 1825, presumiblemente atribuibles a una litiasis biliar. Nadie menciona los vocablos prurito, coluria o acolia, nada raro en una epoca cuando la clinica no se correlacionaba con la patologia.

Al dia siguiente su cadaver fue trasladado a la sala De profundis del convento de San Francisco (un recinto contiguo al refectorio donde los monjes solian entonar el salmo 130, De profundis clamavi a te, Domine, en memoria de los difuntos) y a las 9:30 a. m. "en presencia de los senores doctores" Jose Felix Merizalde, Jose Ignacio Quevedo Amaya, Crisostomo Uribe y Ninian Ricardo Cheyne, los tres primeros facultativos granadinos y el ultimo un escoces radicado en Bogota, se efectuo la autopsia. No esta por demas anotar que la anatomia patologica como una especialidad de la medicina no existia; disectores ad hoc trabajaron en una morgue improvisada, sin ninguna proteccion (guantes, batas, etc.) y quien sabe con que instrumental. Tampoco sobra apuntar que transcurririan cuarenta y dos anos para que el cirujano aleman Carl Langenbuch (1846-1901) practicara exitosamente la primera colecistectomia y medio siglo para que el cirujano suizo Ludwig Courvoisier, (1843-1918) en un magnifico alarde de correlacion anatomoclinica describiera su conocido signo: "si en presencia de ictericia la vesicula biliar es palpable, entonces es poco probable que la ictericia sea debida a un calculo". Pero en 1840, como anota Forero, ninguno de los medicos inspecciono, palpo o percutio el adolorido abdomen del paciente con propositos diagnosticos. Tampoco hicieron hincapie en la fiebre y el escalofrio signos claves de una colangitis ascendente, temida complicacion de la obstruccion biliar, que como se sabe produce con frecuencia variable la triada de Jean M. Charcot (1825-1893): fiebre con escalofrio, ictericia y colico, descrita como "fiebre hepatica" en 1877. Por supuesto, no habia radiologia ni laboratorio clinico. De manera que el unico documento existente sobre la enfermedad de Santander es el informe de la autopsia.

LA AUTOPSIA

Antes de analizarla hay que repasar en breve la anatomia de la via biliar extrahepatica: los conductos hepaticos izquierdo y derecho emergen de los respectivos lobulos y confluyen en el hilio para formar el conducto hepatico comun, al cual se une el conducto cistico de la vesicula biliar para formar el coledoco que desciende entre las capas del epiplon menor, anterior a la vena porta y a la derecha de la arteria hepatica, pasa por detras de la primera porcion del duodeno, surca la cara posterior de la cabeza del pancreas y desemboca en la tercera porcion del duodeno en donde generalmente se le une el conducto pancreatico de Wirsung para formar la ampolla de Vater. Segun Testut-Latarjet, el coledoco mide de 6 a 8 cm de longitud y tiene un diametro de 5 milimetros.

A continuacion el texto tomado del Archivo Santander, pertinentemente corregido segun la fe de erratas, anotando que por primera vez se publica asi: conservando escrupulosamente la redaccion, la puntuacion y la ortografia originales, acudiendo al adverbio (sic) cuando es necesario; no hay ninguna firma en este documento.

AUTOPSIA CADAVERICA (sic)

7 de mayo a las 9 y media de la manana

15 horas despues de la muerte, en presencia de los senores doctores Merizalde, Cheyne, Quevedo y Crisostomo Uribe.

Aspecto exterior--Conformacion normal del esqueleto y de las masas musculares que le visten. Cicatriz antigua en la parte lateral izquierda del pecho sobre la sexta costilla, y en el quinto espacio intercostal.

Cadaver un poco emaciado, color amarillo general, mas pronunciado en la cara, ligera rigidez cadaverica, ninguna infiltracion serosa de los miembros.

Cabeza--Algunas personas, habiendonos manifestado el deseo de que no se abriese el craneo, ya porque querian moldarle, (sic) ya porque el cadaver debiendo quedarse expuesto por unos dias, era conveniente que la cabeza estuviese lo mas intacta posible, nos hemos conformado a su gusto, por la razon que el enfermo, habiendo conservado hasta los ultimos momentos una perfecta integridad en la sensibilidad general y especial en la motilidad y la inteligencia, el examen del encefalo no podia aclarar en nada una enfermedad cuyos sintomas habian tenido por sitio casi exclusivo la cavidad abdominal.

Torax--Ningun liquido en la cavidad de las pleuras, adherencias antiguas y poco extendidas del folio visceral con el folio parietal de esta membrana. Adherencia mas fuerte en la parte correspondiente a la cicatriz indicada.

La parte anterior y lateral de los dos pulmones es de un color blanco rosado y ofrece la crepitacion cadaverica de los pulmones sanos; en la parte posterior el parenquima es de un rojo oscuro, infiltrado de sangre, mas blando y con muy poca crepitacion; aun en ciertos puntos esparcidos, variando de dos a ocho lineas de diametro, esta muy friable, sin crepitacion ninguna, y de un peso especifico superior al del agua: esta hepatizacion, por su aspecto y su sitio, se refiere perfectamente a las que los autores franceses han llamado hipostaticas, las cuales principian en el periodo de la agonia, siguen aumentandose aun (sic) despues de la muerte por la direccion que la posicion del cadaver y las leyes fisicas imprimen a los liquidos.

La laringe, la traquea y los bronquios grandes no tienen nada de particular.

El pericardio contiene como media onza de serosidad transparente de un color amarillo oscuro. El corazon de un tamano proporcionado a la estatura del cuerpo, es sano en sus paredes y sus valvulas, lo mismo que la arteria pulmonaria (sic) y la aorta; algunos cuagulos (sic) medio gelatinosos llenan sus cavidades izquierdas y derechas.

Abdomen (sic) y tubo digestivo--En la boca se nota (sic) sobre la lengua algunas ulceraciones ya muy reducidas, de la clase de las que suelen producir las preparaciones mercuriales; la faringe y el esofago no llaman en nada la atencion.

El gran epiplon (sic) las demas partes del peritoneo (sic) parietal y visceral presentan, aunque a un punto menos subido, el color amarillo que hemos notado en el cutis.

El estomago, normal en su figuray su tamano, contiene cerca de seis onzas de un liquido negruzco, parecido al que vomitaba el paciente en los ultimos momentos. Sus tunicas, y especialmente la mucosa, de la cual se pueden sacar largos colgajos, son perfectamente sanas, lo mismo que el orificio pilorico. En la primera y segunda parte del duodeno, la mucosa es mas blanda, y no resiste a la pinza con que se tratan de alzar colgajos. La inyeccion sanguinea que apenas si se notaba en el estomago, esta aqui mas notable, pero no esta gruesa ni hinchada, y el tejido celular subyacente, no tiene ningun infarto, es decir, que esa lesion es de formacion reciente.

El yeyuno, ileon, (sic) la valvula ileo-cecal (sic) y todo el intestino grueso son sanos. Solo ofrecen en ciertas partes algunas estrias coloradas oscuras; efecto, las unas, de una irritacion parcial, las demas de una estasis venosa.

El higado--Del tamano natural, no pasando el borde de las falsas costillas, esta un poco mas blando y de color mas oscuro que por el ordinario, pero sin ninguna alteracion organica en su tejido; en su parte concava se notan algunas manchas negras superficiales producidas por la trasudacion de la bilis.

Despues de haber quitado con precaucion el folio anterior del epiplon, (sic) gastro hepatico (sic) y la arteria hepatica, hemos examinado con cuidado las vias secretorias del fluido (sic) bilioso: la vesicula biliaria del tamano regular, pero desigual y abollada en su superficie; contiene unos veinte calculos angulosos, lisos, con facetas, de un color negrusco (sic) y variando de una a seis lineas de diametro. Su tunica muscular esta un poco hipertrofiada. La mucosa de un color amarillo oscuro, ofrece poca consistencia, y en ciertos puntos algunas erosiones ligeras correspondientes a los calculos. Los conductos hepaticos tienen tambien calculos angulosos en sus bifurcaciones primeras en el interior del higado. El canal hepatico, antes y despues de su reunion con el canal cistico (canal coledoco), esta muy ampliado y llega a tener seis lineas de diametro; a la distancia de una pulgada y media de su orificio duodenal, recupera sus dimensiones naturales; y en ese punto existe un calculo redondo de unas cinco lineas de diametro, que se opone al pasaje de la bilis en el intestino, pero no del todo, pues esta libre y suelto en la parte dilatada y atras de el no existe ninguna coleccion biliosa, ni aun en la vesicula que esta casi vacia de bilis. La poca que se encuentra es muy viscosa y de un color verde negro. La mucosa del canal coledoco y hepatico no presenta dano ninguno.

