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Interruption and Re-Start of Sex Life after Breast Cancer/Interrupcao e Retomada da Vida Sexual apos o Cancer de Mama.

Atualmente, cada vez mais se reconhece que as alteracoes no bem-estar sexual podem ser uma das dimensoes mais problematicas da vida apos o cancer de mama, com impacto duradouro que pode se estender por muitos anos apos um tratamento bem-sucedido (Silva & Santos, 2008), mas muitas vezes associado a graves danos fisicos e emocionais, decorrentes de efeitos colaterais e da elevada toxicidade do tratamento (Ussher, Perz, & Gilbert, 2013). Embora alguns estudos relatem altos niveis de qualidade de vida no inicio do periodo pos-tratamento do cancer de mama (Ganz et al., 2002), sequelas fisicas e psicologicas podem persistir por um tempo relativamente prolongado (Ambrosio & Santos, 2011, 2015; Peres & Santos, 2007, 2009; Silva & Santos, 2010; Ussher et al., 2013), dentre as quais aparecem com destaque as dificuldades sexuais (Bredart et al., 2011; Cesnik & Santos, 2012a, 2012b; Cesnik et al., 2013; Klaeson, Sandell, & Bertero, 2011; Santos & Vieira, 2011; Santos, Ford, Santos, & Vieira, 2014; Sawin, 2012; Ussher, Perz, & Gilbert, 2012; Vieira, Santos, Santos, & Giami, 2014).

Muitas vezes o foco principal dos estudos e colocado nas mudancas corporais, o que acaba obscurecendo a influencia do ambiente social e das construcoes relacionais da sexualidade e da doenca (Scorsolini-Comin, Santos, & Souza, 2009). Alem desses aspectos pouco enfatizados pela literatura, tambem sao negligenciadas as formas como significados atribuidos a vida afetivo-sexual sao negociados pelas pessoas engajadas em seus relacionamentos (Ussher et al., 2012).

Pesquisas evidenciam que a maioria das mulheres recupera sua atividade sexual apos o tratamento do cancer de mama (Barni & Mondin, 1997; Fobair et al., 2006; Ganz et al., 1999; Meyerowitz, Desmond, Rowland, Wyatt, & Ganz, 1999; Takahashi et al., 2008). No entanto, tais mulheres relatam mais preocupacoes sobre sua sexualidade do que as mulheres da populacao geral (Rowland et al., 2009; Speer et al., 2005). A literatura mostra que, quando comparadas as mulheres saudaveis na mesma idade, as mulheres com cancer de mama experimentam niveis mais baixos de satisfacao sexual e tem mais dificuldade em manter sua vida sexual (Speer et al., 2005).

Estudo realizado com o objetivo de avaliar a prevalencia e os fatores associados a atividade sexual, problemas sexuais ou satisfacao sexual em mulheres francesas sobreviventes ao cancer de mama em estagio inicial (Bredart et al., 2011) investigou 453 mulheres, no periodo pos-tratamento (seis meses a cinco anos), com idades entre 18 e 70 anos, que foram selecionadas aleatoriamente de uma lista de consulta com 850 mulheres que aceitaram participar do estudo. As participantes eram mais jovens, estavam com maior frequencia na pre-menopausa quando foram diagnosticadas e tinham diagnostico mais recente do que as mulheres do grupo de comparacao, obtidas de uma amostra representativa da populacao francesa. A prevalencia de problemas sexuais foi significativamente maior em comparacao com dados ajustados a partir da amostra representativa. A interrupcao da atividade sexual e insatisfacao sexual foram associadas a presenca de um sentimento de distanciamento emocional no casal ou ao medo, sentido pelo parceiro, de ter relacao sexual, bem como menor nivel de funcionamento emocional, imagem corporal empobrecida ou presenca de comorbidades.

Em estudo realizado na Australia, Ussher et al. (2012) examinaram as alteracoes em relacao a sexualidade e nos relacionamentos intimos em pessoas de ambos os sexos acometidas pelo cancer de mama. Foram utilizados metodos mistos de pesquisa e a analise foi guiada por uma "perspectiva material-discursivo-intrapsiquica". Foi feito um levantamento on-line com 47 questoes quantitativas e qualitativas. A amostra abarcou 1965 individuos com cancer mamario, dos quais 98% eram mulheres, com media de idade de 54 anos. Os resultados mostraram declinio na frequencia, resposta e satisfacao sexual, atribuidos pelos participantes a fatores como fadiga e dor, sofrimento (distress) psicologico e prejuizos na imagem corporal, alem de alteracoes decorrentes da menopausa induzida pelo tratamento, como secura vaginal, fogachos e ganho de peso. As preocupacoes dominantes foram as consequencias emocionais, mudancas fisicas, sentimento de nao ter mais atratividade sexual ou falta de feminilidade, reconciliacao do self frente as mudancas e impacto sobre o parceiro ou no relacionamento afetivo.

Apoiando-se nesse panorama da literatura, pode-se afirmar que os problemas sexuais que aparecem depois da cirurgia de retirada do nodulo mamario e da quimioterapia tem sido frequentemente relatados (Cesnik et al., 2013; Fobair et al., 2006; Janz et al., 2005; Santos, Santos, & Vieira, 2014; Vieira et al., 2014). Todavia, sao poucos os estudos brasileiros sobre o impacto observado na atividade sexual em sobreviventes ao cancer de mama. Considerando essa lacuna do conhecimento, o presente estudo teve por objetivos: (1) investigar a interrupcao e retomada da vida sexual em decorrencia do tratamento oncologico em mulheres com cancer de mama; (2) explorar a satisfacao com o relacionamento amoroso, assim como a percepcao de alguns aspectos que sao valorizados em um relacionamento e sua relacao com a interrupcao e retomada da atividade sexual apos o cancer de mama.

