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Interference of the early and late drug therapy in Parkinson disease in the management of dysphagia/Interferencia do tratamento medicamentoso imediato e tardio na doenca de Parkinson no gerenciamento da disfagia.

* INTRODUCAO

A doenca de Parkinson e a segunda enfermidade neurodegenerativa mais comum depois da doenca de Alzheimer, afeta principalmente a populacao da terceira idade [1,2], com incidencia principalmente na populacao acima de 65 anos, prevalencia de 1 a 2% no mundo, e no Brasil, de 3% [3].

De etiologia ainda desconhecida, e caracterizada pela presenca de disfuncao monoaminergica multipla, incluindo o deficit de sistemas dopaminergicos [2], colinergicos, serotoninergicos e noradrenergicos, o que pode justificar os sintomas chamados nao-motores (disturbios do sono, disfuncao cognitiva e depressao), os quais podem estar relacionados com o acometimento de diferentes regioes do cerebro [4]. Usualmente de facil diagnostico quando de carater idiopatico, mas havendo componentes atipicos, a variedade de diagnosticos diferenciais e ampla. Possui progressao lenta e manifestacoes clinicas predominantemente assimetricas [3].

Seus sinais cardinais sao: tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular do tipo plastica (podendo haver o sinal da roda denteada) e instabilidade postural [4,5]. Outros dados clinicos de importancia incluem disturbios da marcha, facies em mascara, alteracao de voz, disartria, sialorreia, disfuncao sexual, caibras, dores, parestesias, disfagia, incontinencia urinaria, obstipacao intestinal, micrografia, disturbios do sono, bradifrenia, depressao, demencia, alteracoes cognitivas e disturbios sensoriais [4,5]. Logemann et al., 1973, sugerem em estudo que os pacientes parkinsonianos sao acometidos por rigidez laringea, grandes desordens posturais, associacao de movimentos involuntarios, alem de irregularidade e fraqueza na respiracao [4].

Considerando a rigidez e a bradicinesia, sao regularmente encontrados na doenca de Parkinson alteracoes na voz, na articulacao de palavras e na degluticao orofaringea [6]. Ha autores que referem que em estagios iniciais e intermediarios, sao mais evidentes as alteracoes na fonacao e na articulacao da fala e em estagios mais avancados, surgem relatos de queixas na degluticao. Outros afirmam que os transtornos da degluticao podem ocorrer tanto nas fases iniciais como nas fases avancadas e que o fator predominante refere-se ao conjunto sintomatologico apresentado [3].

O tratamento da doenca de Parkinson pode envolver medidas nao-farmacologicas, medidas farmacologicas e tratamento cirurgico. As medidas nao-farmacologicas, como a terapia fonoaudiologica, envolvem acoes que auxiliam o paciente a contornar as limitacoes impostas pela doenca, alem de fundamentais, inclusive, para retardar a evolucao da mesma. A abordagem farmacologica envolve um grupo de medicamentos que possuem acao sintomatica e, apesar de melhorarem significantemente a qualidade de vida dos pacientes, envolvem uma serie de efeitos adversos [5,7]. O tratamento cirurgico nao sera abordado nesse trabalho.

Sendo a degluticao uma atividade motora complexa indispensavel a saude e sobrevivencia dos individuos, cujo comprometimento esta presente na Doenca de Parkinson, seu estudo, em particular, remeteu-nos a um aprofundamento no assunto. Por meio do levantamento de informacoes sobre a Doenca de Parkinson e suas manifestacoes, potencialmente decorrentes do tratamento medicamentoso, buscamos compreender os efeitos positivos e negativos dos medicamentos antiparkinsonianos sobre o quadro disfagico, bem como sobre o estado de saude geral do doente, de modo a construir alicerces que sustentem de forma mais apropriada a conduta fonoaudiologica.

O proposito desse estudo justifica-se pela necessidade de auxiliar o Fonoaudiologo a distinguir as manifestacoes classicas e/ou secundarias ao uso de drogas dopaminomimeticas, um assunto relevante para o raciocinio clinico na avaliacao e gerenciamento fonoaudiologicos, considerando os riscos de broncoaspiracao, desidratacao e/ou desnutricao proteico-calorica na Doenca de Parkinson. Tal necessidade constitui um dos primeiros passos para uma abordagem terapeutica diferenciada e mais efetiva.

Portanto, o objetivo do presente estudo e o de relacionar a disfagia na Doenca de Parkinson aos efeitos imediatos e/ou tardios de seu tratamento medicamentoso, que de forma direta ou indireta interferira no gerenciamento fonoaudiologico.

* METODO

Estudo retrospectivo, de revisao bibliografica, iniciada em junho de 2011, conduzida por busca nas bases de dados eletronicas Lilacs, Scielo, Medline e Pubmed no periodo de 2001 a 2011. Foram utilizados os termos livres "Doenca de Parkinson" (Parkinson Disease), "degluticao" (deglutition), "disfagia" (dysphagia), "preparacoes farmaceuticas" (pharmaceutical preparations), "levodopa", "videofluoroscopia" (videofluoroscopy). Os trabalhos foram analisados a partir da adocao de uma metodologia de revisao sistematica. Foram encontrados 140 artigos, dentre os quais 29 foram selecionados por relacionarem funcao de degluticao, Doenca de Parkinson e tratamento medicamentoso na Doenca de Parkinson. Consideraram-se os artigos publicados em portugues, espanhol e ingles, respeitando os limites "humanos", "adultos maiores de 19 anos", "sexo masculino e feminino". Pelo conhecimento previo de que tais trabalhos proporcionariam auxilio no esclarecimento basico do tema, foram adicionados a literatura pesquisada um documento governamental (OPAS, 2002), artigos (Korchonouv, 2010; Bedin & Ferraz, 2003), teses ( Carrara-de Angelis E, 2000; Gasparim AZ, 2007) e exemplares da literatura americana (Kandel, Schwartz e Jessell, 2000; Schapira & Olanow, 2005; Purves, 2004) que discorressem sobre o sistema dopaminergico e medicacoes dopaminomimeticas, totalizando 42 trabalhos na analise.

* REVISAO DE LITERATURA

A organizacao neuroquimica e a integracao neuromuscular estao na base do controle motor, envolvendo diversas vias paralelas entre areas corticais e subcorticais, especialmente os nucleos da base. A diversidade funcional do controle motor esta subjacente a complexa organizacao dos sistemas dopaminergicos mesolimbico, mesocortical e, sobretudo, mesoestriatal, cuja malha funcional resulta de uma extensa integracao entre neuronios dopaminergicos, glutamatergicos e gabaergicos, bem como do repertorio dos seus receptores correlatos [8-10]. Duas vias classicas conhecidas auxiliam no entendimento do funcionamento dos nucleos da base. Na chamada via direta, os neuronios motores superiores sao liberados da inibicao tonica continua exercida pelo globo palido interno e pela parte reticulada da substancia negra sobre o talamo; ja na via indireta aumenta esse nivel de inibicao tonica, decorrente da atividade do subtalamo, portanto, impossibilitando a acao dos neuronios talamocorticais sobre os neuronios motores superiores [8-10]. A parte compacta da substancia negra e a area tegmentar ventral enviam dopamina ao estriado. As sinapses entre estes se encontram na base da espinha dendritica das celulas estriatais, proximo as sinapses destas com as projecoes corticais, e, por isso, capazes de modular seus efeitos glutamatergicos [8]. Assim, e facil depreender que, com a destruicao das celulas da porcao compacta da substancia negra, o escoamento inibitorio fica anormalmente alto, em consequencia da atividade espontanea do globo palido, e a ativacao talamica e menos provavel de acontecer. A despeito da intrincada circuitaria dopaminergica envolvida nos nucleos da base, a sinalizacao desencadeada por diferentes receptores correlatos subjacentes as vias direta e indireta refletem a complexidade modulatoria dos nucleos da base sobre os neuronios motores superiores.

