Invisible Threat for Health Care Workers: Injuries Associated With Blood and Body Fluids/Saglik Calisanlari Icin Gorunmez Tehdit: Kan ve Vucut Sivilariyla Iliskili Yaralanmalar.
GirisKontamine kesici ve delici alet yaralanmalari hem saglik personeli hem de hastalar icin onemli oranda infeksiyon riski tasir. Bulasma esas olarak perkutan yol ya da mukozal yolla meydana gelmektedir. Perkutan yolla bulasma, saglam derinin sivri uclu aletlerle butunlugunun bozulmasiyla, mukozal yolla bulasma ise burun, goz ve agiz mukozasina kan ya da vucut sivilarinin temasi sonucu gerceklesmektedir (1). Saglik calisanlarinin kesici ve delici alet yaralanmasi konusunda ilk calismalar 1981 yilinda McCormick ve Maki (2) tarafindan yapilmis, igne batmalarina bagli yaralanmalar ise ilk olarak 1986 yilindan itibaren bildirilmeye baslamistir. Arastirmacilar, delici alet yaralanmalarinin onlenmesi amaciyla bazi korunma stratejileri onermislerdir. Bunlar arasinda saglik personeline yonelik egitim programlari, injektor kapaginin yeniden takilmasindan kacinma, erisilebilir ve iyilestirilmis atik yonetim sistemleri yer almaktadir (2).
Temas sonrasi infeksiyonun ortaya cikisinda, etkenin patojenitesi, temasin tipi, maruz kalinan kan miktari ve kaynak vakanin viral yuku belirleyici olmaktadir (3). HBsAg-pozitif ve HBeAg-pozitif kanla perkutan temas sonrasi hepatit B virusu (HBV) bulasma riski %37-62 arasinda degisirken, klinik hepatit gelisme riski %22-31 arasindadir. HBsAg-pozitif ve HBeAg-negatif kanla temas sonrasi HBV bulasma riski %23-37, klinik hepatit gelisme riski ise %1-6 arasindadir. Insan immun yetmezlik virusu (HIV)-pozitif kanla perkutan yaralanmada bulasma riski %0.3, mukozal yaralanmada bulasma riski %0.09'dur. Hepatit C virusu (HCV) ile infekte kanla perkutan bulasma riski %1.8 olup, mukoza temasi sonrasi cok nadirdir (4). Bisturi ve ameliyat dikis ignesiyle yaralanmalarda inokulum miktari azdir. Buna karsilik lumenli igneler ve kateterlerle yaralanmalarda bulasma riski yuksektir (5). Saglik calisanlarinin infeksiyon riskinin topluma gore artmis olmasi, kesici ve delici alet yaralanmalarindan korumanin onemli oldugunu gostermektedir.
Bu bilgilerle birlikte calismamizda, hastanemizde meydana gelen kan ve vucut sivilariyla iliskili yaralanmalarin ozelliklerini degerlendirerek azaltilmasi icin gereken onlemlerin gozden gecirilmesi amaclanmistir.
Yontemler
Hastanemiz 836 yatakli ucuncu basamak bir hastanedir. Hastanemizde temizlik personeli ve stajyerler de dahil olmak uzere 3612 saglik calisani gorev yapmaktadir. Bu calisma 1 Ocak 2018-31 Aralik 2018 tarihleri arasinda kan ve vucut sivilariyla yaralanma sonrasinda Infeksiyon Kontrol Komitesi (IKK) ve isyeri hekimine basvuran saglik calisanlarinin yaralanma formlarinin geriye donuk incelemesiyle yapilmistir. Yaralanma formlarinda demografik veriler, meslek gruplari, meslek tecrubeleri, yaralanma zamani, yaralanma sekilleri, yaralanma yeri, personelin HBV'ye karsi immunizasyon durumu, kaynagin durumu ve takipleri yer almaktaydi. Maruz kalma sonrasinda IKK'ya basvuru yapan personellerin HBsAg, anti-HBs, anti-HCV test sonuclarina ve kaynak belliyse hastanin HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV sonuclarina rutin olarak bakilmakta ve kayit altina alinmaktaydi.
