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Intususcepcion cecocolica e invaginacion del ciego en un canino: reporte de caso.

CECOCOLIC INTUSSUSCEPTION AND INVAGINATION OF THE CECUM IN A DOG: CASE REPORT

INTRODUCCION

La intususcepcion es la invaginacion de un segmento intestinal (intussusceptum), dentro del lumen de un segmento adyacente (intussuscipiens); esta asociada a hipermotilidad por enteritis (parasitismo, infeccion viral o bacterial), indiscrecion dietaria, cuerpos extranos, masas y cicatrices postquirurgicas (Ettinger y Feldman 2007). De las formas de invaginacion, la mas comun es la ileocolica, la cecocolica es poco frecuente (Ettinger y Feldman 2007).

Inicialmente, la invaginacion intestinal causa obstruccion parcial, y progresa a obstruccion completa que produce distension con gas y liquido, el intestino se desvitaliza con la subsecuente contaminacion de la cavidad abdominal (Ettinger y Feldman 2007; Guilford y Strombeck 1996).

El diagnostico se realiza por la palpacion de una masa en la parte media superior del abdomen, dolor, organomegalia, timpanismo, exploracion rectal, y mediante estudios radiograficos con medio de contraste (Schaer 2006; Thrall 2007).

La inversion del ciego en el colon es un cuadro infrecuente, la causa es desconocida pero parece asociarse a la debilidad del ligamento ileocolico; el trastorno se caracteriza por una diarrea cronica y en ocasiones hemorragica (Guilford y Strombeck 1996; Nelson y Couto 2009), su diagnostico se puede realizar por medio de estudios radiograficos, ecograficos y se confirma con la visualizacion por medio del colonoscopio del ciego invertido dentro del colon (Schaer 2006; Thrall 2007).

En el presente reporte, se trata el caso de un perro que presento una intususcepcion cecocolica con inversion del ciego; aunque pueden ser casos que se presenten individualmente, en este caso se encontraron asociados en un mismo paciente. La importancia del reporte es que este problema puede ser confundido facilmente con un proceso neoplasico, por ello es necesario la realizacion de una adecuada evaluacion clinica y la confirmacion mediante las ayudas diagnosticas necesarias. Debido a esto, se expone el caso para que sea considerado dentro de los diagnosticos presuntivos por parte de los medicos veterinarios dedicados a la clinica de pequenos animales.

DESCRIPCION DEL CASO

Mestizo de Fox Terrier, macho, de tres anos de edad, entero, con un peso de 10 kilogramos, con plan de vacunacion y desparasitacion vigentes; el perro fue llevado a consulta al Centro Veterinario Genesis (Medellin, Colombia) porque presentaba diarrea sanguinolenta, decaimiento e inapetencia, de una semana de duracion; para el tratamiento de la diarrea, se habia comenzado a administrar metronidazol en otro centro veterinario, pero los propietarios no informaron sobre la dosificacion y frecuencia del tratamiento.

Al momento de la consulta, el perro presentaba tenesmo y la cantidad de materia fecal que defecaba era muy poca. Al indagar a los duenos, estos comentaron que el perro al defecar presentaba prolapso de una estructura alargada y sanguinolenta por el ano que se introducia nuevamente al terminar la defecacion.

En la evaluacion clinica se encontro un paciente con marcada ansiedad, mucosas congestionadas, pelaje opaco, condicion corporal (2,5/5); las constantes fisiologicas se encontraban dentro de los parametros normales (tabla 1). Tambien se observo diarrea sanguinolenta con restos de mucosa y de comida sin digerir; a la auscultacion abdominal se detectaron intensos borborigmos, se evidencio dolor leve y aumento del grosor de la pared del intestino; a la palpacion rectal se encontro en la ampolla rectal una estructura alargada, de consistencia dura y superficie rugosa, y fue imposible localizar el sitio de insercion pues la estructura se proyectaba hacia la parte anterior del abdomen.

Se realizaron examenes paraclinicos rutinarios como hemograma, creatinina, alaninoaminotrasferasa (ALT) (tabla 2), coprologico (tabla 3); ademas, para descartar un cuerpo extrano, se realizo un estudio radiografico con medio de contraste.

En el estudio de transito intestinal se observaron asas intestinales muy distendidas con abundante gas intraluminal y colon aumentado de tamano en todo su trayecto (megacolon); a la administracion del medio de contraste (sulfato de bario), se observo transito normal hasta el colon descendente donde se represo el medio, y en el segmento distal (ampolla rectal) se observo un defecto de llenado muy irregular de aspecto intraluminal (figura 1A y 1B)

Se sugirio a los propietarios realizar una colonoscopia o en su defecto una laparotomia exploratoria, pero estos no accedieron y se comenzo a realizar el tratamiento medico (tabla 4) con las dosificaciones necesarias de los medicamentos para el problema de parasitismo interno encontrado (Plumb 2006).

La mejoria del paciente fue evidente con el tratamiento en cuanto al problema de la diarrea, pero se presento nuevamente el prolapso de la estructura a traves del ano una vez finalizado el tratamiento.

[FIGURA 1 OMITIR]

Por segunda vez, el paciente es traido a consulta por presentar tenesmo e in tenso dolor abdominal. Al examen clinico se encontro una estructura tubular a nivel del hipogastrio, por esto se descarto hacer la colonoscopia y se recomendo realizar una laparotomia exploratoria; en esta ocasion, los duenos accedieron a que se hiciera el procedimiento, que se realizo luego de la estabilizacion hemodinamica del paciente.

Se realizo un abordaje en la linea media ventral (Hedlund 2007); al exponer el intestino, se observo una gran estructura de aspecto hemorragico y edematizado, correspondiente a una intususcepcion que involucraba parte de intestino delgado y grueso en el lugar donde anatomicamente se encuentran el ciego y la valvula ileocecocolica; se retiro este segmento y se realizo enteroanastomosis termino-terminal (Holt y Brockman 2006), seccionando el borde del ileon en forma oblicua para igualar el diametro del colon al que iba ser suturado; para evitar la estenosis en el lugar de la anastomosis (Coolman et al. 2000; White 2008), se utilizo poligalactina 910 con un patron de sutura de puntos separados (Coolman et al. 2000).

Luego de la anastomosis, se verifico la ausencia de fugas pues la literatura reporta entre 3 y 16% de complicaciones luego del procedimiento por fugas en el sitio de la sutura o por estenosis intestinal luego de la cicatrizacion (Jardel et al 2011); despues de esto, se procedio a realizar el cierre de la cavidad abdominal utilizando poligalactina 910 con un patron de sutura continuo, y de la piel, con poliamida con un patron de sutura de puntos separados. El paciente fue remitido para hospitalizacion para continuar con el tratamiento medico con ranitidina 2 mg/kg SC cada 8 horas, metronidazol 15 mg/kg IV cada 12 horas y ampicilina 20 mg/kg IV cada 8 horas, y el manejo de la dieta.

La pieza extraida fue disecada y se encontro que correspondia a toda la valvula ileocecocolica; se visualizo macroscopicamente el orificio de paso del intestino delgado al grueso, tambien se observo lo que se supone era el ciego, el cual habia hecho una inversion dentro del colon, encontrandose una estructura de aparentemente 13 cm de largo con superficie irregular hemorragica y de consistencia dura, compatible con la estructura reportada por los duenos que se prolapsaba por el ano; al revisar el resto del intestino incluyendo el colon, no se encontro ninguna otra estructura similar, (veanse figuras 2, 3 y 4); se tomaron muestras para ser analizadas por el laboratorio de patologia.

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

Luego de 5 dias de hospitalizacion, el paciente fue dado de alta tras encontrarse sus constantes fisiologicas dentro de los rangos normales; no habia diarrea y el consumo de agua y alimento eran normales; se recomendo continuar con una dieta altamente digestible y alta en fibra para facilitar el transito intestinal.

En la muestra de intestino delgado remitida al laboratorio de histopatologia, se observaron abundantes celulas descamadas envueltas por moco. Ademas de moderada hiperplasia de celulas caliciformes en el intestino grueso, se encontraron en la mucosa depositos abundantes de moco, en la lamina propia se encontro submucosa y en la serosa se evidencio marcada congestion.

En la muestra de la estructura que se presume era el ciego, no se observo mucosa; la capa submucosa presentaba abundantes plexos nerviosos, depositos irregulares de fibrina, restos celulares, neutrofilos difusos y marcada congestion; la capa muscular se evidencio hipertrofica.

