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Infecciones recurrentes por staphylococcus aureus en paciente con piercing nasal asociado al estado de portador: estudio de caso.

Recurrent Infections by Staphylococcus Aureus in Patients with Nasal Piercing Associated to the State of the Carrier Study of Case

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de veinte anos de edad, natural y procedente de Bogota, D.C., quien consulta por cuadro clinico de 8 dias de evolucion consistente en aparicion de masa indurada localizada en linea media de la region lumbar a nivel de la quinta vertebra, con eritema y dolor. Antecedentes patologicos: asma en la infancia, acne juvenil y sinusitis cronica. Toxicos: fumadora ocasional de dos cigarrillos al dia desde hace dos anos. Ademas, se realizo una perforacion o piercing nasal donde usa un adorno metalico desde hace un ano. La masa ha aumentado de tamano tornandose mas dolorosa e impidiendo parcialmente la bipedestacion. Desde hace tres dias refiere presencia de escaso exudado purulento, sin mas sintomas relevantes. Examen fisico: Paciente de aspecto saludable, afebril, que presenta en la linea media de la region lumbar masa renitente de 4.x5 cm., con calor, rubor y dolor. Se aprecia secrecion de material purulento, por lo que se hace diagnostico de absceso piogeno. Se decide drenarlo manualmente obteniendo pus, sin olor desagradable, el cual se envia al laboratorio para frotis, cultivo y prueba de sensibilidad a los antimicrobianos. Adicionalmente, se toman muestras de rosas nasales, faringe y manos para investigar el estado de portador de Staphylococcus aureus. Se inicia tratamiento antibiotico empirico con dicloxacilina oral 500 mg cada ocho horas por siete dias.

La tincion de Gram directa muestra abundantes leucocitos y cocos Gram positivos agrupados en racimos. Se siembran las muestras en agar sangre de cordero al 5% y se incuban a 37[grados]C. A las cuarenta y ocho horas se obtiene crecimiento de un Staphylococcus, tanto de la muestra obtenida del absceso como de las rosas nasales, confirmandose mediante las pruebas de clasificacion Staphylococcus aureus. Se hacen pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos por la tecnica Kirby-Bauer en difusion en agar, presentando las dos cepas el mismo patron de sensibilidad a clindamidna, trimetropim-sulfametoxazol, oxacilina, vancomitina y cefalosporinas de primera generacion; no presentan resistenda a ningun antimicrobiano. Los cultivos de faringe y piel presentaron crecimiento de flora bacteriana normal.

La paciente vuelve a los dos dias refiriendo fiebre no cuantificada aumento del tamano de la lesion y persistencia de la secrecion. Se punciona v se obtienen 10 ml de pus y se continua con el mismo manejo antibiotico. La paciente continua con drenaje espontaneo de escaso material purulento, por lo que es necesario realizar incision de aproximadamente 1 cm de longitud para permitir el drenaje completo del absceso. Se continua con el mismo tratamiento antibiotico hasta completar doce dias. Se recomienda realizar curaciones diarias y retirar el adorno metalico nasal. Al cabo de dos semanas presenta resolucion completa de la lesion.

Dos meses mas tarde la paciente consulta nuevamente por cuadro clinico de veinticuatro horas de evolucion consistente en aparicion de absceso en parpado inferior del ojo izquierdo, con dolor, calor y eritema local. Durante el examen fisico la paciente esta afebril y se evidencia masa indurada de 3x4 mm. localizada en parpado inferior del ojo izquierdo dolorosa a la digito-presion, con eritema, calor local y punto de drenaje con escasa salida de material purulento. Se hace diagnostico de chalazion.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Se retira el adorno metalico nasal, pues la paciente sigue con el, y se toman muestras de la secrecion ocular y de las rosas nasales para cultivo y pruebas de sensibilidad. El adorno metalico tambien se cultiva. Se inicia tratamiento con dicloxacilina 500 mg cada ocho horas por siete dias, tiempo durante el cual presenta drenaje espontaneo del absceso y resolucion completa del cuadro clinico.

RESULTADO DEL LABORATORIO

Se aisla Staphylococcus aureus de rodas las muestras cultivadas con el mismo patron de susceptibilidad de las cepas iniciales.

DISCUSION

El Staphylococcus aureus es un microorganismo Gram positivo responsable de un amplio tango de procesos infecciosos en piel, tejido celular subcutaneo, hueso y articulaciones, septicemia, endocarditis y neumonia. La mucosa de las rosas nasales se considera reservorio de S. aureus y el ser portador de este microorganismo parece tener un papel importante en la patogenesis de la infeccion de origen endogeno. En los pacientes con bacteremia por S. aureus hay una fuerte correlacion entre las cepas que colonizan la mucosa nasal y las cepas aisladas de la sangre. Esto sugiere el origen endogeno de la bacteremia (1).

Entre los factores de riesgo conocidos para colonizacion por S. aureus se encuentran la edad, (mayor incidencia en ninos), sexo, hospitalizaciones, uso de antibioticos, alteraciones anatomicas de la nasofaringe, algunas enfermedades como la sinusitis cronica, antecedente de infecciones por S. aureus y factores conductuales como la drogadiccion por via endovenosa, los tatuajes y las perforaciones corporales para la colocacion de adornos.

El piercing o perforacion corporal ha ganado popularidad y aceptacion social en las ultimas decadas con el consecuente incremento de las complicaciones derivadas de esta practica. La utilizacion de adornos como barras de acero, aros y agujas a traves de superficies cutaneas y mucosas permite la penetracion de diversos microorganismos patogenos hacia el tejido celular subcutaneo (2). El lobulo de la oreja es el sitio donde, desde hace muchos anos, se ha practicado, pero ahora cada vez mas se realiza en otras localizaciones como en las cejas, labios, nariz, lengua, pezones, ombligo y area genital (3).

Los riesgos que se derivan de esta practica pueden clasificarse en no infecciosos e infecciosos. Dentro de los primeros estan el sangrado agudo y la formacion de queloides, y en los segundos, la colonizacion e infeccion bacteriana en el sitio de la perforacion (4,5), que puede ser ocasionada por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Streptoccoccus pyogenes. Estos microorganismos podrian provenir de la colonizacion transitoria o permanente del paciente constituyendose en fuente endogena o de origen exogeno por contacto con otros portadores (2, 5). Hasta el momento no se habian recuperado bacterias anaerobias en este tipo de infecciones. Sin embargo, en recientes trabajos se han demostrado algunos casos de infecciones por estos microorganismos en sitios del cuerpo perforados: pezon, ombligo y tabique nasal (2), asi como tambien la transmision de agentes virales como el VIH, Hepatitis B, C y D. Se considera que el 10 o el 20% de estas perforaciones se complican con una infeccion local bacteriana la cual, dependiendo de otros factores predisponentes, puede diseminarse e iniciar un cuadro sistemico que puede llevar incluso a la muerte (5, 6). Si el piercing se realiza en una membrana mucosa puede producir bacteremia e incluso endocarditis bacteriana en personas con o sin antecedente de enfermedad valvular o cardiopatia congenita (7).

Se sabe que al erradicar el estado de portador nasal de S. aureus disminuye el riesgo de infecciones de origen endogeno (8). Reagan y su equipo de investigacion (9) demostraron que la mupirocina topica aplicada en las fosas nasales elimina el estado de portador, sin embargo, la recolonizacion ocurre en un corto periodo de tiempo (9).

Aunque pocos casos de infeccion post-piercing han sido reportados, posiblemente en un futuro este tipo de infeccion sera mas frecuente debido a la gran popularidad que ha adquirido esta practica. Por lo tanto, se sugiere que al hacer la historia clinica y examinar a un paciente que presente infecciones ya sea en tejidos superficiales, o sistemicos como endocarditis o hepatitis de origen desconocido, se investigue la presencia de un piercing corporal (5).