Yaralanma formlarindan elde edilen veriler IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) istatistik programina aktarilarak frekanslari incelenmistir.
Bulgular
Infeksiyon Kontrol Komitesi tarafindan kayit altina alinan 116 saglik calisaninin yaslari 17 ile 52 arasinda, yas ortalamasi 28.6[+ or -]8.3 ve 77 (%66.3)'si kadindi. Meslek gruplarinin, %42.2 hemsire, %32.8 yardimci personel, %18.1 stajyer saglik calisani, %6.9 doktor olarak dagildigi saptandi. Yaralanmaya maruz kalan saglik calisanlarinin calisma sureleri incelendiginde; %67.2'sinin bir yil, %25'inin 1-5 yil, %6.9'unun 5-10 yil, %0.9'unun 10 yildan uzun suredir calistigi saptandi (Tablo 1).
Yaralanmalarin %56.9'unun kaynagi bilinirken, %43.1'inin bilinmiyordu. Kaynagi bilinen yaralanmalarda bakilan serolojik incelemede %5.2'sinin HBsAg-pozitif, %3.4'unun anti-HCV-pozitif, %1.7'sinin anti-HIV-pozitif oldugu goruldu. Yaralanmaya maruz kalan saglik calisanlarinin %95.7'sinde anti-HBs [greater than or equal to] 10 IU/ml, %4.3'unde anti-HBs<10 IU/ml idi. HBV, HCV ve HIV icin takibe devam edildi. Anti-HIV-pozitif kaynaktan kontamine igneyle yaralanan saglik calisanlarina bir ay boyunca tenofovir/emtrisitabin 1 x 245/200 mg PO ve raltegravir 2 x 100 mg PO olacak sekilde temas sonrasi profilaksi verildi. Anti-HBs <10 IU/ml olan bes saglik calisaninin ucunde kaynak bilinmiyordu. Bu calisanlara hepatit B immun globulini (HBIG) ve hepatit B asisi uygulandi. Kaynagi bilinen diger iki yaralanmada, kaynak HBsAg-negatifti. Takip donemi boyunca izlenilen saglik calisanlarinda HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV pozitifligi saptanmadi.
Maruz kalma bicimlerinden %94.8'i perkutan yaralanma, %5.2'si ise mukozal temasti. Perkutan yaralanmalarin %96.2'si igne ucu, %5.1'i bisturi, %0.9'u lansetle meydana gelmisti. Mukozal yaralanmalarin %2.6'si kan, %2.6'si diger vucut sivilariyla meydana gelmisti. Yaralanmalarin %94'unun el bolgesinden, %2.6'sinin gozden, %3.4'unun ayak bolgesinden oldugu goruldu.
Vakalar olus zamanina gore incelendiginde, %75.9'unun gunduz mesai saatleri (08:00-17:00) icerisinde, %15.5'inin aksam saatlerinde (17:00-00:00), %8.6'sinin gece vardiyasinda (00:00-08:00) meydana geldigi goruldu. Aleti alandan uzaklastirirken gelisen yaralanma orani %46.6, islem esnasinda gelisen yaralanma orani %29.3, atiklari naklederken gelisen yaralanma orani %18.1, aletleri yikarken ve kirli camasirlari ayirirken gelisen yaralanma orani %1.8, diger islemler sirasinda yaralanma orani ise %4.3 olarak bulundu. Yaralanmalar hastanede olus bolumune gore incelendiginde %37.1'inin dahili servislerde, %20.7'sinin cerrahi servislerde, %16.4'unun yogun bakim unitelerinde, %10.3'unun acil serviste, %6.9'unun ameliyathanede, %6'sinin kan alma biriminde, %2.6'sinin radyoloji laboratuvarinda gerceklestigi goruldu (Tablo 2).