Dentre os receptores dopaminergicos localizados nas celulas estriatais, ha cinco subtipos humanos identificados: receptores dopaminergicos tipo D1 (D1 e D5) e receptores dopaminergicos tipo D2 (D2, D3 e D4). Sao definidos desta forma pela sua capacidade de estimular (tipo D1) ou inibir (tipo D2) a adenilciclase. Essa capacidade reflete suas diferentes interacoes com a proteina G, a qual pode possuir sequencias de aminoacidos diferentes, o que justifica a especificidade de cada receptor [11]. Um axonio nigral pode influenciar ambos os tipos de receptores no grupo de neuronios estriatais responsaveis pelo movimento muscular ativo agonista-antagonista, proporcionando o efeito da dopamina no musculo esqueletal durante o movimento de forma agonista (aceleracao da contracao) e antagonista (reducao do tonus) [12].

O parkinsonismo e caracterizado pela coexistencia de bradi- ou hipocinesia com diminuicao da aceleracao da contracao do musculo agonista e aumento do tonus e rigidez. Receptores tipo D1 medeiam a inibicao do tonus muscular e os de tipo D2, promovem ou aceleram a contracao de forma sincronizada durante o movimento no par de musculos agonista-antagonista. Na Doenca de Parkinson o nivel de dopamina nanomolar (D1) esta baixo na fenda sinaptica estriatal, o tonus nao pode ser suficientemente inibido, levando a um estado de hipertonicidade e aparencia de rigidez muscular. Alem disso, com o inicio do movimento, os niveis de dopamina micromolar (D2) necessarios para a ativacao do ato motor normal nao sao alcancados no sistema D2, levando a reducao da capacidade para gerar movimento (bradicinesia). Sem terapia reparadora dopaminergica, a perda progressiva da producao e liberacao de dopamina leva cada vez mais a comprometida estimulacao D1 e D2 e piora da rigidez e bradicinesia no curso da doenca [12].

Alem da modulacao das acoes motoras, danos nos nucleos basais tambem estao associados a disturbios neuropsiquiatricos, cognitivos e comportamentais, refletindo seu papel em diversas funcoes dos lobos frontais, nao somente as relacionadas a movimento [9]. Conexoes paralelas advindas de regioes altas do cortex engajam subdivisoes especificas dos nucleos e do talamo, envolvendo regioes pre-frontal e limbica, por exemplo. Sugere-se que essa regulacao seja semelhante a conhecida via motora, no sentido de modular o inicio e o termino de funcoes, como planejamento, memoria de trabalho e atencao, regulacao emocional do comportamento e motivacao. Isso pode explicar a ocorrencia de deficits cognitivos na Doenca de Parkinson.

A dopamina, a noradrenalina e a adrenalina, pertencem ao grupo das catecolaminas (ou aminas biogenicas), substancias classificadas como neurotransmissores pequenos. Sua sintese ocorre dentro dos terminais pre-sinapticos a partir do aminoacido tirosina, o qual e convertido pela enzima tirosina hidroxilase em Di-hidroxifenilalanina (a levodopa), em uma reacao que requer o oxigenio como co-substrato e a tetra-hidrobiopteridina como co-fator. A levodopa e, entao, descarboxilada por um aminoacido aromatico, a DOPA descarboxilase, e assim sao produzidos dopamina e gas carbonico. Como visto, uma vez liberada, a dopamina liga-se a receptores dopaminergicos especificos e a alguns receptores [beta]-adrenergicos. A dopamina e removida da fenda sinaptica por recaptacao para dentro dos terminais nervosos ou celulas gliais vizinhas por um transportador dependente de Na+ (os principais envolvidos em seu catabolismo sao a MAO--monoaminoxidase e COMT--catecol O-metiltransferase). Embora a dopamina nao cruze facilmente a barreira hematoencefalica, isso e possivel para a levodopa. Ela e absorvida no intestino delgado, mas e rapidamente catabolizada no trato gastrointestinal e nos tecidos perifericos.

O processo de degeneracao de neuronios dopaminergicos nigroestriatais leva a uma reducao da modulacao da dopamina estriatal e consequentemente, a alteracoes motoras. Esse modelo prediz que, aumentando-se a estimulacao dopaminergica ou reduzindo-se a estimulacao colinergica ou glutamatergica, os sintomas melhoram. O tratamento medicamentoso deveria ao menos, abordar a neuroprotecao (reducao da progressao da doenca) e o tratamento sintomatico (controle dos sintomas). A neuroprotecao e uma meta ainda nao atingida, pois os ensaios clinicos controlados e randomizados sao insuficientes para mostrar que tal farmaco possui essa propriedade. Dessa forma, o tratamento sintomatico e a escolha para pacientes parkinsonianos e com incapacidades funcionais resultantes [7].

A selecao do medicamento apropriado deve considerar o estagio da doenca, a sintomatologia presente, a ocorrencia de efeitos colaterais, a idade do paciente, alem das medicacoes em uso e o custo das mesmas. Desta forma, existem atualmente varios modos de intervencao farmacologica sintomatica. A Figura 1 mostra um resumo de todas as medicacoes descritas nas diretrizes da OPAS (2002), correlacionando seus beneficios, farmacocinetica e dose diaria recomendada:

As principais substancias utilizadas no tratamento da DP:

Das terapias medicamentosas disponives para a doenca de Parkinson, a terapia com levodopa, tambem denominada L-DOPA, tem demonstrado grande eficacia [13,14] e baixa mortalidade, recebendo ampla indicacao no tratamento dos doentes de Parkinson [14].

A despeito dos beneficios terapeuticos obtidos com o uso da L-DOPA, a sua metabolizacao periferica (fora do sistema nervoso central) por enzimas do tipo descaborxilases prejudicam a biodisponibilidade da dopamina (produto da metabolizacao da L-DOPA) e produzem efeitos colaterais, especialmente gastrointestinais. Dessa forma, a administracao da L-DOPA associada a inibidores das descarboxilases (haja vista que tais inibidores nao atravessam a barreira hematoencefalica) melhora a biodisponibilidade da dopamina no sistema nervoso central, necessitando de doses menores, alem de reduzir efeitos indesejaveis [13-15]. Vale ressaltar que o uso da L-DOPA associada a tais inibidores confere efeitos mais estaveis e duradouros, podendo o tratamento estender-se a meses ou anos [14], retardando o aparecimento de complicacoes motoras que regularmente se seguem ao uso prolongado da L-DOPA. Regularmente, individuos com doenca de Parkinson com uso prolongado da L-DOPA apresentam flutuacoes motoras e discinesias [16,17], apresentando fenomenos conhecidos como "wearing off" (duracao mais curta do efeito da medicacao), "Sudden/ Randon 'on-off'" (agravamento subito dos sintomas da DP) e "delayed ons" ou "dose failures" (atraso no inicio de acao da dose) [13,17]. Portanto, com o avancar da doenca, episodios de congelamento, instabilidade postural, alem de disfuncoes autonomicas e demencias sao apresentados e tais pacientes podem nao responder mais ao tratamento como desejado [7].

Como medida preventiva ao aparecimento das complicacoes motoras decorrentes do uso prolongado da L-DOPA, especialmente nas fases mais avancadas da doenca, o metodo de escolha tem sido a utilizacao conjunta desta com agonistas dopaminergicos [5,7], dentre os quais podem ser elencados anticolinergicos, antiglutamatergicos e inibidores da monoamino oxidase (MAO) [7].

Discinesias, flutuacoes motoras e sintomas psiquiatricos sao complicacoes comuns em doentes de Parkinson em estagios avancados e com uso prolongado da L-DOPA [17]. A Clozapina, droga neuroleptica, antipsicotica, e com acao inibitoria sobre receptores dopaminergicos demonstrou-se eficaz no controle de tais sintomas, sem, no entanto, inteferir no quadro de deficiencia motora [16,18]. A amantadina, como classicamente descrito, possui acao dopaminergica pre-sinaptica e pos-sinaptica, possui atividade antiparkinsoniana modesta e vem sendo usada como um agente antidiscinetico [19].

Vale ressaltar que, apesar das vantagens do tratamento sintomatico, todas estas substancias trazem consigo efeitos colaterais indesejaveis. Tais efeitos podem ser motores ou nao-motores [17] e alguns chegam ao ponto de limitar o uso da substancia. A clozapina, por exemplo, pode causar uma serie de efeitos que limitam seu uso como sedacao excessiva, sialorreia, boca seca, vomito, fraqueza ou espasmo muscular, dispneia, tremor, neutropenia, plaquetopenia, incontinencia urinaria, dor epigastrica e diarreia, nauseas, vomitos e grave constipacao intestinal, diplopia, alucinacao e agitacao [16,18]. Dentre os efeitos adversos dos anticolinergicos, encontram-se comprometimento de memoria, alucinacoes, sedacao e indisposicao. Discinesias secundarias, quando ocorrem, sao focais, resultando em blefarospasmo, distonia oromandibular, torcicolos e tremor essencial. Outros efeitos antimuscarinicos incluem boca seca, constipacao, nausea, visao turva, retencao urinaria, comprometimento da transpiracao e taquicardia. Quanto aos antiglutamatergicos, seus efeitos colaterais geralmente sao leves e incluem insonia, ansiedade, tonturas, comprometimento da coordenacao, nervosismo, nausea e vomito. Mioclonia vocal e neuropatia periferica ocorrem raramente 20.

Aspectos Motores da Degluticao na DP:

Nao sao poucos os autores que relatam que a incidencia de disfagia e variavel na DP, com caracteristicas de estar presente sem sintomas [21] e ser pouco referida pelos pacientes, o que limita seu reconhecimento precoce para abordagem. Monte e col., 2005, expoem que a disfagia na Doenca de Parkinson apresenta-se de forma silente ou sintomatica com presenca de asfixia, degluticoes multiplas e regurgitacao, sendo relatada em mais de 70% dos casos [22].

Lim (2008), afirma que a literatura nao tem acordo sobre a associacao entre gravidade da DP e presenca e gravidade de disfagia. Alguns estudos nao encontraram nenhuma associacao, enquanto outros encontraram piora da disfagia com a gravidade da doenca [23,24]. Sugere-se que os pacientes podem experimentar sintomas de disfagia mais tarde no curso da doenca em comparacao com outros transtornos parkinsonianos. Mesmo assim, por causa da pobre correlacao entre os sintomas relatados e as avaliacoes instrumentais, disfagia pre-sintomatica pode estar presente e nao identificada [23]. Azevedo e Cardoso (2009), referem que os parkinsonianos apresentam queixas relativas a problemas na degluticao em estagios avancados e hipotetizam que isso ocorre por reducao de sensibilidade no trato aerodigestivo [5].

A insuficiencia respiratoria em decorrencia da disfagia e da aspiracao e considerada a principal causa de obito da doenca [3,5,22,23,25], o que pode estar relacionado com a presenca da disfagia, associado a dificuldade que os pacientes possuem em se mobilizar [23]. Eles podem ser mais susceptiveis para deglutir em tempos insatisfatorios do ciclo respiratorio, ou seja, durante a inspiracao ou durante a geracao de um fluxo subglotico baixo. Tambem ha a tendencia de que eles inspirem apos a degluticao, mesmo que deglutam na fase expiratoria. Se a laringe e considerada como um orgao com capacidades regulatorias relacionadas a funcao de degluticao, a estimulacao de mecanorreceptores subgloticos por um fluxo aereo expiratorio antes da degluticao envia sinais a um "gerador padrao", localizado no tronco cerebral. Este responde em velocidade e forca muscular de forma proporcional a pressao subglotica exercida. Tal raciocinio pode explicar parcialmente porque as drogas antiparkinsonianas nao melhoram consistentemente a funcao de degluticao ou nao previnem o desenvolvimento de disfagia [26].

Considerando a habilidade de protecao de via aerea, trabalhos discutem que, em alguns pacientes, a habilidade de produzir uma tosse voluntaria efetiva e comprometida devido a rigidez da parede toracica, levando a diminuicao da capacidade pulmonar, o que prejudica a producao da pressao aerea subglotica necessaria a deflagracao da tosse [27]. Miller (2011), verificou em sua amostra que alguns pacientes com DP nao apresentaram tosse durante e apos a degluticao com frequencia, especulando que os mesmos possam ter reduzido as taxas de ingestao com goles menores e repetidas vezes, ou simplesmente lancando mao de interromper a ingesta a fim de evitar penetracao e/ ou aspiracao [21]. Muitas vezes, como ocorre com a disfagia, os individuos estao inconscientes dos comprometimentos de sua funcao pulmonar, por isso tais problemas passam despercebidos ate que surjam complicacoes mais graves [26].

Problemas dentarios podem ocorrer devido a falta de controle muscular orofacial, hipossalivacao e comprometimento da destreza manual, havendo tambem associacao com deficit cognitivo [28]. Bloem e cols. (2009), relataram o caso de um paciente de 71 anos com aumento na salivacao e escape continuo pela boca, levando a lesoes periorais [29]. Lamonica (2003), mostra, em pesquisa sobre manifestacoes clinicas na doenca de Parkinson, a disfagia sendo relatada por 50% e a sialorreia, em 70% dos pacientes entrevistados [30]. A disfagia nao pode ser o unico fator considerado para tratar desordens de degluticao na DP. A dependencia para se alimentar e realizar cuidados orais, a alimentacao por sonda, o fato de ter mais de um diagnostico medico, o tabagismo, e o numero de dentes presentes sao outros preditores importantes [25].

Em 1983, Logemann propoe a videofluoroscopia da degluticao, com a possibilidade de avaliar a dinamica de todo o mecanismo da degluticao orofaringea, sendo observadas alteracoes de fase oral, como tremor de orgaos fonoarticulatorios, dificuldades na formacao inicial do bolo alimentar, diminuicao da taxa de secrecao salivar, tempo de degluticao aumentado, limitacao da excursao de lingua e mandibula durante a mastigacao e presenca de movimentos antero-posteriores repetitivos de lingua para a propulsao do bolo ("festinacao da musculatura lingual"); na fase faringea, observou-se atraso em seu inicio, com consequente estase do bolo no espaco valecular e nos seios piriformes, com risco de penetracao e aspiracao laringea, e alteracoes da motilidade faringea e da funcao cricofaringea [3]; em fase esofagica ocorreu diminuicao na peristalse, com tempo de transito reduzido [3]. Todos esses disturbios relatados refletem a desintegracao dos movimentos automaticos e voluntarios causada pela acinesia, bradicinesia e rigidez, caracteristicas da Doenca de Parkinson. Em um estudo com amostra de 15 pacientes parkinsonianos, 15 pacientes com AVE e 14 controles sadios, acompanhados em exame videofluoroscopico, os pacientes com DP apresentaram alteracoes na dinamica da fase oral da degluticao podendo ocorrer penetracao e/ ou aspiracao. Tanto os pacientes com DP, quanto os com AVE mostraram forca de ejecao diminuida (gastando um tempo maior de transito orofaringeo) ou entao, o que foi chamado no estudo de "ejecao em dois tempos", na qual o conteudo oral e transferido com penetracao de pequeno volume na faringe, seguido da transferencia da massa restante em ato continuo [31].

Em avaliacao videofluoroscopica da degluticao de idosos com DP, Bigal e cols, 2007, observaram manifestacoes semelhantes as encontradas por Logemann (1983), incluindo as dificuldades na organizacao do bolo, fechamento labial inadequado, degluticoes multiplas, contracoes terciarias do esofago e refluxo gastroesofagico [32]. Quando analisada qualitativamente, observou-se uma compatibilidade da queixa de sensacao de alimento parado na garganta com a presenca de estase em valeculas e recessos piriformes, bem como necessidade de sucessivas degluticoes. Os resultados dos estudos de Sung et al (2010), sugerem que a existencia de disfuncao faringea e esofagica mesmo antes das manifestacoes clinicas de disfagia, podem refletir o envolvimento tanto do tronco cerebral quanto do plexo mioenterico em estagios precoces da doenca [33]. Gasparim (2007) analisou a eficacia da degluticao e do reflexo de tosse nos casos de penetracao laringea e/ou aspiracao traqueal por alimento, em diferentes estagios de severidade na doenca de Parkinson e constatou que a degluticao foi eficaz para os alimentos nas consistencias liquida e solida em pacientes parkinsonianos nos estagios 1 a 2,5 da Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr (1976); e na consistencia pastosa, em pacientes parkinsonianos nos estagios 1 a 4; o reflexo de tosse foi eficaz para alimento de consistencia pastosa nos estagios de 1 a 4 [34].

Ha ainda outros relatos de alteracoes nas fases oral, faringea e esofagica da degluticao [24,25,31,35]. O comprometimento da forca de ejecao gerando aumento do tempo de transito orofaringeo ou a transferencia do conteudo oral em duas etapas (sendo a primeira a penetracao de pequeno volume na faringe seguido pela massa restante, a qual e transferida em ato continuo) [31]; tempo de transito oral maior, atribuido ao fenomeno de festinacao da lingua no estudo de Troche (2008), sugerindo que tal fenomeno possa estar associado a bradicinesia, a rigidez e ao comportamento voluntario da fase oral da degluticao [25]; aumento da pressao de repouso da transicao faringoesofagica de forma anormal, o qual, mesmo nao sendo o maior fator de disfagia, pode estar presente em alguns pacientes precedendo as demais alteracoes da degluticao e, talvez, resultar em estase em seio piriforme levando a aspiracao laringotraqueal [35].

Bramble et al, citado por Fuh e col. (1997), que foca seu estudo no esofago, sugere que mecanismos colinergicos e nao so dopaminergicos sao de grande importancia no controle da degluticao [36]. Poucos estudos tem demonstrado de forma objetiva, os efeitos do tratamento medicamentoso nas funcoes de degluticao e fala, o que e verificado na Figura 2 [3,19,22,23,36-40].

Disfagia e tratamento medicamentoso na DP:

Apesar das poucas evidencias sobre os efeitos da levodopa ao deglutir [23], afirma-se que a disfagia orofaringea na DP idiopatica e inconsistententemente responsiva a terapia farmacologica [26]. Alguns pesquisadores ja examinaram o processo de degluticao em um grupo de pacientes em diferentes periodos (em um dado momento, sob efeito de drogas dopaminergicas; no outro, sem uso de drogas dopaminergicas) e descobriram que as anormalidades geralmente persistem apos a administracao de drogas, mesmo com aumento da dose [26], ou mostram apenas pequenas melhorias na disfagia em um grupo de participantes, com declinio da funcao em outro [23]. Um outro estudo mostra apenas pequenas melhorias na disfagia em um grupo de participantes, e piora do quadro disfagico em outro [23]. Ha estudos que relatam reducao do tempo total da degluticao e melhora da motricidade bucolinguofacial em pacientes tratados com apomorfina, porem, outros mostram que a disfagia e predominantemente refrataria a acao de drogas dopaminergicas e ha casos que pioram com a administracao de levodopa. A ausencia de relacao clara entre disfuncao motora e anormalidade da degluticao, adicionada a falta de beneficio da levodopa em alguns casos, leva a consideracao do envolvimento de outro sistema neurotransmissor com os problemas de degluticao encontrados na DP.

Por outro lado, outros efeitos colaterais podem interferir de forma direta ou indireta na funcao de degluticao. Sedacao excessiva, sonolencia diurna, depressao e disturbios psicoticos, se nao impedem o paciente de comparecer as sessoes, sao suficientes para dificultar qualquer plano terapeutico. A falta de nivel de alerta satisfatorio, pode levar o individuo a nao se alimentar adequadamente, comprometendo seu aporte nutricional e, tambem, a obtencao de comprimidos por via oral. Nauseas e vomitos talvez limitem o acesso aos orgaos fonoarticulatorios durante uma avaliacao ou terapia. Tontura, hipotensao postural e comprometimento do equilibrio certamente farao com que o avaliador/terapeuta preocupe-se em manter o paciente em postura apropriada e confortavel, evitando quedas e proporcionando-lhe seguranca. Fraqueza, espasmos musculares, aumento dos tremores, comprometimento da coordenacao, ataxias, discinesias, envolvendo a musculatura apendicular ou axial, poderao ter interferencia com maior ou menor pontualidade. Principalmente para os pacientes neurologicos, a manutencao da postura do corpo e indispensavel durante as refeicoes. Neste contexto, e simples compreender que assumir posturas variadas pode prejudicar a funcao de degluticao. Alteracoes motoras envolvendo grupos musculares especificos da degluticao podem interferir diretamente em sua performance. A sialorreia e a sensacao de boca seca geralmente trazem desconforto ao paciente, porem, na impossibilidade de troca da medicacao, podemos auxilia-lo a administrar maior volume de saliva ou recorrer a medidas que aliviem a sensacao de boca seca.

E importante destacar, tambem, que uma dieta rica em proteina pode influenciar a distribuicao da levodopa para a corrente sanguinea e para o SNC de forma negativa, porque ambas competem no trato gastrintestinal e na barreira hematoencefalica. Em fases avancadas da doenca, isso acarretara um tempo maior entre a ingestao do medicamento e sua acao. Inicialmente, devido a presenca de neuronios residuais, essa latencia nao acontece. Assim, a dieta do paciente deveria ser especialmente ajustada, com administracao de levodopa uma hora apos as refeicoes, em horarios distantes da ingesta de proteinas (e estas, duas horas apos a ingestao de levodopa ou ao final do dia), com estomago vazio, ou ainda em conjunto com dieta rica em carboidratos, os quais facilitarao a sua absorcao intestinal [5]. Ja Juri, Chana (2006), sugerem a administracao de levodopa pelo menos 30 minutos antes das refeicoes como uma medida util para otimizar a cinetica da droga2 . Portanto, no desejo de utilizar, em uma avaliacao ou terapia, uma refeicao que contenha proteina, pode ser necessario um ajuste de horario do atendimento proposto.

O profissional deve conhecer a medicacao que esta sendo administrada ao paciente, familiarizarle com seus periodos "on" e "off", alem de atentar para os fenomenos "wearing off", "sudden/ randon 'on-off'" e "delayed ons". E possivel que os pacientes evitem se alimentar no estado "off". Assim, o prolongamento deste intervalo podera reduzir a quantidade total de ingesta alimentar diaria, levando a desnutricao. Este aspecto nos faz pensar que haveria diferenca no momento de abordar o paciente, isto e, em periodos "on" ou "off", obtendo durante o periodo "on" as respostas motoras globais melhores.

Em geral, no primeiro contato com o paciente, devem ser colhidos dados como tempo de doenca, horario preferivel do paciente para realizar suas refeicoes, medicacoes em uso e seus respectivos horarios e atividades diarias. Alem de investigacao detalhada da existencia de sintomas e/ou sinais de disfagia, deve-se indagar se o paciente esta sob um ou mais de um dos efeitos das drogas que estao sendo administradas. Tal medida estimulara o clinico a confrontar os dados colhidos, a fim de distinguir a origem das alteracoes. Assim, podera eleger uma conduta terapeutica corretiva ou amenizadora do problema.

Alem de escolher exercicios, manobras e consistencias adequados para cada caso, e preciso considerar a possibilidade de reajuste do cardapio com um profissional da nutricao, a fim de contornar a incompatibilidade entre a proteina e a levodopa no trato gastrintestinal, como ja citado acima. Outro aspecto importante, e que o paciente pode sentir que apresenta melhor desempenho quando esta em periodo "on" da medicacao e tal fato ocasionar faltas as terapias quando o mesmo estiver com rigidez severa e dificuldades de locomocao na hora agendada para o seu atendimento. Portanto, deve-se dar preferencia, especialmente nos primeiros atendimentos, ao periodo em que a medicacao apresenta-se em atividade.

Considerando a faixa etaria prevalente na doenca de Parkinson, seria interessante valorizar a prevencao de deficits cognitivos, inclusive pelo exposto nesta revisao, sobre as relacoes entre os ganglios da base e areas corticais e limbicas. Por exemplo, desde que se perceba que os efeitos da medicacao contribuem na limitacao das atividades de vida diaria do paciente, isto deve ser relatado ao medico (principalmente pela maior frequencia de contato do terapeuta com o sujeito). Alem disso, outras medidas mais especificas podem ser tomadas, obviamente, como uma terapia em grupo direcionada para a estimulacao cognitiva.

* CONCLUSAO

As discussoes na literatura se dao principalmente em torno da Levodopa, apontando-a como o principal tratamento farmacologico da doenca de Parkinson. Varios medicamentos sao utilizados no tratamento desta afeccao. Ate o momento nao ha respostas consistentes a favor de melhora da disfagia como resultado de tratamento farmacologico. As drogas aliviam o quadro motor caracteristico, entretanto, as custas de efeitos colaterais imediatos ou tardios, motores ou nao-motores. Alguns dos efeitos nao-motores apresentam interferencias indiretas ou diretas sobre as manifestacoes disfagicas; efeitos motores podem interferir em qualquer fase da degluticao e potencializar as dificuldades ja existentes; ha, ainda, o risco de interferencias sobre aspectos cognitivos, inviabilizando ingestao por via oral, devido o carater voluntario e consciente de algumas das fases da degluticao. Sugere-se o registro das medicacoes utilizadas pelo paciente (e seus respectivos horarios) e a reflexao sobre a possibilidade de interferencias da terapeutica farmacologica sobre o quadro disfagico e estado geral de saude do paciente, com o intuito de contorna-las ou mesmo afasta-las, desde que possivel, no contexto interdisciplinar.

* REFERENCIAS

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http://dx.doi.org/10.1590/1982-02162014141-12

Recebido em: 13/06/2012

Aceito em: 07/01/2013

Endereco para correspondencia:

Paula Pinheiro Gerszt

Departamento de Educacao Integrada em Saude

Avenida Marechal Campos, n. 1468--Maruipe

Vitoria--Espirito Santo

CEP: 29040-090

E-mail: paulagerszt@hotmail.com

Paula Pinheiro Gerszt (1), Cintia Rodrigues Baitar (2), Anderson Evangelista dos Santos (3), Adriana Leico Oda (4)

(1) Fonoaudiologa; Tecnico Administrativo em Educacao da Universidade Federal do Espirito Santo; Especializada em Disfagia pelo CEFAC--RJ.

(2) Fonoaudiologa pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Fonoaudiologa no Hospital Universitario Clementino Fraga Filho--UFRJ e no Hospital Estadual Getulio Vargas; Especializada em Disfagia pelo CEFAC--RJ.

(3) Fonoaudiologo; Doutorando em Ciencias pelo Laboratorio de Neuroanatomia Celular do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e pelo Laboratorio Experimental de Doencas Neurodegenerativas do Departamento de Farmacologia da Universidade Federal de Santa Catarina.

(4) Fonoaudiologa da ABRAMI e da ABRELA; Docente do CEFAC; Coordenadora do curso de Especializacao, Reabilitacao e Neurologia, realizado pela Universidade Federal de Sao Paulo-Escola Paulista de Medicina, Doutoranda em Neurociencias pela UNIFESP.

Conflito de interesses: inexistente
Figura 1--Medicacoes utilizadas no tratamento da
Doenca de Parkinson

Medicamento            Beneficio esperado     Farmacocinetica e
                                              Esquema de
                                              administracao

Levodopa (liberacao    Melhora dos sintomas   Alcanca nivel serico
padrao)                motores. Eficacia      maximo em 15 a 45
                       estabelecida em 30     min. Necessita
                       anos de uso.           associacao a
                                              inibidores da
                                              dopadescarboxilase
                                              (carbidopa ou
                                              benserazida). Meia-
                                              vida: 60 a 120min.

Levodopa (liberacao    Idem L-Dopa padrao,    Absorvida no TGI de
controlada)            porem nao ha           modo controlado.
                       evidencias de
                       eficacia na            Pico de
                       prevencao e no         concentracao: 45 a
                       controle de            90 min.
                       complicacoes
                       motoras; O uso antes   Requer dose maior do
                       de dormir, em dose     que a L-Dopa padrao
                       unica e util para      por apresentar baixa
                       melhorar               biodisponibilidade
                       incapacidade noturna
                       e ao despertar.

Pergolida (AD)         Melhora sintomatica    Atinge nivel
(receptores D1 e D2,   em fase inicial em     plasmatico em 60 a
predominantes em D2)   monoterapia, em        120 min. Meia-vida:
                       pacientes sem          24h.
Bromocriptina (AD)     tratamento previo;
(afinidade maior       em fase adiantada,     Alcanca nivel serico
para receptor D2 e     quando associada a     maximo em 70 a
parcial para D1). Tb   L-Dopa, sao eficazes   100min;
possui afinidades      no controle das        biodisponibilidade:
com receptores         complicacoes motoras   10% (90% sofre
noradrenergicos e      e das discinesias.     metabolismo de
serotoninergicos)                             primeira passagem no
                                              figado). Meia-vida:
Pramipexol (AD)                               6 a 8h.
(afinidade
preferencial por                              Alcanca nivel serico
receptores D3,                                maximo em 60 a 180
agindo em D2 e com                            min.
afinidae baixa a                              Biodisponibilidade >
receptores nao                                90%. Meia-vida
dopaminergicos)                               aproximada: 10h.

Cabergolina (AD)       Melhora sintomatica    Alcanca nivel serico
(seletivo para D2,     em fase inicial em     maximo em 2,5h.
com afinidade para     monoterapia, em        Metabolizada em
noradrenergicos e      pacientes sem          varios metabolitos.
serotoninergicos)      tratamento previo;     Meia-vida: 65h
                       em fase adiantada,     (permite regime de
                       quando associada a     dose diaria)
                       L-Dopa, sao eficazes
                       no controle das
                       complicacoes motoras
                       e das discinesias.

Selegilina             Eficaz no controle     Absorvido pelo TGI,
(Inibidores da MAO)    sitomatico da doenca   sendo rapidamente
                       em monoterapia;        metabolizada em
                       associado a            nivel hepatico. Seus
                       levodopa, nao ha       principais
                       evidencia suficiente   metabolitos possuem
                       de que previna ou      fraca atividade
                       controle as            central e alcancam
                       complicacoes motoras   nivel serico maximo
                       da DP.                 em 30 a 120min apos
                                              a dose oral.

Tolcapone e            Administrados          Tolcapone: alcanca
Entacapone             concomitantemente a    nivel serico maximo
(Inibidores da COMT)   L-Dopa, sao eficazes   em 1,4 a 1,8h. Cerca
                       no manejo das          de 20% da droga e
                       flutuacoes motoras.    metabolizada de
                       Aumentam o periodo     inicialmente e o
                       on e diminuem o        restante liga-se as
                       tempo off. Beneficio   ptns plasmaticas.
                       a longo prazo nao
                       foi determinado.       E completamente
                                              metabolizada antes
                                              de sua excrecao

                                              Entacapone: atinge
                                              nivel serico maximo
                                              em 0,4 a 0,9h. 98%
                                              cirgula ligado a
                                              ptns plasmaticas.
                                              Tem meia-vida de 1 a
                                              4h. E metabolizada
                                              no figado e
                                              excretada por meio
                                              das fezes (80 a 90%)
                                              e urina.

Biperideno e           Reducao do tremor,     Absorvidos pelo TGI
Triexifenidil          da bradicinesia, da    e por serem
(Anticolinergicos)     rigidez e da           lipofilicos,
                       sialorreia, assim      atravessam a
                       como melhora da        barreira
                       marcha e da fala       hematoencefalica
                       Recomendada em         facilmente.
                       pacientes mais
                       jovens, quando o       O Triexifenidil
                       tremor de repouso e    atinge a
                       o sintoma dominante.   concentracao serica
                                              maxima em 120 a 180
                                              min e tem uma
                                              duracao de 1 a 12
                                              horas

Amantadina             Auxilia no controle    Absorvida pela TGI,
(Antiglutamatergico)   das discinesias,       alcanca nivel serico
                       tanto em monoterapia   maximo em 1 a 4
                       quanto associada a     horas, apresentando
                       anticolinergicos ou    efeito clinico de
                       L-Dopa;
                                              8h. Pouco
                                              Metabolizada (90% da
                                              droga ingerida e
                                              eliminada via renal)

Medicamento            Dose diaria
                       recomendada

Levodopa (liberacao    Disponivel no
padrao)                mercado: L-Dopa/
                       carbidopa(ID): 100/
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                       L-Dopa/benserazida
                       (ID): 50/12,5mg,
                       100/25mg e 200/
                       50mg;

                       Ajustes conforme
                       resposta clinica.

Levodopa (liberacao    Disponivel no mercado:
controlada)            L-Dopa/carbidopa:

                       100/25 e 200/50mg;
                       L-Dopa/benserazida:
                       100/25mg;

                       Ajustes conforme
                       resposta clinica

Pergolida (AD)         1,5/3,5 mg/dia
(receptores D1 e D2,   divididos em 3x/dia
predominantes em D2)

Bromocriptina (AD)     7,5 a 70 mg/dia,
(afinidade maior       devendo ser
para receptor D2 e     aumentada conforme
parcial para D1). Tb   resposta clinica e
possui afinidades      tolerabilidade
com receptores
noradrenergicos e
serotoninergicos)

Pramipexol (AD)        2-4,5mg/dia 3x/dia
(afinidade             com aumento gradual
preferencial por       criteriosamente
receptores D3,
agindo em D2 e com
afinidae baixa a
receptores nao
dopaminergicos)

Cabergolina (AD)       2-5mg/ dia
(seletivo para D2,
com afinidade para
noradrenergicos e
serotoninergicos)

Selegilina             5 a 10 mg/ dia
(Inibidores da MAO)

Tolcapone e            100mg 3x/dia 200mg 4
Entacapone             a 10x/dia
(Inibidores da COMT)

Biperideno e           Triexifenidil: 0,5 a
Triexifenidil          1 mg/dia Biperideno:
(Anticolinergicos)     2 a 8 mg/dia OBS: o
                       tratamento com
                       anticolinergico nao
                       deve ser
                       interrompido
                       abruptamente devido
                       ao risco de efeito
                       rebote e piora do
                       parkinsonismo

Amantadina             200-300mg/ dia 2
(Antiglutamatergico)   a 3x/ dia

Fonte: Protocolo Clinico e Diretrizes
Terapeuticas, criado pela Organizacao
Pan-Americana da Saude, em 2002.

Legenda: TGI, trato gastrintestinal; DP, Doenca de
Parkinson; MAO, monoaminoxidase; COMT,
catecol-O-metiltransferase; D1, D2 e D3,
receptores dopaminergicos; ID, inibidor da
dopadescarboxilase; AD, agonista dopaminergico.

Figura 2--Comparacao de 9 estudos encontrados, que correlacionam
a acao medicamentosa aos disturbios de degluticao encontrados na
Doenca de Parkinson

Autor                Desenho do estudo     Droga

Hunter e col.,       15 pacientes          Levodopa +
1997 [37]            parkinsonianos (12    apomorphina
                     SF 3 SM)

Fuh e col.,          19 pacientes com DP   Levodopa
1997 [36]

Carrara-de           24 pr com DP:         Nao refere
Angelis, 2000 [38]
                     --18 SM;

                     --06 SF;
                     Hoehn & Yahr: 2a4

Monte e col,         15 PD 12 PND 07       L-Dopa
2005 [22]            controle

Belo e col,          Idosos: 15            Nao refere
2009 [3]             sem doenca
                     neurologica
                     (ISDN);

                     15 com DP.

Lim, 2008 [23]       10 DP nos periodos    Levodopa
                     "on" e "off"

Gomide e col,        43 pacientes:         clozapina
2008 [19]            17 PD;
                     15 psicoticos;
                     11 PD e psicoticos.

                     im=64 anos;

                     UPDRS media:
                     55 pontos.

Coriolano e          2 c/doenca de         Nao refere
col., 2010 [39]      Parkinson, SF

                     1 sujeito de 60
                     anos saudavel

                     Idade: 63 anos

                     Hoehn Yarh = 3
                     no periodo "off"

Gasparin e           --38 DP;              Nao refere
col., 2011 [40]
                     --38 SDN.

                     Divisao dos grupos
                     conforme

                     Escala de
                     Estadiamento de
                     HOEHN & YAHR (1976)
                     modificada:

                     --subgrupo 1
                     (estagios 1 e 1,5):
                     07 pr (18,4%);

                     --subgrupo 2
                     (estagios 2 e 2,5):
                     19 pr (50%);

                     --subgrupo 3
                     (estagio 3): 08 pr
                     (21%); subgrupo 4
                     (estagio 4): 04 pr
                     (10,5%).

Autor                Dose            Intervalo
                     (mg/dia)        p/avaliacao

Hunter e col.,       Nao refere      Foi retirada a
1997 [37]                            Levodopa/
                                     apomorphina 8h
                                     antes, e feito
                                     jejum de 4h.

Fuh e col.,          Nao refere      Antes e apos
1997 [36]                            administracao de
                                     L-dopa (6090
                                     min.)

Carrara-de           Nao refere      --
Angelis, 2000 [38]

Monte e col,         PD: 977,2       apos 1-2h.
2005 [22]            [+ or -]        administra-cao
                     386,5

                     PND: 513,8
                     [+ or -]
                     261,0

Belo e col,          Nao refere      Apos 3h
2009 [3]                             administra-cao

Lim, 2008 [23]

Gomide e col,        Media da dose   -26 pacientes usaram
2008 [19]            maxima: 70      a medicacao por uma
                     mg/dia.         media de 3,5 anos.

Coriolano e          Nao refere      Nao refere
col., 2010 [39]

Gasparin e           Nao refere      Estado on ou 4 horas
col., 2011 [40]                      apos a ingestao do
                                     medicamento.

Autor                Avaliacao clinica/        Resultados
                     Exame

Hunter e col.,       No primeiro dia foi       --melhora da
1997 [37]            feita avaliacao           resposta motora
                     motora (caminhar/         tanto com uso de L-
                     sentar) + avaliacao       dopa quanto de
                     da degluticao com         apomorphina;
                     bario ("off" motor).
                                               --Com relacao a
                     Logo apos                 degluticao, nao se
                     administra/se uma         observou diferenca
                     dose levodopa 250         significativa apos
                     mg/carbidopa 25mg e       administracao de um
                     reavalia a                ou outro
                     degluticao ("on"          medicamento;
                     motor).
                                               --apos o uso de
                     No 2 dia, o               apomorphina
                     procedimento e            observou-se
                     repetido, mas usa         diminuicao de
                     dose de 3,5mg de          acumulo em valecula
                     apomorphina               e de tempo de
                                               transito faringeo
                                               para semi-liquido;

                                               --com o uso de
                                               levodopa foi visto
                                               diminuicao do numero
                                               de degluticoes para
                                               clearance,
                                               diminuicao do tempo
                                               de fase preparatoria
                                               oral para semi-
                                               liquido e liquido
                                               fino e aumento do
                                               tempo de fase oral e
                                               tempo total da
                                               degluticao para
                                               solidos;

Fuh e col.,          videofluoroscopia         --alteracao da
1997 [36]            (VDF) com liquido         degluticao em 12
                     pastoso e solido          (63,2%), havendo
                                               melhora dos sintomas
                                               em 50% destes
                                               pacientes apos
                                               administracao de L-
                                               dopa;

                                               --a fase oral estava
                                               alterada em 6 pr:
                                               transito oral
                                               aumentado (4),
                                               diminuida elevacao
                                               base lingua (3),
                                               diminuida
                                               movimentacao
                                               antero-posterior de
                                               lingua (1) e tremor
                                               oral (2), sendo que
                                               3 apresentaram
                                               melhor desempenho
                                               apos L-dopa (2,
                                               melhora tremor
                                               lingual e 1, de
                                               elevacao base
                                               lingua). 11 pr
                                               apresentaram
                                               alteracao de fase
                                               faringea, sendo que
                                               1 piorou apos
                                               L-dopa;

                                               --a aspiracao
                                               laringea foi
                                               observada em 3
                                               (15,8%) pacientes,
                                               sendo 2 apos e 1,
                                               durante e apos a
                                               degluticao; destes
                                               3, dois nao
                                               aspiraram apos
                                               L-dopa;

                                               --relatam ainda que
                                               os resultados da VDF
                                               nao correspondem aos
                                               sintomas. PKS
                                               inicial que nao
                                               apresentavam
                                               sintomas, obtiveram
                                               alta porcentagem de
                                               anormalidades na
                                               avaliacao objetiva,
                                               principalmente
                                               residuos em valecula
                                               e seios piriformes e
                                               atraso no disparo da
                                               degluticao.

Carrara-de           --Avaliacao clinica       --Pr DP--mais
Angelis, 2000 [38]   fonoarticulatoria;        sintomas e mais
                                               consciencia das
                     --Avaliacao acustica      alteracoes de
                     computadorizada da        comunicacao oral do
                     voz;                      que das alteracoes
                                               de degluticao;
                     --Videolaringoestrobos-
                     copia;                    --Alteracoes
                                               fonoarticulatorias
                     --Videofluoroscopia       mais frequentes--
                     da degluticao             reducao da loudness
                     orofaringea;              e imprecisao
                                               articulatoria, ambas
                                               correlacionadas a
                                               reducao da
                                               inteligibilidade de
                                               fala;

                                               --A laringe
                                               apresentou fenda
                                               glotica
                                               predominantemente
                                               fusiforme, tremor de
                                               laringe e de ppvv e
                                               constricao
                                               supraglotica mista,
                                               e as medidas
                                               acusticas de
                                               perturbacao e de
                                               ruido mostraram
                                               valores acima da
                                               normalidade;

                                               --Alteracoes da
                                               degluticao
                                               -evidentes em todas
                                               as fases da
                                               degluticao, com 33%
                                               de pr apresentando
                                               aspiracao silente;

                                               --Medidas de
                                               perturbacao da
                                               frequencia
                                               fundamental
                                               mostraram associacao
                                               significante, com a
                                               penetracao laringea;

Monte e col,         Hoehn & Yahr staging      --retencao faringea
2005 [22]            e UPDRS II (periodo       de liquido e solido
                     "on") e III; VDF com      e menor eficiencia
                     liquido e pedaco de       da degluticao em
                     pao contrastados com      pacientes nao-
                     bario.                    discineticos quando
                                               comparados com os
                                               controles;

                                               --pacientes
                                               discineticos tendem
                                               a um melhor
                                               desempenho global da
                                               degluticao (porem,
                                               com dose ajustada, a
                                               diferenca tende a
                                               desaparecer) e a
                                               menor tempo de
                                               transito oral devido
                                               as maiores doses de
                                               levodopa, quando
                                               comparados aos
                                               pacientes nao
                                               discineticos.

                                               --a levodopa melhora
                                               a degluticao em
                                               alguns pacientes,
                                               mas nao em todos.

Belo e col,          Eletromiografia           --A media da
2009 [3]             musculatura supra-        amplitude RMS* foi
                     hioidea--                 menor nos idosos com
                     digastrico-direita e      DP do que nos ISDN;
                     esquerda:
                                               --foi observado que
                     --10 ml de agua;          o lado direito foi
                                               maior do que do lado
                     --10 ml de dieta          esquerdo nos dois
                     pastosa fina;             grupos;

                     --degluticao sob          --diferencas
                     comando (03 vezes)        significativas entre
                                               as consistencias;

                                               --Ao separar os
                                               sujeitos com DP pelo
                                               lado mais e menos
                                               acometido pela
                                               doenca neurologica
                                               foram encontradas
                                               medias menores do
                                               lado mais acometido,
                                               tanto na
                                               consistencia liquida
                                               (agua) como na
                                               pastosa fina
                                               (iogurte). Esta
                                               diferenca foi
                                               pequena quando
                                               comparada aos dados
                                               separados em lado
                                               direito e esquerdo;

                                               --A media encontrada
                                               para o tempo da
                                               realizacao da
                                               contracao muscular
                                               durante a degluticao
                                               de alimentos de
                                               consistencia pastosa
                                               fina foi maior do
                                               que o conteudo de
                                               consistencia liquida
                                               em ambos os grupos
                                               de sujeitos. E a
                                               media da duracao nos
                                               idosos com DP foi um
                                               pouco mais
                                               prolongada do que
                                               nos ISDN. No
                                               entanto, esta
                                               diferenca nao
                                               alcancou a
                                               significancia.

Lim, 2008 [23]       --UPDRS;                  LEVODOPA "ON":

                     --Coordenacao             --Volume menor por
                     respiracao x              degluticao (NS);
                     degluticao;
                                               --Reducao na funcao
                     --Teste do tempo de       pulmonar (S);
                     degluticao;
                                               --Reducao da
                     --Teste de funcao         eficiencia de
                     pulmonar;                 degluticao, mas sem
                                               aumento
                     --Avaliacao               aparente do risco de
                     qualitativa da            aspiracao;
                     degluticao;
                                               LEVODOPA "OFF":

                                               --Aumento do score
                                               do exame motor (S);

                                               Obs: nao houve
                                               diferenca na
                                               coordenacao
                                               respiracao x
                                               degluticao ou
                                               avaliacao
                                               qualitativa da
                                               degluticao;

Gomide e col,        --Observacao clinica      --Melhora do quadro
2008 [19]                                      clinico em 29
                                               pacientes; 9
                                               permaneceram com
                                               quadro clinico
                                               estatico. O
                                               tratamento foi
                                               interrompido em 20
                                               pessoas, sendo 9 por
                                               efeitos adversos.

