Printer Friendly

Koroner arter cerrahisinde insulin ve koroner sinus laktat seviyeleri/Coronary sinus lactate levels and insulin in coronary artery bypass surgery.

Ilk kez 1965 yilinda Sodi-Pollares ve arkadaslari, akut miyokard enfarktuslu hastalarda infarkt alanini sinirlandirmak, ventrikuler ektopiyi azaltmak ve survey'i arttirmak icin glukoz-insulin-potasyum (GIK) solusyonunu kullandilar (1). Sonrasinda deneysel calismalar ile GIK solusyonunun infarkt alanini sinirlandirmasinin otesinde, yuksek enerjili fosfat duzeylerini ve miyokardiyal kontraktil fonksiyonlari arttirdigi gosterildi (2). Ancak Ingiliz Tip Arastirma Konseyi (British Medical Research Council), cok merkezli klinik calismalar ile GIK tedavisinin akut miyokard enfarktuslu hastalarda survey'e bir katkisinin olmadigini gosterdi (3). Ancak, calismalarda kullanilan GIK solusyonlarinin miktarlarinin, dozlarinin ve verili[sections] zamanlarinin farkIi olmasi nedeniyle GIK tedavisinin etkinliginin degerlendirilmesinin guc oldugu belirtildi. Kalp cerrahisinde insulin ve glukozun rolu, soguk kardiyopleji ve hipotermik kardiyopulmoner baypas (KPB)'in klinik uygulamaya girmesiyle, hipoterminin glukoz ve insulin metabolizmasi uzerine olan inhibitor etkisinden dolayi, zamanla azaldi. Ancak gunumuzde, ciddi ventrikuler disfonksiyonlu, akut koroner sendromlu ve acil koroner baypas gerektiren hasta sayisinin artmasi, normotermik kardiyopulmoner baypas ve sicak kan kardiyoplejisinin klinige girmesiyle, yuksek riskli bu hastalarda klinik sonuclari gelistirmek ve miyokardiyal korumayi arttirmak amaciyla, insulin ve glukoz tekrar ilgi alani haline geldi.

Glukoz ve insulinin iskemik miyokardiyal dokuyu korumasinin birkac mekanizmasi vardir. Non-iskemik miyokardda primer enerji kaynagi serbestyag asitleri olmasina ragmen, iske mik periyodda tercih edilen substrat glukozdur. Glikolizle elde edilen ATP; miyosit, endotel ve damar duz kas hucrelerinin butunlugunun korunmasinda, membran iyon transportunun stabilizasyonu icin yasamsal onem tasir. Kardiyoplejik arest sirasinda koroner endoteliyal fonksiyonlarin korunmasinin iskemik nekrozu azalttigi gosterilmistir (4). Glukoz, intraselluler serbest yag asitlerinin esterifikasyonuna neden olur, serbest oksijen radikalleri gibi toksik son urunlerin olusmasini azaltir. Glukoz, sitrik asit siklusunde malat ve okzaioasetata donusen piruvatin direkt prekursoru oldugundan, postiskemik donemde azalmiS olan bu substratlari yerine koyarak oksidatif metabolizmayi stimule eder. Deneysel caliSmalar, piruvata donusen glukozun azalmiS sitrik asit substratlarini yerine koyarak, miyokardiyal kontraktil fonksiyonlari hizla baslattigini gostermistir (5). Insulin, reperfuzyonda aerobik metabolizmayi stimule eden pruvat dehidrogenaz aktivitesini arttirir. Ekzojen verilen insulin, KPB sirasinda serbest yag asitlerinin artmasina ve glukozun miyokardiyal aliminin azalmasina neden olan "insulin rezistansi" nin kiriImasina katki saglar. Koroner arter baypas cerrahisi (KABG) sonrasi intravenoz insulin infuzyonu, serbestyag asitlerinin duzeyini azaltir, miyokardiyal glukoz alinimini arttirir (6). Antegrad ve retrograd tepid kan kardiyoplejisine fave edilen insulinin, reperfuzyon sirasinda aerobik metabolizmayi stimule ederek laktat salinimini engelledigi ve sol ventrikuler atim is indeksini (LVSWI) duzelttigi gosterilmistir (7). Diyabetik hastalarda iskemi sirasinda plazma serbestyag asitleri duzeyi artar, bu durum aritmiye ve ventrikuler performansin dusmesine neden olur. insulin, bu hastalarda miyokardiyal glukoz kullanimini arttirir, serbest yag asitlerinin duzeyini azaltir. Diyabetiklerde endoteliyal disfonksiyon sonucu prostasiklin ve nitrik oksit uretimi azaldigindan, endotelin-1 duzeyi yukseldiginden dolayi, koroner damarlar vazokonstriksiyona meyillidir (8). insulin, L-arginin-nitrik oksit yolunu regule eder, vaskuler rezistansi dusurur, reperfuzyonda miyokardiyal perfuzyonu ve kardiyak performansi arttirir. Diyabetik hastalarda trombosit fonksiyonlari bozulmustur, trombosit agregasyonu artmistir, koroner tromboza predispozisyon vardir. insulin, trombositfonksiyonlari ve trombolitik kaskat uzerine pozitif yonde etki yapar (9).