Metodo

Foram utilizados metodos mistos de pesquisa em um desenho de estudo do tipo convergente, no qual os dados quantitativos foram extraidos de uma survey e os dados qualitativos obtidos por meio de entrevistas guiadas por roteiro semiestruturado. Segundo esse tipo de desenho de estudo, os dados sao analisados separadamente, para que se possa posteriormente uni-los e, assim, obter maior clarificacao sobre o fenomeno estudado (Creswell & Clark, 2011).

Metodos mistos de pesquisa envolvem a triangulacao de informacoes obtidas a partir de diferentes fontes de dados (Lund, 2012). Os dados dos componentes quantitativo e qualitativo foram triangulados a fim de examinar os aspectos que podem ser complementares, convergentes ou divergentes (Denzin, 2009). Optou-se por delimitar a triangulacao dos dados a partir das variaveis utilizadas no componente quantitativo (Creswell & Clark, 2011).

Componente Quantitativo

Os dados quantitativos foram coletados entre setembro de 2010 e janeiro de 2011, por meio de entrevistas realizadas com 139 mulheres, que haviam sido diagnosticadas com cancer de mama havia pelo menos seis meses, no periodo entre 2006 e 2010. Todas as participantes eram frequentadoras de um servico de reabilitacao para mulheres mastectomizadas, oferecido pela Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto da Universidade de Sao Paulo. Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado um questionario composto por 110 perguntas, aplicadas face a face por entrevistadoras treinadas.

Calculou-se o tamanho amostral para uma populacao finita considerando a prevalencia de 50% em relacao a atividade sexual no ultimo mes, erro de 5% e nivel de significancia de 5%, resultando em ao menos 132 individuos. A partir de uma lista com os nomes de todas as mulheres inscritas no servico foram sorteadas 184 mulheres, contatadas por telefone ou pessoalmente. Desse total, 14 ja tinham falecido, 17 se recusaram a colaborar com o estudo e 14 nao foram encontradas. As entrevistas foram realizadas nas residencias, em todos os dias da semana, inclusive aos finais de semana e feriados, em qualquer periodo do dia, dependendo da disponibilidade da entrevistada. Quando nao pode ser completado o contato telefonico, foram realizadas ate tres visitas ao endereco indicado nos prontuarios. Caso a mulher sorteada nao fosse encontrada, era excluida do estudo e substituida por outra.

Para responder aos objetivos deste estudo foram analisadas as seguintes variaveis do componente quantitativo: (1) Interrupcao e retomada da vida sexual: foi perguntado se a respondente havia parado de ter relacao sexual durante os tratamentos do cancer de mama e, em caso afirmativo, quanto tempo depois ela havia retomado; (2) Motivo ou iniciativa da retomada da vida sexual; (3) Satisfacao com o relacionamento amoroso, avaliada por quatro afirmacoes que descreviam um gradiente de variacao entre "este relacionamento nao preenche minhas necessidades afetivas" ate "preenche totalmente minhas necessidades afetivas"; (4) A percepcao de outros aspectos, tais como fidelidade conjugal, satisfacao com a renda familiar, admiracao pelo parceiro e crencas religiosas, foram avaliados com o proposito de conhecer se sao valores considerados importantes ou nao em um relacionamento conjugal.

Para analise dos dados quantitativos utilizou-se estatistica descritiva e testes de associacao entre as variaveis, como o qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fischer. O nivel de significancia adotado foi p [less than or equal to] 0,05.

Componente Qualitativo

Os dados qualitativos foram obtidos por meio de entrevistas, aplicadas mediante roteiro semiestruturado, administrado a 24 mulheres diagnosticadas com cancer de mama. O numero total de participantes foi definido pela saturacao dos temas relacionados ao objetivo do estudo. Os dados foram audiogravados e transcritos integralmente, constituindo o corpus de analise. Os dados sociodemograficos e as informacoes sobre o diagnostico e tratamento foram coletados com as participantes e por meio de consulta aos prontuarios.

Para os dados qualitativos utilizou-se analise tematica de conteudo, definindo-se categorias a priori. O material foi codificado duas vezes para a certificacao do recorte dos extratos relevantes para cada categoria de analise, com o auxilio do programa NVivo9.

Os dados foram discutidos com base na literatura da area e no referencial teorico do genero. Ha uma literatura crescente sobre genero e determinantes de saude. Para Ballantyne (1999), a categoria genero medeia os diferentes modos como mulheres e homens experimentam os vinculos amorosos e a forma de se integrarem socialmente. Consistente com esse pressuposto teorico, a posicao assumida por este estudo e a de que o genero medeia a influencia desses vinculos sobre a saude da mulher. Para as mulheres, esses aspectos--a forma de se conduzir na vida amorosa e sua percepcao do processo saude-doenca--sao intrinsecamente ligados. Por isso, para elas o relacionamento conjugal pode ter um papel paradoxal: o casamento pode, por um lado, incrementar suas oportunidades de receber apoio social, ao passo que a manutencao das desigualdades de genero na relacao pode potencializar sua vulnerabilidade, comprometendo suas condicoes de saude. Para a discussao dos dados qualitativos tambem foi utilizada a concepcao teorica proposta por Giddens (2003) sobre os relacionamentos amorosos e a transformacao da intimidade na sociedade ocidental.

