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Indicadores do servico de atencao farmaceutica (SAF) da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Indicators of the pharmaceutical care service at the University of Southern Santa Catarina

Introducao

O uso de terapia farmacologica nao esta isenta de problemas. Os tratamentos com medicamentos podem gerar diversos efeitos indesejados e fica evidente que a seguranca dos medicamentos e uma questao bastante estudada. Alem disso, ha problemas advindos do uso dos medicamentos relativos a efetividade dos tratamentos, pois, em diversos casos, nao se consegue alcancar o objetivo terapeutico para os quais foram prescritos, seja por causas relacionadas ao paciente, aos profissionais de saude ou ao proprio medicamento (1).

Ao conjunto de todas essas experiencias indesejaveis denomina-se de Problema Relacionado ao Medicamento (PRM) definido pelo Terceiro Consenso de Granada (2) como aquelas situacoes em que o processo de uso de medicamentos causa ou pode causar a aparicao de um resultado negativo associado a medicacao. Este pode ser relacionado a seguranca, a efetividade ou a necessidade da terapia farmacologica. Portanto, o PRM caracteriza-se como um problema de saude, derivado do tratamento farmacologico que, produzido por diversas causas tem como consequencia o nao alcance do objetivo terapeutico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejaveis (3).

A participacao do farmaceutico na atencao individualizada dos pacientes tem aumentado em diversos ambientes assistenciais (comunitario e hospitalar) e tem mostrado um impacto positivo na melhora da saude dos pacientes (4). Esta acao individualizada tem sido denominada Atencao Farmaceutica que, no Brasil, comecou a ser implementada desde 2000 e passou a ser divulgada, principalmente, a partir das oficinas desenvolvidas pela Organizacao Pan-Americana de Saude junto de outras entidades Nacionais (2001-2002) (5).

O processo de atencao farmaceutica envolve entrevistas com o paciente tendo por objetivo prevenir, identificar e resolver o PRM. O farmaceutico, entao, busca solucionar o PRM identificado por meio de uma intervencao farmaceutica. Entende-se por intervencao farmaceutica a atuacao ou a recomendacao do farmaceutico, direcionada ao paciente ou ao profissional de saude, para resolver ou prevenir um ou mais PRM (6). Nas intervencoes que compreendem interrupcao do uso do medicamento, mudanca de forma farmaceutica ou principio ativo, dose e intervalo de administracao, o farmaceutico devera, impreterivelmente, entrar em contato com o prescritor e, assim comunica-lo da necessidade identificada, solicitando auxilio para a intervencao. Por outro lado, ha intervencoes como, o incentivo a mudanca de estilo de vida, que podem ser feitas diretamente pelo farmaceutico (7).

Diversos estudos tentam determinar a prevalencia dos problemas relacionados aos medicamentos devido a sua relevancia em termos financeiros para o Sistema de Saude do Pais, ressaltando que estes podem ser a causa de cerca de 30% das assistencias hospitalares (1). Segundo Mota (8), os resultados alcancados por meio de intervencoes farmaceuticas podem contribuir para a diminuicao dos gastos em internacoes hospitalares, em prescricoes de medicamentos adicionais e em ganho na qualidade de vida dos pacientes. Portanto, dentre as medidas orientadas a reduzir os gastos em farmacia e outros servicos relacionados a saude do paciente, destacam-se o fortalecimento da atencao farmaceutica e a realizacao de estudos de avaliacao destes servicos.

O servico de atencao farmaceutica compreende o acompanhamento farmacoterapeutico (9) do paciente, que deve ser provido de forma continua, sistematizada e documentada, em colaboracao com o proprio e com os profissionais do sistema de saude, com o fim de alcancar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dele (2).

O Servico de Atencao Farmaceutica (SAF) do Curso de Farmacia da Universidade do Sul de Santa Catarina foi criado em marco de 2006 a partir da aprovacao de um projeto pelo CNPq/ MS e, atualmente, funciona em uma clinica escola multidisciplinar. Suas acoes sao voltadas para o uso racional de medicamentos, sendo desenvolvidas acoes com a comunidade. Estas podem ser de ampla abrangencia, como palestras a grupos de pacientes constituidos (10), ou envolver atendimentos individuais, que tem como foco principal as orientacoes sobre o uso correto de medicamentos utilizados pelos pacientes.