COMENTARIO

El Staphylococcus aureus es un patogeno Gram positivo que puede estar presente en la piel y membranas mucosas del ser humano, siendo las fosas nasales el sitio de colonizacion mas frecuente donde se adhiere a la mucosa y se multiplica con facilidad (8). Por consiguiente, se puede aislar tanto en pacientes infectados como en portadores asintomaticos (10). El estado de portador nasal de S. aureus, es un factor de riesgo para presentar enfermedades producidas por este microorganismo, asi como la principal fuente de infecciones nosocomiales (11).

El S. aureus se adhiere a la mucosa nasal mediante componentes de su pared celular como los acidos teicoicos y lipoteicoicos, proteinas de union a la fibronectina y polisacaridos capsulares. Los proteoglicanos y las glicoproteinas de la membrana de las celulas eucariotas tambien contribuyen a la adhesion bacteriana, haciendose esta mas facil en las celulas que tienen una cubierta de mucina que en aquellas que carecen de ella (8).

Para que un individuo sea colonizado por S. aureus debe entrar en contacto directo con el microorganismo. Se sabe que el mecanismo de transmision es de persona a persona a partir de individuos infectados o de portadores asintomaticos. La transmision aerea no es tan frecuente, pero puede ocurrir al estar en contacto con pacientes con neumonia estafilococcica. Recientemente se ha establecido que los individuos portadores de este microorganismo, en el curso de infecciones virales respiratorias altas, expulsan S. aureus al aire. Por otra parte, tambien es posible la transmision por contacto indirecto a traves de objetos inanimados (12) y de paciente a paciente por las manos de los trabajadores hospitalarios que no cumplen las normas de bioseguridad y de asepsia y antisepsia (13).

Los portadores asintomaticos de S. aureus pueden padecer una infeccion producida por este cuando se altera la barrera mucocutanea, especialmente por traumatismos o laceraciones. A partir de esta fuente endogena, S. aureus, que se comportaba hasta entonces como comensal, se rompe el delicado equilibrio que impedia su capacidad de proliferacion y ocasiona una infeccion que puede presentarse como local o generalizada, dependiendo de factores propios del huesped, del tipo de infeccion y de la precocidad del tratamiento (10).

Mediante estudios microbiologicos de mucosa nasal realizados en individuos sanos ha sido posible diferenciar tres tipos de portadores de S aureus: el no portador, el portador intermitente y el portador persistente de una misma o de diferentes cepas del microorganismo. Esto puede deberse a factores del huesped y/o antagonismo entre los microorganismos de la flora nasal normal. En efecto, se ha observado una baja incidencia de colonizacion por S. aureus en individuos altamente colonizados por Corynebacterium spp como lo han confirmado experimentos in vivo. En individuos colonizados por Corynebacterium spp. y Staphylococcus no aureus, especialmente S. epidermidis, la colonizacion por S. aureus es significativamente menor que en individuos que no presentan Corynebacterium spp. Lo anterior sugiere que tanto Corynebacterium spp y el S. epidermidis, tienen accion antagonica sobre la colonizacion de S. aureus debido, posiblemente, a la sintesis de bacteriocinas, bacteriociocinas, enzimas bacterioliticas, peroxido de hidrogeno, acido lactico, acidos grasos y amoniaco. Este antagonismo tambien puede producirse por competencia para receptores epiteliales especificos (14). Uehara y colaboradores en el 2000, sugirio que esta competencia por el sitio de union puede involucrar la porcion carbohidrato de la mucina nasal humana, y demuestran que el Corynebacterium spp. tiene mas afinidad por el moco que el S. aureus, y que este mayor que el S. epidermidis. Sin embargo, el papel fisiologico del moco es unirse a las bacterias y removerlas, y no la de promover la adhesion bacteriana al epitelio (15). Mongodin y sus companeros de investigacion, en el mismo ano, demostraron que el S. aureus no se adhiere in vivo al moco del epitelio pero si presenta adherencia a la membrana plasmatica basolateral de las celulas columnares, a las celulas basales y a la membrana basal del epitelio (16).

A pesar de la gran cantidad de estudios realizados, hasta el momento no se ha identificado el mecanismo preciso de la interferencia bacteriana en la colonizacion nasal. Pero si se ha establecido que el transportar en la mucosa nasal S. aureus, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de infecciones por este microorganismo, ya que los portadores tienen mayor incidencia de infeccion que los no portadores. La cepa que causa la infeccion es usualmente la cepa de la cual se es portador y la erradicacion del estado de portador disminuye el riesgo de desarrollar la infeccion (17).

Por lo tanto, es importante determinar los factores de riesgo que contribuyen a la colonizacion nasal por S. aureus. Uno de los factores, que ha sido identificado como determinante, es la edad. Es asi como los recien nacidos presentan colonizacion por S. aureus entre un 59% al 100%, estos valores van disminuyendo hasta alcanzar del 10 al 35% a los 5 y 6 aros de edad. Este factor fue establecido tambien por Lu y su equipo de investigacion en 2005, encontrando que individuos con edades entre 0-10, 11-20 y 71-80 anos estaban colonizados en el 37.6%, 27.3% y 24.4 % respectivamente (18). Ademas de la edad, el genero resulto ser un importante factor de riesgo, habiendose reportado que los varones se encuentran colonizados en mayor proporcion que las mujeres (19). Desafortunadamente, las causas de esta asociacion no se han establecido plenamente.

Algunos autores han descrito la sinusitis cronica como un factor de riesgo para la colonizacion por S. aureus. Sin embargo, una comparacion de la flora normal de individuos sanos con la de pacientes con sinusitis cronica, no mostro una diferencia significativa en los indices de colonizacion por S. aureus. Sin embargo lo que si ha establecido es que la enfermedad en un portador es un factor que predispone la transmision del microorganismo (19).

Numerosas investigaciones efectuadas sobre los portadores nasales de S. aureus, como las realizadas por Vandenbergh en 1999 y citadas por Herwaldt en 2003, han determinado que entre 20 y 55 % (estudio corte transversal) y entre 10 y 35 % (estudio longitudinal) de individuos adultos sanos son portadores de S. aureus en fosas nasales; del 20 al 75% son portadores intermitentes. La incidencia de los portadores nasales de S. aureus se ve incrementada por varios factores como son la rinosinusitis, uso de cocaina, descongestionantes topicos y esteroides en aerosol. Cabe anotar aqui, que en pacientes con infecciones de piel producidas por S. aureus del 42 al 100% son portadores. Otros resultados no menos importantes muestran que la incidencia aumenta en pacientes con diabetes mellitus, tanto en los insulino-dependientes, como en los que estan en programas de hemodialisis o dialisis peritoneal (20).

Se puede concluir que el estado de portador nasal de S. aureusjuega un papel muy importante en la epidemiologia y patogenesis de infecciones por este microorganismo de origen endogeno, tanto en individuos sanos como en aquellos que posean alguna patologia subyacente.

Recibido: 04 de septiembre de 2006.

Aceptado: 25 de septiembre de 2006.

REFERENCIAS

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Jose Nel Carreno *, Maria Antonia Gaona **, Maria Cristina Pena ([cruz]), Dora Ines Rios ([cruz doble]), Carolina Rivera (seccion)

* Medico, Espec. Neurocirugia. Fundacion Santa Fe.

** Bacteriologa. Universidad del Rosario.

([cruz]) Maria Cristina Pena. Bacteriologa. Universidad del Rosario

([cruz doble]) Dora Ines Rios. Bacteriologa. Universida
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Title Annotation:Estudio de caso
Author:Nel Carreno, Jose; Gaona, Maria Antonia; Pena, Maria Cristina; Ines Rios, Dora; Rivera, Carolina
Publication:Revista Ciencias de la Salud
Date:Dec 1, 2006
Words:3196
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