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Interferencia de imagens de apego em adultos com transtorno de personalidade borderline/Interferencia de imagenes de apego en adultos con transtorno/Interference of Attachment Images in Adults with Borderline de personalidad borderline Personality Disorder.

Introducao

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) tem inicio no final da adolescencia e comeco da vida adulta e envolve problemas nas relacoes interpessoais, na autoimagem, nos afetos e na impulsividade (American Psychiatric Association [APA], 2014). Individuos com TPB tendem a utilizar servicos de saude com frequencia, tanto por problemas relacionados diretamente ao transtorno quanto por comorbidades (Zanarini, Frankenburg, Reich, Conkey & Fitzmaurice, 2014). Este diagnostico possui uma alta prevalencia (1,4%-5,9%) na populacao geral e geralmente e comorbido com outros transtornos de personalidade (Chanen & McCutcheon, 2013; Tyrer, Reed & Crawford, 2015).

Uma das principais caracteristicas do TPB e a desregulacao emocional, ou seja, uma reacao intensa e um retorno lento a linha de base do humor diante de estimulos com caracteristicas emocionais (Bateman & Fonagy, 2016; Linehan & Wilks, 2015). Explicacoes etiologicas da desregulacao emocional e do TPB foram elaboradas a partir do estudo de traumas infantis decorrentes de situacoes de abuso (Chanen & McCutcheon, 2013), do efeito, no desenvolvimento, de ambientes invalidantes (Linehan & Wilks, 2015; Sturrock & Mellor, 2014) e do apego fragil com cuidadores primarios (Bateman & Fonagy, 2016; Fonagy, 2000; Nickel, Waudby & Trull, 2002) e da influencia de vulnerabilidades biologicas nas reacoes emocionais (Amad, Ramoz, Thomas, Jardri & Gorwood, 2014; Linehan & Wilks, 2015; Sleuwaegen et al., 2017).

Os estudos, via de regra, investigam fatores interpessoais envolvidos na etiologia do TPB (Agrawal, Gunderson, Holmes & Lyons-Ruth, 2004; Chanen & McCutcheon, 2013; Fonagy, 2000; Nickel et al., 2002). Por exemplo, em um estudo coorte de 20 anos no qual sintomas de TPB foram avaliados em individuos da pre-adolescencia ate a vida adulta, os niveis de sintomatologia borderline foram preditores de um declinio no apoio social percebido ao longo dos anos, sugerindo a existencia de uma influencia do componente interpessoal no quadro do TPB (Winograd, Cohen & Chen, 2008).

Buscando explicar o TPB com base na teoria do apego, Fonagy (2000) refere que relacoes abusivas durante a infancia geram uma relacao de apego inseguro entre a crianca abusada e os cuidadores, o que faz com que a crianca desenvolva de forma falha a capacidade de atribuir estados mentais (i.e., mentalizar) a seus comportamentos e aos comportamentos dos pais/abusadores (Bateman & Fonagy, 2016; Fonagy & Bateman, 2016). Essa hipotese sobre o desenvolvimento do TPB afirma que os individuos com esta patologia incorrem em episodios de desregulacao emocional em situacoes interpessoais por atribuir negligencia, abandono e outras caracteristicas negativas as intencoes de outras pessoas. Portanto, o apego inseguro estabelecido na infancia seria um fator de risco para os problemas na mentalizacao e para os episodios de desregulacao emocional caracteristicos do TPB (Bateman & Fonagy, 2016).

Agrawal et al. (2004) revisaram 13 estudos empiricos que mediram os tipos de apego em pacientes com TPB. Todos os artigos revisados encontraram fortes associacoes entre os tipos de apego inseguro e este transtorno, sendo que os tipos de apego inseguro variaram conforme a medida utilizada: o tipo preocupado (preoccupied) foi mais relacionado as relacoes primarias de apego e o tipo temeroso (fearful) mais relacionado as relacoes interpessoais atuais dos individuos com TPB.

As influencias do diagnostico de TPB e do apego na desregulacao emocional foram estudadas por meio de tarefas comportamentais com diferentes tipos de estimulos (Arntz, Appels & Sieswerda, 2000; Sieswerda, Arntz, Mertens & Vertommen, 2006). Nestes, a Tarefa de Stroop Emocional (Emotional Stroop Task - TSE) e uma das medidas mais utilizadas. Nela, palavras com diversas cores sao apresentadas em diferentes tempos de exposicao (de 500ms a 1000ms) e o participante deve responder o mais rapido possivel a cor da palavra apresentada. Atrasos no tempo de resposta para nomeacao das cores quando as palavras possuem conteudo emocional caracterizam um efeito chamado Interferencia Emocional (IE), onde a valencia emocional dos termos diminui a acuracia e dificulta o processamento do estimulo relevante (Williams, Mathews & Macleod, 1996).