Dados do projeto de Atencao Farmaceutica de Minnesota, Estados Unidos, indicam que essa pratica nao somente melhora a evolucao real dos pacientes como tambem se constitui de um investimento economicamente favoravel, o que pode refletir em um ganho de qualidade de vida desses pacientes (5). Desta forma, este trabalho teve o objetivo de identificar os indicadores do SAF de forma a quantificar e qualificar (3) os PRM identificados, as intervencoes farmaceuticas realizadas e as necessidades de atencao a saude manifestadas pelos pacientes, denominadas, neste estudo, de Necessidades Relacionadas ao Paciente (NRP). A NRP compreende duvidas ou carencias dos pacientes relacionadas ao problema de saude, a terapia farmacologica ou a necessidade de encaminhamento a outros profissionais de saude percebidas pelo profissional farmaceutico, entre outros.

A NRP e uma necessidade identificada pelo paciente ou pela equipe de saude, que esta relacionada a uma falta de informacao, bem como a compreensao ou a internalizacao de uma informacao transmitida. As necessidades nao incluem somente as que correspondem a uma classe de medicamentos ou a uma patologia concreta (6), mas implicam orientacoes sobre o sistema de saude, a alimentacao, o monitoramento laboratorial, o encaminhamento a outro profissional, as orientacoes sobre automedicacao responsavel, sobre formas de tratamento dos problemas de saude e demais orientacoes nao farmacologicas (11). Sendo assim, a acao sobre as Necessidades identificadas nao e especifica dos farmaceuticos. Porem, naquelas que envolvam a terapia farmacologica, o farmaceutico representa o profissional mais habilitado para atuar nesta situacao, fornecendo informacoes, reforcando as ja existentes e incentivando a sua implementacao.

Metodos

Realizou-se um estudo transversal por meio da analise documental dos prontuarios farmaceuticos de 58 pacientes atendidos pelo Servico de Atencao Farmaceutica do curso de Farmacia da Unisul.

O levantamento dos dados foi realizado entre setembro de 2007 a marco de 2008. Foi realizada a analise individual dos prontuarios farmaceuticos dos pacientes atendidos nos primeiros dois anos de funcionamento do SAF que continham as informacoes coletadas na primeira entrevista com o farmaceutico, bem como dos encontros seguintes, quando ocorridos. Foram levantados os dados epidemiologicos dos pacientes como a idade, o estado civil e a classificacao economica (12).

Alem disso, foram investigados os indicadores do servico: numero total de problemas de saude e de medicamentos utilizados na data de entrada no servico e no encontro anterior a data da analise da ficha por meio da classificacao farmacologica segundo Anatomic Therapeutic Chemistry (13), classificacao esta proposta pela Organizacao Mundial da Saude e amplamente adotada em Estudos de Utilizacao de Medicamentos. Foi identificado o numero de Problemas Relacionados ao Medicamento (PRM), bem como sua classificacao em manifestado ou nao (9). Exemplificando, se um paciente apresentar tosse seca com o uso de captopril, o PRM sera considerado manifestado. Classificaram-se os PRM ainda, em evitavel ou nao (14). Da mesma forma, se o paciente utilizar captopril concomitante as refeicoes, diminuindo a eficacia do tratamento, este sera um PRM evitavel por meio da alteracao do horario de administracao do medicamento. Por fim, adotou-se a classificacao do Segundo Consenso de Granada (3) em problema de necessidade, de efetividade ou de seguranca. Foram investigadas as intervencoes realizadas para a prevencao ou a resolucao do PRM identificado quanto ao tipo de intervencao, a aceitacao e ao resultado alcancado. As Necessidades Relacionadas aos Pacientes (NRP) tambem foram identificadas e categorizadas, alem de investigados os tipos de orientacoes realizadas para atende-las.