El sistema de la vena porta esta perfectamente permeable.

El bazo, el pancreas, (sic) los rinones y la vejiga no han presentado ninguna alteracion.

Hay que hacer un par de glosas para interpretar esta necropsia: primero, senalar que es incompleta, por ejemplo, las glandulas endocrinas brillan por su ausencia y se emplea una terminologia ambigua usando frases como "tamano natural", "un poco hipertrofiada", "unas cinco lineas"; se obtiene la impresion de que los organos no fueron extraidos, sino que se examinaron in situy no todos se seccionaron, dejando inquietantes interrogantes v.gr. la superficie de corte de un higado trasudando bilis. Segundo, la unidad de medida de longitud que utilizan es la linea, (el sistema metrico decimal se introduciria en la Nueva Granada 13 anos despues), que se define como la doceava parte de una pulgada, equivalente en la practica a 2 milimetros. Entonces, si convierto las lineas al acostumbrado sistema metrico decimal y parafraseo la descripcion de la via biliar, quizas resulte mas comprensible: se observan calculos en algunas ramas intrahepaticas de los conductos biliares; en la vesicula biliaria de pared algo engrosada, junto con escasa bilis verde y espesa se observan 20 calculos facetados, negruzcos, que varian entre 2 y 12 mm; el conducto hepatico y el coledoco proximal dilatados, alcanzan 12 mm de diametro aunque en sus 4 cm distales el coledoco recupera sus dimensiones naturales. Un calculo redondo de 10 mm de diametro obstruye la luz coledociana en su tercio medio, esta libre y suelto y por encima de el no hay retencion de bilis ni exudados (estas anomalias se esquematizan en la figura 1).

CONCLUSIONES

El analisis de la descripcion macroscopica permite proponer los siguientes diagnosticos:

1) Hepatocolecistocoledocolitiasis.

a) Dilatacion del conducto hepatico y del coledoco proximal (12 mm) secundaria a obstruccion cronica litiasica.

b) Colecistitis cronica.

c) Ictericia generalizada.

d) Trasudacion subcapsular focal de bilis. ?Bilioma subhepatico?

e) Diatesis hemorragica: estomago (180 mL) y pared intestinal.

2) Congestion de la mucosa duodenal proximal.

3) Ulceras linguales iatrogenicas.

4) Congestion pulmonar basal (hipostatica) con focos bronconeumonicos bilaterales.

5) Adherencias pleurales antiguas a nivel de la sexta costilla izquierda.

COMENTARIO

Sin duda, la descripcion de la via biliar corresponde a una hepatocolecistocoledocolitiasis, causa de la ictericia obstructiva y de la dilatacion del coledoco, sin colecistitis aguda, pero con engrosamiento de la pared vesicular, un signo constante en la inflamacion cronica. El color "mas oscuro" del higado refleja la colestasis y "la trasudacion de la bilis" es un raro hallazgo que podria corresponder a un bilioma (10) (o biloma) subcapsular incipiente secundario a la obstruccion biliar; la laconica descripcion no permite la certidumbre.

El liquido gastrico negruzco similar al que el paciente vomitaba (posiblemente sangre parcialmente digerida, con una mucosa gastrica sana) y "las estrias coloradas oscuras" en las paredes intestinales, se podrian explicar por una diatesis hemorragica debida a una deficiencia de la liposoluble vitamina K necesaria para la sintesis de los factores de coagulacion ILVVII y X en un paciente con cierto grado de disfuncion hepatica, y su deceso se puede atribuir a una sepsis (probablemente por gramnegativos) secundaria a una colangitis grave (11) por la obstruccion biliar calculosa multifocal; a la sepsis puede sobreanadirse una coagulacion intravascular diseminada incrementadora de la diatesis hemorragica.

La notable congestion aguda y la friabilidad de la mucosa duodenal proximal ("no resiste a la pinza") hacen pensar en una duodenitis aguda predecesora de ulceras de estres que no alcanzaron a producirse o que, por incipientes, pasaron inadvertidas a los disectores; en cualquiera de los casos no cabe el diagnostico anatomico. La atractiva posibilidad de una pancreatitis se excluye en la descripcion tajante: el pancreas sin alteracion.

