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Integrated residency in Health: perception of the players with emphasis on Family and Community Health/Residencia integrada em Saude: percepcao dos atores da enfase em Saude da Familia e Comunidade/Residencia Integrada en Salud: percepcion de los actores da enfasis en Salud de la Familia y Comunidad.

Introducao

Os processos de formacao com carater de Residencias Multiprofissionais em Saude (RMS) (1) tem se expandido, fortalecendo a estrategia de Educacao Permanente em Saude no Brasil. Entre 2010 e 2015, as bolsas ofertadas pelo Ministerio da Saude para Residencias Multiprofissionais ou em Area Profissional passaram de 599 para 5.502 (2).

Em 2013, foi implantada a Residencia Integrada em Saude da Escola de Saude Publica (RIS-ESP) do Ceara, constituindo modalidade de pos-graduacao lato sensu (3). Com a implantacao do programa, houve consideravel aumento nas vagas de RMS no Estado, com uma oferta total de 222 vagas, sendo 119 na enfase de Saude da Familia e Comunidade. Atualmente, este programa esta encerrando sua 3a turma, em trinta municipios e em sete hospitais de referencia do Estado (3).

As diretrizes nacionais relativas a RMS preconizam que o Ministerio da Saude (MS) e o Ministerio da Educacao (MEC) financiem bolsas para residentes durante dois anos e, em contrapartida, as instituicoes formadoras e executoras viabilizem a formacao em servico (3). Assim sendo, as bolsas dos residentes da RIS-ESP sao financiadas pelo MS; a instituicao formadora e a ESP autarquia ligada a Secretaria de Saude do Estado e Instituicao de Ensino Superior credenciada pelo Conselho Estadual de Educacao (4), sendo responsavel pelo direcionamento pedagogico da residencia e pelo corpo docente; e acompanhando o processo formativo de residentes e preceptores. As instituicoes executoras sao municipios e hospitais em que a RIS-ESP se desenvolve, responsaveis por viabilizar os contextos de pratica para a atuacao dos residentes, selecionando preceptores do seu quadro de profissionais (3).

O diferencial da RIS-ESP e a interiorizacao da residencia, uma vez que, no caso das enfases comunitarias, a maioria dos contextos de pratica e no interior. Como objetivos do programa, estao definidas a descentralizacao da formacao em saude para diversos contextos do Estado e a melhoria da qualidade dos servicos em consonancia com as diretrizes do Sistema Unico de Saude (SUS), contribuindo para o atendimento das necessidades de saude da populacao.

Fazem parte do corpo docente da residencia: coordenacao geral, coordenacao das enfases, tutores de campo e nucleo, orientadores de servico (articuladores) e preceptores de campo e nucleo (5, 6).

O regime didatico da residencia visa ao desenvolvimento do saber (conhecimentos), do fazer (habilidades) e do ser (atitudes) dos profissionais residentes. Para tanto, o curriculo compreende as seguintes vivencias de aprendizagem: pratica (pelo trabalho), teorico-pratica e teorico-conceitual (6).

Dentro da proposta da RIS-ESP a enfase de Saude da Familia e Comunidade (RISSFC-ESP) possui o objetivo de formar profissionais com papel tecnico-cientifico-politico para qualificar a funcao de coordenacao do cuidado da Estrategia Saude da Familia (ESF) junto com as redes de apoio, com vistas a promocao, protecao e recuperacao da saude, por meio da colaboracao interprofissional (6).

Os contextos de atuacao da RISSFC-ESP sao os servicos da rede de saude de cada municipio, tendo como base os Centros de Saude da Familia (CSF) e todas as atividades correlatas, envolvendo equipamentos publicos e comunitarios (6).

As equipes de residentes sao compostas por profissionais de referencia (enfermeiro e dentista) que atuam na perspectiva das equipes de referencia de ESF; e profissionais de apoio (assistente social, fisioterapeuta, nutricionista e psicologo), que atuam no Nasf (6).

A ESF, cenario de educacao pelo trabalho dos residentes e preceptores, e um modelo de organizacao da atencao primaria a saude (APS). Na maioria dos paises, a APS passou a configurar um conjunto de praticas integrais centradas nas pessoas de forma individual e coletiva que levam em consideracao os contextos de vida das pessoas, visando ao acesso mais democratico aos servicos de saude e a promocao de formas mais saudaveis de viver (7-9).

Partindo das perspectivas de autores (7, 9-11) que adotaram Starfield (8) como referencia, este estudo trabalha com os atributos essenciais da ESF: servico de primeiro contato; longitudinalidade; integralidade do sujeito e das acoes; e coordenacao.

Os servicos de primeiro contato sao a porta de entrada do sistema de saude, procurado cada vez que o paciente precisa de atencao ou para acompanhamento rotineiro de saude o mais proximo possivel do seu local de moradia, garantindo o acesso da populacao. A longitudinalidade, principio relacionado ao anterior, trata do cuidado que a equipe desenvolve com as familias ao longo dos anos, acompanhando os ciclos de vida dos usuarios, garantindo vinculo. A integralidade busca viabilizar os servicos adequados as necessidades de saude da populacao, reconhecendo o sujeito como um ser inteiro. A coordenacao implica na articulacao das diversas acoes e servicos essenciais na medida das necessidades de cada usuario e sua familia, de forma a resolver situacoes mais complexas (7, 8, 10).

Outra caracteristica importante na RISSFC-ESP e da propria ESF, a multiprofissionalidade, tem repercussoes positivas na APS, sobretudo quando a colaboracao interprofissional (CI) e efetiva (12, 13). A CI ocorre quando dois ou mais profissionais de diferentes categorias trabalham em equipe, tendo os usuarios e a comunidade como centro de suas atencoes. Varios autores (14, 15) tem destacado a importancia da CI nos servicos de saude em geral (12, 13) e na ESF (14, 15).

Percebendo a complexidade e o elevado grau de dificuldade para alcance das metas tracadas pela equipe da RIS-ESP e considerando a variabilidade qualitativa na organizacao da rede de atencao basica a saude nos diversos municipios onde o programa desenvolveu suas atividades, foi estabelecido como objetivo principal do estudo analisar a percepcao dos atores envolvidos sobre a contribuicao da RISSFC-ESP para o fortalecimento da ESF nas equipes de saude nas quais se desenvolvia.

Metodo

Elegeu-se como modalidade de abordagem compreensiva o estudo de caso (16), que, em se tratando da RISSFC-ESP classifica-se como caso unico revelador, dado constituir-se em um programa de RMS que, apesar de encontrar similares em varios estados do pais, possui um desenho especifico e ousado de descentralizacao para varios municipios do interior e de gestao efetuada em parceria por orgaos vinculados as tres esferas de governo responsaveis pela implementacao do SUS.

Foram selecionados inicialmente como contexto do estudo os nove primeiros municipios a implantar turmas da RISSFC-ESP Posteriormente, um municipio foi excluido por ter havido transferencia das equipes de residentes para outros municipios, em virtude de problemas na gestao municipal. Outro municipio nao foi incluido pelo limite de tempo e recursos para execucao da pesquisa. No fim, portanto, foram investigados sete municipios, aqui denominados de Municipio 1 a 7. Todos os municipios foram contatados por meio de oficio solicitando a anuencia do gestor municipal para realizacao do estudo.

Entre as semelhancas destes municipios, estao: localizar-se no semiarido nordestino; e terem a maioria da populacao em extratos de baixa renda e uma rede com equipes de saude da familia. Entre as caracteristicas especificas, estao o contexto social e historico singular de cada um, diferentes portes populacionais e localizacao geografica, a organizacao das politicas publicas adotadas por cada governo municipal e, em especial, a estrutura e o processo de gerencia das unidades de saude onde os residentes em Saude da Familia atuam. A Tabela 1 apresenta informacoes gerais sobre os municipios contextos do estudo.

Os instrumentos de coleta de informacoes utilizados foram a entrevista semiestruturada presencial e a analise documental, sendo que neste artigo foram analisados os resultados das entrevistas.

A selecao dos participantes do estudo teve como criterio a representacao de todos os grupos de atores envolvidos na RISSF-ESP gestores, trabalhadores da ESF, preceptores e residentes (Tabela 2). Foram realizadas 42 entrevistas nos sete municipios investigados, no periodo de julho de 2015 a agosto de 2016. A coleta de dados cessou quando houve saturacao do corpus de dados. Utilizaramse abreviaturas seguidas do numero correspondente ao municipio para representar cada pessoa entrevistada, de forma a guardar sigilo.

Os participantes do estudo foram identificados por meio de registros administrativos da ESF, sendo que o contato e o agendamento das entrevistas foi feito por telefone. Nos municipios onde havia mais de uma equipe de saude da familia com residencia, foi selecionada a que recebia residentes ha mais tempo. As entrevistas foram realizadas nos locais de trabalho, tendo duracao media de 40 minutos.

As entrevistas com preceptores e residentes exploraram o fortalecimento dos atributos essenciais da APS e o processo de educacao permanente desencadeado pela RISSFC-ESP As entrevistas com os gestores e trabalhadores da ESF exploraram os resultados positivos, bem como os desafios da implantacao das Residencias em Saude da Familia nos servicos (Quadro 1).

Para compreensao dos sentidos e significados do corpus de dados coletado, foi utilizada a analise tematica (18). Trabalhou-se a nocao de temas principais apreendidos por meio dos dados coletados, buscando formular sentidos a partir dessa categorizacao (18).

Para a categorizacao das entrevistas, foi realizada, inicialmente, uma leitura geral dos textos, em que se identificou um conjunto de nucleos de sentidos. Posteriormente, os nucleos de sentido foram agrupados por semelhanca em topicos. Em seguida, apos leitura exaustiva de todas as transcricoes, o conjunto de codigos produzidos foi revisado e reordenado, com elaboracao de matrizes de categorizacao em planilhas de Excel. Apos a classificacao final, realizou-se a discussao dos resultados, dialogando com a literatura que aborda o objeto de estudo.

O estudo e um recorte da pesquisa intitulada "Residencia Integrada em Saude com Enfase em Saude da Familia e Comunidade e Saude Mental Coletiva da Escola de Saude Publica do Ceara: estudo de casos multiplos". O projeto guarda-chuva foi submetido ao Comite de Etica em Pesquisa e recebeu aprovacao por meio do parecer de no 1.121.574, de 28 de maio de 2015.

Resultados e discussao

Ao todo, emergiram quatro categorias de analise, entre as quais tres apareceram na percepcao de todos os grupos de entrevistados, a saber: "Fortalecimento dos principios da ESF e praticas inovadoras", "A espiral da educacao permanente movimentando a ESF" e "Desafios para a interiorizacao da residencia". A quarta categoria--"Ser preceptor: a delicia e a dor"--foi observada nas falas de gestores, preceptores e residentes.

Fortalecimento dos principios da ESF e praticas inovadoras

A insercao da residencia nos cenarios de pratica, por meio da territorializacao, das visitas domiciliares e das acoes comunitarias, foi fundamental na construcao e fortalecimento de vinculos da comunidade com os servicos, bem como na aceitacao dos residentes por parte dos trabalhadores e usuarios. A fala de um secretario municipal de saude ilustra esses resultados:

Quanto aos avancos, a gente percebe o vinculo do residente com a equipe, com a comunidade, porque eles adentram a comunidade, eles fazem a territorializacao, identificam a problematica, o diagnostico daquela comunidade. Entao e muito importante, porque geralmente o profissional da unidade de saude ele nao tem esse tempo disponivel pra fazer esse diagnostico. (SS4)

O vinculo tratado aqui diz respeito ao encontro que produz afetos e prediz compromisso etico, no qual as partes envolvidas possuem (co)responsabilidade sobre os desdobramentos desse encontro ao longo do tempo, favorecendo um dos atributos essenciais da ESF: a longitudinalidade (7-11). A relacao de confianca estabelecida entre profissionais e usuarios facilita o desenvolvimento do cuidado de forma longitudinal, independentemente da presenca ou ausencia de doenca (7, 11).

A insercao de um maior quantitativo de trabalhadores de diferentes profissoes proporcionou as familias uma atencao a saude mais abrangente (7-11), solucionando muitos problemas no territorio e fortalecendo a integralidade, conforme a fala seguinte:

A chegada da residencia foi excelente, sabe? Realmente a comunidade estava precisando desses profissionais, precisando do carinho deles, da atencao desses anos, dos servicos deles, porque, sabe que e muito dificil uma pessoa simples correr atras de uma consulta, de um fisioterapeuta, de uma consulta, de um psicologo, e voce tendo no seu bairro e outra coisa. (T2)

A compreensao de varios participantes da pesquisa acerca do acesso trata da disponibilidade de um servico ao usuario, de forma a garantir sua utilizacao, considerando a menor distancia do seu local de moradia e a resolucao tempestiva das suas necessidades de saude, o que encontra ressonancia na literatura sobre APS e ESF (7-11).

As acoes coletivas e de prevencao e promocao de saude tambem foram impulsionadas, ja que os profissionais residentes de apoio passaram a colaborar com as equipes de referencia na atencao a demanda e trouxeram novas ferramentas de trabalho para os servicos. Desta forma, residentes desempenharam apoio clinico-assistencial e apoio tecnico-pedagogico, efetivando a estrategia de apoio matricial (19) na APS, o que, por sua vez, tambem fortalece o Nasf.

A colaboracao interprofissional (13, 14) colocada em pratica pela RIS, na percepcao dos participantes, contribuiu para efetivar o principio da integralidade. Este define que a atencao aos sujeitos deve ocorrer de forma holistica; respondendo necessidades individuais e coletivas; gerando condicoes e estilos de vida saudaveis; e promovendo autonomia e participacao das pessoas (20).

As visitas compartilhadas acho um ponto positivissimo, porque nao ia so o assistente social para a visita, mas o fisioterapeuta, o nutricionista e aquele paciente que o assistente social visitava estava em vulnerabilidade social e tinha outro problema elencado. Naquela discussao de caso daquele paciente, cada profissional fazia intervencoes necessarias e eles garantiam a integralidade desse cuidado, assim tambem como o estagio em rede, o ciclo do 2(degrees) ano na residencia, que eles passam por alguns espacos, como atencao psicossocial, secundaria, o hospital que tem estagio transversal e eles fazem os plantoes. (PREC5)

A analise do corpus de dados evidenciou que a RISSFC-ESP materializou nos municipios uma experiencia interprofissional colaborativa, desenvolvendo solucoes em equipe para os problemas de saude (9). Os estagios dos residentes nas outras redes de atencao a saude, concomitante a manutencao do vinculo com a equipe de saude da familia, contribuiu para coordenacao dos cuidados (7-11) as pessoas provenientes das comunidades as quais os residentes estavam vinculados, conforme extrato da fala recem-citada.

Os participantes pontuaram praticas inovadoras implementadas pelos residentes nos municipios, como a introducao de praticas integrativas e complementares no contexto da ESF. Contudo, o que mais chamou atencao foi a criacao/efetivacao de servicos ja previstos na operacionalizacao da ESF, como a puericultura; as diversas campanhas educativas preexistentes no SUS (tais como Outubro rosa e Novembro azul); os grupos terapeuticos; o matriciamento em saude mental; a atencao a saude do adolescente; o Programa Saude na Escola; e as acoes educativas em geral, conforme ilustram as falas a seguir:

O PSF o qual eu comecei nao tinha a puericultura, nao tinha essa pratica da puericultura. Entao eu realmente coloquei e fiz agendamento e hoje tem a puericultura, as maes elas aparecem sim no PSF para fazer a puericultura [...]. O turno noturno tambem nao tinha, entao eu comecei tambem fazer e continuo. (RES2)

Tivemos alguns grupos inovadores, como o grupo de mulheres de terapia comunitaria em uma unidade de saude, que a gente trabalhava com transtornos mentais leves: ansiedade, depressao, questoes familiares. Trabalhamos terapia comunitaria com profissionais, com algumas equipes. A questao do fortalecimento dos grupos dos programas de Saude da Familia: idosos, hipertensos, diabeticos, gestantes. Matriciamento entre saude mental e saude da familia iniciou nessa epoca e vem tendo continuidade no municipio. (RES4)

Por meio dessa caracteristica inovadora e mobilizadora, a residencia dissemina uma pratica renovada, com potencial de promover mudancas em curto prazo, por meio da solucao de problemas de saude no proprio territorio; em medio prazo, com a implementacao de atividades de promocao de saude e qualidade de vida; e em longo prazo, na medida em que promove o conhecimento da comunidade sobre seu processo de saude-doenca.

A espiral da educacao permanente movimentando a ESF

Os entrevistados apresentaram percepcoes de como a residencia potencializou o aprendizado e transformacoes no trabalho. Os profissionais envolvidos na residencia trocaram saberes, inovaram praticas, levaram em conta as necessidades locais de saude e, ao percorrerem as redes de servicos, tiveram uma visao mais sistemica do SUS e tomaram consciencia de sua importancia e fragilidades:

[...] a gente aprendeu a Sala de Situacao em Saude, Planejamento Estrategico Situacional, territorializacao, isso sem falar os modulos de acompanhamento: do adolescente, do adulto, do idoso, saude mental, as Redes de Atencao [...] eu achei engracado que a gente aprendeu sobre as redes, porque cada residente teve a oportunidade durante os estagios R2, falando agora, conheceram as redes e a gente tambem acabou vendo esse elo e as fragilidades das redes de atencao. (PREC6)

Merhy (21) enfatiza que os profissionais precisam estar implicados com o processo de trabalho-ensinoaprendizagem, bem como com o contexto historico-cultural que os cercam, o que denomina de "pedagogia da implicacao".

Historicamente, existe uma desvinculacao entre os processos educacionais e laborais que caracteriza uma dicotomia entre teoria e pratica. Essa apartacao permeia a humanidade, em especial apos o fim da idade media, com a criacao das universidades, acentuando a divisao de classes e segregando aqueles que trabalham dos que pensam (22). Entretanto, os seres humanos constituem seu aprendizado ao longo da vida a partir da interacao com o meio e reflexao da experiencia vivida, em uma relacao dialetica em que teoria e pratica se fundem em praxis (22, 23). Essa premissa alicerca a estrategia de educacao permanente em saude (EPS) (24, 25) e, portanto, as residencias integradas e multiprofissionais em saude (1).

Outro achado desta pesquisa foi a troca de papeis entre atores do processo ao longo da residencia: residentes tornaram-se preceptores, profissionais dos servicos tornaram-se residentes ou preceptores e gestores tornaram-se preceptores, em uma espiral que produziu movimento e sentido a EPS. A residencia, portanto, funcionou como um processo de desenvolvimento profissional para residentes, preceptores, trabalhadores e gestores:

[...] de repente voce estando ali no territorio com eles, voce vai tambem tendo a oportunidade de ver o que esta acontecendo de fato. Ai voce entra como gestor e ao mesmo tempo preceptor e gestor, pra dar um ajuste no que esta acontecendo ... (CAP3)

A insercao de novos profissionais nos servicos provoca por si so alguma mudanca no cotidiano dos trabalhadores. A aceitacao do novo ocorre de forma processual, havendo estranhamentos, tensoes, sensibilizacao e motivacao, alem de demandar uma reorganizacao do processo de trabalho que contemple residentes e preceptores. Um dos articuladores da residencia entrevistado ponderou:

E claro que em um primeiro momento causou uma estranheza: "ah esta vindo pra tomar o meu lugar", coisa desse tipo. Hoje nao, percebo que as pessoas tem tido mais esse sentimento de pertenca, tipo assim: "ah tem os residentes, vamos contar com eles". Hoje ele tem participado mais da rotina do servico nao so como apenas residente, mas como alguem do servico. (ART4)

A insercao da residencia contribuiu, por meio do provimento de profissionais, para a redistribuicao da demanda e a reorientacao das praticas, fortalecendo a ESF. Porem, o minimo que deve ser garantido nos municipios para qualidade do programa e uma equipe de preceptores bem-formada e satisfeita com seu trabalho. E complexo garantir essa estrutura diante da instabilidade da politica de saude nos municipios, que a cada quatro anos estao sujeitos a uma mudanca completa de sua gestao (26).

Desafios para a interiorizacao da residencia

A legislacao sanitaria brasileira (27, 28) estabelece atribuicoes, competencias, alocacao e repasse dos recursos financeiros referentes a cada esfera de gestao no SUS. Ainda assim, ha diferencas entre gestoes municipais, uma vez que cada gestor executa uma administracao com planos, metas e acoes, conforme a necessidade local, isso sem considerar as diferencas economicas e historico-organizacionais de cada um. A Politica Nacional de Atencao Basica (29) apresenta recomendacoes acerca da infraestrutura e funcionamento da rede, no entanto, conforme relato dos entrevistados, muitos CSF possuem estrutura insuficiente para o numero de profissionais.

A implementacao da RIS-ESP implica no aporte de mais profissionais, que demandam tambem mais espaco para assistencia e maior suporte logistico. O principal desafio para a interiorizacao da residencia apontado pelos entrevistados diz respeito a infraestrutura de saude disponivel nos municipios.

Diante dessas limitacoes estruturais, os residentes, em muitas situacoes, reformularam seu processo de trabalho de forma a se adaptar a realidade local, como atestam os depoimentos transcritos a seguir:

Eu tenho uma fisioterapeuta que ela tinha uma pessoa que tinha uma doenca degenerativa, aqui num distrito, e ela teria que fazer piscina todo dia, a doenca dela agora eu esqueco o nome, ela ia degenerando os musculos, paralisando os membros inferiores [...]. Como nao tinha piscina ela usou o rio, ela viu la com os pescadores a area que ela poderia ter, ela demarcou a area que poderia usar, entao ela levava aquele paciente, botava em cima dos pes dela e caminhava dentro da agua, entao deu melhoria da qualidade da vida daquele paciente, entao o paciente seguiu realizado, ela pegava o paciente na casa, ia la pro rio e fazia isso, entao e uma resolutividade que bateu na porta dela e ela tinha que resolver e resolveu. (SS1)

Eu acho que a gente fez um bom trabalho em relacao ao vinculo comunitario. Ate porque a gente nao tinha uma estrutura pra todos os profissionais. A gente acabou tendo que usar igreja, acabou tendo que ir pra escola, ir pra praca ... entao ficou bem ... fortaleceu esse vinculo. (RES8)

Apesar dos pactos firmados previamente entre instituicoes executoras e formadora, os municipios possuem limitacoes orcamentarias e estruturais. Ainda assim, os relatos mostram o reconhecimento das dificuldades e a superacao criativa e proativa por parte dos residentes, proporcionando maior resolutividade e qualidade da atencao no contexto da ESF.

Ser preceptor: a delicia e a dor

Um dos atores fundamentais na conducao dos processos de ensino e aprendizagem na area da saude e o preceptor. Entende-se por preceptor aquele profissional que desenvolve suas atividades em um servico no ambito do SUS e que recebe estudantes de graduacao ou pos-graduacao com o objetivo de orientar as praticas no seu locus de atuacao. Ser preceptor esta para alem de ser um professor tradicional, como os que atuam apenas em aulas teoricas ou atividades praticas esparsas, pois envolve aprendizado e dominio sobre o processo de trabalho, compromisso e disponibilidade cotidianos (30,31).

Por meio da analise das informacoes obtidas no trabalho de campo, foram identificadas "dores" (incomodos e dificuldades) e "delicias" (beneficios sentidos) relacionadas ao "Ser preceptor". Os entrevistados apontaram que nao existia um formato pedagogico rigido, pois a relacao de aprendizagem entre residentes e preceptores era horizontal.

No inicio das atividades da residencia, grande parte dos preceptores nao possuia formacao docente. Para diminuir as lacunas de formacao dos preceptores, a RIS-ESP por meio do seu Programa de Desenvolvimento Docente (32), realizou uma atualizacao para preceptores, paralela a formacao dos residentes. Dessa forma, a formacao e compreensao do fazer da preceptoria foram ocorrendo a medida que o programa foi se desenvolvendo, conforme relato:

Na primeira turma a gente andou meio que no descompasso na implantacao daquilo que era capacitacao, qualificacao do preceptor e do residente. Entao as vezes o residente estava vendo coisas que o preceptor ainda nao viu. Esse descompasso na implantacao foi algo que nos causou algumas dificuldades, mas tambem quando a gente comeca a entender o papel de cada um nesse cenario ... isso funciona. (ART4)

Com a chegada da residencia, os gestores precisaram olhar para a equipe e rever os perfis de atuacao, o que gerou mudancas e movimentos no sistema de saude. A maioria dessas mudancas desencadeou resultados positivos, ao passo em que proporcionaram a qualificacao e flexibilizacao das relacoes de trabalho. A horizontalidade dos processos de aprendizagem e trabalho contribuiram para construcao de um conhecimento contextualizado as demandas de saude que surgiram para os atores envolvidos.

O reconhecimento social e financeiro esteve fortemente ligado a dor de ser preceptor. O preceptor assumia dupla funcao, aumentando o seu volume de trabalho. Na perspectiva dos residentes, mesmo o preceptor que recebia incentivo financeiro nao conseguia realizar o acompanhamento do residente de forma satisfatoria, em consequencia de ter que assumir diversas funcoes no municipio. Aqui se destaca a reflexao que os residentes ja sao formados e estao em pleno exercicio de sua profissao; portanto, pergunta-se ate onde essa sensacao de insuficiencia de preceptoria esta relacionada as deficiencias da graduacao, cujo formato no Brasil e predominantemente tradicional, e ate onde esta relacionada realmente as deficiencias na preceptoria. Estas sao perguntas para novos estudos.

Vale ressaltar ainda que cada municipio possui formas de organizacao de trabalho diferentes e que, possivelmente, o municipio que possuia uma rede de saude mais bem estruturada conseguiu garantir ao preceptor melhor apoio.

Consideracoes finais

O objetivo principal deste estudo foi analisar a percepcao dos atores envolvidos na RISSFC-ESP--a saber: gestores municipais, trabalhadores da ESF, preceptores e residentes--sobre o fortalecimento da ESF nas equipes de saude nas quais esta se desenvolvia.

Da analise compreensiva emergiram as percepcoes de que a residencia contribuiu para o fortalecimento dos principios da ESF nos contextos municipais em razao de sua opcao politicopedagogica de provocar a indignacao e mobilizacao de residentes e preceptores para superar a pobreza do cuidado prestado a populacao na ESF. O residente se depara com um problema e aplica seus conhecimentos, sua criatividade e capacidade de articulacao, mobilizando nao exclusivamente sua equipe de saude, mas extrapolando os muros, formando redes com atores de outras politicas publicas. Os residentes foram capazes tambem de superar deficiencias da infraestrutura em saude adaptando suas praticas aos recursos disponiveis.

Segundo a percepcao dos participantes deste estudo, a RISSFC-ESP provocou mudancas, como a integracao de novos profissionais as equipes de saude da familia e Nasf, a capacitacao de profissionais do servico--que se tornaram preceptores--e desencadeou acoes que contribuiram para aumentar a acessibilidade, a integralidade, a longitudinalidade e a coordenacao do cuidado nas equipes em que se desenvolveu.

Essas afirmacoes apontam que em nenhum momento houve homogeneidade no processo ou que a RISSFC-ESP e um elixir universal para os problemas do SUS, pois, apesar da formacao em servico ter contribuido para o fortalecimento da ESF na maioria territorios em que ocorreu, superando os limites impostos pelos contextos locais, houve muita variabilidade no processo. Esta variabilidade e um risco contido no desenho do programa, que se implanta em um Estado da Republica Federativa do Brasil e, assim sendo, nao pode escapar aos seus limites historicos, politicos e estruturais. Outros problemas, como os existentes na estrutura organizacional da RIS-ESP, entre eles as restricoes orcamentarias, possivelmente reduzem o potencial do projeto pedagogico.

Os depoimentos coletados demonstraram impactos positivos relacionados a formacao e atencao a saude, como insercao de praticas inovadoras no ambito da ESF, a interiorizacao da formacao na saude e a ressignificacao da educacao permanente nos contextos municipais, que passou a envolver um maior numero e diversidade de profissionais, contribuindo para a organizacao dos servicos.

Os impactos diretos nos indicadores de saude ainda nao foram possiveis de mensurar. Ainda assim, as percepcoes dos participantes da pesquisa indicaram melhoria na saude dos sujeitos e coletividades nos quais a RISSFC-ESP atuou.

Os achados tambem geraram reflexoes sobre o mundo do trabalho para profissionais de saude e as relacoes entre a formacao da forca de trabalho pelo sistema de educacao, sua absorcao no sistema de saude e o alinhamento desses processos com as necessidades da populacao. Verificouse que a RISSFC-ESP para alem de formar especialistas, contribui para a transformacao de praticas historicamente fragmentadas. Porem, ficou evidente a necessidade de investir na constituicao de um corpo de preceptoria com um minimo de estabilidade nos municipios, para garantir a qualidade do programa.

A representatividade dos participantes entrevistados, bem como a profundidade de seus depoimentos, tornam os resultados do presente estudo robustos. Por outro lado, a atualidade do tema reforca o interesse para saude publica.

Novos estudos quantitativos e qualitativos serao necessarios, para que se avalie o quanto e o como cada componente do desenho da RISSFC-ESF contribui para o fortalecimento da ESF e qual o impacto deste programa na formacao dos profissionais residentes e nos indicadores de saude da populacao atendida.

DOI: 10.1590/1807-57622017.0183

Contribuicoes dos autores

Ana Karina de Sousa Gadelha e Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto realizaram a coleta de informacoes e participaram ativamente da discussao dos resultados, bem como da revisao e aprovacao da versao final do manuscrito.

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(15.) Araujo EMD, Galimbertti PA. A colaboracao interprofissional na estrategia saude da familia. Psicol Soc. 2013; 25(2):461-8.

(16.) Yin RK. Estudo de caso: planejamento e metodos. 3a ed. Porto Alegre: Bookman; 2015.

(17.) Ministerio da Saude (BR). DATASUS - Departamento de Informatica do SUS. Sala de Apoio a Gestao Estrategica [Internet]. Brasilia: Ministerio da Saude; 2014 [citado 31 Jun 2015]. Disponivel em: http://189.28.128.178/sage/.

(18.) Bardin L. Analise de conteudo. Lisboa: Ed. 70; 2014.

(19.) Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referencia: uma metodologia para gestao do trabalho interdisciplinar em saude. Cad Saude Publica. 2007; 23(2):399-407.

(20.) Campos CEA. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilancia da saude e da saude da familia. Cienc Saude Colet. 2003; 8(2):569-84.

(21.) Merhy EE. O desafio que a educacao permanente tem em si: a pedagogia da implicacao. Interface (Botucatu). 2005; (9)16:161-77.

(22.) Ribeiro F. Aprendizagem social no interior da residencia multiprofissional em saude da familia e comunidade de Fortaleza-CE sob a perspectiva da teoria de comunidades de pratica [dissertacao]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Ceara; 2013.

(23.) Wenger E. Communities of practices: learning, meaning and identity. Cambridge: Cambridge University Press; 1998.

(24.) Haddad JQ, Davini MC, Roschke MAC. Educacion permanente del personal de salud. Washington, D.C.: Organizacion Panamericana de la Salud/ Organizacion Mundial de la Salud; 1994.

(25.) Peduzzi M, Guerra DAD, Braga CP Lucena FS, Silva JAM. Atividades educativas de trabalhadores na atencao primaria: concepcoes de educacao permanente e de educacao continuada em saude presentes no cotidiano de Unidades Basicas de Saude em Sao Paulo. Interface (Botucatu). 2009; 13(30):121-34.

(26.) Melo ALA. Forca de trabalho medica e regionalizacao da atencao no estado do Ceara [dissertacao]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Ceara; 2016.

(27.) Ministerio da Saude (BR). Lei no 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispoe sobre as condicoes para a promocao, protecao e recuperacao da saude, a organizacao e o funcionamento dos servicos correspondentes e da outras providencias. Diario Oficial da Uniao. 19 Set 1990.

(28.) Ministerio da Saude (BR). Lei no 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispoe sobre a participacao da comunidade na gestao do Sistema Unico de Saude (SUS) e sobre as transferencias intergovernamentais de recursos financeiros na area da saude e da outras providencias. Diario Oficial da Uniao. 28 Dez 1990.

(29.) Ministerio da Saude (BR). Politica Nacional de Atencao Basica. Brasilia: Ministerio da Saude; 2012.

(30.) Rodrigues CDS. Competencias para a preceptoria: construcao no Programa de Educacao pelo Trabalho para a Saude [dissertacao]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.

(31.) Botti SHO, Rego S. Preceptor, supervisor, tutor e mentor: quais sao seus papeis? Rev Bras Educ Medica. 2008; 32(3):363-73.

(32.) Escola de Saude Publica do Ceara. Residencia Integrada em Saude. Projeto pedagogico programa de residencia multiprofissional em saude da familia e comunidade. Fortaleza: Escola de Saude Publica do Ceara; 2012.

Submetido em 03/04/17. Aprovado em 02/11/17.

Ana Karina de Sousa Gadelha (a)

Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto (b)

* Este artigo e resultado do Projeto: "Laboratorio de Pesquisa em Ensino e Gestao do Conhecimento, da Educacao e do Trabalho na Saude--Pro-Ensino na Saude", financiado pela Capes, Edital 024/2010--Pro-Ensino na Saude (AUXPE no 075551/2013).

(a) Escola de Formacao em Saude da Familia Visconde de Saboia. Av. John Sanford, 1320, Junco. Sobral, CE, Brasil. 62.030-640. karina_gadelha@yahoo.com.br

(b) Fundacao Oswaldo Cruz. Fortaleza, CE, Brasil. ivana.barreto@fiocruz.br
Tabela 1. Informacoes gerais dos cenarios do estudo.

Municipio      Populacao     Equipes   Cobertura
              (habitantes)     ESF

Municipio 1      72.248        15       76,93%
Municipio 2      47.645        19       97,86%
Municipio 3      62.002        20       96,42%
Municipio 4     100.733        28       93,10%
Municipio 5     210.749        53       83,91%
Municipio 6      84.648        20       82,15%
Municipio 7      57.498        22       98,36%
Total           635.523        177        --

Municipio     Familias    Preceptores   Residentes
              atendidas

Municipio 1    18.591         10            25
Municipio 2    13.533          7            16
Municipio 3    23.112         11            27
Municipio 4    31.690         10            19
Municipio 5    48.963          7            11
Municipio 6    24.468          5            23
Municipio 7    18.147          5            16
Total          178.504        55           137

Fonte: Portfolio RIS-ESP (5) e DATASUS (17).

Tabela 2. Numero e tipo de participante por municipio estudado

                        Gestores dos municipios

Municipio     Secretario de   Coordenador de   Articulador
               Saude (SS)        Atencao          (ART)
                              Primaria (CAP)

Municipio 1         1               1               1
Municipio 2         1               --              1
Municipio 3         1               1               1
Municipio 4         1               1               1
Municipio 5         1               1               1
Municipio 6         1               1              --
Municipio 7         1               1              --
Total               7               6               5

                 Trabalhadores da ESF

Municipio     Gerente de    Trabalhador   Preceptor
              unidade (G)     ESF (T)      (PREC)

Municipio 1        1            --            1
Municipio 2        1             1            1
Municipio 3        1             1           --
Municipio 4        1             1            1
Municipio 5        1            --            1
Municipio 6        1             1            1
Municipio 7        1            --            1
Total              7             4            6

Municipio     Residente   Total
                (RES)

Municipio 1       1         6
Municipio 2       3         8
Municipio 3      --         5
Municipio 4       1         7
Municipio 5      --         5
Municipio 6       1         6
Municipio 7       1         5
Total             7        42

Fonte: Autoria propria.

Quadro 1. Questoes que direcionaram as entrevistas

Participantes    Questoes

Gestores         1. Quais foram suas motivacoes em implantar
                   a residencia em seu municipio?
                 2. Como se deu o processo de implantacao
                   da residencia?
                 3. Que avancos e desafios voce identifica
                   com a implantacao da Residencia em Saude
                   da Familia e Comunidade e Saude Mental
                   Coletiva da RIS-ESP/CE nos servicos de
                   saude do seu municipio?
                 4. Como voce avalia o processo de
                   desenvolvimento de uma residencia com
                   profissionais de varias categorias na
                   perspectiva do trabalho em equipe
                   interprofissional?
Trabalhadores    1. Que mudancas a residencia trouxe na sua rotina
                   de trabalho?
                 2. Que atividades voce compartilha com os
                   preceptores e residentes?
                 3. Que avancos e desafios a residencia trouxe
                   para o seu servico?
                 4. Como voce contribui para o desenvolvimento da
                   residencia?
                 5. Que novos projetos e atividades foram
                   implementados a partir do desenvolvimento da
                   residencia?
Preceptores      1. Comente sobre os conhecimentos e as praticas
  e residentes     desenvolvidos pela RISSFC-ESP em termos da
                   responsabilidade sanitaria da equipe com
                   relacao a populacao de sua area de
                   abrangencia.
                 2. Comente sobre o vinculo desenvolvido pelos
                   residentes com as familias e a comunidade.
                   Que processos de aprendizagem e ferramentas
                   auxiliaram no desenvolvimento deste vinculo?
                 3. Comente sobre os conhecimentos e as
                   praticas desenvolvidas pela RISSFC-ESP para
                   garantia do acesso da populacao a atencao
                   primaria a saude. Que projetos, acoes ou
                   ferramentas auxiliaram na promocao do
                   acesso?
                 4. Comente sobre os conhecimentos e as
                   praticas desenvolvidas pela RISSFC-ESP para
                   garantia da continuidade e da integralidade
                   do cuidado as pessoas e as familias da area
                   de abrangencia. Que projetos, acoes ou
                   ferramentas auxiliaram nessa garantia?
                 5. Comente sobre os conhecimentos e as
                   praticas desenvolvidas pela RISSFC-ESP para
                   o desenvolvimento da competencia de
                   trabalho em equipe interprofissional? Que
                   projetos, acoes ou ferramentas estimularam
                   ou facilitaram o trabalho em equipe?
                 6. Que novos projetos e acoes foram
                   desenvolvidos a partir da experiencia da
                   residencia?
                 7. Que avancos e desafios voce identifica no
                   desenvolvimento da residencia?
Somente          1. O que e ser preceptor da RISSFC-ESP? Comente
  preceptores      sobre sua experiencia.
Somente          1. O que e ser residente da RISSFC-ESP? Comente
  residentes       sobre sua experiencia.
                 2. Como voce avalia a participacao dos
                   preceptores de campo no seu processo de
                   educacao pelo trabalho na Estrategia Saude
                   da Familia?

Fonte: Autoria propria.
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Author:Gadelha, Ana Karina de Sousa; Barreto, Ivana Cristina de Holanda Cunha
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Oct 15, 2018
Words:6243
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