Printer Friendly

Inherited bullous diseases/Kalitsal bullu hastaliklar.

Summary

Epidermolysis bullosa (EB), refers to a group of inherited bullous disorders, characterized by fagility of the skin and mucous membranes, and blister formation in response to minor friction or trauma. Skin fragility and bulla formation of EB result from genetic mutations of any of dozen genes that encode structural proteins which normally reside within the epidermis, the dermo-epidermal juntion, or the upper dermis. There are four major type of inherited epidermolysis bullosa: EB simplex (EBS), junctional EB (JEB), dystrophic EB (DEB) and Kindler syndrome.

Key Words: Bullous diseases, epidermolysis bullosa, kindler syndrome

Ozet

Epidermolizis bulloza(EB), deri ve mukozalarin frajilitesi ve kucuk travmalarla bile bul olusumu ile karakterize bir grup kalitsal bulloz hastaligi icerir. Deri frajilitesi ve bul formasyonu epidermis, dermo-epidermal bileske ve ust dermisde normalde de bulunan cok sayida proteini kodlayan genlerde mutasyon sonucu olusur. Epidermolizis bulloza simpleks (EBS), Junktional EB (JEB), distrofik EB (DEB) ve Kindler sendromu olmak uzere dort major tipi vardir.

Anahtar Kelimeler: Bulloz hastaliklar, epidermolizis bulloza, kindler sendromu

Giris

Epidermolizis bulloza (EB) otozomal dominant veya resesif gecisli monogenik bir hastalik olup, derinin frajilitesinde artis sonucu ortaya cikan tekrarlayici mekanik bul olusumu ile karakterize cok sayida bozuklugu icine alan bir grup hastaliktir. Bul olusumu epidermis veya bazal membranda (dermopidermal bileske) bulunan proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu gelisirler. Fenotipik veya genotipik olarak 30'un uzerinde farkli antite icerir. Hemen hemen butun EB tiplerinde karakteristik bulgu minor travma ile olusan tekrarlayici bul ya da erozyonlarin varligidir. Hastalarin buyuk bir cogunlugunda bulgular dogumda veya dogumdan kisa bir sure sonra ortaya cikarken, hafif formlar cocukluk donemine veya erken eriskin doneme kadar bulgu vermeyebilir. Junktional ve distrofik tipler gibi siddetli EB formlarina belirgin morbitideye yol acan den disi komplikasyonlar eslik edebilir (1,2).

1962'de Pearson elektron mikroskopik yontemlere dayanarak EB'yi uc buyuk fenotipik gruba ayirmistir. Bunlar sirasiyla EB simpleks (EBS), EB junktional (JEB), distrofik EB (DEB)'dir. Daha sonra 2007'de yapilan toplantida fikir birligine varilarak yeni siniflama yapilmis ve EB dort ana gruba ayrilmistir. Tablo 1 bul lokalizasyonuna ve mutasyonlara gore EB'nin siniflamasini gostermektedir. Epidermolizis bulloza kalitsal gecisin sekline, bullerin ayrisma seviyesine, lezyonlarin klinik ve morfolojik ozelliklerine, hastaligin yaygin yada sinirili olusuna ve deri disi komplikasyonlarin varligina gore siniflandirilir (3,5).

Epidermolizis Bulloza Simpleks (EBS)

EBS'in gorulme sikligi yaklasik bir milyon canli dogumda 6-30 oldugu tahmin edilmektedir. EBS'in butun formlari mekanik surtunme ve travma sonucu bullerin olusumu ile karakterizedir. Keratoderma, tirnak ditrofisi, alopesi ve mukozal tutulum daha nadirdir. Sadece nadir gorulen 3 alt-tip disinda hepsinde buller epidermisin bazal tabakasinda olusur. Skar olusumu, milia ve tirnak distrofisi JEB ve DEB'ye gore daha azdir. Erozyonlar ve buller skar olmaksizin hiperpigmentasyonla iyilesir. EB nevusu, EB'nin major formlarinin hepsinde gorulur. Klinik ve dermoskopik olarak melanoma benzerse de malign transformasyon olmadan spontan olarak geriledigi bildirilmektedir. EBS'de hastalik aktivitesi genellikle dogumda veya hemen sonra baslar ancak daha az siddetli olgularda hastaligin ortaya cikisi ikinci veya ucuncu dekatda olmaktadir. Yasla birlikte hastalikta gerileme olabilmektedir. Sicakla ve terleme ile lezyonlarda artis gorulebilir (5-7).

EBS klasik tipinde bazal tabaka boyunca ayrisma olur (EBS olarak anilacak), daha nadir formlarda ise ayrisma suprabazaldir (EBS-SB olarak bahsedilecektir). Bir diger siniflama ise bulun anatomik lokalizasyonuna gore yapilmaktadir. Buna gore Weber-Cockayne alt-tipi palmo-plantar bolge tutulumu ile karakterizedir. Dowling-Meara alt Tip EBS ise EBS spektrumun siddetli ucunda olup herpetiform buller, mukozal tutulum ve tirnak bulgulari mevcuttur. EBS'in diger formlarina gore bu tip de ayni zamanda skar ve milia olusumu gorulebilir (3,7-9).