A pesquisa foi conduzida dentro dos padroes exigidos pela Declaracao de Helsinque e aprovada pelo Comite de Etica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, da Universidade de Sao Paulo, parecer 193/2009. Todas as entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Os dados referentes as caracteristicas sociodemograficas da amostra, a historia reprodutiva e sexual das participantes, bem como aos diagnosticos e tratamentos a que foram submetidas podem ser encontrados em publicacao anterior (Vieira et al., 2013).

Interrupcao da Vida Sexual

Observou-se que, entre as 139 participantes, 94 (67,5%) relataram ter vida sexual ativa na ocasiao do diagnostico de cancer de mama. Destas, 62 (66%) mulheres declararam que interromperam as relacoes sexuais em algum momento do tratamento.

As mulheres entrevistadas no componente qualitativo do estudo relataram alguns motivos para a interrupcao da vida sexual, como angustia e estresse suscitados pelo diagnostico do cancer de mama, a recuperacao da cirurgia mamaria e a indisposicao fisica provocada pela quimioterapia.

E [entrevistadora]: Nesse tempo desde que voce fez a cirurgia, voces chegaram a parar de ter relacao sexual?

Amanda: Para mim, o inicio do tratamentofoi um caos. Porque, eu nao passei mal com a quimioterapia, mas foi como se passasse um rolo compressor. A gentefica com o corpo moido. Ai cai o cabelo, voce se sente assim ... Apesar de que meu marido, nossa, me acompanhou em tudo (Amanda, 51 anos, casada).

Observou-se que 32 (34%) mulheres nao interromperam a vida sexual durante os tratamentos. Em algumas falas das entrevistadas do componente qualitativo, duas explicacoes contrastantes surgiram para fundamentar a motivacao para a manutencao da vida sexual durante o periodo pos-operatorio. Para algumas participantes a continuidade das relacoes sexuais deveu-se ao bom relacionamento afetivo-sexual anterior com o parceiro, sendo a relacao sexual entendida como uma expressao do amor pelo mesmo. O intercurso sexual como fonte de obtencao de prazer sexual, por parte da mulher, e um aspecto praticamente ausente nas justificativas apresentadas referentes a vida sexual do casal.

Ja outras participantes referiram-se as relacoes sexuais como um dever, uma obrigacao conjugal da esposa, inclusive como estrategia para evitar uma possivel traicao do marido, caso a mulher se recusasse a "servi-lo" sexualmente.

Ana: [...] eu sirvo ele toda hora que ele quer [...]. Nunca falei nao, nunca. [...] A gente casou, a gente tem que servir eles na hora que eles querem.

Entrevistadora: Mas o que acontece se a mulher falar nao? Ana: Ah, eu tenho a impressao que vai atrair o que nao presta. Ele vai procurar na rua (Ana, 57 anos, casada).

Retomada da Vida Sexual

No momento da entrevista 55 (39,6%) mulheres haviam retomado a vida sexual, apos uma media de sete meses e seis dias de interrupcao (mediana de cinco meses, desvio-padrao 1,21). Das 55 mulheres que retomaram as relacoes sexuais, 27 (49%) reiniciaram por iniciativa propria, enquanto que 18 (32,6%) participantes relataram que voltaram a manter relacoes sexuais para agradar o parceiro ou por insistencia dele. Ainda, 10 (18,2%) mulheres afirmaram ter retomado a vida sexual por iniciativa do casal ou por ter arrumado um novo parceiro. Dessas, cinco mulheres ja nao estavam mais envolvidas em um relacionamento afetivo.

Satisfacao com o Relacionamento Amoroso

Do total de mulheres que responderam ao questionario, 85 (61%) declararam que estavam envolvidas em um relacionamento amoroso no momento da entrevista. Em relacao a satisfacao com o relacionamento amoroso, a maioria das participantes estava plenamente satisfeita ou parcialmente satisfeita com o relacionamento afetivo, enquanto que uma parcela menor concordava que o relacionamento preenchia muito pouco ou nao preenchia de forma alguma suas necessidades afetivas (Tabela 1).

No componente qualitativo da pesquisa, algumas entrevistadas atribuiram ao cancer de mama mudancas tanto positivas quanto negativas em seu relacionamento afetivo, sendo a doenca percebida como um evento vital que fortaleceu ou, por outro lado, desintegrou uma relacao amorosa que ja estava desgastada.

Luciana: [...] nao que ele nao gostasse de mim antes, mas parece que ele passou a demonstrar mais, sabe? [depois do cancer de mama] Assim, ele disse para mim que no dia em que ele foi me ver no hospital, que eu tinha operado, que ele entrou pela porta e ele falou, ele ate chorou falando isso para mim, naquela hora ele percebeu o quanto que eu era importante para ele. E que ele percebeu que me amava mesmo. Entao, isso foi muito compensador (Luciana, 42 anos, divorciada, namorando atualmente).

Jucara: Sou casada e me arrependi de ter casado. [...] Estou pensando no divorcio. [...] Nao tenho mais paciencia nao, entendeu? Nao da. Depois que eu tive esse cancer, parece que ficou pior, sabe, essa zoacao. Eu gosto de ser sozinha. De ficar sozinha no meu canto. Eu so luto pelo cancer porque eu tenho umafilha de seis anos, senao, eu nao lutaria contra ele (Jucara, 36 anos, casada).