Os dados coletados foram registrados em um banco de dados criado no programa EpiData versao 3.1 (15) para posterior analise das informacoes coletadas no Programa Epi Info versao 3.32 (16), determinando o perfil dos pacientes e dos servicos prestados no SAF. Para estudar a associacao entre os dados utilizou-se o teste estatistico da analise de variancia para comparacao entre medias. Adotou-se um nivel de significancia de 5% (p < 0,05).

Este trabalho foi norteado pela Resolucao 196 do Conselho Nacional de Saude (17), sendo aprovado pelo Comite de Etica da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Resultados

Durante o periodo de analise de dados, 58 fichas de pacientes assistidos pelo Servico de Atencao Farmaceutica da Unisul foram analisadas. A maioria dos pacientes pertencia ao sexo feminino, 77,6%, com media de idade de 54,2([+ ou -] 19,48) anos, sendo principalmente casados (67,2%). Do total, 86,2% dos pacientes moravam com a familia, apenas 32,8% possuiam planos de saude e 43,1% pertenciam a classe C de acordo com a Classificacao ABEP (12).

O numero de problemas de saude por paciente variou na entrada ao servico entre 1 a 10, com media de 4,6 ([+ ou -] 1,83), e ate o ultimo encontro analisado entre 0 e 11 problemas e media de 4,3 ([+ ou -] 1,86), nao representando uma diferenca significativa (p = 0,2441).

As classes farmacologicas e seus principais representantes utilizados pelos pacientes no inicio dos acompanhamentos e no ultimo encontro estao apresentados na Tabela 1. O consumo de medicamentos na entrada ao servico variou de 1 a 13 por paciente (5,8 [+ ou -] 2,76) e no ultimo encontro variaram de 0 a 13 medicamentos (6,0 [+ ou -] 2,93), nao demonstrando um aumento significativo do numero de medicamentos (p = 0,7058). Ambos os momentos, predominaram medicamentos dos sistemas cardiovascular e nervoso, sendo que estes foram tambem os medicamentos que mais estiveram relacionados a ocorrencia de problema relacionado ao medicamento.

Foram identificados 157 PRM, com media de 2,7([+ ou -] 1,73) por paciente. A frequencia e a classificacao dos PRM sao apresentadas na Tabela 2. Foram observados com maior frequencia entre os pacientes atendidos pelo SAF os PRM 4 e 5, os quais relacionam-se a efetividade e a seguranca no uso dos medicamentos, respectivamente. Do total de PRM identificados, 82,2 % eram evitaveis e 63,7% eram manifestados. Destes, 85,5% eram causados por apenas um medicamento, o restante deveu-se as interacoes medicamentosas. Houve 163 medicamentos envolvidos com PRMs, a maioria pertencente aos sistemas: cardiovascular (30,7%), sendo o captopril responsavel pela ocorrencia de 11,0% do total e; nervoso (33,1%), sendo o clonazepam responsavel por 3,7% do total.

Das 114 intervencoes registradas, 62,8% foram repassadas verbalmente e 71,1% foram destinadas aos pacientes. Houve situacoes em que nao foi realizada qualquer intervencao como, por exemplo, quando o paciente nao retornou ao servico. Alem disso, determinou-se que nao seriam realizadas intervencoes em situacoes cujos beneficios do tratamento superassem os riscos (PRM identificado). Houve a aceitacao de 79% das intervencoes realizadas pelo farmaceutico destinadas ao paciente, cuidador ou profissional de saude, sendo que em 71,7% destes casos, a aceitacao foi total e nas demais a aceitacao foi parcial. Considerou-se aceitacao parcial quando, por exemplo, a intervencao sugeria a substituicao do medicamento devido a este ser causa do PRM identificado, mas o prescritor considerou melhor opcao a retirada da medicacao, sem substitui-la. Dos 90 resultados conhecidos, 47,8% levaram a estabilidade do caso, evitando o progresso do problema de saude, e 31,1% levaram a melhora.