El resultado final por parte de patologia fue enteritis catarral aguda y tiflitis fibrinonecrotica

DISCUSION

En este caso clinico se pudieron observar varios problemas asociados: el megacolon, la intususcepcion cecocolica y la invaginacion del ciego dentro del colon. Aunque es comun la invaginacion ileocecal, la invaginacion del ciego es una patologia poco frecuente (Guilford y Strombeck 1996) y los autores no encontraron reportes que relacionen al mismo tiempo los dos problemas; estas patologias no son faciles de diagnosticar y se pueden confundir clinicamente con un cuerpo extrano, una enteritis o una neoplasia, lo que hace necesaria la confirmacion mediante estudios radiograficos de transito intestinal, colonoscopia o ecografia (Ettinger y Feldman 2007; Guilford y Strombeck 1996).

La enteritis catarral es la inflamacion de alguna parte del intestino; hay un incremento en la cantidad y fluidez de las heces, y en la frecuencia de las deposiciones, en este caso caracterizado por la presencia de gran cantidad de moco (McGavin y Zachary 2007).

La inflamacion del ciego (tiflitis) es un proceso clinico raro en el perro y en el gato, suele desarrollarse de forma secundaria como parte de un sindrome que involucra el colon (Ettinger y Feldman 2007; Guilford y Strombeck 1996;

McGavin y Zachary 2007). Su tratamiento se enfoca a resolver el problema de base y en algunos casos es necesaria la reseccion quirurgica (Nelson y Couto 2009; Schaer 2006).

Los cuerpos extranos pueden ser identificados mediante radiografias simples, aunque los signos radiologicos pueden variar con el grado, duracion y localizacion de la obstruccion (Thrall 2007). No obstante, hay otras causas de obstruccion del tracto gastrointestinal, tales como intususcepcion, neoplasias y torsiones intestinales, que producen signos radiograficos similares a los descritos anteriormente (Thrall 2007).

En este paciente luego del estudio de rayos X se encontro megacolon, que es una entidad comun en gatos pero no en caninos (Ettinger y Feldamn 2007; Guilford y Strombeck 1996); el megacolon se describe como el aumento generalizado y anomalo del colon que puede deberse a obstruccion mecanica, como la invaginacion cecocolica, volvulo cecal o colico; a tumor colonico intramural o extramural o a un cuerpo extrano (Birchard y Sheerding 2002; Nelson y Couto 2009).

La literatura reporta que la intususcepcion puede ser un proceso activo en la cual el segmento invaginado entra y sale del invaginante (Ettinger y Feldamn 2007; Guilford y Strombeck 1996). En este caso, se podria inferir que el paciente al tener un megacolon tan marcado, posibilitaria que el ciego invaginado se prolapsara por el ano; tambien se puede sospechar que el problema de parasitismo interno agudo pudo haber generado una irritacion de la mucosa a este nivel, provocando la edematizacion de los segmentos invaginados que dio origen a la intususcepcion encontrada en la cirugia y a los signos agudos que presento el paciente.

El tratamiento en este caso fue quirurgico y se retiro la parte del intestino donde se presento la intususcepcion; en este segmento tambien iba incluida la valvula ileocecocolica y el ciego. El ciego es una estructura poco funcional en los perros, posee cierta capacidad absortiva de agua y de electrolitos (Alvarez et al. 2009). En este caso, el paciente no ha vuelto a presentar diarrea 11 meses despues de haberse realizado la intervencion quirurgica; el animal ha mejorado su condicion corporal, su calidad de vida y la de sus propietarios.

CONCLUSIONES

Estas patologias pueden ser confundidas facilmente por su clinica con una enteritis, un cuerpo extrano o una neoplasia intestinal; a los animales con problemas cronicos de diarreas que no responden al tratamiento medico se les deben realizar pruebas diagnosticas mas especializadas, como los estudios radiograficos con medio de contraste y la ecografia abdominal, para descartar las enfermedades tratadas en este reporte.

Articulo recibido: 30 de junio de 2011; aprobado: 3 de octubre de 2011

REFERENCIAS

(1.) Birchard SJ, Sheerding RG. 2002. Manual clinico de pequenas especies. 2a ed. Mexico: McGraw-Hill - Interamericana. p. 165-186.

(2.) Coolman B, Ehrhart N, Pijanowski G, Coolma SL. 2000. Comparison of skin staples with sutures for anastomosis of the small intestine in dogs. Vet Surg. 29(4): 293-302.

(3.) Ettinger S, Feldamn E. 2007. Tratado de medicina interna veterinaria: enfermedades del perro y el gato. 6ta ed. Vol. 2. Barcelona: Elsevier. p. 1400-1410.

(4.) Guilford W, Strombeck D. 1996. Intestinal obstruction, pseudo obstruction, and foreign bodies. En: Guilford W, editor. Strombecks Small Animal Gastroenterology. 3a ed. Philadelphia: WB Saunders Company. p 243-351.

(5.) Hedlund. C. 2007. Surgery of the small intestine. En: Fossum TW, editor. Small Animal Surgery Textbook. 3a ed. Saint Louis, Missouri: Mosby. p. 825-870.

(6.) Holt DE, Brockman D. 2006. Intestino grueso. En: Slatter D. Tratado de cirugia en pequenos animales. 3a ed. Buenos Aires: Inter-medica. p. 781-799.

(7.) Jardel N, Hidalgo A, Leperlier D, Manassero M, Gomes A, Bedu A, Moissonnier P. 2011. One stage functional end-to-end stapled in testinal anastomosis and resection performed by nonexpert

(8.) surgeons for the treatment of small intestinal obstruction in 30 dogs. Vet Surg. 40(2): 216-223.

(9.) McGavin MD, Zachary JF. 2007. Pathologic basis of veterinary disease. 4a ed. Saint Louis, Missouri: Mosby/Elsevier. p. 1064-1070.

(10.) Nelson RW, Couto CG. 2009. Small Animal Internal Medicine. 4a ed. Saint Louis, Missouri: Mosby/Elsevier. p. 780-832.

(11.) Plumb D. 2006. Manual de farmacologia veterinaria. 5a ed. Buenos Aires: Intermedica. p. 577-590.

(12.) Schaer M. 2006. Medicina clinica del perro y el gato. 1a ed. Barcelona: Elsevier/ Masson. p. 184.

(13.) Thrall D. 2007. Manual de diagnostico radiologico veterinario. Madrid: Elsevier. p. 235-240.

(14.) White RN. 2008. Modified functional end-to-end anastomosis: technique and clinical results in 15 dogs. J Small Anim Pract. 48:151-156.

J.F. Ortiz [12] *, A. Osorio [1], A.M. Tobon [3]

[1] Centro Veterinario Genesis. Carrera 72 nro. 29-69, Medellin (Colombia).

[2] Programa de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Administrativas y Agropecuarias, Corporacion Universitaria Lasallista. Carrera 51 nro. 118 Sur - 57, Caldas (Colombia).

[3] Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia. Calle 67 nro. 53 - 108, Medellin (Colombia).

* Autor para correspondencia: cvgenesis1@yahoo.com.ar.
TABLA 1. Constantes fisiologicas del paciente

Parametro                 Valor

Temperatura               38[grados]C

Frecuencia cardiaca       120 latidos por minuto

Pulso                     120 pulsaciones por
                          minuto

Frecuencia respiratoria   30 respiraciones por
                          minuto

TABLA 2. Resultados del cuadro hematico y la quimica sanguinea.

Parametro             Unidades      Valor paciente

Hematocrito               %              50.2
Hemoglobina             g/dl             16.5
Eritrocitos         Eri/[micron]l     7'050.000
Leucocitos          Leu/[micron]l       23.400
Neutrofilos               %               62
Eosinofilos               %               6
Linfocitos                %               16
Monocitos                 %               16
Plaquetas           Plt/[micron]l      181.000
Proteinas totales       g/dl             6.9
Creatinina              mg/dl            0.89
ALT                      U/l              38

Parametro           Valores de referencia

Hematocrito              39.2-58.8
Hemoglobina              12.7-16.3
Eritrocitos          5'300.000-8'810.000
Leucocitos             6.000-15.000
Neutrofilos                50-73
Eosinofilos               1.1-6.6
Linfocitos                 25-33
Monocitos                   2-8
Plaquetas             160.000-461.000
Proteinas totales         5.7-7.2
Creatinina                0.5-1.5
ALT                        15-58

TABLA 3. Resultado del coprologico.

Parametro      Resultado

Consistencia   Diarreica
Moco           ++++
Sangre         ++
Leucocitos     +++
Parasitos      Ascaris ++
               Quistes de Giardia sp.+++

TABLA 4. Medicamentos con su dosificacion
utilizados en el paciente (Plumb 2006)

Medicamento      Dosis     Via      Frecuencia     Duracion

Metronidazol   15 mg/kg    oral   Cada 12 horas     7 dias
Meloxican      0.1 mg/kg   oral   Cada 24 horas     4 dias
Probioticos    1 capsula   oral   2 veces al dia    8 dias
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Title Annotation:Reporte de caso
Author:Ortiz, J.F.; Osorio, A.; Tobon, A.M.
Publication:Revista Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Aug 1, 2011
Words:2752
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