Aplicacoes da TSE em individuos com TPB indicaram uma IE para palavras com afeto negativo, o que fortalece a hipotese de que a desregulacao emocional esta vinculada ao efeito de estimulos emocionais no processamento da informacao (Arntz et al., 2000; Sieswerda et al., 2006). Essa hipotese esta alinhada com dados que sugerem que individuos com o subtipo Emocional/Desinibido de TPB, o mais comum nesta populacao, sao mais reativos as situacoes emocionais e reagem de forma impulsiva a estas circunstancias (Sleuwaegen et al., 2017). De forma semelhante, mulheres com apego desorganizado com IE para palavras relacionadas ao apego inseguro na TSE tambem demonstram uma relacao de apego desorganizada com os filhos durante o experimento observacional "situacao estranha" (Atkinson et al., 2009). Ademais, medidas comportamentais de atencao aplicadas em criancas e adultos, sugerem que o apego inseguro produz esquiva de estimulos visuais com conteudo emocional (Davis et al, 2014; Vandevivere, Braet, Bosmans, Mueller & de Raedt, 2014).

O tipo de tarefa comportamental utilizada para medir IE influencia consideravelmente os resultados. Os resultados encontrados na tarefa de Stroop estao mais associados a processos conscientes de atencao do que a processos automaticos, devido aos tempos de exposicao elevados dos estimulos utilizados (e.g., 1 a 2 segundos) (Baer, Peters, Eisenlohr-Moul, Geiger & Sauer, 2012; Phaf & Kan, 2007). Com isto, e relevante estudar tambem processos de atencao mais implicitos (observaveis com tempos de exposicao abaixo de 200 ms) que explicam como estimulos ambientais nao-perce-bidos podem influenciar o comportamento dos individuos com TPB em um nivel anterior a percepcao (Sieswerda et al, 2006).

Os estudos supracitados revelam associacoes entre TPB, apego inseguro e desregulacao emocional. Assim, na presente investigacao foi considerada a hipotese de que os episodios de desregu-lacao emocional de individuos com TPB ocorrem com frequencia em situacoes interpessoais, devido principalmente, as influencias do apego inseguro sobre a avaliacao e processamento de situacoes de apego. Para tanto, um delineamento caso-controle foi utilizado para investigar as seguintes hipoteses: a) individuos com TPB avaliam imagens de apego como mais representativas de um apego inseguro do que a populacao normal e; b) sao mais suscetiveis a IE de imagens de apego em uma tarefa de interferencia emocional. Para esta investigacao, dois experimentos foram realizados: 1) a avaliacao subjetiva de imagens de apego de individuos com TPB foi comparada a avaliacao de um grupo controle e de psicologos; 2) a IE de imagens de apego sobre o tempo de resposta de participantes com e sem TPB foi comparada em uma tarefa de interferencia emocional.

Metodo

Participantes

Os participantes deste estudo foram 12 adultos (M = 29 anos, DP = 5.493), selecionados por conveniencia, divididos em dois grupos. O grupo caso foi composto por 6 pacientes de uma amostra clinica com TPB, conforme avaliacao de psicoterapeutas e dos medicos psiquiatras, que estavam em atendimento no ano de 2015. Todos os pacientes com TPB estavam em atendimento de orientacao psicanalitica e possuiam acompanhamento psiquiatrico em uma instituicao particular. O convite para participar voluntariamente da pesquisa foi realizado pelas psi-coterapeutas e reforcado pelo primeiro autor deste estudo durante a coleta. O criterio de inclusao para este grupo era a concordancia do psicoterapeuta e do psiquiatra com relacao ao diagnostico de TPB. O grupo controle foi formado por 6 adultos da populacao geral que nao estavam em psicoterapia e que nao utilizavam psicofarmacos, pareados em idade e sexo com os participantes do grupo com TPB. No grupo controle, foi aplicado o Inventario de Personalidade Borderline (IPB), com o objetivo de excluir participantes que obtivessem um escore maior do que 20 pontos (ponto de corte indicativo de caracteristicas de TPB) (Leichsenring, 1999). Os juizes psicologos que avaliaram as imagens de apego (n = 8, M = 33.62 anos, DP = 1.92) tiveram suas avaliacoes comparadas com os demais grupos para acessar a validade de face dos estimulos.

