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Intervencion de la esquizofrenia desde el modelo comunitario.

Intervention of Schizophrenia from the Community Model

Introduccion

La esquizofrenia impone multiples retos; entre debates y desacuerdos en torno a sus criterios y su ubicacion nosologica, se ha concordado reiteradamente en el grave impacto de esta enfermedad en la funcionalidad del individuo. El DSM-5 menciona como sintomas cardinales de la esquizofrenia que la disfuncion cognitiva y los trastornos conductuales y emocionales configuran un <<sindrome clinico heterogeneo>> (1).

Desde epocas remotas, el paciente con esquizofrenia ha sido victima del temor y el aislamiento, desde metodos como la famosa barca Stultifera Navis hasta los manicomios ubicados en las afueras de las ciudades a los que iban a parar los alienados (2). Los antipsicoticos de primera generacion modificaron tan sombrio panorama, y quienes antes pasaban largos dias en los asilos ahora los pasaban en casa, pero con las limitaciones de los efectos secundarios. Los antipsicoticos atipicos surgieron con la promesa de una mejoria de los sintomas negativos, y varios estudios mostraron esta ventaja como un efecto artefactual (3). Si bien los antipsicoticos disminuyeron la necesidad de institucionalizacion, muchos pacientes salieron a la vida en comunidad sin las herramientas necesarias para afrontarla (4). Esto obliga a cambiar el enfoque desde lo netamente psicopatologico hacia la mirada profunda sobre las necesidades insatisfechas de las personas que padecen esta enfermedad y sus comunidades (4). Estas necesidades insatisfechas son mucho mayores para los pacientes que nunca han recibido tratamiento para la enfermedad (5).

El modelo comunitario de psiquitria surgio como una alternativa frente a los interrogantes de como disminuir la brecha de tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, que hace mas alla de la mera contencion hospitalaria y que estrategias se puede utilizar para lograr la adaptacion del paciente a la comunidad (6-8).

El presente caso clinico trata de ilustrar la respuesta que da la psiquiatria comunitaria a estas preguntas, en un manejo que logra integrar a la comunidad, para finalmente reducir riesgos de morbimortalidad, mejorar la calidad de vida del paciente y acompanarle en la busqueda de una vida digna.

Se obtuvo previamente el consentimiento informado para participar de manera anonima en el estudio y la difusion y la publicacion de su caso, cumpliendo los lineamientos establecidos en el Reporte Belmont y la declaracion de Helsinki.

Caso clinico

Mujer de 46 anos, residente en el municipio de Envigado, con dos hijos, ama de casa, de lateralidad diestra, con escolaridad hasta segundo de primaria, en el momento de la primera valoracion estaba cesante, profesaba la religion catolica y no tenia antecedentes personales patologicos, quirurgicos, alergicos o toxicologicos. Tenia el antecedente psiquiatrico de esquizofrenia paranoide diagnosticada mas de 30 anos antes, de muy dificil manejo, con resistencia al tratamiento farmacologico, con un promedio de dos hospitalizaciones al ano por crisis psicoticas, con largas estancias hospitalarias (> 1 mes). Con muy pobre conciencia de la enfermedad y de la necesidad de tomar medicamentos. La paciente tiene historia familiar de esquizofrenia en un primo. No hay historia de trastorno depresivo, suicidio u otras enfermedades mentales en sus familiares de primer grado.

Como datos relevantes en su historia de vida, su primer Embarazo--producto de un abuso sexual-- fue interrumpido luego de intento de suicidio lanzandose ante un vehiculo en movimiento. Derivado de esto, sufrio politraumatismos que dejaron como secuelas la perdida del globo ocular y traumatismo lumbar que le produjo dolor lumbar cronico.

Era madre cabeza de familia, con dos hijos, el primero producto de una relacion estable que termino luego del diagnostico de esquizofrenia paranoide, y el segundo, producto de una relacion ocasional, tiene diagnostico de discapacidad intelectual moderada.

En (2004), la Inspeccion Local de Policia recibio multiples quejas de la comunidad por amenazas que la paciente realizaba con arma cortopunzante a sus vecinos, ademas de por su comportamiento extrano y sus conductas desordenadas. Estas denuncias, gracias a la capacitacion realizada previamente por el Centro de Salud Mental y la Secretaria de Salud del municipio de Envigado (Antioquia), se identifican como un posible caso de enfermedad mental. Esto hecho permitio reconocer la necesidad de atencion prioritaria e inmediata por psiquiatria, y se remitio a la paciente al Centro de Salud Mental del municipio de Envigado.

Consecuentemente, se realizo visita de campo (constituida por trabajo social, psiquiatria, medicina general y psicologia) en la que se hallo a una paciente con sintomas psicoticos agudos, asociados a marcada disfuncion general y secuelas psicosociales graves, con unas condiciones de vivienda no dignas (el inmueble no estaba techado, el piso era de tierra y no contaba con servicios publicos). Posteriormente se la llevo al servicio de urgencias y se decidio realizar nuevamente manejo hospitalario.

Simultaneamente a la hospitalizacion en la que se inicio el manejo farmacologico con antipsicotico tipico a dosis plenas, se inicio la intervencion en la comunidad realizando psico-educacion en salud mental, signos de alarma de enfermedad mental y promocion y prevencion de esta. Esto motivo tanto a la comunidad que, a partir de estas capacitaciones, surgio un comite de salud mental local que promovio el apoyo para la reestructuracion de la vivienda de la paciente y el suministro minimo de alimentos, e incluso se creo una red de apoyo que promueve el seguimiento y el suministro del tratamiento farmacologico.

Durante la hospitalizacion y en el momento del alta, la paciente ingreso ademas a un grupo de apoyo para pacientes con esquizofrenia, creado por el Centro de Salud Mental, donde se brinda atencion psicologica y psiquiatrica con un objetivo rehabilitador. Este grupo de apoyo tambien brindo orientacion laboral a la paciente. Se decidio entonces que la paciente tenia aptitudes y actitudes para desempeuar una labor en oficios varios y comenzo su trabajo de manera remunerada, como cualquier otro trabajador.

Desde entonces la paciente logra identificar cuando hay exacerbacion de los sintomas, solicita atencion especializada y se le brinda atencion rapida. Desde entonces y con este tipo de intervenciones, se ha logrado que la paciente no requiera manejo hospitalario y tenga una funcionalidad general aceptable (tabla 1).

Discusion

Se trata de un caso exitoso con el tratamiento en base a un modelo comunitario de atencion a la salud mental. En este caso, uno de los cuestionamientos practicos seria ?cual es el lugar de tratamiento optimo para pacientes con esquizofrenia con un cuadro clinico similar?; la respuesta de un modelo tradicional es la hospitalizacion, pero se ha enfatizado que las hospitalizaciones prolongadas se convierten en acceso directo a la institucionalizacion, con lo que se prolonga la discapacidad (9,10), en un medio generalmente provisto de servicios comunitarios insuficientes para el tratamiento de la enfermedad psiquiatrica aguda y grave (11). El modelo comunitario busca establecer un vinculo directo entre los centros de atencion aguda, donde se articule un acompahamiento interdisciplinario, lo que favorece la inclusion de los pacientes a largo plazo en la comunidad (12).

El modelo de atencion comunitario en psiquiatria surge en reaccion al fracaso de la psiquiatria asilar, y se propone opner en operacion unidades de psiquiatria en los hospitales generales, alternativas residenciales y hospitalizaciones parciales (12). El estudio PRISM de psicosis demuestra una mayor eficacia de las intervenciones comunitarias frente a los servicios orientados hacia el hospital (13). Con este sistema, el hospital psiquiatrico debe ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, y ofrecer tratamiento hospitalario de ser estrictamente necesario, pero en condiciones de acceso oportuno (14).

Es condicion sine qua non para la eficacia de los psicofarmacos la introduccion de los pacientes en el sistema de atencion en salud, y esta tarea no se puede relegar exclusivamente a que el paciente busque ayuda. Se hace necesaria entonces la participacion activa del sistema de salud mediante estrategias comunitarias como el tratamiento comunitario asertivo (assertive community treatment [ACT]), desarrollado en la decada de los setenta (15-18). Estos ACT proponen que, en caso de que el paciente no tenga acceso al tratamiento, se debe llevar los servicios de salud hasta sus entornos vitales naturales a traves de equipos que incluyen administracion de medicamentos, apoyo en la vivienda y rehabilitacion, entre otros. Todo esto ha llevado a resultados positivos en mejoria sintomatica (15) y reduccion de costos en hospitalizaciones (19). En el caso presentado, tras un contacto inicial con el sistema a traves de la busqueda activa de un caso sospechoso de enfermedad mental grave, se evidencia mejoria sintomatica y cese de las hospitalizaciones, optimizacion de las condiciones de vivienda y administracion de medicamentos dentro de la comunidad.

Varios requisitos favorecieron la atencion de la paciente: la existencia de un sistema policial capacitado para identificar posibles casos de enfermedad mental grave, el compromiso politico del municipio con la salud mental y la adopcion del modelo comunitario como estrategia de atencion. Esto seirala la importancia de la participacion de diferentes entidades en la estructuracion del modelo comunitario (12).

Otros aspectos fundamentales en el manejo integral del paciente con esquizofrenia son la psicoeducacion del paciente, sus familias y las comunidades para fortalecer la introspeccion de la enfermedad como estrategia de prevencion de recaidas y logro de adherencia a las medidas farmacologicas y no farmacologicas, ademas de la lucha contra el estigma (20,21).

La palabra esquizofrenia se tatua en toda la historia de los individuos que la padecen, lo que les impide hacer parte de la fuerza laboral, pensados incapaces de un desempeno adecuado, o los inunda de expectativas irracionales. La paciente del caso clinico presentado no solo ha comenzado a trabajar, sino que tiene la posibilidad de elegir un oficio acorde a sus necesidades y habilidades, pero tambien preferencias y gustos, lo que permite un efecto distractor en el manejo de los sintomas psicoticos (22).

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) incita a un cambio de estrategia en la atencion a la salud que se traslada desde la mera reparacion del daho (23) a la meta pragmatica de la rehabilitacion, buscando que los pacientes alcancen la mayor autonomia posible en un medio al que puedan adaptarse (24). Considerando las recomendaciones de la OMS respecto al tratamiento de la enfermedad mental y con la reforma legislativa en proceso, la psiquiatria comunitaria en Colombia esta apenas en sus etapas iniciales y, aunque con un enfoque conceptual acertado, aun no tiene una aplicacion concreta a escala nacional. No obstante, desde hace mas de 10 anos existen intervenciones comunitarias promovidas por iniciativas individuales y acogidas por gobiernos locales, lo que demuestra que es dificil pero posible ejecutarlo en un escenario adverso, aun sin politica publica que lo respalde.

Conclusiones

La esquizofrenia es una de las enfermedades psiquiatricas mas complejas, que requiere intervenciones integrales que no solo permitan el control sintomatico, sino tambien la adaptacion del paciente a la sociedad; para ello, se plantea el modelo comunitario, que ha mostrado eficacia no solo desde el punto de vista clinico, sino tambien desde la perspectiva de la salud publica, con connotaciones eticas en el cuidado del paciente y en la busqueda de la calidad de vida. Es urgente la implementacion de normas de salud mental efectivas que permitan la aplicacion de este modelo en las enfermedades mentales graves, para asi disminuir la carga personal, familiar y social que estas implican.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacion no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacion de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de lo pacientes y/o sujetos referidos en el articulo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 25 de febrero de 2015

Aceptado el 1 de septiembre de 2015

On-line el 21 de octubre de 2015

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Centro de Salud Mental de Envigado por facilitar la informacion del caso. A los pacientes anonimos que nos permiten aprender cada dia mas.

BIBLIOGRAFIA

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Eliana Maria Taborda Zapata (a), Laura Elisa Montoya Gonzalez (a), Natalia Maria Gomez Sierra (a), Laura Maria Arteaga Morales (a) y Oscar Andres Correa Rico [a,b]

(a) Universidad CES, Medellin, Colombia

[b[ Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: lauraelisamontoya@gmail.com (L.E. Montoya Gonzalez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.09.001
Tabla 1--Caracteristicas psicopatologicas de la paciente reportada

Hallazgo               Antes de la              Despues de la
psicopatologico        introduccion al modelo   introduccion al modelo
                       comunitario              comunitario

Porte y actitud        Alucinatoria,            Actitud de interes
                       suspicaz, hostil
                       (caminaba por el
                       barrio con un cuchillo
                       al cinto como metodo
                       de "proteccion")

                       Pobre contacto visual

                       Autocuidado precario     Hace contacto visual

                                                Adecuado autocuidado

Sintomas psicoticos    Ideas delirantes         Sin ideacion delirante
                       autorreferenciales;
                       persecutorias; de dano
                       y perjuicio;
                       experiencias de
                       pasividad

                       Alucinaciones            Esporadicas
                       auditivas complejas,     alucinaciones
                       de comando,              auditivas e ilusiones
                       acusatorias;             simples. Les hace
                       cenestesicas; serias     criticas. Utiliza
                       consecuencias            tecnicas de
                       conductuales e           afrontamiento como la
                       implicacion afectiva     distraccion y la
                       marcada                  confrontacion con
                                                alternativas
                                                aceptables y
                                                racionales. Reduccion
                                                de la implicacion
                                                emocional de los
                                                sintomas psicoticos

Insight                Precario                 Reconocimiento de
                                                sintomas prodromicos,
                                                atribucion de sintomas
                                                a la esquizofrenia,
                                                aceptacion de
                                                necesidad de
                                                tratamiento y
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Title Annotation:Reporte de caso
Author:Taborda Zapata, Eliana Maria; Montoya Gonzalez, Laura Elisa; Gomez Sierra, Natalia Maria; Arteaga Mo
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Mar 1, 2016
Words:2998
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