Uma parte das mulheres que definiu seu relacionamento como bom apontou como qualidades que admiravam no parceiro: compreensao, apoio, afeto e respeito. Algumas relataram que seus parceiros demonstraram sentimentos de amor, de temor por uma eventual perda da parceira e de pesar pelo sofrimento vivenciado durante os tratamentos. Alem disso, ofereceram suporte emocional e as acompanharam nas consultas medicas, tratamentos e exames. Alguns parceiros foram os principais cuidadores, encarregando-se de realizar a troca de curativos, cuidados com dreno, auxilio na higiene pessoal e vestimenta da mulher, alem de algumas vezes terem substituido as mulheres na realizacao dos afazeres domesticos e no cuidado dos filhos.

Uma das entrevistadas afirmou que sempre manteve um bom relacionamento com seu marido, mas que ficou surpresa e comovida com o forte apoio recebido durante os tratamentos para o cancer de mama.

Rita: Cuidadoso, atencioso, contava para todo mundo na esperanca que: "Ai mulher, fulana teve o mesmo, mas sarou! A outra teve, mulher". Ele ficava pesquisando. Nunca me deixou sozinha. Quando eufiz o dreno, ele cuidava. [...] Me deu banho, rapou minha cabeca. [...] Ele foi muito amigo. Um homem diferente, esse homem eu nem conhecia ele [voz tremula]. E nem conheco, porque depois que passou a fase... Sarou, eles voltam ao normal. [...] Agora e na casca dura mesmo. Mas naquela epoca ele [...] caiu ali para me socorrer, sabe?" (Rita, 54 anos, casada).

Relacionamentos considerados conturbados ou dificeis, desde o seu inicio, tiveram piora, em maior ou menor grau, atribuida ao acometimento pelo cancer de mama. As mulheres relataram outros fatores de desgaste do relacionamento afetivo, anteriores a doenca:

Jucara: Meu marido. Ele e bom, nao bebe, nao fuma. Eu falo para ele: "E dificil". Tem hora que a gente leva cada patada. E estranho. Nao precisa ficar adulando a gente, mas uma patada que da nessas horas a gente fica muito fragil. Igualzinho eu, quando tomo a quimio, eu fico no chao, fico arrasada. Eu fico muito sensivel, entendeu? Nao da. Ele pensa de um jeito, eu penso de outro (Jucara, 36 anos, casada).

Foi encontrada associacao estatisticamente significante (p = 0,012) entre insatisfacao ou satisfacao parcial com o relacionamento afetivo e a retomada da vida sexual para agradar o parceiro ou por insistencia dele. Das 50 mulheres que estavam em um relacionamento e haviam retomado a vida sexual, 28 (56%) referiram que foi por iniciativa delas ou de ambos, enquanto 17 (34%) mencionam que foi para agradar o parceiro ou por insistencia dele. Enquanto que apenas 23,5% das que referiram ter satisfacao plena com o relacionamento retomaram as atividades sexuais para agradar o parceiro, 76,5% das que estavam insatisfeitas com a vida sexual o fizeram para agradar o parceiro (Tabela 2).

Essa questao tambem foi analisada nas entrevistas do componente qualitativo. Os relatos sugerem que cabe a mulher regular e manter o interesse sexual do marido nos limites do espaco privado, de modo a evitar que ele busque reconfortar-se nos bracos de outra mulher, disposta a seduzir e a lhe roubar o esposo. Ceder e recomecar a vida sexual por insistencia do parceiro ou para agrada-lo esta relacionado a uma concepcao de sexualidade pautada nas relacoes tradicionais de genero, em que o relacionamento afetivo estavel traria reconhecimento social e respeitabilidade a mulher. Alem disso, ha uma dupla moral sexual, que nega o desejo sexual feminino e naturaliza o desejo sexual masculino. Nessa acepcao, e fundamental que a mulher esteja sempre atraente sexualmente e disposta a manter relacoes sexuais para manter seu parceiro satisfeito, uma vez que sempre existiria alguma outra mulher disposta a fazer mais sexo do que ela. Todavia, esse imperativo de se manter permanentemente em estado de prontidao para gratificar as necessidades sexuais do parceiro, na tentativa de aplacar sua insatisfacao, torna-se ainda mais dificil de ser mantido quando a mulher esta enfrentando os desconfortos fisicos e psiquicos, bem como as alteracoes corporais decorrentes do tratamento oncologico. Isso pode gerar conflitos e incrementar ainda mais o sofrimento, gerando distress psicologico.

Entre as entrevistadas do componente qualitativo, houve relatos sobre o temor do desprezo e possivel abandono por parte do parceiro, devido as mudancas corporais que os tratamentos do cancer de mama acarretam. Essas alteracoes afetam a atratividade sexual da mulher e o sentimento de ser desejada, impactando a intimidade conjugal.

Paula: Eu ja conversei com pessoas [...] senhoras novas [...] com menos de 50 anos [riso], ainda mais moca e ... bonita, vistosa. Sabe o que que ela me disse? Que o marido dela quando ... soube que ela ia tirar o seio, ele pegou e desprezou ela [...] falou que ela tava tudo podre por dentro (Paula, 60 anos, casada).

E interessante observar que, apesar de mencionarem o medo do abandono pelo parceiro, nenhuma das mulheres afirmou ter sido deixada pelo companheiro em razao do adoecimento. Ademais, no componente quantitativo, foram identificadas cinco (9%) das 55 mulheres que retomaram a vida sexual apos os tratamentos em razao do inicio de um novo relacionamento amoroso (Tabela 2). Outro achado relevante e que tambem foi identificada, em algumas mulheres, uma concepcao de sexualidade que valoriza o bemestar e o prazer sexual feminino como conteudos inerentes a vivencia da intimidade conjugal. Mas essas expressoes da sexualidade aparecem estreitamente associadas ao sentimento da mulher pelo parceiro:

Entrevistadora: O que e sexualidadepra voce?

Luciana: [... ] acho que sexualidade esta em tudo, na pele, no olhar, no toque. [...] Voce nao vai ali transar com seu namorado pelo simples fato de que seu corpo esta querendo! Mas e um conjunto de coisas. [...] Voce ve que voce tem um sentimento por ele (Luciana, 42 anos, divorciada, namora atualmente).

Entre as mulheres que relataram que houve interrupcao da vida sexual, uma parcela expressiva (43,2%) mantem, atualmente, relacoes sexuais com uma frequencia de tres a quatro vezes ao mes (Tabela 3). Entre aquelas que nao interromperam a vida sexual durante os tratamentos, 57,7% referiram ter relacoes acima de cinco vezes por semana.

Valores Considerados Importantes em um Relacionamento

Compreender os significados atribuidos ao relacionamento afetivo-sexual pelas participantes deste estudo e importante para um entendimento mais abrangente do papel da sexualidade na experiencia do cancer de mama. Foram coletadas, com as 139 participantes do componente quantitativo, as opinioes sobre a relevancia de determinados aspectos inerentes a um relacionamento amoroso (Tabela 4). Todos os atributos apresentados receberam mais respostas concentradas entre as alternativas "muito importante" e "importante", sendo que "respeito e admiracao pelo parceiro" (100%) e "fidelidade" (98,5%) foram os aspectos mais valorizados pelas mulheres, enquanto que o "compartilhamento de crencas religiosas" (81%) e "ter gostos e interesses em comum" (75,2%) foram as assertivas comparativamente menos apreciadas, embora ainda bastante desejaveis em um relacionamento.

A maioria das participantes descreveu o casamento como um ideal feminino a ser alcancado, sob um panorama de relacoes tradicionais de genero. Nesse contexto, o amor romantico aparece como sentimento fundamental para alicercar o relacionamento afetivo-sexual do casal.

Paula: Ai, quando ele olhou pra mim e eu olhei pra ele, parece que tava escrito. [...] Ai elefalou assim, que ele olhou pra mim e parecia que eu era a mais bonita de todas [riso]. Ai eu disse pra ele, ne: "So que pra voce viver comigo, eu fiz essa opcao de casar de noiva " (Paula, 60 anos, casada).

No entanto, algumas falas ilustram caracteristicas de um amor confluente, isto e, um tipo de uniao baseada na reciprocidade e em relacoes mais igualitarias entre os sexos.

Vivian: [...] Mas, assim, o relacionamento nao e so sexual. Voce tem que ter uma vida. Uma vida assim, de igual para igual, nao competitividade entre o casal. Mas um companheirismo junto, na vida a dois, da familia (Vivian, 51 anos, casada).

Discussao

Os resultados evidenciaram que um percentual expressivo de mulheres (66%), que eram sexualmente ativas por ocasiao do diagnostico de cancer de mama, apresentou interrupcao das relacoes sexuais durante o tratamento. Os dados obtidos apoiam achados derivados de estudos anteriores, que referem alteracoes significativas no bemestar sexual da mulher apos o diagnostico e tratamento do cancer de mama (Bredart et al., 2011; Klaeson et al., 2011; Sawin, 2012; Ussher et al., 2012). Neste ultimo estudo, foi encontrado declinio na frequencia, resposta e satisfacao sexual, atribuidos pelas mulheres a fatores como fadiga, dor, distress psicologico, prejuizos na imagem corporal e alteracoes fisicas decorrentes da menopausa precoce induzida pelo tratamento. Segundo Klaeson et al. (2011), o tratamento com drogas antineoplasicas leva as mulheres a vivenciarem seu corpo de uma maneira totalmente nova e desconhecida. Essas experiencias corporais potencializam a sensacao de ter se tornado uma estranha (outsider), de nao ser mais a mulher que era antes do adoecimento, e esse deficit no plano identitario afeta profundamente sua sexualidade e feminilidade. A proposito, Peres e Santos (2012) avaliaram a personalidade de mulheres com cancer de mama por meio de tecnicas projetivas e concluiram que nelas o corpo, em vez de ser um meio de satisfacao pulsional, passa a ser investido tambem como veiculo de expressao do sofrimento, em especial daquele que nao encontra via de manifestacao em termos psiquicos.

A retomada da vida sexual demandou, em media, sete meses, o que pode ser considerado um intervalo prolongado de interrupcao. Esse dado sugere dificuldades de adaptacao ao novo contexto de vida, iniciado com o diagnostico e o tratamento para o cancer de mama. Por outro lado, algumas mulheres se mostram aliviadas com a possibilidade de cessar a vida sexual (Sawin, 2012). Embora cerca da metade (49%) das mulheres tenha reiniciado a vida sexual por iniciativa propria, entre os motivos da retomada destaca-se o desejo de agradar o parceiro, observado em uma parcela importante (32,6% das participantes). Novamente percebe-se a subordinacao a uma prescricao de genero, que designa as mulheres o "dever" de preservar o casamento, assegurando a satisfacao sexual do parceiro, mesmo que isso represente contrariar seus proprios desejos e comprometa seu bem-estar fisico e emocional. Nesse contexto, o tratamento oncologico e seus efeitos colaterais devastadores podem fornecer um "alibi" para elas se sentirem desobrigadas de manter uma atividade sexual compulsoria.