EBS'nin cogu formunda bazal tabakadaki keratinleri (KRT5, KRT14) kodlayan gen mutasyonlari vardir. Ultrastrukturel seviyede anormal keratin fonksiyonlari hucrelerde vakuolizasyon, keratin flamentlerde kumelenme ve bul olusumuna yol acar. Anormal keratin hucre iskelet yapisini ve fonksiyonlarini bozarak minor travmalarda dahi EBS'de hucre frajilitesinin olusumuna neden olur. EBS'in alt-tipleri tablo 2'de gosterilmistir.

EBS'de EBS, lokalize tip en sik gorulen formudur. Daha onceki adi Weber-Cockayne olan lokalize tip otozomal dominant gecislidir. Erken bebeklik doneminde baslar. Bu hastalarda buller avuc ici ve ayak tabaninda lokalize olur. Yeterli derecede travmatize edildiginde buller diger deri yuzeylerinde de gelisebilir. Milia, skar olusumu, tirnak tutulumu yoktur. Ileri donemlerde fokal keratoderma ve kallus olusumu gorulebilir. Deri disi bulgulardan sadece oral mukozada, lokalize, asemptomatik erozyon ve buller olabilir. EBS'nin daha yaygin birkac alt-tipi vardir. Bunlar arasinda en EBS, Dowling-Meara otozomal dominant gecisli, KRT5 ve KRT14 mutasyonu vardir. Dogumdan itibaren baslar, en siddetli formdur ve siklikla belirgin morbitideye neden olabilir, erken donemde JEB'yi taklit eder, yaygin buller hayati tehdit edebilir bazen erken bebeklikte olumle sonuclanabilir. Klinik olarak yaygin grup seklinde veya arkuat sekilli herpetiform buller, atrofik skarlar ve milia olusumu gozlenir. Gec cocuklukta palmar ve plantar diffuz keratoderma gorulur, tirnak tutulumu olabilir. Bazi hastalarda kutanoz tutulum disinda trakeolaringeal komplikasyonlar ve oral mukoza tutulumu anemi, buyume geriligi gozlenebilir. Eriskin donemde bazal hucreli karsinom gorulme riski artar. Diger tip EBS tiplerinin aksine sicak, bullerin cikisini provake etmez. Gec cocukluk ve eriskin donemde bullerin cikisi azalir (7-10).

EBS, Jeneralize, (Jeneralize Diger/non-Dowling -Meara) (Eski Adi Koebner)

Otozomal dominant kaliti lan, KRT 5, 14mutasyonu olan dogumla birlikte gorulmeye baslayan bir EBS alt-tipidir. Klinik olarak vucudun herhangi bir yerinde herpetiform olmayan yaygin bullerle karakterizedir. Lokalize EBS'den farkli olarak palmoplantar bolgede buller yoktur. Milia ve skar olusumu, tirnak distrofisi daha nadirdir (6,7,11).

EBS, Benekli Pigmentasyon (EBS-BP)

Dogumda baslayan, otozomal dominant kalitilan, KRT 5 mutasyonu olan alttiptir. Yaygin buller mevcut olup skar gelismez. Ozellikle govde ve boyunda retikuler pigmentasyonla karakterize, akral bolgede hafif bul olusumu izlenir. Retikuler pigmentasyon konjenital veya gec baslangicli olabilir. El ve ayaklarda fokal verrukoz papuller ve palmoplantar keratoderma gorulebilir. Sistemik komplikasyon ve oral mukoza tutulumu izlenmez.

EBS, muskuler distrofi, EBS-Ogna ve EBS-pilor atrezisi gibi EBS'nin bu uc formu plektin (PLEC1) mutasyonu sonucu olusur. EBS muskuler distrofi erken bebeklik donemde baslar ancak muskuler distrofi ilk dekattan sonra ortaya cikar. Skar ve milia olusumu nadirdir, keratoderma ve tirnak distrofisi gorulebilir. Respiratuar mukoza tutulumu olumcul olabilir. EBS-Ognada, baslica akral hemorajik buller vardir. Karakteristik olarak bu hastalarda kolay morarma ve onikogrifozis gorulur. EBS-pilor atrezisinde plektin ve [alpha]6[beta]4 mutasyonu olup, dogumdan itibaren yaygin buller mevcuttur. Milia olusumu yoktur ancak atrofik skar gorulebilir. Aplazia kutis konjenita eslik edebilir. Malforme pinna, eklem kontrakturleri ve kriptorsizm olabilir. Suprabazal ayrilma ile giden uc formdan biri olan EBS superfisiyalis erozyonlarin oldugu bir EBS alt-tipidir. Dogumda vardir veya erken bebeklikte ortaya cikar. Erozyonlar milia ve skar olusumu ile iyilesir. Tirnak distrofisi olabilir. Anemi gastrointestinal komplikasyonlar nadirdir.

EBS, letal akantolitik tip (LAEB) otozomal resesif gecisli olup dezmoplakin mutasyonu vardir ve dogumda ortaya cikar. Bul gorulmez, deri kagit gibi ayrilir, yuzulmus gibidir, epidermal bariyer yoktur. Alopesi universalis ve tirnak yoklugu sozkonusudur. Aplazia kutis olabilir. Oral mukoza tutulumu, gastrointestinal, genitouriner ve respiratuar sistem tutulumu olabilir ve bu durum olumcul seyredebilir.