Irdeleme
Dunya Saglik Orgutu verilerine gore her yil saglik calisanlarinda 385 000 injektor yaralanmasi ve gunde ortalama 1000 kesici alet yaralanmasi gerceklesmektedir. Exposure Prevention Information Network (EPINet[R]) sisteminden edinilen verilere gore bir yilda ortalama, 100 yatak basina yaklasik 30 igne yaralanmasi gerceklesmektedir (6). 2018 yilinda 836 yatakli hastanemizde bildirilmis olan 116 yaralanma gerceklesmistir. Kan veya infekte vucut sivilarina maruz kalinmasi her zaman infeksiyon tablosuyla sonuclanmamaktadir. Ancak infeksiyon etkenine maruz kalinmadiginda dahi yaralanmanin duygusal etkisi siddetli ve uzun sureli olabilir. Yaralananlarda akut ciddi stres bozuklugu, kalici stres bozuklugu ve is birakma gibi durumlara yol acabilir (6).
Calismamizda yaralanmaya maruz kalan saglik calisanlarinin %95.7'sinde anti-HBs [greater than or equal to] 10 IU/ml, %4.3'unde anti-HBs <10 IU/ml olarak tespit edildi. Ulkemizde 702 saglik calisaniyla yurutulen bir calismada anti-HBs pozitifligi orani %68.4 olarak saptanmistir (7). Hastanemiz ise alim sirasinda tarama ve asilama yapildigi icin hepatit B asilama oraninin yuksek oldugu goruldu. HBV asilamasi, gelismis ulkelerde ve hastanemizde oldugu gibi kontrollu yapilmazsa hastanede calisan risk altindaki personelin asilama oraninin dusuk kalacagini dusunmekteyiz.
Calismamizda kaynagi bilinen yaralanmalardan %5.2 HBsAg-pozitif, %3.4 anti-HCV-pozitif, %1.7 anti-HIV-pozitif riskli temas oldugu saptandi. Anti-HIV-pozitif, HBsAg-pozitif veya kaynagi bilinmeyen materyalle temas eden saglik calisanlarina, uygun temas sonrasi profilaksiler verilmistir. HCV bulasmasindan sonra profilaksi amaciyla immun globulin uygulamasinin HCV infeksiyonunu onlemede yarari olmadigi bilinmekte, immun globulin uygulamasi onerilmemektedir (8). Literatur degerlendirildiginde yapilan benzer calismalarda yaralanmaya maruz kalan calisanlarda HBV, HCV ve HIV bulasmasinin saptanmadigi bildirilmistir (9,10). Takip ettigimiz saglik calisanlarinda HBV, HCV ve HIV bulasmasi saptanmadi.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)'nin verilerine gore yaralananlarin %44'u hemsire, %28'i doktor, %18'i teknisyen, %3'u yardimci personel, %4'u ogrenci-stajyerdir (6). Ulkemizde yapilan bir calismada %40 ile en sik hemsirelerin, sonra sirasiyla temizlik personeli, ogrenci, doktor ve sekreterlerin yaralandigi gorulmustur (11). Bizim calismamizda da literature benzer olarak yaralanmalarin %42.2'sinin hemsire, %32.8'inin yardimci personel, %18.1'inin stajyer saglik calisani, %6.9'unun doktor oldugu goruldu. Yapilan calismalarin cogunda hemsirelerin ilk sirada olmasinin nedeni, daha fazla invazif girisim (injeksiyon, damar yolu acma, kan sekeri olcumu, kan alma vb.) yapiyor olmalari ve is yogunluklarinin fazla olmasi olabilir. Temizlik personelinin yaralanma oranlari diger calismalarda oldugu gibi bizim calismamizda da yuksek bulunmus olup en fazla atiklari naklederken gelistigi gorulmustur. Bunun sebebi olarak kesici ve delici alet kutularinin uygun kullanilmamasi gosterilebilir. Riski azaltmak icin temizlik personellerine ve hemsirelere atik yonetimi konusunda verilen egitimler artirilabilir ve tibbi atiklari ayristirmalari yakindan gozlenebilir.
CDC verilerine gore yaralanmalarin %38'i islem esnasinda, %42'si ise islemden sonra aleti alandan uzaklastirirken gerceklesmektedir (6). Benzer bir calismada yaralanma sekillerine bakildiginda %59.6 atik toplarken, %15.5 igne ucunu kapatirken, %12.2 cerrahi uygulamalarda, %8.8 branul takarken, %3.6 kan alirken oldugu gorulmustur (12). Bizim calismamizda da benzer olarak aleti alandan uzaklastirirken gelisen yaralanma orani %46.6, islem esnasinda gelisen yaralanma orani ise %29.3 olarak bulunmustur.
Bircok arastirmada, calismamizda oldugu gibi kesici ve delici alet yaralanmalarina en fazla neden olan alet injektor igneleridir (13,14). Kuruuzum ve arkadaslari (15)'nin yaptigi calismada da en sik yaralanmaya yol acan alet %65 ile injektor ignesi/branul, en sik yaralanma sekli %97 ile perkutan yaralanma olmustur. Bizim calismamizda olgularin %94.8'i perkutan yaralanma, %5.2'si mukozal temas olup %86.2 ile en cok igne ucuyla yaralanma gerceklesmistir.
Yaralanmanin gerceklestigi calisma saatleri goz onune alindiginda Celik ve arkadaslari (16)'nin yaptigi calismada gunduz mesaisinde yaralanma orani %89.3, nobette yaralanma orani %10.7 olarak bildirilmistir. Benzer olarak bizim calismamizda da yaralanmalarin %75.9'u gunduz mesai saatlerinde gerceklesmistir. Bunun nedeni hastanelerde gunduz mesaisinde hasta sayisinin, calisan sayisinin, is yukunun ve invazif islemlerin fazla olmasi olabilir.
Omac ve arkadaslari (7)'nin calismasinda arastirma kapsamindaki hemsirelerin 30-34 yas grubu ve 35 yas ustu gruplarda, kesici ve delici alet yaralanmasi olan hemsire sayisinin diger yas gruplarina gore daha az oldugu belirlenmistir. Calisma yiliyla kesici ve delici alet yaralanmasi varligi arasindaki iliski, calisma yilinin artmasiyla anlamli olarak azalma egilimi gostermektedir (17). Bizim calismamizda calisma yillarina bakildiginda en sik mesleki tecrubesi 0-1 yil arasi olanlar yaralanmistir. Benzer calismalarda da ayni sonuc elde edilmistir (18,19). Calisma yili arttikca tecrubeli personelde yaralanma oranlarinin dustugu gorulmektedir.
Calismamizda yaralanmalarin gerceklestigi hastane bolumune bakildiginda %37.1'inin dahili servislerde, %20.7'sinin cerrahi servislerde, %16.4'unun yogun bakim unitelerinde, %10.3'unun acil serviste, %6.9'unun ameliyathanede, %6'sinin kan alma biriminde, %2.6'sinin radyoloji laboratuvarinda gerceklestigi goruldu. Baska bir calismada da benzer olarak yaralanmalarin en fazla servislerde (%47.6) oldugu saptanmistir. Diger yaralanmalar siklik sirasina gore acil serviste, kan alma birimlerinde ve ameliyathanede gorulmustur (20).
Sonuc olarak, her hastane is kazalariyla ilgili verileri inceleyerek saglik calisanlarinin mevcut risk durumlarini alinabilecek onlemler acisindan degerlendirmelidir. Tecrubesi az olan saglik calisanlarina kan ve vucut sivilariyla olabilecek temaslarin riskleri, koruyucu onlemler ve tibbi atik yonetimi konusunda surekli egitimler verilmeli ve standard onlemlere uyum gozlenmelidir. Bizim hastanemiz icin ozellikle kontamine kesici ve delici aletlerin uygun sekilde atilmasiyla ilgili atik yonetimi egitimlerine ve gozlemlere agirlik verilmesi gerektigini dusunmekteyiz. Bu sayede injektor ignelerini alandan uzaklastirirken meydana gelen kesici ve delici alet yaralanmalari yuksek oranda onlenecektir.
Cikar Catismasi
Yazarlar, herhangi bir cikar catismasi bildirmemistir.
Kaynaklar
(1.) European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies [Internet]. Stockholm: ECDC [erisim 30 Mayis 2019]. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/hepatitis-b-and-c-eu-neighbourhood-prevalence-burden-disease-and-screening. [CrossRef]
(2.) McCormick RD, Maki DG. Epidemiology of needle-stick injuries in hospital personnel. Am J Med. 1981; 70(4): 928-32.
(3.) Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998; 19(6): 407-63. [CrossRef]
(4.) U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001; 50(RR-11): 1-52.
(5.) Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev. 2000; 13(3): 385-407. [CrossRef]
(6.) National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [Internet]. Cincinnati, OH: NIOSH-Publications Dissemination [erisim 30 Mayis 2019]. https://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108/pdfs/2000-108.pdf.
(7.) Ozsoy MF, Oncul O, Cavuslu S, Erdemoglu A, Emekdas G, Pahsa A.
Seroprevalences of hepatitis B and C among health care workers in Turkey. J Viral Hepat. 2003; 10(2): 150-6. [CrossRef]
(8.) Naggie S, Holland DP, Sulkowski MS, Thomas DL. Hepatitis C virus postexposure prophylaxis in the healthcare worker: Why direct-acting antivirals don't change a thing. Clin Infect Dis. 2017; 64(1): 92-9. [CrossRef]
(9.) Kepenek E, Pahin-Eker HB. Bir devlet hastanesinde calisanlarda meydana gelen kesici ve delici alet yaralanmalarinin degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2017; 30(2): 78-82. [CrossRef]
(10.) Kaya P, Baysal B, Eskazan AE, Colak H. Diyarbakir Egitim Arastirma Hastanesi saglik calisanlarinda kesici-delici alet yaralanmalarinin degerlendirilmesi. Viral Hepatit Derg. 2012; 18(3): 107-10. [CrossRef]
(11.) Bozkurt S, Kokoglu OF, Yanit F, et al. Saglik calisanlarinda igne batmasi ve cerrahi aletlerle olan yaralanmalar. Dicle Tip Dergisi. 2013; 40(3): 449-52. [CrossRef]
(12.) Merih YD, Kocabey MY, Cirpi F, Bolca Z, Celayir AC. Bir devlet hastanesinde 3 yil icinde gorulen kesici-delici alet yaralanmalarinin epidemiyolojisi ve korunmaya yonelik onlemler. Zeynep Kamil Tip Bulteni. 2009; 40(1): 11-5.
(13.) Azap A, Ergonul O, Memikoglu KO, et al. Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control. 2005; 33(1): 48-52. [CrossRef]
(14.) Tarantola A, Golliot F, Astagneau P, et al. Occupational blood and body fluids exposures in health care workers: Four-year surveillance from the Northern France network. Am J Infect Control. 2003; 31(6): 357-63. [CrossRef]
(15.) Kuruuzum Z, Elmali Z, Gunay S, Gunduz P, Yapan Z. Saglik calisanlarinda kan ve beden sivilariyla olusan mesleksel yaralanmalar: Bir anket calismasi. Mikrobiyol Bul. 2008; 42(1): 61-9.
(16.) C Celik N, Unal O, Celik O, Soylu A. Hastanemizdeki saglik calisanlarinda dort yillik kesici-delici alet yaralanmalarinin degerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi. 2017; 37(2): 61-7. [CrossRef]
(17.) Omac M, Egri M, Karaoglu L. Malatya merkez hastanelerinde calismakta olan hemsirelerde mesleki kesici delici yaralanma ve hepatit B bagisiklanma durumlari. Inonu Universitesi Tip Fakultesi Dergisi. 2010; 17(1): 19-25.
(18.) Dement JM, Epling C, Ostbye T, Pompeii LA, Hunt DL. Blood and body fluid exposure risks among health care workers: Results from the Duke Health and Safety Surveillance System. Am J Ind Med. 2004; 46(6): 637-48. [CrossRef]
(19.) Hosoglu S, Akalin S, Sunbul M, Otkun M, Ozturk R; Occupational Infections Study Group. Predictive factors for occupational bloodborne exposure in Turkish hospitals. Am J Infect Control. 2009; 37(1): 65-9. [CrossRef]
(20.) Dizili-Yelgin C, Cikman A, Karakecili F, Gulhan B, Aydin M. Bir egitim ve arastirma hastanesinde kesici ve delici alet yaralanmalarinin degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2018; 31(3): 200-4. [CrossRef]
Merve Caglar-Ozer [ID], Lutfiye Nilsun Altunal [ID], Ayten Kadanali [ID]
Umraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye
ORCID iDs of the authors: M.C.O. 0000-0003-1274-6726; L.N.A. 0000-0003-4794-9283; A.K. 0000-0002-3176-2126
Yazisma Adresi / Address for Correspondence:
Merve Caglar-Ozer, Umraniye Egitim ve Arastirma Hastanesi, Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye E-posta / E-mail: mrvcaglar@gmail.com
(Gelis / Received: 31 Mayis / May 2019; Kabul / Accepted: 21 Kasim / November 2019)
DOI: 10.5152/kd.2020.12
Tablo 1. Yaralanmaya Maruz Kalan Saglik Calisanlarinin Demografik Ozellikleri Ozellik Sayi (%) Cinsiyet Kadin 77 (66.3) Erkek 39 (33.7) Yas * 28.6 [+ or -] 8.3 Meslek Hemsire 49 (42.2) Yardimci personel 38 (32.8) Stajyer 21 (18.1) Doktor 8 (6.9) Meslek Yili 0-1 yil 78 (67.2) 1-5 yil 29 (25.0) 5-10 yil 8 (6.9) >10 yil 1 (0.9) * Ortalama [+ or -] standard sapma. Tablo 2. Yaralanmalarin Ozellikleri Ozellik Sayi (%) Perkutan yaralanmada yaralanmaya yol acan alet Igne 100 (86.2) Bisturi 6 (5.1) Lanset 1 (0.9) Kateter ucu ve kesici alet 3 (2.6) Mukozal yaralanmada maruz kalinan vucut sivisi Kan 3 (2.6) Vucut sivisi 3 (2.6) Yaralanma Bolgesi El 109 (94) Goz 3 (2.6) Ayak 4 (3.4) Yaralanmaya Yol Acan Davranis Aleti alandan uzaklastirirken 54 (46.5) Islem esnasinda 34 (29.3) Atiklari naklederken 21 (18.1) Aletleri yikarken 1 (0.9) Kirli camasirlari ayirirken 1 (0.9) Alanda unutulmus igneyle temas ve baskasinin elindeki ignenin batmasi 5 (4.3) Yaralanma Zamani Mesai saatleri (08:00-17:00) 88 (75.9) Aksam saatleri (17:00-00:00) 18 (15.5) Gece vardiyasi (00:00-08:00) 10 (8.6) Kaynak Belli 66 (56.9) Belli degil 50 (43.1) Yaralanmanin Oldugu Hastane Birimi Dahili servisler 43 (37.1) Cerrahi servisler 24 (20.7) Yogun bakim unitesi 19 (16.4) Acil servis 12 (10.3) Ameliyathane 8 (6.9) Kan alma birimi 7 (6) Radyoloji laboratuvari 3 (2.6)
 Printer friendly
 Cite/link
 Email
 Feedback
| |
| Title Annotation: | Original Article/Ozgun Arastirma |
|---|---|
| Author: | Caglar-Ozer, Merve; Altunal, Lutfiye Nilsun; Kadanali, Ayten |
| Publication: | KLIMIK Journal |
| Date: | Apr 1, 2020 |
| Words: | 2564 |
| Previous Article: | Evaluation of Risk Factors in Community-Acquired Urinary Tract Infections Caused by Extended Spectrum [beta]-Lactamase-Producing Escherichia... |
| Next Article: | HIV/AIDS Cohort Evaluation of a Single Center in the Context of "90-90-90" Targets/ "90-90-90" Hedefleri Baglaminda Tek Merkez HIV/AIDS Kohortu... |
| Topics: | |