Dos 58 pacientes acompanhados, 54 possuiam necessidade relacionada ao paciente (NRP), que totalizaram 151, media de 2,6 ([+ ou -] 2,60) necessidades por paciente. A maioria dos pacientes buscava informacoes adicionais sobre a terapia farmacologica utilizada, como pode ser observado na Tabela 3. A orientacao foi realizada, principalmente, de forma verbal em 71,5% dos casos e 84,8% das necessidades foram supridas.

Discussao

Pode-se observar um elevado uso de medicamentos por parte dos pacientes assistidos pelo servico quando comparado ao perfil farmacologico dos pacientes incluidos nos estudos de Dall'Agnol et al. (18) e Correr et al. (19) cujo valor medio foi de 3,6 e 3,0 medicamentos por paciente, respectivamente. A idade avancada e a utilizacao de elevado numero de medicamentos podem ser considerados como fatores condicionantes para o numero expressivo de PRM identificado, assim como afirmado por Baena et al. (20). Alem disso, pelo fato do SAF localizar-se em uma clinica multidisciplinar, os pacientes atendidos nesse servico eram encaminhados, muitas vezes, por outros profissionais de saude que, ao perceberem o numero elevado de medicamentos usado pelo paciente, sentiam a necessidade de conduzi-los para uma analise dessa situacao.

Em relacao as classes farmacologicas mais envolvidas com problemas identificados nos pacientes prevaleceram os medicamentos que atuam nos sistemas nervoso e cardiovascular, cujo resultado assemelha-se ao descrito na literatura (19,21). Castro et al. (22) identificaram em pacientes hipertensos, 66 problemas relacionados ao uso de medicamentos anti-hipertensivos, principalmente, referentes a seguranca e a efetividade, assim como no presente estudo.

Segundo a classificacao proposta pelo Segundo Consenso de Granada (3) os PRM mais prevalentes neste estudo foram os 4 e 5. O PRM 4 consiste na utilizacao do medicamento obtendo-se uma efetividade inferior a desejada (3) podendo ocorrer devido a interacoes entre o medicamento e a alimentacao ou outro medicamento. Neste caso, o captopril foi o principal envolvido neste tipo de PRM pelo fato de ser usado com grande frequencia concomitante a alimentacao. Nesta situacao as intervencoes ocorreram para ajustar o horario de administracao do medicamento com o objetivo de aumentar a efetividade do tratamento farmacologico (23). Corroborando com os resultados encontrados no presente estudo, Dall'Agnol et al. (18) e Baena et al. (20) identificaram PRM relacionados a efetividade do medicamento, respectivamente em 66,7% e 62,7% dos casos estudados.

No presente estudo tambem houve a ocorrencia de PRM 5, o qual diz respeito a inseguridade qualitativa do medicamento (3) como, por exemplo, no caso de surgimento de reacoes adversas. Situacao bastante frequente, neste estudo, entre os medicamentos que agem no sistema nervoso central, como os benzodiazepinicos, e no sistema cardiovascular, como os inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA). Os benzodiazepinicos, como o bromazepam e o diazepam, foram responsaveis pela ocorrencia de prejuizos da atividade motora e sonolencia, enquanto os medicamentos inibidores da ECA, como o captopril, causaram, principalmente, tosse seca (23). Resultados semelhantes foram encontrados por Pia (4), com aproximadamente 20,5% dos casos de PRM tendo sido associados ao aparecimento de efeitos adversos.

No presente estudo, as interacoes medicamentosas foram responsaveis por 14,5% dos PRMs estando relacionadas, na maioria dos casos, a efetividade do tratamento, representadas, principalmente, pelo captopril e sua interacao com alimentos, e a seguranca, representadas por medicamentos atuantes no sistema nervoso central, como a interacao entre paroxetina e risperidona, assim como a imipramina e o acido valproico (23). Correr et al. (19) encontraram que a maioria das interacoes medicamentosas (66%) relacionava-se ao comprometimento da efetividade da terapeutica, sendo, principalmente, entre captopril e alimento.