Instrumentos

Dados socio demograficos: para fins de caracterizacao da amostra foi elaborado um questionario de dados socio demograficos contendo perguntas sobre a situacao presente dos participantes. O questionario consistia de variaveis que poderiam interferir nos resultados do experimento, como por exemplo, estado civil, uso de medicacao psiquiatrica, escolaridade e ocupacao.

Instrumento para controle de caracteristicas Borderline no grupo controle (grupo controle): o IPB e um instrumento de 53 itens do tipo verdadeiro ou falso, compativel com os criterios do DSM para transtorno borderline de personalidade. O IPB e formado por quatro escalas: difusao de identidade, mecanismos de defesa primitivos, teste de realidade, e medo de proximidade. Na presente pesquisa, o ponto de corte de 20 pontos foi utilizado para screening diagnostico de TPB (Leichsenring, 1999). Diversos estudos realizados com o IPB atestam a sua consistencia interna ([alpha] = 0.68-0.91), estabilidade temporal (rtt = 0.73 -0.89), sensibilidade (0.85-0.89), e especificidade (0.78-0.89). A versao em portugues utilizada foi autorizada pelo autor e elaborada pelo grupo de pesquisa da Profa. Vera Ramires, do Programa de Pos-graduacao (PPG) de Psicologia da UNISINOS, em 2015. Ate a data do estudo, nao haviam sido realizadas analises psicometricas do instrumento na populacao brasileira. O escore medio do IPB no grupo controle foi de 4.17 (DP = 2.64).

Instrumento para avaliacao do apego: o Instrumento de Vinculo Parental (IVP) e um instrumento de auto-relato com 25 perguntas do tipo Likert (variacao entre 0 e 3) que avalia o vinculo com cuidadores. Os itens da escala contem comportamentos especificos e o entrevistado deve afirmar o quao semelhante e o comportamento citado com o comportamento dos seus pais ate os seus 16 anos (Parker, 1990). O vinculo parental medido na escala e um fator diretamente associado ao apego, sendo que pais que demonstram pouco afeto e nao incentivam a autonomia da crianca podem estabelecer um padrao de apego inseguro (Nickel et al., 2002). O IVP mede dois construtos: afeto (afeto, calor, disponibilidade, cuidado, sensibilidade versus frieza e rejeicao e controle ou protecao (controle, intrusao versus encorajamento da autonomia). A versao em portugues foi elaborada por Hauck et al. (2006). Para o presente estudo, foram considerados os escores totais das escalas de afeto e cuidado ou protecao para viabilizar a analise estatistica. Os valores de alpha para os fatores considerando as respostas do grupo com TPB e controle sao [alpha] = 0.934 para o afeto da mae, [alpha] = 0.602 para controle ou protecao da mae, a=0.904 para afeto do pai e [alpha] = 0.817 para controle ou protecao do pai.

Selecao das imagens de apego

A selecao das imagens relacionadas ao apego foi realizada na internet no banco de imagens com licenca aberta do Google[R]. A opcao de busca na internet foi intencional, pois nao foram encontradas imagens de apego ja validadas para estudos experimentais. A figura 1 ilustra o processo de selecao das imagens.

Foram escolhidas 60 imagens que representavam relacoes de apego, 30 de apego seguro e 30 de apego inseguro. As imagens continham fotos de adultos sozinhos ou em interacao e fotos de maes/pais com seus filhos. Na etapa seguinte, foi solicitado a juizes (n = 8, psicologos) que avaliassem as 60 imagens e indicassem em uma escala Likert de 7 pontos (de -3 a +3) a sua correspondencia a um apego inseguro (i.e. relacionamento inseguro, nao-afetivo, abandono) ou a um apego seguro (i.e. relacionamento seguro, afetivo), sendo o valor de 0 considerado neutro. Foram selecionadas para a tarefa as 10 imagens que mais pontuaram em cada categoria.

Tarefa Comportamental

A tarefa comportamental de interferencia emocional foi criada com base nos estudos de Erthal, Volchan, Oliveira, Machado-Pinheiro e Pessoa (2004). Na tarefa, os participantes deveriam sinalizar a posicao de duas barras posicionadas em ambos os lados (esquerda e direita) de uma imagem central com conteudo emocional. As respostas foram dadas nas teclas do mouse, sendo que a tecla da esquerda foi utilizada para sinalizar barras iguais e a da direita para sinalizar barras diferentes. Como em estudos anteriores (Menezes et al., 2013), o experimento iniciou com instrucoes sugerindo que os participantes dedicassem atencao para as barras laterais e ignorassem a imagem central. Tambem foi sugerido que eles respondessem o mais rapido possivel a posicao das barras. A figura 2 ilustra a estrutura da tarefa comportamental e os tempos de exposicao de cada estimulo utilizado no experimento. Uma cruz aparecia no centro do monitor durante 1500 ms, de forma a centralizar o olhar dos participantes para o centro. O tempo de exposicao das imagens da tarefa com TPB foi de 200 ms. Na sequencia, uma imagem (9x12 de tamanho) e duas barras perifericas (0,3x3), 9 a direita e a esquerda da figura central, apareciam por 200ms. Posteriormente, um painel em formato de xadrez tomava o lugar da imagem ate que a resposta fosse dada pelo participante ou ate que 1500 ms transcorressem.

O experimento iniciava com dois blocos de treinamento contendo 20 imagens controle (neutras, sem valencia emocional) cada. As imagens neutras foram obtidas no banco de imagens do IAPS--International Affective Picture System--(Lang, 1995). No treino, os participantes recebiam feedback sobre o Tempo de Resposta (TR), a acu-racia e ausencia de reacao. A coleta dos TR dos participantes tinha inicio depois do bloco de treino, sem feedback. No experimento, havia 4 blocos de 20 imagens cada, dois blocos equilibrados entre imagens neutras e imagens de apego seguro (AS) e dois blocos equilibrados entre imagens neutras e de apego inseguro (AI). Haviam dois modelos, facil e dificil, sendo que cada um continha um bloco AS e um AI. No modelo facil havia uma diferenca visivel entre as barras, de 90, e no modelo dificil havia uma diferenca sutil entre as barras, de 6. A ordem de apresentacao dos 4 blocos foi randomizada entre os participantes. A condicao dificil foi inserida na tarefa apenas para manter a atencao do participante e evitar distratores (Lavie, 2005).

Apos terminar a tarefa de atencao o participante era convidado a avaliar as 20 imagens utilizadas no estudo (i.e., 10 de apego seguro e 10 de apego inseguro) com os mesmos criterios da avaliacao dos juizes psicologos. A tarefa comportamental computadorizada foi programada no software de criacao de experimentos comportamentais E-Prime (desenvolvido pela Psychology Software Tools) em um notebook com tela de 17". A IE foi considerada a partir da diferenca entre a media do TR para as imagens neutras e a media do TR para as imagens de apego, em cada bloco do experimento. Com isto duas categorias de IE foram possiveis: a IEAS (Interferencia Emocional do Apego Seguro) e IEAI (Interferencia Emocional do Apego Inseguro).

Analise de dados

Foram utilizados procedimentos de estatistica descritiva (media, desvio-padrao e frequencia) para descrever as caracteristicas socio demograficas dos participantes. Para controlar os possiveis problemas estatisticos, a normalidade dos dados foi considerada (teste de Shapiro-Wilk) e as analises foram selecionadas conforme a aplicabilidade. Alem disso, estatisticas de tamanho de efeito foram reportadas para todas as analises.

A confiabilidade da avaliacao das figuras de AS e AI foi avaliada considerando as respostas dos tres grupos de avaliadores: juizes (psicologos), grupo com TPB e grupo controle. Os escores de -3 a +3 foram transformados em numero inteiros, para tabulacao (de 1 a 7). Os escores de avaliacao foram classificados como nao-parametricos (Shapiro-Wilk, p < .05). As avaliacoes dos estimulos foram comparadas entre grupos com o teste de Kruskal-Wallis. Analises post hoc com correcao de Bonferroni (0.05/numero de testes) foram realizadas com o teste de Mann-Whitney.

As diferencas no TR para cada categoria de imagem, da IEAS e da IEAI para cada condicao do experimento e dos escores de apego foram examinadas atraves de Analises de Variancia Mista (ANOVA - General Linear Model), considerando o grupo com TPB e controle como fator entre grupos para todas as analises. Analises post hoc com correcao de Bonferroni foram realizadas e inte-racoes entre variaveis foram consideradas. Um teste t foi realizado com todos os resultados de IE para verificar se os valores encontrados eram diferentes de zero, pois desta forma o valor da IE pode ser considerado um valor significativo. Todos os procedimentos estatisticos foram executados no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versao 21.0.

Procedimentos

O projeto foi submetido e aprovado no Comite de Etica em Pesquisa da UNISINOS (no CEP 14/181). Os participantes preencheram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, conforme a resolucao 466/12, para participarem da pesquisa. A todos os participantes, antes da assinatura do TCLE, foram explicados os procedimentos do estudo e solicitada a colaboracao voluntaria. Foram garantidos sigilo e anonimato aos mesmos. Foi tambem explicado a todos os participantes que realizaram a tarefa que o experimento nao apresentaria riscos a saude e a integridade fisica e emocional, mas que, no entanto, existiria a possibilidade do aparecimento de tensao ou ansiedade durante a tarefa comportamental. Foi garantido a estes a possibilidade de interromper a participacao caso sentissem necessidade.

Durante a coleta, apos a ler e assinar os TCLES, os participantes eram instruidos a preencher a ficha de dados socio demograficos. Antes de realizar a tarefa comportamental, os participantes foram solicitados a sentar-se a uma distancia de 60 cm do monitor. Qualquer duvida com relacao ao experimento poderia ser sanada com o experimentador antes e apos o bloco de treino. A avaliacao das imagens de apego seguro e inseguro utilizadas na tarefa de atencao foi realizada logo apos o fim do experimento. A coleta com o grupo clinico foi aplicada no ambiente onde os pacientes faziam psicoterapia, sem a presenca do terapeuta, e a coleta com o grupo controle foi realizada na universidade. Todos os ambientes de coleta possuiam mesa e cadeira disponivel para a realizacao da tarefa comportamental.

Resultados

Caracteristicas da amostra

Os grupos deste estudo foram pareados em idade e sexo. A idade media dos participantes foi de 29 anos (DP = 5.493). As variaveis socio demograficas se encontram descritas na tabela 1.

Todos os pacientes com TPB faziam psicoterapia (M = 6.93 anos, DP = 5.567) durante a coleta de dados em 2015, sendo que cinco realizavam tambem algum tratamento farmacologico concomitante.

Diferencas no apego

Para verificar possiveis diferencas no apego entre os grupos com TPB e controle, foi realizada uma ANOVA (2x2) com os fatores do IVP (afeto e controle ou protecao) para cada figura parental (pai e mae). Houve diferenca significativa nos escores da dimensao de afeto (M = 21.9, DP = 1.826) quando este foi comparado ao escore da dimensao de controle ou protecao (M = 15.1, DP = 1.442) para ambos os grupos (F [1.10] = 11.41, p = .007, [[eta].sub.p.sup.2]0.53), o que indica que tanto no grupo com TPB quanto no grupo controle as dimensoes de afeto receberam escores mais elevados. Houve interacao entre os grupos e os tipos de apego (F [1.10] = 5.51, p = .041,[[eta].sub.p.sup.2] = 0.35), indicando uma diferenca significativa entre os grupos com TPB e controle nas dimensoes da escala IVP, conforme o grafico representado na figura 3.

Para entender os efeitos da interacao e especificar em quais das duas dimensoes e em qual figura parental houve diferenca entre os grupos, foi realizado um Teste t para amostras independentes, revelando assim uma diferenca significativa no valor das medias da dimensao de afeto na figura parental da mae (t [2.457] = 8.372, p = 0.034, d = 3.52). Estes resultados revelam que a dimensao de afeto da figura parental da mae foi o principal fator de diferenciacao entre os grupos com relacao a escala IVP. A tabela 2 mostra a media dos escores das dimensoes da escala IVP para o grupo com TPB e controle e os valores da comparacao entre grupos.

Imagens de apego

Uma analise de confiabilidade das avaliacoes de todos os avaliadores (juizes psicologos, pacientes com TPB e individuos do grupo controle, n = 20) para as imagens de apego foi realizada para verificar a concordancia entre os grupos. O alpha de Cronbach para as imagens de AS foi [alpha] = 0.842 e o alpha das imagens de AI foi [alpha] = 0.832, indicando que houve concordancia na avaliacao das imagens.

Para verificar diferencas entre os grupos com relacao a avaliacao das imagens de AS e AI, os escores para cada imagem foram comparados entre os tres grupos de avaliadores. As avaliacoes que os juizes (psicologos) e os participantes do grupo com TPB e controle fizeram sobre as imagens foram comparadas atraves do teste de Kruskal-Wallis. Quando os tres grupos foram comparados, houve diferenca significativa na avaliacao de uma das imagens da categoria AI (imagem 6) (H[2] = 8.12, p = .017). Os resultados das analises post hoc de Mann-Whitney com correcao de bonferroni (p < .0025) indicaram diferencas significativas apenas entre a avaliacao dos juizes e do grupo com TPB em duas imagens da categoria AI, imagem 4 (U=0.00, p < .001, r = 0.87) e 8 (U = 0.00, p < .001, r = 0.87), sendo que o grupo com TPB avaliou estas imagens como mais representativas de um apego do tipo inseguro do que os juizes. A figura 3 ilustra a diferenca na avaliacao das imagens de AS e AI.

Interferencia emocional

O experimento realizado gerou valores de IE para imagens sugestivas de apego seguro (IEAS) e de apego inseguro (IEAI). O Teste t aplicado nos escores da IEAS e da IEAI tanto na condicao dificil quanto na condicao facil do experimento revelou que os resultados encontrados nao foram significativamente diferentes de zero (p > .05), o que sugere que nao houve um efeito de interferencia das imagens sobre a resposta dos participantes. A tabela 3 mostra os valores do IEAS e da IEAI nas condicoes facil e dificil entre os grupos.

Para examinar se houve diferenca significativa na IEAS e IEAI entre os grupos, uma ANOVA mista (2x2) considerando condicoes e tipo de IE foi realizada. Nao houve diferenca na IE entre as condicoes (p = .505), entre IEAS e IEAI (p = .397) e nao houve interacao entre condicao e IE (p = .327).

Uma ANOVA mista (2x2x2) foi utilizada para avaliar as diferencas no TR entre as condicoes, considerando os blocos de apego (AS ou AI) e o tipo de imagem (apego x neutras). Houve uma diferenca significativa no TR da condicao facil e dificil (F[1,10] = .334, p = .031, [[eta].sub.p.sup.2] = .39) sendo que o TR na condicao facil (M = 45.4 ms, DP = 58.8 ms) foi maior que na condicao dificil (M = 339 ms, DP = 51.53), o que indica que os participantes responderam de forma mais automatica na condicao dificil do experimento. Duas ANOVAS (2x2) foram realizadas para verificar alteracoes especificas no TR dos participantes considerando os blocos AS e AI das condicoes. Nao houve diferenca no TR para imagens neutras versus imagens de apego seguro (p = .456) e para imagens neutras versus apego inseguro (p = .657) em nenhuma das condicoes do experimento. Juntos, estes resultados indicam que nao houve uma interferencia significativa das imagens de apego sobre o TR dos participantes.

Discussao

No presente estudo a avaliacao subjetiva e a interferencia emocional de imagens de apego foi avaliada em individuos com e sem diagnostico de TPB. Os resultados indicaram que o grupo com TPB avaliou como mais negativo o vinculo parental com a figura materna. Analises de confiabilidade da avaliacao das imagens de apego indicaram que houve concordancia entre os avaliadores com relacao ao tipo de imagem, no entanto, pacientes com TPB avaliaram de forma mais negativa as imagens de apego inseguro do que os psicologos e o grupo controle. Juntos, os resultados da presente investigacao podem ser utilizados para compreender de que forma caracteristicas de apego de individuos com TPB influenciam na percepcao e reacao de estimulos interpessoais.

O processo de validacao dos estimulos visuais utilizados em tarefas de atencao e muito importante. A selecao dos estimulos por juizes e um metodo que pode atestar a validade de constructo (Lopes et al., 2012); no entanto, a avaliacao dos estimulos por uma populacao clinica, a priori, atestaria a validade de face das imagens selecionadas no presente estudo. O escore de confiabilidade das imagens foi a maneira encontrada pelos autores de verificar a concordancia entre avaliadores com relacao as imagens de apego seguro e inseguro. A avalicao de algumas imagens como mais indicativas de apego inseguro pelo grupo com TPB esta de acordo com a hipotese de que pessoas com este transtorno possuem uma avaliacao mais negativa de pessoas e de situacoes interpessoais (Baer et al., 2012; Bateman & Fonagy, 2016). Apesar do conceito de apego ser utilizado na pesquisa psicologica, os resultados da avaliacao subjetiva dos estimulos deste estudo sugerem que o conhecimento de profissionais de psicologia talvez seja insuficiente para a escolha das imagens com validade para o grupo clinico com TPB. Portanto, sugere-se que em estudos futuros os estimulos de apego sejam selecionados a priori por uma populacao de individuos com TPB.

Considerando que a populacao clinica deste estudo e composta de individuos com TPB e que este transtorno esta associado a padroes de apego inseguro na infancia e nos relacionamentos interpessoais da vida adulta (Agrawal et al., 2004; Bateman & Fonagy, 2016; Fonagy, 2000; Fonagy & Bateman, 2016), presumidamente o grupo com TPB deveria destoar do grupo controle com relacao aos padroes de apego. Os resultados evidenciaram diferencas no escore da dimensao de afeto da figura parental da mae nos grupos com TPB e controle. Esse dado demonstra que os participantes do grupo com TPB perceberam suas maes como mais frias e menos cuidadosas com eles. A ausencia de cuidado da figura materna avaliada pelo IVP e o apego inseguro sao correlatos e ambos sao preditores de sintomas de TPB (Nickel et al., 2002). Portanto, os achados estao de acordo com teorias que consideram os padroes de apego inseguro como fatores de risco para o desenvolvimento do TPB (Bateman & Fonagy, 2016; Fonagy, 2000).

As principais evidencias de diferenca diagnostica entre os grupos neste estudo, foram as diferencas nos escores de vinculacao com a figura materna e a disparidade na avaliacao das imagens de apego inseguro, sendo que ambos os resultados estao de acordo com a literatura sobre o TPB (Agrawal et al, 2004; Baer et al, 2012; Nickel et al, 2002; Fonagy & Bateman, 2016).

A rejeicao da hipotese de IE para imagens de apego em pacientes com TPB pode estar relacionada ao fator implicito da atencao. Erthal et al. (2004) e Menezes et al. (2013) encontraram um efeito significativo na IE quando imagens de corpos mutilados foram utilizados como imagens-alvo para a mesma tarefa de atencao utilizada neste estudo. Considerando que imagens com funcao aversiva ou apetitiva com alta ativacao emocional (arousal) estao sujeitas a afetar mais a atencao seletiva (Lang, 1995), as imagens do presente estudo podem nao ter sido suficientes para causar interferencia por possuirem pouca ativacao. E tambem relevante considerar que as imagens utilizadas nao sao idiossincraticas, o que pode diminuir o processamento emocional das mesmas. Dados que corroboram esta ideia advem do estudo de Guerra, Sanchez-Adam, Anllo-Vento, Ramirez e Vila (2012), que descobriram que imagens de pessoas amadas (i.e., familia e amigos) pelos participantes de seu estudo produziam reacoes fisiologicas representativas de emocoes positivas.

Outro fator que pode ter influenciado os niveis de IE foi o curto tempo de exposicao dos estimulos (Phaf & Kan, 2007). A IE para palavras negativas avaliadas na versao emocional da tarefa de Stroop ocorre quando os estimulos sao expostos em tempos acima de 500ms (Arntz et al, 2000; Sieswerda et al, 2006). Alem disso, no estudo de Sieswerda et al. (2006) estimulos expostos em tempos de exposicao anteriores a percepcao (i.e., menores que 30 ms) nao tiveram efeito de interferencia no desempenho de participantes com TPB. Dadas estas evidencias, e plausivel considerar que individuos com TPB possuem interferencia emocional apenas em um nivel consciente de percepcao (e.g. entre 400-1250 ms, Baer et al., 2012; Petrova, Wentura & Bermeitinger, 2013), o que poderia explicar a ausencia de efeitos de interferencia no presente estudo. Esta interpretacao esta de acordo com a premissa de que o TPB esta associado a problemas na mentalizacao e metacognicao, que sao constructos associados a funcoes cognitivas de "alta-ordem" (Fonagy & Bateman, 2016).

Os resultados apresentados devem ser interpretados com cautela devido a algumas limitacoes do estudo, entre as quais destacam-se o tamanho reduzido da amostra e os criterios e procedimentos de selecao dos grupos. Por outro lado, foram adotados cuidados para controlar possiveis problemas estatisticos (i.e., erros do tipo I e tipo II), como o uso de analises parametricas e nao-parametricas quando necessario e reportando os valores do tamanho de efeito das analises significativas. O uso de uma entrevista diagnostica poderia aumentar a validade do diagnostico do grupo clinico e da sua ausencia no grupo controle. Para controlar esta limitacao, o grupo controle foi selecionado por possuir escores abaixo do ponto de corte do instrumento IPB. Alem disso, as diferencas encontradas entre o grupo clinico e controle com relacao a vinculacao parental estao de acordo com a diferenca esperada entre pessoas com e sem TPB (Nickel et al., 2002). Assim, apesar das limitacoes apontadas, o estudo apresenta contribuicoes importantes para a investigacao da relacao entre apego e desregulacao emocional no TPB. Seus resultados deverao servir para aprimorar estudos futuros interessados na influencia de variaveis de apego sobre o processamento emocional de individuos com TPB.

Consideracoes finais

Este estudo investigou a hipotese de que as caracteristicas de apego de individuos com TPB influenciariam na avalicao de imagens de apego e na interferencia emocional destes estimulos em uma tarefa de interferencia emocional. Esta hipotese foi parcialmente confirmada: individuos do grupo com TPB apresentaram um apego fragil com a figura materna e avaliaram de forma mais negativa imagens de apego inseguro do que o grupo controle sem TPB. Contudo, a hipotese de interferencia emocional das imagens de apego na tarefa comportamental utilizada nao foi confirmada, possivelmente em virtude do processo de escolha das imagens e/ou do tempo de exposicao dos estimulos definidos na tarefa. Alem de produzir conhecimentos sobre a influencia do apego sobre a avaliacao de estimulos visuais, o estudo tambem contem contribuicoes metodologicas para pesquisas futuras interessadas no processamento emocional de individuos com TPB. Caso a conexao entre apego e desregulacao emocional no TPB seja melhor compreendida, sera possivel elaborar estrategias que visem tratar os problemas interpessoais caracteristicos deste transtorno.

Referencias

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Gibson J. Weydmann (**), Lisiane Bizarro (**), Fernanda Barcellos Serralta (***)

(*) Trabalho realizado na Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) por Gibson J. Weydmann.

(**) Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

(***) Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Fecha recebido: abril 25, 2018

Fecha aprovado: abril 11, 2019

Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/apl/a.6601
Tabela 1
Frequencia das caracteristicas socio demograficas dos participantes de
ambos os grupos

Variaveis                     TPB   Controle

Escolaridade
* Ensino medio                5     4
* Ensino superior             1     2
Estado Civil
* Solteiro                    5     3
* Casado/uniao estavel        1     3
Reside com
* Sozinho(a)                  1     0
* Companheiro                 2     2
Variaveis                     TPB   Controle
* Familia                     2     4
* Outros                      1     0
Rotina
* Apenas estuda               3     0
* Apenas trabalha             1     3
* Estuda e trabalha           0     3
* Nao estuda e nao trabalha   2     0

Tabela 2
Media e desvio padrao do Instrumento de Vinculo Parental (IVP) e
valores de diferenca entre grupos

           Fatores                 Teste t
Grupo      Afeto     Controle      t        p
           M(DP)     ou Protecao
                     M(DP)

Mae        16.00     20.83         -2.457   0.034
           (5.621)   (6.555)
TPB
Pai        19.67     10.67         -1.152   0.276
           (8.869)   (2.658)
Mae        26.67     15 (4.560)     1.789   0.104
           (9.025)
Controle
Pai        25.5      14 (7.483)    -1.028   0.328
           (8.667)

Tabela 3
Resultados descritivos da Interferencia Emocional

Grupos     Condicoes   Interferencia   Media    DP
                       Emocional

           Facil       IEAS           -16.23     48.060
TPB                    IEAI            12.28    113.543
           Dificil     IEAS            47.46    121.304
                       IEAI           -17.01    122.376
           Facil       IEAS            27.38     70.118
Controle               IEAI            11.46     14.117
           Dificil     IEAS            -0.733    78.409
                       IEAI           -52.91     61.882

Nota: IEAS = Interferencia Emocional de imagens Apego Seguro,
IEAI = Interferencia Emocional de imagens Apego Inseguro
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Author:Weydmann, Gibson J.; Bizarro, Lisiane; Serralta, Fernanda Barcellos
Publication:Avances en Psicologia Latinoamericana
Date:Jul 1, 2019
Words:6926
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