EBS, plakofilin eksikligi (McGrath sendromu) otozomal resesif kaliti lan bu tipde plakofilin 1 mutasyonu vardir. Dogumda bullerle birlikte yaygin eritrodermi gorulur. Palmoplantar keratoderma ve agrili fissurler nedeni ile el ve ayaklar fonksiyon goremezler. Perioral bolgede erozyon, kurutlar ve fissurler vardir. Saclar kisa ve seyrek, tirnaklar kalin ve distrofiktir. Etkilenen bireylerde hipohidrozis, blefarit ve buyume geriligi olabilir. (13-17)

"Jonksiyonal" Epidermolizis Bulloza (JEB)

Dermo-epidermal bileskenin lamina lusidasinda ayrisma ile karakterize otozomal resesif kaliti lan mekanobulloz bozukluktur. Bu grup bozukluklar hayati tehdit eden siddetli hastaliktan nispeten daha hafif formlari iceren bir spektruma sahiptir. JEB tiplerinde en karakteristik klinik bulgu dis minesi hipoplazisidir. Dislerin bazilarinda veya hepsinde yuzeyde lokalize ya da yaygin yuksuk-benzeri pitting vardir.

JEB'nin iki major tipi vardir. Tablo 3'de JEB tipleri gorulmektedir.

JEB, Herlitz (JEB-H)

JEB'nin en siddetli formudur. Burada Laminin 332 mutasyonu vardir. Bul olusumu dogumda baslar ve ilk 1 yasta %40, 2 yasta ise %50 olumle sonuclanir. Non-herlitz JEB'da da hayatin ilk yilinda olum riski varsa da prognozu JEB-H'den daha iyidir. JEB'nin baslica belirtileri yaygin buller, erozyonlar, atrofik skarlardir. En sik perioral bolge, glutealar, govde ve sacli deri tutulur. Ozellikle parmak uclari ve tirnak cevresinde bul olusumu tirnak distrofisine ve tirnaklarin kaybina yol acabilir. Agiz cevresinde bul olusumu siddetlidir ancak dudaklarda lezyonlarin olmamasi tipiktir. Milia gelisimi nadirdir. Herlitz tipinin patognomonik bulgusu, acilan bullerin yerinde granulasyon dokusu gelisimidir. Granulasyon dokusunun gelistigi alanlar Agiz cevresi, sirt, boyun, koltuk altlan ve ellerde periungual bolgelerdir. Oral mukoza olmak uzere mukoz membranlar tutulur. Oral mukozadaki buller mikrostomiye ve ankiloglossiye yol acar. Dis minesi bozuklugu, dis yuzeylerinde kaldirim-tasi gorunumu gibi dis gelisim bozukluklari vardir. Sikatrisyel alopesi, anemi, buyume geriligi, gastrointestinal, genitouriner ve respiratuvar sistem komplikasyonlan gorulur. Korneal buller skar ve ektropion olusumuna neden olur. Siddetli bul ve granulasyon dokusu olusumu trakeolaringeal obstruksiyona neden olur. Olum riski en yuksek olan EB tipidir. Genellikle bu cocuklar yasamin ilk yilinda kaybedilirler. (2-6,18)

JEB, Non-Herlitz, Jeneralize Tip

Otozomal resesif gecisli, laminin 332, tip 17 kolajen mutasyonu vardir. Dogumda baslar, yaygin buller, erozyonlar, atrofik skar olusumu, tirnak yoklugu ya da distrofisi ve yasla progresyon gosterir. Postiflamatuvar hipo ve hipergpigmentasyon (poikilodermatoz) JEB-nH tipinin belirgin bir bulgusudur ancak granulasyon dokusu genellikle bulunmaz. Saclar cocukluk doneminde normal gorunur ancak birinci ve ikinci dekat sonlarinda skarli alopesi gelisir. Ust solunum yolunun tutulmasina bagli olum riski JEB-Herlitz'e gore daha dusuktur. Oral mukoza tutulumu infantil ve cocukluk doneminde belirgindir, skar yoktur, dis minesi hipoplazisi vardir. Anemi ve buyume geriligi, gastrointestinal, genitouriner ve respiratuar sistem gibi ekstrakutanoz komplikasyonlar daha azdir19-20.

JEB, Non-Herlitz, Lokalize

Otozomal resesif gecisli, Tip 17 kollajen mutasyonu olan, nH-JEB dogumda baslar. Bulgular JEB-Herlitz jeneralize tipe gore daha hafiftir. Buller lokalizedir. Tirnak distrofisi, dis minesi hipoplazisi gorulebilir. Milia olusumu nadirdir. Atrofik skar, sac kaybi, anemi, buyume geriligi, okuler anomali gibi ekstrakutanoz bulgular gorulmez.

Non-Herlitz JEB, Inversa

NH-JEB'nin bir klinik varyantidir. Laminin 332 mutasyonu daha hafiftir. Genellikle aksilla ve inguinal bolge gibi intertrijinoz bolgeler tutulur. Mukozal tutulum vardir ancak jeneralize tipe gore daha azdir. Atrofik skar gorulebilir, milia daha nadirdir. Tirnak tutulumu vardir Dis minesi hipoplazisi, gastrointestinal komplikasyonlar gorulebilir.

Non-Herlitz JE, Progresiva

Erken yetiskin donemde baslayan JEB'nin hafif formudur. Bul dagilimi degiskendir. Skar ve milia olusumu yoktur. Tirnak tutulumu, dis minesi hipoplazisi, hiperhidroz, dermatoglifik kaybi gozlenebilir (5-7,19-21).