Quanto a possibilidade de se evitar problemas advindos do uso de medicamentos, Netto et al. (24) tambem encontraram, ao analisar um servico de emergencia, no mesmo municipio onde foi realizado este estudo, quantidade elevada de PRM passivel de ser evitado (72,7%). Fato este importante quando se analisa o custo economico devido aos atendimentos medicos causados por problemas que podem ser evitados a partir de uma assistencia primaria em saude efetiva e de qualidade. Baena et al. (1) destacam que cerca de 30% dos atendimentos hospitalares ocorrem devido a problemas que estao relacionados ao uso de medicamentos.

Cabe neste momento ressaltar a necessidade da atuacao efetiva dos profissionais de saude, especialmente farmaceuticos, envolvidos com os pacientes e seus medicamentos com vistas a reducao de custos com a farmacoterapia (25). Procedimentos aplicaveis a pratica na farmacia comunitaria, como a orientacao sobre a forma de administracao, intervalo e dosagem, sao capazes de prevenir diversos problemas envolvidos com medicamentos.

Desta forma, as intervencoes farmaceuticas para prevencao e resolucao de PRM demonstraram ser bastante efetivas na resolucao desses problemas, sejam elas destinadas diretamente ao paciente ou a outro profissional de saude (26). Destaca-se que, faz-se necessario o contato com o medico somente nos casos em que ha necessidade de modificacoes no regime terapeutico de medicamentos que exigem prescricao (7). Para Gervas et al. (7) a identificacao de problemas relacionados a medicamentos torna-se mais facil para os farmaceuticos por alguns motivos como, por exemplo, a maior acessibilidade geografica e temporal, motivada pela existencia de farmacias na maioria das regioes do pais onde se pode conversar com um farmaceutico, na maioria das vezes, sem a necessidade previa de agendamento, ao contrario do que ocorre na consulta medica.

Alem disso, o elevado numero de NRP identificado neste estudo revela a carencia de informacao dos pacientes na atencao primaria em saude. A NRP e uma necessidade identificada pelo paciente ou pela equipe de saude, relacionada com a falta ou a deficiencia de informacao que reflete na compreensao desta por parte do paciente. Desta forma, estas necessidades podem incluir orientacoes sobre o problema de saude, a terapeutica e o sistema de saude.

Baena et al. (1) afirmam que cada vez mais se faz necessario a implantacao do acompanhamento farmacoterapeutico na atencao primaria, a fim de obter o maximo beneficio das medicacoes e estimular o desenvolvimento de politicas de saude de carater integral.

Para isto, a criacao de equipes de saude multidisciplinares e a necessidade de colaboracao entre profissionais de saude parecem ser primordiais para que as acoes de saude tenham a maior possibilidade de exito, facilitando a atuacao de um farmaceutico que trabalhe conjuntamente para a melhor qualidade da assistencia (1). No presente estudo, ficou evidente a insercao do Servico de Atencao Farmaceutica na equipe multiprofissional de saude quando do encaminhamento dos pacientes para outros profissionais de saude ou mesmo destes para o SAF.

Ressalta-se que o Servico de Atencao farmaceutica, aqui descrito, representa uma nova forma de atuacao do farmaceutico que pode ser desenvolvida junto a equipe do Nucleo de Apoio a Saude da Familia (NASF), quando este profissional puder ser inserido nesse contexto. Segundo Araujo et al. (27), a Atencao Farmaceutica pode ser considerada como uma especialidade da tecnologia do uso do medicamento, privativa do farmaceutico, porem ainda incipiente no Sistema Publico de Saude. Neste, o profissional farmaceutico podera prestar atendimento a grupos especiais de pacientes, como diabeticos e hipertensos ou de acordo com a necessidade da regiao de sua atuacao. Atraves da atencao farmaceutica, sera possivel proporcionar o uso racional de medicamentos, consequentemente, maior qualidade de vida aos pacientes, alem de interagir com a equipe multiprofissional, o que se mostrou extremamente necessario neste estudo.

Conclusoes

Durante a realizacao deste estudo foram identificados, principalmente, problemas relacionados aos medicamentos relacionados a efetividade e a seguranca, sendo a maioria evitaveis e manifestados. As intervencoes realizadas pelos farmaceuticos, na maioria dos casos, destinaram-se aos proprios pacientes e foram comunicadas verbalmente, contribuindo para o alcance de melhores resultados na terapia farmacologica e, por outro lado, para a estabilidade do problema de saude.

Alem desses indicadores, foram percebidas, principalmente, necessidades do paciente sobre informacoes acerca da terapia farmacologica, que foram supridas por meio das orientacoes farmaceuticas e culminaram por contribuir para melhorar a adesao ao tratamento.

Houve adequada interacao entre paciente e farmaceutico e outros profissionais de saude, trabalhando de fato como uma equipe de saude, o que resultou em um grande numero de intervencoes aceitas.

Colaboradores

GM Alano, TS Correa e D Galato participaram igualmente de todas as etapas de elaboracao do artigo.

Apresentado em 10/05/2010

Aprovado em 20/07/2010

Versao final apresentada em 20/08/2010

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Graziela Modolon Alano [1]

Tais dos Santos Correa [1]

Dayani Gaiato [1]

[1] Curso de Farmacia, Departamento de Ciencias Biologicas e da Saude e de Ciencias Sociais Aplicadas, Universidade do Sul de Santa Catarina. Avenida Jose Acacio Moreira787, Dehon. 88704-900 Tubarao SC. graziela.alano@unisul.br
Tabela 1. Principais classes farmacologicas utilizadas pelos
pacientes na entrada e no ultimo encontro realizado no Servico de
Atencao Farmaceutica segundo Anatomic Therapeutic Chemistry (11).

                                                Entrada       Saida
                                                (n=339)       (n=347)

           Classes farmacologicas              n     (%)    n     (%)

Farmacos que atuam no trato alimentar e no      52   15,4    57   16,4
metabolismo

Farmacos que atuam no sangue e nos orgaos       27    8,0    30    8,7
hematopoieticos

Farmacos que atuam no sistema cardiovascular   103   30,2   107   30,8

Farmacos que atuam no sistema geniturinario      9    2,6    10    2,9
e hormonios sexuais

Preparacoes sistemicas hormonais, excluindo      9    2,7    10    2,9
hormonios sexuais e insulina

Anti-infecciosos para uso sistemico              6    1,8     4    1,2

Farmacos que atuam no sistema musculo-          29    8,5    29    8,4
esqueletico

Farmacos que atuam no sistema nervoso           93   27,5    89   25,6

Farmacos que atuam no sistema respiratorio      11    3,3     9    2,6

Farmacos de uso dermatologico                    0    0,0     1    0,3

Farmacos que atuam nos orgaos sensoriais         0    0,0     1    0,3

Tabela 2. Frequencia e classificacao dos Problemas
Relacionados aos Medicamentos, de acordo com o
Segundo Consenso de Granada (3), identificados nos
pacientes atendidos no Servico de Atencao
Farmaceutica.

      Classificacao do PRM          n       %

PRM 1 (nao utiliza o medicamento     27    17,3
que necessita)

PRM 2 (utiliza um medicamento         3     1,9
que nao necessita)

PRM 3 (medicamento nao e efetivo     11     7,0
para o paciente)

PRM 4 (medicamento com dose          55    35,0
menor que a necessaria)

PRM 5 (medicamento provoca           36    22,9
reacoes adversas)

PRM 6 (medicamento com dose          25    15,9
maior que a necessaria)

Total                               157   100,0

Tabela 3. Frequencia e classificacao das
Necessidades Relacionadas ao Paciente (NRP)
identificadas entre os pacientes atendidos no
Servico de Atencao Farmaceutica.

       Classificacao da NRP           n         %

Informacao sobre a doenca              11     7,3

Cuidados com a alimentacao             22    14,6

Incentivo a pratica de exercicios       6     4,0
fisicos

Monitoramento                          29    19,2

Encaminhamento a profissionais de      17    11,3
saude

Automedicacao responsavel               6     4,0

Informacao sobre a terapia             46    30,4
farmacologica

Outras terapias nao-farmacologicas     14     9,2

Total                                 151   100,0
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Title Annotation:TEMAS LIVERES; Texto en Portuguese
Author:Alano, Graziela Modolon; Correa, Tais dos Santos; Galato, Dayani
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2012
Words:4850
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