En los pulmones se disciernen dos cambios principales: 1) la congestion hipostatica y 2) los focos de consolidacion que alcanzan 1,5 cm, "friable, sin crepitacion", probablemente una bronconeumonia terminal. Con respecto a las adherencias pleurales en estrecha relacion con la cicatriz en el hemitorax izquierdo, debo decir que no hay constancia historica de que en el curso de su vida Santander hubiera sufrido una herida penetrante al torax, hecho que no hubiera pasado inadvertido.

Y en cuanto a la prescripcion de mercuriales, causa de la estomatitis ulcerada, solo cabe pedirle perdon al agonizante paciente por tamano desproposito.

Es improbable que el calculo que le regalo el senor de Narvaez al doctor Patino sea el mismo que los disectores describieron obstruyendo el coledoco con efecto de valvula pues difiere: en su forma, este es ovalado; en el color, "gris claro, amarillento" frente al "negruzco" pedominante y, sobre todo, en su tamano, 28 x 19 mm que triplica en su eje mayor y dobla en su eje menor al descrito como redondo de 10 mm y no entra holgadamente, ni longitudinal ni transversalmente, en el coledoco proximal dilatado de 12 mm. Es cierto que la hepatolitiasis, definida como la presencia de calculos en los conductos hepaticos derecho y/o izquierdo o en sus tributarios independientemente de la presencia de colelitiasis o coledocolitiasis, es excepcional en la mitad occidental del mundo; sin embargo en 2010, Castano (12) y asociados, de la Universidad de Antioquia y del Hospital Pablo Tobon Uribe, en un lapso de 8 anos describieron 53 casos, el 43 % en hombres cuya edad promedio fue de 50 anos y cuyos sintomas cardinales fueron el dolor, la ictericia y la fiebre. Asi, estamos frente al primer caso colombiano (neogranadino) de hepatocolecistocoledocolitiasis, descrito en Bogota en 1840 en el cadaver de quien en vida fue el General de Division y expresidente de la Nueva Granada, don Francisco Jose de Paula Santander, uno de los creadores de la Republica de Colombia.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1.) Patino JF "El calculo de Santander". Trib Med 1992; 86(6):309-314.

(2.) Cervantes-Castro J, Rojas-Reyna GA. El mito de los calculos inocentes. Cir Ciruj. 2001; 69:92-6.

(3.) Otero-Ruiz E. Enfermedad y muerte del general Santander. Boletin de Historia y Antiguedades. 2008; 95(840):107-122.

(4.) Forero H. Historia, Santander: El suplicio de un heroe. Enfermedades del general. Rev Med. 2006; 28(1):50-3.

(5.) Guzman Mora F Ultimos dias, muerte y autopsia del General Santander. Trib Med 1992; 86(6):333-6.

(6.) Martinez Zulaica A. Colicos republicanos: patobiografia del general Santander. Tunja: Universidad Pedagogica y Tecnologica de Colombia; 1978.

(7.) Moreno de Angel P El final. En: Santander. Biografia. 4a ed. Planeta: Bogota; 1990. p. 745-6.

(8.) Academia Colombiana de Historia. 1840-Muerte de Santander. Bogota: Cromos; 1940.

(9.) Henao JM. Los ultimos dias del general Santander [Internet]. Bogota: Escuela Tipografica Salesiana; 1915 [2016 May 05 ]. Disponible en: http://banrepcultural. org/sites/default/files/brblaa683621.pdf

(10.) Guzman E, Salazar Ventura S, Monge Salgado E. Bilioma subhepatico: reporte de un caso y revision de la literatura. Rev Gastroenterol Peru. 2008 Jul; 28(3):282-5.

(11.) Boey JH, Way LW Acute cholangitis. Ann Surg. 1980 Mar; 191(3):264-70.

(12.) Castano R, Matar O, Quintero V Hoyos S, Restrepo JC, Correa G, et al. Evaluacion del manejo interdisciplinario de una serie de 53 pacientes con hepatolitiasis. Rev Col Gastroenterol. 2010; 25:128-36.

Jorge Horacio Mogollon-Torres [1]

[1] Medico de la Universidad de Antioquia. Patologo de la Universidad de Wisconsin, Madison, Estados Unidos.

Correspondencia: Jorge Horacio Mogollon-Torres; jormogollon@hotmail.com

Recibido: julio 19 de 2016

Aceptado: agosto 02 de 2016

DOI 10.17533/udea.iatreia.v30n3a08.

Leyenda: Figura 1. Arbol biliar en la autopsia de Santander
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Author:Horacio Mogollon-Torres, Jorge
Publication:Iatreia
Date:Jul 1, 2017
Words:3862
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