                                               --baixa
                                               tolerabilidade: 26
                                               individuos (60,5%)
                                               apresentaram efeito
                                               clinico adverso apos
                                               inicio do
                                               tratamento; destes,
                                               9 referem mais de um
                                               efeito colateral
                                               (sedacao excessiva
                                               (13), sialorreia
                                               (7), neutropenia
                                               (3), plaquetopenia
                                               (1), incontinencia
                                               urinaria (1), dor
                                               epigastrica e
                                               diarreia (1),
                                               nauseas, vomitos e
                                               grave constipacao
                                               intestinal (1),
                                               diplopia (1),
                                               alucinacao (1) e
                                               agitacao (1).

                                               --22 (51,2%)
                                               pacientes
                                               apresentaram melhora
                                               parcial, enquanto 7
                                               (16,3%), tiveram
                                               melhora
                                               significativa do
                                               quadro clinico com o
                                               uso de clozapina. 9
                                               (20,9%), nao tiveram
                                               melhoria e os 5
                                               restantes, tiveram o
                                               tratamento
                                               interrompido antes
                                               que o resultado
                                               pudesse ser
                                               adequadamente
                                               avaliado.

                                               --Melhoria nos
                                               sintomas psicoticos
                                               e motores foi
                                               observada em 65,4% e
                                               64,3% dos
                                               particicipantes,
                                               respectivamente.

Coriolano e          ELETROMIOGRAFIA DE        --O sujeito normal
col., 2010 [39]      SUPERFICIE                realizou a
                     (orbicular da boca,       degluticao unica de
                     masseter , supra e        20 ml de agua,
                     infra-hioideos)           enquanto o sujeito
                                               com DP precisou de
                     -1a condicao--            duas degluticoes
                     degluticao unica de       para a mesma
                     um volume ofertado        condicao; na
                     por seringa plastica      degluticao livre de
                     descartavel.              agua, o sujeito
                                               normal realizou 6
                     O sujeito foi             degluticoes em 10s.,
                     orientado a manter o      enquanto o sujeito
                     conteudo na boca, e       com DP realizou 4
                     a deglutir                (6 vs 4), na mesma
                                               condicao;
                     apos comando:
                                               --No sujeito com DP
                     agua--10 ml e 20 ml;      foi necessario um
                     iogurte de                tempo maior do que
                     consistencia firme-       10 segundos para
                     5 ml e 10 ml.             degluticao completa
                                               dos 100 ml livre de
                     -2a condicao--            agua. Observa-se
                     degluticao livre de       ainda um intervalo
                     agua: copo plastico       de tempo maior
                     descartavel contendo      entre as 4
                     100 ml.                   degluticoes
                                               realizadas pelo
                     Apos 2s. De registro      sujeito com DP na
                     da EMGs, o pesquisador    condicao de 100 ml
                     anunciava o comando       livre de agua na
                     para deglutir.            janela de 10
                                               segundos em relacao
                                               ao sujeito normal;

                                               --A media da
                                               amplitude rms do
                                               sujeito normal foi
                                               maior em todos os
                                               canais do que a
                                               media da amplitude
                                               rms das duas
                                               degluticoes do
                                               sujeito DP; essa
                                               caracteristica foi
                                               observada na
                                               degluticao unica dos
                                               volumes de 10 e 20
                                               ml de agua;

                                               --A duracao da
                                               atividade
                                               eletromiografica do
                                               sujeito normal foi
                                               menor em todos os
                                               canais do que a
                                               duracao das duas
                                               degluticoes
                                               realizadas pelo
                                               sujeito com DP na
                                               degluticao unica de
                                               10 e 20 ml de agua;

                                               --Nos volumes de 5 e
                                               10 ml de iogurte
                                               consistente, em
                                               ambos os sujeitos,
                                               houve apenas uma
                                               degluticao;

                                               --A duracao da
                                               atividade
                                               eletromiografica na
                                               degluticao unica de
                                               5 e 10 ml de iogurte
                                               consistente no
                                               sujeito normal foi
                                               menor do que a
                                               duracao da
                                               degluticao do
                                               sujeito com DP na
                                               mesma condicao;

                                               --Ambos os sujeitos
                                               apresentaram apenas
                                               uma degluticao unica
                                               para os volumes de
                                               5 e 10 ml de iogurte
                                               consistente.

Gasparin e           nasofibrolaringoscopia    --Consistencia
col., 2011 [40]                                alimentar liquida:
                                               degluticao efetiva
                                               em 13 individuos
                                               (34,2%) do grupo de
                                               estudo e em 32
                                               individuos (84,2%)
                                               do grupo-controle;
                                               maior ocorrencia de
                                               estase foi na regiao
                                               dos recessos
                                               piriformes;

                                               --Consistencia
                                               alimentar pastosa:
                                               degluticao foi
                                               efetiva em 07 pr
                                               (18,4%) do grupo de
                                               estudo e em 26
                                               individuos do grupo-
                                               controle (68,4%);
                                               maior incidencia de
                                               estase foi nos
                                               recessos piriformes;

                                               --Consistencia
                                               alimentar solida: 17
                                               pacientes (44,7%) do
                                               grupo de estudo e 29
                                               individuos (76,3%)
                                               do grupo-controle
                                               nao tiveram estase;
                                               maior ocorrencia de
                                               estase em regiao de
                                               valecula epiglotica;

                                               --Penetracao
                                               laringea: p-
                                               liquido, foi
                                               manifestada em 06 pr
                                               do subgrupo 2, em 03
                                               pr do subgrupo 3 e
                                               em 03 casos no
                                               grupo-controle; p-
                                               pastosa, ocorreu em
                                               04 pr do subgrupo 2,
                                               em 02 pr do subgrupo
                                               3 e ausente no
                                               grupo-controle; p-
                                               solido, ocorreu em
                                               01 pr do subgrupo 1
                                               e ausente no grupo-
                                               controle;

                                               --Aspiracao
                                               traqueal: p/ liquido
                                               ocorreu, em 05 pr no
                                               subgrupo 2 e em 01
                                               pr no subgrupo 3;
                                               ausente no
                                               grupo-controle;

                                               --Reflexo de tosse
                                               na ocorrencia de
                                               penetracao laringea
                                               nao foi eficaz em 05
                                               pr do subgrupo 2 na
                                               consistencias
                                               liquida e, destes,
                                               em 04 na
                                               consistencia
                                               pastosa. No
                                               grupo-controle o
                                               reflexo de tose foi
                                               eficaz nos tres
                                               casos de penetracao
                                               laringea na
                                               consistencia
                                               liquida;

                                               --Aspiracao silente
                                               foi observada em
                                               cinco pacientes no
                                               subgrupo 2 e ausente
                                               no grupo-controle.

Legenda: PD, pacientes discineticos; PND,
pacientes nao discineticos; im, idade media; SF,
sexo feminino; SM, sexo masculino; DP, Doenca de
Parkinson; S, significativo; NS, nao
significativo; pr, paciente; ppvv, pregas vocais;

* O RMS e a raiz quadrada da media aritmetica do
quadrado dos valores do eletromiograma
digitalizado em um intervalo de tempo. Esta media
e usada em todos os casos dos quais existam
variacoes de valores positivos e negativos. A
partir deste calculo convertem-se dados negativos
em positivos.
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Author:Gerszt, Paula Pinheiro; Baltar, Cintia Rodrigues; dos Santos, Anderson Evangelista; Oda, Adriana Lei
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Mar 1, 2014
Words:8733
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