No presente estudo notou-se que o relacionamento afetivo-sexual com o parceiro foi referido como satisfatorio por cerca da metade das participantes (49,3%), enquanto que 50,7% estavam de algum modo ou totalmente insatisfeitas. Na analise qualitativa pode-se notar que, em alguns casos, houve uma melhora momentanea da satisfacao com o relacionamento amoroso, creditada a mudancas no comportamento do parceiro, que se mostrou mais proximo e solicito com a mulher durante a fase do tratamento. No entanto, essa mudanca, quando houve, foi circunstancial e passageira, culminando posteriormente em decepcao, pois, tao logo a mulher completava o tratamento, o parceiro retornava ao padrao anterior de comportamento.

Ainda que a insatisfacao seja um traco pregnante no relacionamento afetivo da metade da amostra de mulheres deste estudo, nao se observou rompimento da relacao marital motivado pelas tensoes e atribulacoes inerentes ao adoecimento e tratamento do cancer. Se, por um lado, esse dado reflete um aspecto positivo, no sentido de que os companheiros nao se afastam no periodo de maior fragilidade das mulheres, por outro lado parece haver certa acomodacao de uma parcela expressiva das participantes frente a uma situacao relacional vivenciada como insatisfatoria.

Outro resultado obtido reforca a hipotese de resignacao ante a insatisfacao vivenciada com o relacionamento, observada em metade das participantes. A maior parte (64,3%) das mulheres que sente que seu relacionamento preenche totalmente suas necessidades afetivas retomou a vida sexual por iniciativa propria (ou de ambos), enquanto que a maioria (76,5%) das participantes que mostrou insatisfacao retomou as relacoes sexuais para agradar o parceiro ou por insistencia do mesmo. Por meio do componente qualitativo do estudo constatou-se que as razoes alegadas pelas mulheres se referem, basicamente, ao afeto que sentem pelo parceiro ou ao sentimento de cumprimento de um "dever conjugal". Esse sentimento esta relacionado a uma construcao tradicional de genero, que regula a vida sexual da maior parte das participantes deste estudo e que prescreve que a sexualidade feminina deve ser vivida, prioritariamente, como uma obrigacao da mulher de gratificar os instintos do companheiro, reforcando assim a subordinacao do sexo feminino ao dominio masculino.

Esse resultado evidencia que os fatores associados a dimensao afetiva do relacionamento podem ser tao ou mais decisivos na retomada da atividade sexual do que os efeitos colaterais do tratamento e as alteracoes psicologicas suscitadas pelo diagnostico. A literatura tem valorizado mais consistentemente o impacto dos desconfortos fisicos sobre o funcionamento sexual da mulher mastectomizada (Archibald Lemieux, Byers, Tamlyn, & Worth, 2006; Barni & Mondin, 1997; Cesnik & Santos, 2012b; Ganz et al., 1998, Ganz et al., 2003; Knobf, 2001; Santos et al., 2013), negligenciando as motivacoes relacionadas as construcoes de genero, que esculpem o relacionamento amoroso e a intimidade entre homens e mulheres engajados em uma relacao estavel.

Os resultados obtidos neste estudo sao consistentes com o encontrado por Bredart et al. (2011), que concluiram que os fatores psicologicos, incluindo a percepcao do relacionamento do casal, aparecem com destaque na experiencia de problemas sexuais em mulheres sobreviventes ao cancer de mama. A novidade apresentada pelo presente estudo consiste em mostrar que a satisfacao com o relacionamento com o parceiro afetivo e um fator intimamente relacionado a saude sexual apos o cancer de mama. Por conseguinte, o profissional de saude deve prestar atencao tambem aos aspectos relacionais, como o tipo de vinculacao e o padrao de comunicacao estabelecidos pelo casal (Rowland et al., 2009), caracteristicas habitualmente negligenciadas no cuidado. Alem disso, para fundamentar o aconselhamento, e preciso conhecer a historia reprodutiva e sexual das mulheres em tratamento para o cancer de mama (Vieira et al., 2013). A continuidade, ou interrupcao seguida de retomada, da vida sexual provavelmente depende, entre outros aspectos, do padrao anterior de intimidade, comunicacao e interacao conjugal, em termos de frequencia, qualidade e satisfacao auferida com o relacionamento afetivo-sexual.

Ao contrario do que se poderia pensar, um numero expressivo de mulheres referiu a nao interrupcao da vida sexual na vigencia de seu tratamento. Esse dado corrobora o valor das trocas afetivas com o parceiro como um aspecto fundamental do apoio social recebido durante o tratamento (Ambrosio & Santos, 2011, 2015; Duarte & Andrade, 2003). Segundo Manne et al. (2003), muitas pacientes com cancer de mama identificam seus parceiros como sua mais valiosa fonte de apoio durante sua experiencia de adoecimento. Considerando que as alteracoes fisicas decorrentes da terapeutica podem acarretar prejuizos na imagem corporal (Fobair et al., 2006; Santos & Vieira, 2011) e deficits no sentimento de atratividade sexual e feminilidade (Archibald et al., 2006; Barni & Mondin, 1997; Basson et al., 2004; Bredart et al., 2011; Cesnik & Santos, 2012a; Speer et al., 2005; Takahashi et al., 2008), o fato de sentir-se aceita pelo companheiro pode oferecer o reasseguramento que a mulher necessita para restaurar sua autoestima abalada. Assim, no presente estudo ficou evidenciado que as caracteristicas pessoais e relacionais do parceiro intimo sao importantes componentes, considerados pelas mulheres como relacionados nao apenas a qualidade da vida sexual, como a retomada (ou mesmo a nao interrupcao) da vida sexual durante o tratamento. Esse dado e convergente com a literatura, que mostra que a qualidade do relacionamento afetivo afeta a forma como a mulher se adapta ao diagnostico (Ballantyne, 2004).

Essa hipotese e reforcada pelo resultado que mostra que, entre as mulheres que relataram que interromperam as relacoes sexuais durante o tratamento, uma parcela expressiva referiu que mantem, atualmente, frequencia de tres a quatro relacoes sexuais ao mes. Ja aquelas que nao interromperam a vida sexual, 57,7% referiram manter relacoes acima de cinco vezes por semana. Esse achado sugere que a retomada do relacionamento sexual com o parceiro provavelmente reproduz o padrao anteriormente estabelecido pelo casal. A analise do componente qualitativo do estudo reforca que a frequencia sexual e reflexo, entre outros aspectos, da qualidade percebida em relacao ao relacionamento, porem nao pode ser tomada como sinonimo de qualidade do laco conjugal, uma vez que uma parcela de mulheres refere que se submete as necessidades sexuais instintivas do companheiro como forma de manter a integridade do casamento.

No estudo de Bredart et al. (2011), as mulheres acometidas por cancer de mama, em comparacao com as saudaveis, mantinham intercurso sexual com menor frequencia semanal e com mais queixas de dispaurenia. Alem disso, relataram mais consistentemente ausencia ou falta de desejo sexual e maior dificuldade de alcancar o orgasmo. Ainda em relacao aos resultados desse estudo frances, observou-se que nas mulheres sexualmente ativas (71% das participantes, percentual proximo aos 67,5% encontrados na amostra do presente estudo), a menor frequencia de atividade sexual, diminuicao do prazer sexual ou maior desconforto sexual se mostraram associados ao sentimento de distanciamento emocional no casal ou ao medo da relacao sexual sentido pelo parceiro, bem como menor nivel de funcionamento emocional, idade mais avancada e sintomas como nauseas ou insonia.

A valorizacao conferida pelas participantes ao respeito e admiracao pelo parceiro em um relacionamento, bem como a relevancia atribuida a fidelidade conjugal, sobrepujam outros valores, considerados comparativamente menos relevantes, como ter gostos e interesses comuns, contar com a divisao igualitaria das tarefas domesticas e uma renda adequada. Como era de se esperar, entre os relatos obtidos no componente qualitativo observou-se que o atributo mais valorizado em um relacionamento amoroso e o afeto, traduzido em termos de respeito e admiracao mutuos. Segundo Giddens (2003), as relacoes amorosas podem ser definidas em termos de amor romantico e de amor confluente. O amor romantico e produto da sociedade do final do seculo XVIII, caracterizado pela idealizacao do outro e relacionado a ideia de auto-realizacao normativamente desejavel. Na relacao de amor romantico, o amor sublime suplanta o ardor sexual. O amor romantico foi considerado um dominio feminino, pautado no casamento, monogamia e maternidade, quando se cultiva o ideal do amor eterno. Para Giddens, no seculo XX a ideia de amor romantico transformou-se no amor confluente e o modelo de relacionamento ideal transmutou do casamento para o relacionamento puro, que pode ser entendido por meio da ligacao emocional reciproca e continua entre duas pessoas, cuja duracao depende da satisfacao de cada um dos parceiros envolvidos. O amor confluente e um amor temporal e contingente, que inclui o erotismo e o deleite tanto para homens como para mulheres, e elimina a moralidade da mulher "respeitavel".

Os relatos de uma parcela minoritaria das mulheres que participaram do presente estudo refletem as caracteristicas do amor confluente. Esses dados sugerem que, embora preponderem concepcoes tradicionalistas, sobretudo nas participantes acima de 50 anos, nota-se que houve, em algumas delas, a incorporacao de concepcoes mais contemporaneas que informam os discursos sobre a sexualidade. Observa-se, nesses casos, uma transicao do ideal de relacionamento, que aos poucos modifica as concepcoes do modelo tradicional e da lugar ao modelo do relacionamento igualitario.

Consideracoes Finais

A interrupcao e retomada da vida sexual apos o adoecimento pelo cancer de mama estao intimamente relacionados a aspectos importantes da sexualidade percebidos pelas mulheres, que extrapolam o impacto psicologico do diagnostico e os efeitos adversos decorrentes dos tratamentos a que sao submetidas. Tais aspectos incluem as concepcoes pessoais de sexualidade, influenciadas pelas relacoes de genero e baseadas no cenario cultural, que atuam como reguladoras da conduta sexual, e a qualidade do relacionamento estabelecido com o parceiro. Essa constatacao se evidencia a partir da articulacao dos resultados obtidos com mulheres que interromperam definitivamente a vida sexual apos a doenca, com aquelas que recomecaram as atividades sexuais apos algum tempo e, ainda, com aquelas que se mantiveram sexualmente ativas durante todo o processo de diagnostico e de tratamento.

Esta pesquisa evidencia a importancia de se investigarem, em estudos futuros, aspectos relacionados aos valores atribuidos a sexualidade e ao relacionamento afetivo-sexual, quando se estudam os fatores associados a ausencia ou a menor frequencia de atividade sexual, diminuicao do prazer sexual, elevado desconforto ou insatisfacao sexual em decorrencia do tratamento oncologico.

Em relacao as implicacoes para a pratica, os achados trazem contribuicoes valiosas para os profissionais que atuam na area da oncologia, uma vez que a saude sexual tem sido considerada elemento central para assegurar o bem-estar psicologico e a qualidade de vida. Com efeito, a intimidade sexual tem sido valorizada como uma dimensao crucial para que a dolorosa experiencia do tratamento do cancer de mama possa ser mais toleravel e menos dificil de ser manejada. A identificacao de necessidades relacionadas a essa dimensao pode contribuir para prover a assistencia apropriada durante o processo de reabilitacao psicossocial, auxiliando a mulher a restaurar sua autoestima e a fortalecer seu sentimento de esperanca na possibilidade de superacao, mediante o uso de estrategias de enfrentamento adaptativas.

doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102.3772e324219

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Recebido em 16.01.2014

Primeira decisao editorial em 28.02.2016

Versao final em 25.04.2016

Aceito em 25.04.2016

Daniela Barsotti Santos (1)

Univesidade Federal do Rio Grande

Manoel Antonio dos Santos

Vanessa Monteiro Cesnik-Geest

Elisabeth Meloni Vieira

Universidade de Sao Paulo

(1) Endereco para correspondencia: Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo. Av. Bandeirantes, 3900, Monte Alegre, Ribeirao Preto, SP, Brasil. CEP: 14.049-9000, E-mail: danibarsotti@yahoo.com.br
Tabela 1. Frequencia Absoluta e Percentual das Participantes de Acordo
com a Satisfacao com o Relacionamento Amoroso em Relacao ao
Preenchimento de Necessidades Afetivas

Satisfacao com o relacionamento amoroso        f     %

Preenche totalmente as necessidades afetivas   42   49,3
Preenche em parte                              23   27,1
Preenche muito pouco                           10   11,8
Nao preenche de jeito algum                    10   11,8
Total                                          85   100

Tabela 2. Distribuicao das Participantes de Acordo com o Motivo
Principal da Retomada da Vida Sexual em Funcao da Satisfacao com o
Relacionamento com o Parceiro *

Motivo principal da retomada da       Satisfacao com o relacionamento
vida sexual                        estabelecido com o parceiro, em
                                    funcao do preenchimento das
                                      necessidades afetivas

                                    Preenche     Preenche      Total
                                   totalmente   em parte,
                                                 pouco ou
                                                   nao
                                                 preenche

Por iniciativa propria ou de       18 (64,3%)   10 (35,6%)   28 (100%)
ambos

Para agradar o parceiro ou por     4 (23,5%)    13 (76,5%)   17 (100%)
insistencia dele

Total                              22 (100%)    23 (100%)    45 (100%)

Notas. *Teste Qui-quadrado de Pearson = 8,7845, p = 0,012, *Teste de
Fisher = 0,009

Tabela 3. Interrupcao ou Nao da Vida Sexual Comparada com a Frequencia
Sexual Atual *

Interrupcao                 Frequencia de relacoes sexuais
da vida
sexual        1 a 2 vezes   3 a 4 vezes   5 a 45 vezes    Total
                ao mes        ao mes        ao mes

Sim           12 (27,3%)    19 (43,2%)    13 (29,5%)    44 (100%)
Nao            6 (23,1%)     5 (19,1%)    15 (57,7%)    26 (100%)
Total         18 (25,7%)    24 (34,3%)    28 (40,0%)    70 (100%)

Notas. *Teste Qui-quadrado de Pearson = 6,0832, p = 0,048; *Teste de
Fisher = 0,047

Tabela 4. Valores Considerados Relevantes em um Relacionamento Amoroso

Valores considerados              Muito      Importante    Nao e muito
relevantes em um               importante                  importante
relacionamento

Importancia da fidelidade em   112 (81,2%)   24 (17,4%)     2 (1,4%)
um relacionamento*

Importancia da renda           45 (32,5%)    77 (55,8%)     14 (10%)
adequada em um
relacionamento*

Importancia do respeito e      119 (85,5%)   20 (14,4%)        --
admiracao pelo parceiro em
um relacionamento

Importancia do                 58 (42,2%)    53 (38,7%)    17 (12,3%)
compartilhamento de crencas
religiosas pelo casal em um
relacionamento*

Importancia de um              66 (48,2%)    61 (44,4%)     8 (5,7%)
relacionamento sexual feliz
em um relacionamento*

Importancia da divisao de      44 (31,6%)    71 (51,1%)    17 (12,1%)
tarefas domesticas em um
relacionamento

Importancia de ter filhos em   67 (48,5%)    51 (37%) 73    12 (8,7%)
um relacionamento*

Importancia de ter gostos e    30 (21,9%)      (53,3%)     24 (17,4%)
interesses comuns em um
relacionamento*

Valores considerados              Nao e        Total
relevantes em um               importante
relacionamento

Importancia da fidelidade em       --        138 (100%)
um relacionamento*

Importancia da renda            2 (1,4%)     138 (100%)
adequada em um
relacionamento*

Importancia do respeito e          --        139 (100%)
admiracao pelo parceiro em
um relacionamento

Importancia do                  9 (6,6%)     137 (100%)
compartilhamento de crencas
religiosas pelo casal em um
relacionamento*

Importancia de um               2 (1,5%)     137 (100%)
relacionamento sexual feliz
em um relacionamento*

Importancia da divisao de        7 (5%)      139 (100%)
tarefas domesticas em um
relacionamento

Importancia de ter filhos em    8 (5,8%)     138 (100%)
um relacionamento*

Importancia de ter gostos e     10 (7,3%)    137 (100%)
interesses comuns em um
relacionamento*

Nota. *Nao foram incluidos os dados perdidos
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Title Annotation:ARTIGO ORIGINAL
Author:Santos, Daniela Barsotti; dos Santos, Manoel Antonio; Cesnik-Geest, Vanessa Monteiro; Vieira, Elisab
Publication:Psicologia: Teoria e Pesquisa
Date:Oct 1, 2016
Words:7728
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