LOC (Laringo-Oniko-Kutanoz) Sendromu

LOC sendromu, lokalize bul ve skar olusumu ile karakterizedir. Otozomal resesif kalitilan bu formda laminin 332'nin [alpha]3 zincirinde mutasyon vardir. Hastalik dogumda baslar. Karakteristik kutanoz bulgulari erozyon ve granulasyon dokusudur. Ozellikle larinks de yaygin granulasyon dokusu ve laringeal granulomlar ses kisikligi ve solunum guclugune yol acar. Konjunktival papuller, simblaferon ve konjunktival granulasyon ise korneal skar olusumu ve korluge neden olabilir. Siklikla yuz ve boyunda bul ve erozyonlar mevcuttur. Solunum yollari tutulumu olum nedenidir, yasayanlarda ise 2. dekattan sonra hastalik siddeti azalir. Atrofik skar ve milia gorulebilir. Tirnak distrofileri, centikli disler tutulumu, psodosindaktili gorulebilir (22-23).

Distrofik Epidermolizis Bulloza (DEB)

Dominant ve resesif olmak uzere iki formu mevcuttur. Dominant hastalikta bulgular resesif forma gore daha hafiftir. Etkilenen bireyler genellikle saglikli, normal yapidadir. Bul olusumu sinirlidir. Elektron mikroskopik inceleme; ayrilmanin dermoepidermal bileskenin dermal yuzunde, bazal laminada oldugunu ve hem normal hemde bullu deride anchoring fibrillerin olmadigini yada azaldigini gosterir. DEB'da genellikle bul, erozyon, atrofik skar, milia olusumu, tirnak distrofisi, tirnak yoklugu gibi bulgular gozlenir (24). Tablo 4'de Distrofik epidermolizis bulloza'nin alt tipleri gosterilmektedir.

Dominant Distrofik Epidermolizis Bulloza (DDEB)

Otozomal dominant gecisli Tip 7 kollajen mutasyonu vardir. Atrofik skar olusumu, tirnak distrofisi ve milia olusumu ile karakterize EBS'ten siddetli, resesif tipten hafif bir bozukluktur. Bul olusumu hafif olgularda erken sut cocugu veya oyun cocugu doneminde baslarsa da genellikle buller dogumda veya dogumdan hemen sonra cikarlar. Lezyonlar ekstremitelerin dorsal yuzlerinde yerlesir. Olgularin %20'inde oral buller vardir ve resesif tipteki gibi siddetli degildir. Ozefagusda tekrarlayan buller ve erozyonlar darliklara ve disfajiye yol acar. Sistemik komplikasyonlar daha nadirdir. %80 olguda tirnaklarda distrofi, kalinlasma mevcuttur. Dis ve kil degisiklikleri ile fizik gelisim normaldir. DDEB'nin diger alt-tiplerinden akral DDEB deri tutulumu el ve ayaklara sinirlidir. Pretibial DDEB tibianin on yuzunde papuler veya plak-benzeri lezyonlar seklinde liken planusa benzer yapidadir. El ve ayak parmaklarinda distrofi tipiktir. Ancak likendeki gibi piterjiyum olusumu yoktur. DDEB pruriginoza daha yaygin bir tipidir ve siddetli kasinti ile karakterizedir. Yenidoganm bulloz dermolizis (bullous dermolysis of the newborn: BDN) alttipi ise diger yaygin EB tipleri gibi dogumda veya dogumdan hemen sonra baslar ve tabloya fokal atrofik skarlar eslik eder. Tum diger tippler karsilik ve EB'nin alttiplerinde hastalik aktivitesi ilk 6 ayla 24 ay icinde azalir (5,9,25).

Resesif Distrofik Epidermolizis Bulloza (RDEB)

Baslica Siddetli yaygin RDEB (Eskiden Hallopeau-Siemens RDEB olarak bilinen), RDEB jeneralize, diger- mitis(non- Hallopeau-Siemens RDEB), ve invers RDEB olmak uzere uc formu vardir.

Siddetli Yaygin Tip RDEB

Hastalik dogumla baslar ve zamanla yayginlasir. Yaygin distrofik skarlasma, deformiteler ve mukoz membranlarin siddetli tutulumu ile karakterize hayati tehdit eden bir hastaliktir. Bazi buller spontan ancak cogunlukla travma veya basinc bolgelerinde ortaya cikarlar. Yenidogan doneminde; siklikla eller, ayaklar, kalcalar, skapula, yuz, diz ve dirseklerde, cocukluk doneminde ise dizler, dirsekler, eller ve ayaklar tutulur Yaygin buller hemorajik olabilir ve ozellikle alt ekstremitelerde genis erozyonlar gorulur. Bulleri ve erozyonlari, atrofik skarlasma takip eder ve hiperpigmentasyon yada hipopigmentasyon gorulur. Skarlar uzerinde milyum olusumu gozlenir ve siddetli olgularda deri parsomene benzer sekilde incelmistir. Ozellikle el ve ayak parmaklarinda yapisiklik, psodosindaktiliye bagli olarak hareket kisitliligi ortaya cikar. Bu yapisikliklar sonucu el ve ayaklar tek parmakli eldiven gorunumu alirlar. El ve ayakta tekrarlayan bullerin yol actigi fibroz dokunun parmak fuzyonu ve eklemlerde fleksiyon kontrakturleri ile sonlanmasi hastaligin en onemli komplikasyonlaridir. Tirnak yatagindaki tutuluma bagli olarak tirnak yoklugu ve distrofisi olusur. Korneal opasite, blefarit, konjunktivit, skatrisiyel ektropion olusur. Mukoz membranlarin tutulumu sonucu olusan buller ve erozyonlar sonucu dis kayiplari, ankiloglosi ve mikrostomi beslenme bozukluklarina neden olur. Ozefagusta gelisen yapisikliklar ve darliklarin neden oldugu beslenme bozukluklari, buyume geriligi ve anemi diger eslik eden deri disi bulgulardir Bu hastalarda IgA nefropatisi ve glomerulonefrit riski yuksektir. Hastalar genellikle erken bebeklik veya cocukluk doneminde septisemi kronik bobrek yetmezligi sonucu kaybedilirler. Dilate kardiyomiyopati nadirdir ancak potansiyel olum riski tasiyan bir komplikasyondur. RDEB'nin siddetli formunda neredeyse hastalarin cogunda skar uzerinde (ikinci dekatta) en azindan bir skuamoz hucreli karsinom (SCC) gelisir. Her bir SCC lezyonu cerrahi olarak cikarilsada ilk SCC tanisindan sonra ortalama bes yil icinde hastalar metastatik SCC nedeni ile kaybedilirler. Nadiren malign melanom da gelisebilir.