Insulin ve glukozun bu pozitif etkilerine ragmen, literaturde GIK kullanimi yada insulin eklenmis sicak kan kardiyoplejisi kullaniminin faydalari konusunda celiskili sonuclar bulunmak tadir. Onarati ve ark. (10) insulin eklenmis sicak kan kardiyoplejisi kullanilan global hasta populasyonunda ek bir klinik fayda gosterememisler ancak unstable anginaii ve sol ventrikul hipertrofisi olan hastalarda daha iyi bir miyokardiyal koruma elde edildigini belirtmislerdir. Rao ve ark. (11) ise, izole KABG uygulanan yuksek riskli hastalarda insulin eklenmis sicak kan kardiyoplejisi kullaniminin herhangi bir klinikfayda sagladigini gosteren bir sonuca ulasamamiSlardir. Ancak caliSma yakindan incelendiginde plasebo grubunda kan glukoz duzeyini kontrol etmek icin kullanilan insulin miktarinin neredeyse insuiin kardiyopleji grubu ile esit miktarda oldugu gorulmektedir. Anadolu Kardiyoloji Dergisinin bu sayisinda yayinlanan caliSmada (12) ise hasta grubu daha riski dusuk hasta populasyonundan olusmakla birlikte yuksek dozda (Ort. 20 Unite) insulin eklenmis sicak kardiyopleji verilen hasta grubunda (Grup 1) klinik sonuclarin daha iyi oldugu (ciddi hipoglisemik yan etki olmadan) tespit edilmistir. Reperfuzyonun erken safhasinda koroner sinus laktat duzeyinde gruplar arasinda anlamli farklfik olmasinin insulinin arzulanan metabolik etkinligini gosterdigini kanitlamaktadir. Grup 2 deki hastalara postoperatif donemde daha yuksek insulin verildigi gorulmekle birlikte + inotrop kullanimi bu grupta daha yuksek bulunmustur. Tek merkezli randomize klinik caliSmalarda bazi "bias"lar olabilecegi (yogun bakimda kali[sections] suresi, inotrop kullanimi) unutulmamalidir. Eger calisma, troponin I (Tnl) gibi miyokardiyal hasan daha sensitif olarak gosterebilecek biokimyasal parametreler ve CI, LVSWI gibi hemodinamik objektif kriterler He yapilmis olsaydi, sanirim sonuglar daha net degerlendirilebilirdi.

Sonuc olarak, kalp cerrahisinde GIK ve insulin Have edilmis kardiyopleji kullanimmin avantajlarmin oldugu gorulmektedir. Ancak yapilacak yeni galismalara da ihtiyac vardir.

Ibrahim Goksin

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi

Kalp ve Damar Cerrahisi

Anabilim Dali, Denizli, Turkiye

Kaynaklar

(1.) Sodi-Pollares D, Testelli MD, Fisleder BI. Effects of an intravenous infusion of a potassium-glucose-insulin solution on electrocardiographic signs of myocardial infarction. Am J Cardiol 1965;5:166-81.

(2.) Heng MK, Norris RM, Peter T, Nisbet HD, Singh BN. The effects of glucose-insulin-potassium on experimental myocardial infarction in the dog. Cardiovasc Res 1978;12:429-35.

(3.) Medical Research Council Working Party. Potassium, glucose, and insulin treatment for acute myocardial infarction. Lancet 1968;22:1355-60.

(4.) Lazar HL, Bao Y, Rivers S, Colton T, Bernard SA. High tissue affinity angiotensin-converting enzyme inhibitors improve endothelial function and reduce infarct size. Ann Thorac Surg 2001;72:548-53.

(5.) Russel RR, Taegtmeyer H. Pyruvate carboxylation prevents the decline in contractile function of rat hearts oxidizing acetoacetate. Am J Physiol 1991;261:1756-62.

(6.) Svensson S, Svedjeholm R, Ekroth R, Milocco, I, Nilsson F, Sobel KG, et al. Trauma metabolism of the heart: uptake of substrates and effects on insulin early after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:1063-73.

(7.) Rao V, Mississauga CN, Merrante F. Insulin cardioplegia for coronary bypass surgery [abstract]. Circulation 1998;98(Suppl):I612.

(8.) Sowers JR, Epstein M. Diabetes mellitus and associated hypertension, vascular disease, and nephropathy. Hypertension 1995;26:869-79.

(9.) Davi G, Catalano I, Averna M, Notarbartolo A, Strano A, Ciabattoni G, et al. Thromboxane biosynthesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med 1990;322:1769-74.

(10.) Onarati F, Renzulli A, De Feo M, Santarpino G, Galdieri N, Quarto C, et al. Myocardial protection with insulin cardioplegia: who can really benefit? J Cardiovasc Surg (Torino) 2005;46:569-76.

(11.) Rao V, Christakis GT, Weisel RD, Ivanov J, Borger MA, Cohen G, for the ICT investigators. The Insulin Cardioplegia Trial: myocardial protection for urgent coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:928-35.

(12.) Savaskan D, Yurtseven N, Tuygun AK, Aksoy P, Canik S. The effects of insulin given prior to release of cross-clamp on coronary sinus lactate levels in coronary artery surgery. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 248-52.

Yazisma Adresi: Dr. Ibrahim Goksin, Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dali, Denizli Tel: 0258 211 85 85/2022/2296 E-mail: ibrahimgoksin@hotmail.com
COPYRIGHT 2006 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2006 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Editoryel Yorum/Editorial Comment
Author:Goksin, Ibrahim
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Article Type:Editorial
Date:Sep 1, 2006
Words:1088
Previous Article:Koroner arter cerrahisinde kros-klemp alinmadan once yapilan insulinin koroner sinus laktat seviyeleri uzerine etkileri/The effects of insulin given...
Next Article:No-reflow'a guncel yaklasim/Current management of no-reflow.
Topics:


Related Articles
Previous percutaneous coronary intervention may increase symptom recurrence and adverse cardiac events following surgical revascularization/Onceden...
Koroner arter cerrahisinde kros-klemp alinmadan once yapilan insulinin koroner sinus laktat seviyeleri uzerine etkileri/The effects of insulin given...
Renal transplantasyonlu bir hastada "off-pump" koroner arter baypas cerrahisi/Off-pump coronary artery bypass operation in a renal transplant patient.
Effects of different cardioplegic solutions on nitric oxide release from coronary vasculature in diabetic patients undergoing coronary artery bypass...
Cardioplegic solutions and nitric oxide in coronary artery bypass surgery/Koroner arter baypas cerrahisinde nitrik oksit ve kardiyoplejik...
Effect of female gender on the outcome of coronary artery bypass surgery for left main coronary artery disease/Sol ana koroner arter hastaligi...
Coronary atherosclerosis distribution and the effect of blood glucose level on operative mortality/morbidity in diabetic patients undergoing coronary...
Off-pump coronary artery bypass surgery in patients with chronic renal failure/ Kronik bobrek yetmezlikli hastalarda "off-pump" koroner arter baypas...
Adolesan yasta koroner baypas yapilan ve LDL aferez tedavisi uygulanan homozigot ailevi hiperkolesterolemi olgusu/ A case with homozygote familial...
The role of multislice tomography to prevent postoperative strokes related with atherosclerotic plaques in the ascending aorta after coronary artery...

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters