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Insuficiencia renal aguda devido a rabdomiolise.

1--Introducao

Atividades fisicas sao importantes para a saude de qualquer individuo (GALVAO, 2003; FOSCHINI, 2007; FREITAS, 2009; CUNHA, 2006). Porem, a pratica excessiva de qualquer exercicio pode trazer complicacoes a saude da pessoa. Com isso, a orientacao de um profissional e fundamental para o bom desempenho, sem comprometimento fisiologico (FOSCHINI, 2007; FREITAS, 2009; CUNHA, 2006).

O exercicio fisico pode nao desencadear lesoes musculares, porem, quando realizado em condicoes inapropriadas, baseando-se em exercicios muito violentos, como maratonas, pode ocorrer rabdomiolise (GALVAO, 2003). A rabdomiolise e uma sindrome que decorre da lise das celulas musculares esqueleticas, com liberacao de substancias intracelulares para a circulacao. Uma de suas consequencias e a insuficiencia renal aguda (IRA).

A IRA e caracterizada por uma reducao abrupta da funcao renal, que se mantem por periodos variaveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exercerem suas funcoes basicas de excrecao e manutencao da homeostase hidroeletrolitica do organismo (COSTA, 2003). O quadro clinico da IRA esta relacionado, principalmente, a doenca de base do paciente e as alteracoes metabolicas decorrentes. Insuficiencia cardiaca por retencao de liquidos, confusao mental e convulsoes sao algumas das suas complicacoes (COSTA, 2003). A avaliacao do individuo, portanto, se faz necessaria para poupa-lo desses traumas. Assim, os profissionais da saude devem estar atentos aos indicadores fisiologicos de estresse de cada um.

Um indicador fisiologico importante para essa avaliacao e os niveis da enzima creatina quinase (CK) (ROSA, 2005). Eles tem sido utilizados como indicadores do estresse imposto a musculatura esqueletica, decorrente da atividade, e tambem como fatores de monitoramento da carga de treinamento. Quanto mais intenso e duradouro for o exercicio, maior e o risco de traumas musculares que permitem o extravasamento dessa enzima para o meio extracelular (FOSCHINI, 2007). O conhecimento dos limites fisiologico de cada individuo e indispensavel, so assim pode-se evitar o desenvolvimento de episodios como a rabdomiolise e a consequente insuficiencia renal aguda. E indispensavel, tambem, a orientacao desses individuos, expondo as vantagens dos exercicios fisicos e os riscos que o excesso pode ocasionar.

2--Objetivos

Estudar a fisiopatologia da insuficiencia renal aguda, relacionando-a com a rabdomiolise, de forma a evitar o seu acontecimento por excesso de exercicios fisicos.

3--Metodos

Foram revisados 14 artigos cientificos, dos ultimos 15 anos, sobre o assunto, publicados no Scielo, artigos de universidades como USP, UFG, e livros didaticos especializados. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram "insuficiencia renal aguda", "rabdomiolise", "creatina quinase".

4--Discussao

Em uma celula de atividade normal, sem estar sujeita a um estresse fisiologico, a membrana celular se encontra integra. A partir do momento em que ocorre estresse, por exemplo, em uma lesao, a permeabilidade da membrana aumenta e a enzima creatina quinase (CK) passa para o plasma sanguineo, aumentando a sua concentracao e sendo detectada em exame de sangue (MOTTA, 2009). A lesao das celulas musculares provoca, tambem, alteracao na homeostasia do calcio e diminuicao da Adenosina Trifosfato (ATP), bem como diversas outras ocorrencias para o organismo (Tabelas 1 e 2).

A rabdomiolise caracteriza-se pela lesao da musculatura estriada esqueletica associada a trauma direto, exercicios fisicos excessivos, esmagamento, compressao prolongada, farmacos, como estatinas, e substancias toxicas, como veneno crotalico e alcool (PINHO, 2000; PINHO, 2001; PASTERNAK, 2002; MAGALHAES, 2005; COSTA, 2003; DAHER, 2005).

Como consequencia do dano a membrana da celula muscular, ha liberacao de constituintes intracelulares: mioglobina, hemoglobina, endotoxinas, substancias toxicas vasoativas, precursores das purinas, creatinina, potassio, acido urico, calcio, fosfato e CK (DAHER, 1998). Alem de liberar constituintes intracelulares, a lesao muscular e responsavel por retencao de fluidos, que podem atingir 12 litros nas primeiras 48 horas, e, dessa forma, ocorre uma hipoperfusao para os rins (GALVAO, 2003). Essa reducao da perfusao renal ainda e agravada pela inibicao do oxido nitrico, potente vasodilatador, pela hemoglobina (GALVAO, 2003).

Ao nivel do tubulo proximal, mioglobina e hemoglobina podem ser transformadas em hematina (ferrihemato) na presenca de pH urinario menor que 5.6, sendo a hematina toxica para os rins (GALVAO, 2003; DAHER, 1998). Em casos de deplecao de volemia e /ou hipoperfusao renal, a mioglobina se tornara toxicas para os rins, bem como a hemoglobina, se ja existir alguma lesao nesses.

Outro importante ponto que favorece a lesao renal sao os cristais formados pela mioglobina. Um estudo experimental demonstrou que quando o pH urinario era mantido em 8.0, 78% da mioglobina exogena era excretada pelos rins; porem, em pH acido, somente 32% da mioglobina era eliminada. As proteinas do grupo heme da mioglobina ligam-se a proteina de Tamm-Horsfall no tubulo distal, formando cilindros intratubulares e reduzindo o fluxo renal. Vale ressaltar que a hiperuricemia, produto do catabolismo das celulas musculares, tambem forma cristais intratubulares em situacoes de hipovolemia, com diminuicao de diurese, contribuindo para a lesao renal e consequentemente a diminuicao da filtracao glomerular (GALVAO, 2003; DAHER, 1998).

Os dois principais fatores que predispoem a IRA por rabdomiolise sao a hipovolemia secundaria ao sequestro de volume da musculatura acometida e a presenca de urina acida (GALVAO, 2003; DAHER, 1998). A lesao muscular pode provocar sequestro de fluidos, que pode atingir doze litros nas primeiras 48 horas. Somando-se a isso, a acidez da urina, consequente da rabdomiolise, aumenta as chances do desenvolvimento de IRA.

Ao longo de periodos de baixo volume intravascular, os barorreceptores centrais sao ativados. Ha tambem aumento da sensibilidade da vasculatura renal e estimulos vasoconstrictores, incluindo angiotensina II, endotelina e serotonina, bem como aumento de sensibilidade da inervacao renal. Alem dessas alteracoes, elevados niveis de noradrenalina e vasopressina provocam vasoconstriccao, retencao de sal e agua, numa tentativa de restabelecer o volume circulante efetivo; esses mecanismos agem para preservar a circulacao em orgaos vitais, como coracao e cerebro (COSTA, 2003). A perfusao renal e filtracao glomerular podem ser mantidas em niveis moderados de hipovolemia, devido principalmente a acao da angiotensina II, atraves do aumento da resistencia da arteriola eferente glomerular e estimulo das prostaglandinas vasodilatadoras intra-renais. Uma hipoperfusao mais grave, que nao se compensa atraves desses mecanismos, pode resultar em azotemia pre-renal e, se a situacao se agravar ainda mais, evolui para necrose tubular aguda, ocasionando insuficiencia renal aguda (GALVAO, 2003; COSTA, 2003; ROSA, 2005; DAHER, 1998).

Outros fatores envolvidos sao a hiperuricemia, produto do catabolismo excessivo das celulas musculares, que pode levar a formacao de cristais intratubulares, contribuindo para a lesao renal; a coagulacao intravascular disseminada na rabdomiolise, que pode levar a formacao de microtrombos glomerulares e consequente diminuicao da filtracao glomerular, atraves da liberacao de tromboplastina pelo tecido muscular lesado (DAHER, 1998).

A creatina quinase (CK) e uma enzima que se encontra em pequenas quantidades em todos os tecidos musculares e que intervem no processo de producao de energia a nivel muscular. E liberada sempre que o corpo esta sujeito a grande estresse fisico. Ela funciona como um catalisador, sendo sua principal funcao nas celulas a de adicionar um grupo de fosfato a creatina, tornando-a uma molecula de fosfocreatina (MOTTA, 2009). A fosfocreatina e utilizada pelo organismo para fornecer energia as celulas.

Durante o processo de degeneracao muscular, as celulas musculares quebram e liberam o seu conteudo para a corrente sanguinea, incluindo a CK. Sendo assim, quanto mais danificadas estiverem as fibras musculares, e quanto maior for a massa muscular do individuo, maior sera a concentracao de CK na corrente sanguinea.

A apresentacao classica da rabdomiolise se faz por mialgias, fraqueza muscular e urina escura. Esses sintomas sao inconstantes e nao especificos, podendo estar ausentes em metade dos casos, principalmente na fase inicial da doenca (GALVAO, 2003; COSTA, 2003; ROSA, 2005).

Na ausencia de complicacoes, a lesao muscular e localizada, com resolucao do quadro em curto periodo de tempo. Ocorre recuperacao da funcao renal na maioria dos doentes que desenvolveram IRA mioglobinurica, mesmo quando foi necessario o recurso de tecnicas dialiticas (ROSA, 2005).

5--Conclusao

A rabdomiolise e uma situacao ocasionalmente induzida pelo exercicio fisico excessivo. A insuficiencia renal aguda pode ser uma complicacao nessas situacoes.

Sendo assim, e indispensavel o controle do desempenho fisico a partir de marcadores hormonais, bioquimicos e psicologicos. Com eles, e possivel obter informacoes relevantes e confiaveis para evitar o estresse excessivo. Entre esses marcadores, encontra-se a creatina quinase (CK).

A CK e uma substancia que nao tem capacidade de atravessar a barreira da membrana sarcoplasmatica. Ela extravasa para o meio extracelular apos o dano nas estruturas musculares. Por isso, pode ser utilizada como um marcador indireto de dano muscular. Com base nesses dados, em um individuo que apresenta alto indice de CK, e indicado poupa-lo ate que esse mesmo indice retorne ao valor normal e, assim, manter a integridade fisica do mesmo.

Para evitar as consequencias do treinamento excessivo, algumas recomendacoes devem ser seguidas. Entre elas, deve-se considerar que os atletas tem diferentes niveis de aptidao e tolerancia a carga de treinamento; integrar sessoes de treinamento mental e relaxamento no treino diario, com intuito de recuperar energia e reforcar a concentracao mental nos treinos; incentivar o desenvolvimento das capacidades psicologicas, fisiologicas e sociais, mediante a manutencao de uma boa saude e condicao fisica, com controle dos fatores de estresse, dieta e treinamento equilibrados e, por fim, monitorar o desempenho mediante registro dos treinamentos (registrar a frequencia, a duracao e a intensidade do treinamento, juntamente com os periodos de repouso entre as sessoes).

Logo, o exercicio fisico deve ser realizado com planejamento, incluindo tanto repouso, quanto variacao na intensidade e no volume de treinamento, de modo a evitar o sobretreinamento (overtraining), fadiga cronica e lesao muscular.

6--Referencias

COSTA, J. A. C. da. et AL. (2003). Insuficiencia Renal Aguda. Simposio: URGENCIAS E EMERGENCIAS NEFROLOGICAS. Capitulo I. pp. 307-324.

CUNHA, G. dos S. et al. (2006). Sobretreinamento: teorias, diagnostico e marcadores. Rev. Bras. Med. Esporte. Vol. 12, No 5. pp. 297-302.

DAHER, E. D. F. et al. (1998). Insuficiencia Renal Aguda por Rabdomiolise. Pesq. Med. 1(1) pp. 33-40.

DAHER, E. D. F. et al. (2005). Rhabdomyolysis and acute renal failure after strenuous exercise and alcohol abuse: case report and literature review. Sao Paulo Med. J. 123(1) pp. 33-37.

FOSCHINI, D. et al. (2007). Relacao entre Exercicio Fisico, Dano Muscular e Dor Muscular de Inicio Tardio. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum. 9(1) 101-106.

FREITAS, D. S. de. et al. (2009). Marcadores psicologico, fisiologico e bioquimico para determinacao dos efeitos da carga de treino e do overtraining. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum. 11(4) pp. 457-465.

GALVAO, J. et al. (2003). Insuficiencia renal e rabdomiolise induzidas por exercicio fisico. Rev. Port. Nefrol. Hipert. 17(4) pp. 189-197.

MAGALHAES, M. E, C. (2005). Mecanismos de rabdomiolise com as estatinas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Vol. 85, Suplemento V. pp. 42-44.

MOTTA, V. T. (2009). Enzimas. Bioquimica Clinica: Principios e Interpretacoes. Vol. 9. pp. 90-120.

PASTERNAK, R. C. et al. (2002). ACC/ AHA/ NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 40, No. 3. pp. 567-572.

PEREIRA, B. J. et al. (2000). Relato de Caso: Alteracoes metabolicas como causa de rabdomiolise e insuficiencia renal aguda. J. Bras. Nefrol. 22(2) pp. 78-84.

PINHO, F. M. O. et al. (2001). Ofidismo. Rev. Ass. Med. Brasil. 47(1) pp. 24-29.

PINHO, F. O. et al. (2000). Atualizacao em Insuficiencia Renal Aguda: Insuficiencia Renal aguda apos acidente crotalico. J. Bras. Nefrol. 22(3) pp. 162-168.

ROSA, N. G. et al. (2005). Rabdomiolise. Acta. Med. Port. pp. 271-282.

Guilherme Gomide CABRAL (1), Leticia Mattar MONICE (1), Lorena Rocha Dias MACHADO (1) *, Luana Modesto Lopes CALDEIRA (1), Lucas Roquim e SILVA (1) & Hudson de Araujo COUTO (2)

(1) Academico de Medicina da Faculdade de Ciencias Medicas de Minas Gerais (BRASIL)

(2) Professor orientador, coordenador da disciplina de Fisiologia do curso de Medicina da Faculdade de Ciencias Medicas de Minas Gerais (BRASIL)

* Autor para correspondencia: lorenarochado@hotmail.com
Tabela 1. Influxo de solutos e Agua atraves da membrana celular do
musculo esqueletico na rabdomiolise

Influxo   Consequencia

Agua      Hipovolemia
NaCl      Choque hemodinamico
CAlcio    Hipocalcemia

Fonte: Daher, E. D. F., Cordeiro, N. F. (1998). Insuficiencia Renal
Aguda por Rabdomiolise.

Tabela 2. Efluxo de Solutos e agua atraves da membrana celular do
musculo esqueletico na rabdomiolise

Efluxo           Consequencia

Potassio         Hipercalcemia
Purinas          Hiperuricemia
Fosfatos         Hiperfosfatemia
acido Lactico    Acidose Metabolica
Mioglobina       Mioglobinuria
Tromboplastina   CIVD
Creatina         Aumento de CPK (marcador rabdomiolise)

Fonte: Daher, E. D. F., Cordeiro, N. F. (1998). Insuficiencia Renal
Aguda por Rabdomiolise.
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Author:Cabral, Guilherme Gomide; Monice, Leticia Mattar; Machado, Lorena Rocha Dias; Caldeira, Luana Modest
Publication:Acta Biomedica Brasiliensia
Article Type:Author abstract
Date:Dec 1, 2012
Words:2023
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