RDEB Jeneralize, Diger- Mitis (Non- Hallopeau-Siemens RDEB)

Dogumda baslar. RDEB'nin bu tipi mitis varyanti olarak adlandirilir. Yaygin buller, skar ve milia gelisimi gibi kutanoz bulgular siddetli forma benzerdir, biraz daha hafifitir. Ozefagus yapisikliklari, korneal tutulum, el ve ayak deformiteleri daha az gorulur. Deri disi tutulum nadirdir. Deri kanseri gelisme riski vardir ancak metastaz ve olum riski siddetli form kadar yuksek degildir.

RDEB, Inversa

Bul ve erozyonlar baslica intertrijinoz bolge, boyun, sirt, lumbosakral ve akral vucut bolgelerinde gorulurler. Oral mukoza, ozefagus, alt genitouriner sistem tutulumu siddetlidir. Travmatik korneal erozyonlar siktir. Tirnak distrofisi, mukoz membran tutulumu ve dis degisiklikleri jeneralize forma benzerdir (24,25).

Yenidoganm Gecici Bulloz Dermolizisi

Yenidoganm gecici bulloz dermolizisi, DDEB'nin nadir bir formudur. Otozomal dominant olarak kalitildigi dusunulmektedir. Siddetli otozomal resesif hastaligin daha sonra iyilesen bir formu oldugu one surulmektedir. Dogumdan kisa bir sure sonra jeneralize bullerle baslar. Erken bebeklik doneminde olumcul olabilir. Daha sonra buller hizla geriler, skar ve milia olusumu gozlenmez. Bu hastalarda tip VII kollajen dagilimindaki farklilik daha sonra normale donerek bul olusumu durur. Diger nadir RDEB tiplerinden pretibial formunda pretibial bolgelerde tekrarlayan bul ve papuler skarlar mevcuttur. Distrofik tirnaklar ve pretibial yerlesim disinda deri ve deri disi bulgulari yoktur.

Kindler Sendromu

EB'nin spesifik bir formudur. Travma ile olusan bullerin yerinde gelisen progresif atrofi, ve poikilodermi ile karakterizedir. Dogumda baslar. Deri bulgulari arasinda travmatik akral bul olusumu, deri frajilitesi, el ve ayak parmaklari arasinda perdelenme, daha sonraki donemlerde poikilodermik pigmentasyon ve hafif bir gunes maruziyeti sonrasinda bile gelisebilen fotosensitivite mevcuttur. Patogenezinde altta yatan patolojinin ekstraseluler matriks proteinlerinden aktinle iliskili oldugu dusunulmektedir. Fermitin ailesi homolog 1 (FFH1) protein kodlayan FERMT1 (KIND1) mutasyonu vardir. Diger deri bulgulari arasinda palmoplantar hiperkeratoz, lokokeratoz, jinjivit, periodontit, dis eti hiperplazisi, kolit, ozefagus, larinks, anal, vajinal, uretral stenoz bulunur. Travmatik bul olusumu ve fotosensitivite yasla birlikte azalabilir. Ancak atrofik skar ve poikiloderma yas ile artar. Akral deri bolgesi ve agizda skuamoz hucreli karsinom gelisme riski artmistir. Atrofik skarlar, tirnak distrofisi JEB-nH'e benzer (26,27).

Deri Disi Komplikasyonlar

Epidermolizis bullozanin bircok tipinde, morbiditeye ve bazi olgularda olume yol acan deri disi komplikasyonlari mevcuttur (8,9). Bunlar su sekilde siralanabilir.

* Malnutrisyon

* Anemi

* Enfeksiyon

* Buyume geriligi ve pubertecle gecikme

* Osteopeni/Osteoporoz

* Oral mukoza komplikasyonlari

* Okuler komplikasyonlar

* Tirnak distrofisi

* GIS komplikasyonlar

* GUS komplikasyonlari

* Ust solunum yollari komplikasyonlari

* Muskuloskeletal komplikasyonlar

* Kardiomiyopati

* SCC ve malign melanom

Malnutrisyon riski en fazla RDEB'dadir. Kronik hastaliga ve demir eksikligine bagli anemi gozlenir. Oral mukoza ulserleri EBS, JEB, DEB'da, mukozada skar olusumu RDEB, DDEB'da, mikrostomi, ankiloglosi RDEB'da, enamel hipoplazisi JEB, Dis curukleri JEB, DEB'da, Skuamoz hucreli karsinom gelisimi RDEB'da sik gozlenen bulgulardir. Malnutrisyon, buyume geriligi ve pubertede gecikme olabilir. Hastalik baslangic yasi, sure ve siddet buyume ve puberte gecikmesini etkileyen faktorlerdir. Pubertede gecikmenin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Immobilite, kronik inflamasyon, pubertede gecikme ve nutrisyonel eksikliklere bagli osteopeni ve osteoporoz olabilir. EB'nin bircok tipinde ozellikle RDEB'da olmak uzere goz kapagi, kornea ve konjuntivada bul ve atrofik skar olusumuna bagli komplikasyonlar gorulebilir. Korneal opasite, skar olusumu, ektropiyon, simblaferon, konjunktiva ulserleri ve skatrisler bunlar arasinda sayilabilir. Gastrointestinal komplikasyonlar arasinda en sik gozlenen ozefajiyal stenoz olup, disfaji, gastro ozefagel reflu, hiatal herni, gastrit/peptik ulser, kabizlik, anal stenoz, divertikulit, irritabl barsak sendromu ise digerleridir.Genitouriner komplikasyonlar; ureteral stenoz, genital bolgede skar olusumu, idrar retansiyonu, ureteral fibrozis, hidronefroz, kronik bobrek yetmezligi, glomerulonefrit, renal amiloidozdur. Kabalasnnis ses, stridor, vokal kordlarda striktur, trakeolaringeal stenoz veya striktur ust solunum yolu komplikasyonlari arasinda sayilabilir. Kas-iskelet sistemi komplikasyonlarinin en onemlisi osteoporoz gelisimidir. Bunun disinda psodosindaktili, ozellikle REDB'da fleksiyon kontrakturleri ve el deformiteleri, tokmak el gorunumu, anonisi eslik edebilir. Kardiomiyopati en sik RDEB'da gozlenir. Etyolojide kronik anemi, selenyum, karnitin eksikligi, viral miyokardit suclanmaktadir. Ortalama 8 yas civarinda gozlenir. %30 olumcul olabilir. Skuamoz hucreli kanser gelisim riski yasla birlikte artar. En sik RDEB' da ancak DDEB ve JEB'da da gorulebilir. Risk genellikle 2. dekatta baslar, agresif seyirli ve kotu prognozludur (28-38).

Tani Yontemleri

Isik mikroskopi, Immunfloresan antijenik haritalama (IAH), Transmisyon Elektron Mikroskopisi (TEM), Mutasyon analizi baslica tani yontemleridir. Rutin isik mikroskopik inceleme bulun ayrilma yerini gosterebilir ancak tani amacli onerilmez. Immunfloresan antijen haritalama yontemi dermoepidermal bileskede proteinlerin dagilimini ve ekspresyonu ile ayrilmanin yeri hakkinda bilgi verebilir. Bu yontem icin pek cok antikor kullanilmaktadir. Ancak taze dokuda calisilmasi uygundur. TEM pahali, zaman alici ve deneyim gerektiren bir yontemdir. Mutasyon analizi zaman alici ve pahali, ancak immun haritalama yapildiktan sonra yapilabilir. Bu teknikler ayni zamanda prenatal tanida da kullanilirlar. Amnion sivisinda bazal membran proteinlerinin olup olmamasi tani icin onemlidir (1,2,4,14,15).

Tedavi

Aile oykusu olanlarda ozellikle akraba evlilikleri ile ilgili olarak genetik danisma saglanmalidir. EB'nin bazi tiplerinde fetoskopi, ultrason ile biyopsi, koryonik villus biyopsisi ve amniosentez gibi yontemlerle prenatal tani olanagi vardir.

Tedavide amac oncelikle yeni bul olusumunu onlemek icin travmadan kacinmak, sekonder enfeksiyonlari onlemek, yara iyilestirmesini arttirmak ve nutrisyonel destek saglamaktir. Bu nedenle hasta ve hasta yakinlari travmadan kacinmak ve yara bakimi konusunda egitilmelidir. Ayrica EB'li hastalarda deri disi komplikasyonlarin saptanmasi ve tedavi edilmesi gerekir. Psikososyal acidan EB'nin ozellikle siddetli formlari hasta kadar ailesinide onemli olcude etkiler. Gerekirse hasta ve hasta yakinlari psikolojik destek almalidirlar. Hasta ve hasta yakinlari bullerin patlatiimasi, EB'li cocugun tutulmasi, giysiler, ayakkabilar, yatak, yapistirici bant kullanimi, oral hijyen ve banyo konusunda bilgilendirilmeliler. Nutrisyonel destek ozellikle siddetli formlarda kritik oneme sahiptir. Kalori ve proteinden zengin (yogurt, sut vb), yumusak ve lifli gidalar verilmelidir. Demir, cinko, selenyum, vitamin D3 destegi saglanmalidir. Mukozalarda skarlar nedeni ile beslenme guclugu olanlarda gastrostomi acilabilir. EB'li hastalarda yara bakimi kritik oneme sahiptir. Ulser ve erozyonlarin gunluk bakimi yapilmalidir. Yeni cikan bullerin steril olarak patlatilmasi gerekir. Ayrica yara iyilesmesini hizlandiran kapatici yara ortuleri kullanilmalidir. Enfeksiyon ve skar olusumu gibi komplikasyonlarin onlenmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir. Enfeksiyonun onlenmesi icin antibiyotik iceren krem veya pomadlar kullanilabilir. Zaman zaman sistemik antibiyotik gereksinimi olabilir. Ulser ve erozyonlarin bakimi sirasinda agrinin kontrol edilmesi gerekir. Ellerdeki deformitelerin ve kontrakturlerin duzeltilmesi icin cerrahi tedavi gerekli olabilir. Kronik iyilesmeyen ulserlere deri grefti uygulanabilir. EB'nin etkin bir tedavisi yoktur ancak son yillarda yapilan arastirmalar gelecek icin umit veren tedavi yontemlerinin olabilecegini gostermektedir. Hayvan modelleri uzerinde yapilan calismalarda EB'nin resesif formlarinda protein ve gen tedavilerinde onemli adimlar atilmistir. Son zamanlarda kemik iligi kok hucre nakli ile ozellikle siddetli formlarda gecici duzelme saglandigi gosterilmistir. Allojenik fibroblastlarin intradermal enjeksiyonu ile tip VII kollajen ekspresyonunu uyararak gecici duzelme saglandigini bildiren calismalar mevcuttur (2,5,6,39).

DOI: 10.4274/turkderm.45.s14

Kaynaklar

(1.) Fine JD: Inherited epidermolysis bullosa: past, present, and future. Ann N Y Acad Sci 2010;1194:213-22.

(2.) Paller AS, Mancini AJ: Bullous disorders of childhood. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th ed. China: Elsevier Saunders; 2011. p. 303-313.

(3.) Fine JD, Eady RA, Bauer EA, et al: The classification of inherited epidermolysis bullosa(EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008;58:931-50.

(4.) Tidman MJ, Garzon MC. G: Vesiculobullous Disease (Inherited Vesiculobullous Disease) Pediatric Dermatology. Eds. Schachner LA, Hansen RC. 3th ed. Edinburg, Mosby, 2003;683-694.

(5.) Fine JD: Inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 2010;5:12.

(6.) Fine DJ: Epidermolysis Bullosa. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP et al: eds. Dermatology. 2 nd ed. Ispanya: Mosby; 2008. p. 457-466.

(7.) Sprecher E: Epidermolysis Bullosa Simplex. Dermatol Clin 2010;28:23-32.

(8.) Fine JD, Mellerio JE: Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part I. Epithelial associated tissues. J Am Acad Dermatol 2009;61:367-84; quiz 385-6.

(9.) Fine JD, Mellerio JE: Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part II. Other organs. J Am Acad Dermatol 2009;61:387402; quiz 403-4.

(10.) Fine JD, Eady RA, Bauer EA, et al: Revised classification system for inherited epidermolysis bullosa: Report of the Second International Consesus Meeting on diagnosis and classification of epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2000;42:1051-66.

(11.) Smith FJ, Morley SM, McLean WH: Novel mechanism of revertant mosaicism in Dowling-Meara epidermolysis buuosa simplex. J Invest Dermatol 2004;122:73-7.

(12.) Harel A, Bergman R, Indelman M, Sprecher E: Epidermolysis bullosa simplex with mottled pigmentation resulting from a recurrent mutation in KRT14. J Invest Dermatol 2006;126:1654-7.

(13.) Uitto J, Gabriel R: Progress in epidermolysis bullosa: from eponymes to molecular genetic classification. Clin Dermatol 2005;23:33-40.

(14.) Varki R, Sadowsky S, Pfendner E, Uitto J: Epidermolysis bullosa. I. Molecular genetics of the junctional and hemidesmosomal variants. J Med Genet 2006;43:450-7.

(15.) Varki R, Sadowski S, Uitto J, Pfendner E: Epidermolysis bullosa. II. Type VII collagen mutations and phenotype/genotype correlations in the dystrophic subtypes. J Med Genet 2007;44:181-92.

(16.) Chung HJ, Uitto J: Epidermolysis bullosa with pyloric atresia. Dermatol Clin 2010;28:43-54.

(17.) Laimer M, Lanschuetzer CM, Diem A, Bauer JW: Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:55-60.

(18.) Yancey KB, Hintner H: Non-Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:67-77.

(19.) Almaani N, Liu L, Dopping-Hepenstal PJ, et al: Autosomal dominant junctional epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 2009;160:1094-7.

(20.) Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Suchindran C: Cause-specific risks of childhood death in inherited epidermolysis bullosa. J Pediatr 2008;152:276-80.

(21.) Cohn IH, Murrel DF Laryngo-onycho-cutaneous syndrome. Dermatol Clin 2010;28:89-92.

(22.) Kim CC, Liang MG, Pfendner E, Kimonis VE: What syndrome is this? Laryngoonycho-cutaneous syndrome. Pediatr Dermatol 2007;24:306-8,

(23.) Bruckner-Tuderman L: Dystrophic epidermolysis bullosa: pathogenesis and clinical features. Dermatol Clin 2010;28:107-14.

(24.) Horn HM, Tidman MJ: The clinical spectrum of dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 2002;146:267-74.

(25.) Lai-Cheong JE, McGrath JA: Kindler syndrome. Dermatol Clin 2010;28:119-24.

(26.) Lai-Cheong JE, Tanaka A, Hawche G, et al: Kindler syndrome: a focal adhesion genodermatosis. Br J Dermatol 2009; 160:233-42.

(27.) Tosti A, de Farias DC, Murrell DF: Nail involvement in autoimmune bullous disorders. Dermatol Clin 2010;28:153-7.

(28.) Figueira EC, Murrell DF; Coroneo MT: Ophthalmic involvement in inherited epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:143-52.

(29.) Fewtrell MS, Allgrove J, Gordon I, et al: Bone mineralization in children with epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 2006;154:959-62.

(30.) Wright JT: Oral manifestations in the epidermolysis bullosa spectrum. Dermatol Clin 2010;28:159-64.

(31.) Tosti A, Duque-Estrada B, Murrell DF: Alopecia in epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:165-9.

(32.) Chan SM, Dillon MJ, Duffy PG, Atherton DJ: Nephro-urological complications of epidermolysis bullosa in paediatric patients. Br J Dermatol 2007;156:143-7.

(33.) Kawasaki Y, Isome M, Takano K, et al: IgA nephropathy in a patient with dominant dystrophic epidermolysis bullosa. Tohoku J Exp Med 2008;214:297-301.

(34.) Tammaro F; Calabrese R, Aceto G, et al: End-stage renal disease secondary to IgA nephropathy in recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a case report. Pediatr Nephrol 2008;23:141-4.

(35.) Fine JD, Hall M, Weiner M, et al: The risk of cardiomyopathy in inherited epidermolysis bullosa. Br J Dermatol 2008;159:677-82.

(36.) Fine JD, Johnson LB, Weiner M, et al: Epidermolysis bullosa and the risk of lifethreatening cancers: the National EB Registry experience, 1986-2006. J Am Acad Dermatol 2009;60:203-11.

(37.) South AP, O'Toole EA: Understanding the pathogenesis of recessive dystrophic epidermolysis bullosa squamous cell carcinoma. Dermatol Clin 2010;28:171-8.

(38.) Kasperkiewicz M, Schmidt E: Current treatment of autoimmune blistering diseases. Curr Drug Discov Technol 2009;6:270-80.

Aysen Karaduman

Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Aysen Karaduman, Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

E-posta: akaradum@hacettepe.edu.tr
Tablo 1. Epidermolizis bullozanin siniflamasi

Tip                              Bul              Mutasyon
                                 lokalizasyonu

EB simpleks    Intraepidermal    Intraepidermal   KRT5, KRT14,
               (Epidermolitik)                    Plectin,
                                                  [alpha]6[beta]4,
                                                  Plakofilin 1,
                                                  dezmoplakin

"Junctional"   Lamina            Intra-Lamina     Laminin332,
EB             lucidolitik       lusida           [alpha]6[beta]4
                                                  Integrin, Tip17
                                                  kollajen

Distrofik EB   Dermolitik        Sub-lamina       Kollajen 7
                                 densa

Kindler        Miks              Miks             Kindlin
sendromu

Tablo 2. Epidermolizis bulloza simpleksin alt tipleri

EB Tipi        Major EB Subtipleri         Mutasyon

EB simpleks    Suprabazal subtipler
               Letal, akantolitik          desmoplakin
               Plakofilin-1 eksikligi      plakofilin-1
               EBS superfisiyalis          ?
               Bazal subtipler
               EBS, lokalize               K5, K14
               EBS, Dowling-Meara          K5, K14
               EBS, jeneralize diger       K5, K14
               EBS, benekli pigmentasyon   K5
               EBS, muskuler distrofi      Plektin
               EBS, pilor atrezisi         Plektin, tx6B4
               EBS, otozomal resesif       K14
               EBS, Ogna                   plektin
               EBS, migratuvar sirsinat    K5

Tablo 3. Jonksiyonal epidermolizis bullozanin major formlarinin
mutasyonlara gore siniflamasi

Tip                         Kalitim   Mutasyon
                             sekli

Herlitz                       OR      Laminin 332

Diger                         OR
  non-Herlitz, jeneralize     OR      Laminin 332
                                      Tip 17 kollajen
  non-Herlitz, lokalize       OR      Tip 17 kollajen
  Pilor atrezisi              OR      Integrin [alpha]6[beta]4
Inversa                       OR      Laminin 332
Gec baslangicli               OR      ?
LOC sendromu                  OR      Laminin 332, [alpha]3 zinciri

Tablo 4. Distrofik epidermolizis bulloza alt-tipleri

                          Alt-tipler               Mutasyon

Dominant (DEB)    DDEB, jeneralize              Tip 7 kollajen
                  DDEB, akral
                  DDEB, pretibial
                  DDEB, pruriginoza
                  DDEB, tirnak
                  DDEB, BDN *

Resesif (DEB)     RDEB-, jeneralize, siddetli   Tip 7 kollajen
                  RDEB, jeneralize, diger
                  RDEB, inversa
                  RDEB, pretibial
                  RDEB, pruriginoza
                  RDEB, sentripedalis
                  RDEB, BDN *

* DDEB, BDN: Dominant epidermolizis bulloza, yenidoganin dermolizis
bullozasi (bullous dermolysis of the newborn)

* RDEB, BDN: Resesif epidermolizis bulloza, yenidoganin dermolizis
bullozasi (bullous dermolysis of the newborn)
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Continuing Medical Education/Surekli Egitim
Author:Karaduman, Aysen
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Date:Jun 1, 2011
Words:4387
Previous Article:Inherited keratinization disorders/Kalitsal keratinizasyon bozukluklari.
Next Article:Contact dermatitis in children/Cocuklarda kontakt dermatitler.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters