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Indicadores del desempeno clinico fisioterapeutico en el manejo hospitalario temprano del accidente cerebrovascular (ACV).

Physical Therapy clinical performance indicators in the early hospital management cerebrovascular attack (CVA)

Indicadores do desempenho clinico fisioterapico na gestao hospitalar precoce do Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Como estimaciones del desempeno y de los resultados del cuidado en salud, los indicadores clinicos son una forma de medir y monitorizar la calidad de la atencion y de los servicios. Es imprescindible que los indicadores clinicos sean significativos, cientificamente soportados, generalizables e interpretables. El desarrollo de indicadores clinicos implica al menos: 1) seleccionar el problema o area de la salud. 2) Definir la poblacion objetivo. 3) Documentar, mediante la evidencia cientifica, las pruebas y practicas clinicas o terapeuticas existentes y sus posibles indicadores. 4) Seleccionar los indicadores estandar. 5) Identificar los indi cadores de proceso, el resultado y los factores pronosticos (ajuste de riesgo). 6) Establecer un consenso para su calificacion. 7) Disenar sus correspondientes medidas cientificas. 8) Senalar las fuentes y procedimientos de recoleccion de datos. 9) Realizar pruebas piloto del conjunto de indicadores (1).

En funcion de la importancia de los problemas de salud relacionadas con las enfermedades cronicas--en particular con las cardiocerebrovasculares--y las oportunidades conocidas de intervenciones tempranas, no solo desde el punto de vista medico sino de rehabilitacion, es necesario avanzar en la formulacion de indicadores del desempeno clinico en el manejo fisioterapeutico temprano hospitalario de una persona con accidente cerebrovascular (ACV).

La American Stroke Association define el ACV como una afectacion de los vasos sanguineos que van al cerebro, causando danos temporales o permanentes en la funcion sensitiva y/o motora. El ACV es la segunda causa de muerte e incapacidad en el mundo (2). Segun la Organizacion Mundial de la Salud, el ACV y otras enfermedades cerebrovasculares causan la muerte de aproximadamente 5,7 millones de personas por ano. De cada cien pacientes que sufren un ACV, diez fallecen de inmediato, quince en el curso del primer ano y ocho en el curso del segundo (3).

El ACV es la tercera causa de muerte en Colombia y una de las mas importantes de incapacidad funcional. Un 28% de todas las muertes que aqui se producen son debidas al ACV (4). Segun el Registro Individual de Prestacion de Servicios (RIPS) reportados por los prestadores a la Secretaria Distrital de Salud, el ultimo boletin estadistico disponible de la Secretaria Distrital de Salud de Bogota senala que de los diagnosticos mas frecuentes en la atencion de urgencias total en la ciudad para 2007, el ataque vascular encefalico y la enfermedad cerebrovascular tuvieron una frecuencia de 172 y 152 casos respectivamente (porcentaje acumulado 65,48 y 67,04) (5).

En el presente estudio se realizo una comparacion de la incidencia del ACV en un centro hospitalario de Colombia y uno de Chile, analizando su incidencia y el tratamiento por parte del Servicio de Fisioterapia. Asi, un referente epidemiologico local senala que el Servicio de Rehabilitacion de un hospital universitario en Bogota registro 423 pacientes remitidos para manejo fisioterapeutico intrahospitalario con diagnostico de ACV durante 2009. Para el ano siguiente, el ataque vascular encefalico y la enfermedad cerebrovascular se registro dentro de los veinte diagnosticos mas frecuentes en la misma institucion. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes sobrevivientes de ACV fue de seis dias. De quienes fueron manejados por el Servicio de Fisioterapia, recibieron en promedio de seis a ocho sesiones de terapia, con una duracion estimada de 25 a 30 minutos por consulta.

Igual comportamiento se observa en Chile, cuyas estadisticas vitales refieren que el ataque vascular encefalico es la mayor causa de mortalidad. Se estima un total de 14.000 infartos cerebrales cada ano, cifra que podria ir en aumento dado el envejecimiento poblacional (6). De quienes sobreviven al ACV, luego de seis meses solo un 47% es funcionalmente independiente y 63% necesita algun tipo de ayuda, lo que significa un importante impacto economico y social para la familia y la sociedad (7). La mortalidad general en la region del Biobio en Chile, cuya capital es Concepcion, fue de 10.652 habitantes para 2006 (5.969 hombres y 4.683 mujeres). La principal causa de muerte son las enfermedades cerebrovasculares con 1.114 defunciones (589 hombres y 525 mujeres) (8).

En comparacion, otro referente epidemiologico local senala que el Servicio de Rehabilitacion del Hospital Universitario en Chile registro 79.952 practicas kinesicas realizadas a los pacientes remitidos con diagnostico de ACV durante 2009 de un total de 309 ingresos hospitalarios por infarto cerebral agudo en el mismo ano. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes sobrevivientes de ACV fue de diez dias. Quienes fueron manejados por el Servicio de Kinesiologia recibieron en promedio tres sesiones de terapia al dia, con una duracion estimada de 40 minutos en la unidad de cuidado intensivo (UCI), unidad de trabajo intermedio (UTI) y hospitalizados. Para los pacientes ambulatorios se designan en promedio entre ocho y diez sesiones de terapia con una duracion de 30 minutos.

Segun la literatura, la prevalencia del ACV en America Latina es mas baja que en los paises desarrollados, debido quiza a la existencia de algunos factores protectores etnicos o diferencias en cuanto a los habitos alimentarios y estilos de vida. Esta hipotesis esta apoyada por el hallazgo de que la prevalencia del ACV es aun mas baja en las zonas rurales que en las urbanas. Tambien se ha sugerido que las tasas de prevalencia bajas estan relacionadas con un aumento de la mortalidad en los pacientes durante la etapa aguda de la enfermedad.

En Suramerica el porcentaje de pacientes reportado con hemorragias intracraneales es de dos a tres veces mayor que el observado en personas que viven en paises desarrollados. Varios factores pueden explicar estas diferencias, incluyendo una mayor prevalencia de hipertension arterial no controlada, los habitos alimentarios, el abuso generalizado de medicamentos que predisponen a la hemorragia y el abuso de alcohol. Entre los pacientes con ataques cerebrovasculares isquemicos, los registros de tiempos sugieren que las lesiones intracraneales y la enfermedad aterosclerotica penetrante de pequenos vasos son mas comunes en America del Sur que en los paises desarrollados (9).

Existe considerable evidencia de la reduccion de la mortalidad y mejores desenlaces funcionales de pacientes con ACV debidos al manejo intrahospitalario temprano (10). Sin embargo, esto no ha sido documentado en todos los paises ni para todos los escenarios, asi como tampoco resulta claro cuales son los componentes de la intervencion temprana en rehabilitacion que contribuyen a estos beneficios. En un analisis retrospectivo de pacientes con ACV que recibieron cuidado integral, la mayor contribucion en los resultados de mejoria fue la movilizacion temprana (manejo en cama dentro de las veinticuatro horas de inicio del ACV), en particular, sobre el control de la presion sanguinea (11). Los beneficios de la movilizacion temprana en cama (despues de la primera hora) o fuera de cama (despues del primer dia) se derivan de estudios observacionales, demostrando reduccion de complicaciones pulmonares, trombosis venosa, infecciones y dolor. De la misma forma, hallazgos en investigacion senalan que la no movilidad y la posicion inapropiada durante el tiempo de reposo en cama contribuyen al desarrollo del sindrome regional complejo tipo I.

A pesar de que no hay evidencia concluyente y de que los protocolos de intervencion son poco definidos, la movilizacion temprana se incorpora en las guias de manejo clinico en la medida en que representa una intervencion sencilla y de bajo costo para prevenir complicaciones generales (12). Parece que la movilizacion temprana tiene beneficios en el manejo del ACV, siempre y cuando el paciente mantenga condiciones hemodinamicas estables; por tanto, se debe monitorear la presion sanguinea, la frecuencia cardiaca, la saturacion de oxigeno y la temperatura antes y durante la movilizacion (10).

La evidencia acerca de los desenlaces de la rehabilitacion senala que es dificil predecir a largo plazo la funcionalidad de un paciente con dano cerebral adquirido. Pese a que el curso de la recuperacion neurologica es diferente atendiendo a la naturaleza, extension y localizacion de la lesion, existe evidencia que cerca de 80% de los pacientes con dano cerebral muestran mejoria importante entre las diez y veintidos semanas de ocurrida la lesion (13).

El patron de recuperacion no permite pronosticar los progresos en razon del tiempo, dado que diversos tipos de plasticidad tienen lugar en diferentes estadios de las lesiones neurologicas. La evidencia neurocientifica indica la existencia de variables relacionadas con la rehabilitacion neurologica y la recuperacion funcional, susceptibles de ser manipuladas, tales como el tiempo, la intensidad, la cantidad del tratamiento, el entrenamiento del terapeuta, otras variables de la intervencion y las propias condiciones neurales. De la misma manera, se han identificado variables de resultado del proceso de neurorrehabilitacion relacionadas con la adquisicion, la generalizacion, el mantenimiento, la interferencia y los efectos de la neurobiologia que soporta el funcionamiento humano. La rehabilitacion neurologica temprana ha sido objeto de numerosos estudios, centrados en el analisis del tipo, duracion y eficacia de la intervencion (14).

El numero y el tipo de indicadores utilizados para evaluar la calidad de la atencion en salud son muy variables dentro de la literatura. Esta puede medirse con los estandares establecidos o bien con indicadores de desempeno, los cuales corresponden a indicadores de proceso. Los indicadores permiten medir objetivamente los cambios en la salud y funcionamiento de los pacientes como resultado de las intervenciones. No se han publicado aun estudios sobre el alcance de los indicadores utilizados para evaluar la calidad de la atencion fisioterapeutica en ACV (15).

El presente estudio aborda las fases preliminares en la construccion de indicadores clinicos (1). Se espera avanzar en la precision de los indicadores de desempeno clinico en el manejo fisioterapeutico temprano hospitalario de pacientes con diagnostico de ACV, diferentes de aquellos indicadores de proceso de la intervencion ambulatoria.

Materiales y metodos La presente investigacion corresponde a una revision sistematica de literatura que busca identificar los indicadores de desempeno clinico fisioterapeutico en el manejo hospitalario temprano de personas sobrevivientes de ACV. En especial, se indago sobre las pruebas y practicas fisioterapeuticas existentes, la evidencia cientifica sobre indicadores clinicos en ACV, los indicadores estandar y los posibles indicadores clinicos en el escenario hospitalario.

La busqueda electronica de la literatura relacionada con indicadores de desempeno clinico en ACV se llevo a cabo mediante la revision sistematica de estudios descriptivos, guias de practica clinica, revisiones sistematicas, estudio de casos clinicos basados en la evidencia en bases de datos como Pubmed, Proquest, Pedro, revistas electronicas y referencias de estudios identificados, ademas del analisis de datos epidemiologicos de la prevalencia del ACV en Colombia y en Chile, en paginas de sitios web de la Organizacion Mundial de la Salud, Ministerio de Salud y Departamento Administrativo Nacional de cada pais. Las palabras clave utilizadas fueron indicadores de desempeno clinico, ACV, intervencion fisioterapeutica en ACV y guias de desempeno clinico en ACV.

Resultados

Practicas clinicas en el manejo fisioterapeutico temprano en ACV Segun la Word Confederation for Physical Therapy (WCPT) la evaluacion del fisioterapeuta implica examinacion, evaluacion, diagnostico, pronostico, plan de atencion o intervencion y una revaloracion al final de la intervencion. El examen incluye las limitaciones en la actividad, restricciones en la participacion y capacidades/ discapacidades segun la historia clinica, identifica las necesidades del paciente, incorpora la anamnesis, revision de sistemas y pruebas especificas y medidas para facilitar la medicion de resultados, produce datos que sean suficientes para permitir la evaluacion, el diagnostico, el pronostico, el plan de atencion y el tratamiento asi como tambien dar recomendaciones para satisfacer las necesidades de los pacientes. Mediante un analisis y sintesis de los resultados en la evaluacion se realiza un razonamiento clinico para determinar los facilitadores y barreras que optimizan el funcionamiento humano. El diagnostico surge del examen y la evaluacion y representan el resultado del proceso de razonamiento clinico y la incorporacion de informacion adicional de otros profesionales, segun sea necesario, identificando las deficiencias existentes o potenciales, limitaciones en la actividad, restricciones en la participacion y factores ambientales. El pronostico permite identificar la estrategia mas apropiada de intervencion para la atencion de los pacientes. El plan de cuidado/intervencion/tratamiento se ajusta a la condicion del paciente y debe ser seguro, eficaz y centrado en la funcionalidad, para lo cual se determinan los objetivos y los resultados teniendo en cuenta los recursos y el tiempo de tratamiento. La intervencion se basa en la evidencia sobre tratamientos terapeuticos dirigidos a la prevencion de otras deficiencias, la compensacion de las limitaciones en las actividades, el retorno a la participacion y disfrute de la vida personal, comunitaria y social, incluyendo la promocion y mantenimiento de la salud y la calidad de vida. Finalmente, la reexaminacion busca determinar los resultados y evaluar la eficacia de las intervenciones mediante instrumentos y medidas validas y fiables y ajustar el plan de atencion en respuesta a los desenlaces del proceso terapeutico (16).

La Clasificacion Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que proporciona una base conceptual y un lenguaje universal comun para entender y describir el estado de salud de los pacientes, ha sido usada en el campo de la neurorrehabilitacion para facilitar la comunicacion del equipo multidisciplinar, guiar las evaluaciones, definir el espectro de los problemas en el funcionamiento de los pacientes con ACV y estructurar el proceso de rehabilitacion. En la CIF existen 166 categorias para el ACV; 59 corresponden a la categoria de funciones corporales, 11 a estructuras corporales, 59 a actividad y participacion y los factores ambientales estan descritos en 37 items (17).

Dado que el ACV puede afectar cualquier parte del cerebro, el numero de funciones corporales que son consideradas es extenso. Entre ellas estan las funciones mentales, neuromusculoesqueleticas, las relacionadas con el movimiento, las sensoriales y el dolor. Las funciones del sistema cardiovascular y las funciones de tolerancia al ejercicio son caracteristicas importantes para la evaluacion multidisciplinar y resultan esenciales para la rehabilitacion y la prevencion secundaria. En contraste, las estructuras corporales afectadas por el ACV reunen pocas categorias, ya que se focalizan en el cerebro, el sistema cardiovascular y los cambios subsecuentes en las extremidades superiores e inferiores; estas categorias senalan los efectos a largo plazo de los deficits residuales sensoriales y motores (sindrome hombro congelado en la hemiplejia). Las limitaciones y restricciones en las actividades y la participacion en ACV tienen un efecto global sobre la vida, en particular, sobre la movilidad, el autocuidado, la comunicacion y el aprendizaje. El componente de factores ambientales de la CIF en ACV esta representado por un gran numero de categorias (tecnologia, servicios, sistemas, politicas, relaciones, familia y actitudes) relacionadas con la influencia positiva o negativa del entorno en las situaciones de la vida de los pacientes, en su salud y en el proceso de rehabilitacion (18).

Evidencia cientifica sobre los indicadores estandar en el manejo del ACV Identificar indicadores de calidad en la atencion del ACV implica tener medidas validas, clinicamente relevantes y empiricamente factibies, que sean aplicables al sistema de salud y pertinentes para ser usados por profesionales de la salud. La investigacion sobre la medicion de la calidad en la atencion en ACV esta en sus primeras etapas. Para mejorar la calidad en el manejo terapeutico son utiles las medidas de desempeno o los indicadores de proceso, la obtencion de datos de alta fiabilidad y la investigacion sobre los efectos de la rehabilitacion. Como quedo ilustrado en el apartado anterior, los ensayos clinicos en ACV han proporcionado algunos datos sobre la efectividad de las intervenciones. La atencion y la prevencion secundarias en ACV se han basado en guias de practica clinica que se complementan con auditorias y retroalimentacion sobre las recomendaciones. Aun asi, pocos paises han publicado consensos, declaraciones o directrices que definan las mejores practicas para la atencion del ACV, con una clara vinculacion entre los procesos y los desenlaces esperados y que hayan sido adoptados sistematicamente en los escenarios clinicos. Se han demostrado variaciones en las practicas y deficiencias en la calidad de la atencion, con el agravante de que algunos pacientes con ACV no reciben la atencion que la evidencia cientifica disponible senala (19).

La Stroke Practice Improvement Network (SPIN) ha planteado un estudio prospectivo longitudinal, disenado para incrementar la adherencia a los indicadores de calidad en la atencion del ACV agudo. Este proyecto busca determinar puntos de referencia alcanzables en cuatro indicadores de calidad en la atencion de pacientes hospitalizados con ACV isquemico: la aplicacion del activador tisular del plasminogeno (t-PA) en la primera hora de ingreso clinico, la evaluacion de la disfagia antes de suministro via oral, profilaxis para trombosis venosa profunda en pacientes no ambulatorios y warfarina en pacientes con fibrilacion auricular. SPIN evalua tambien factores asociados con el personal de salud, la estructura organizacional y la efectividad de las intervenciones disenadas para eliminar las barreras y mejorar la adherencia a estos indicadores en el ambito hospitalario (20).

El Canadian Stroke Quality of Care Study Acute Stroke propuso veintitres indicadores basicos para ser utilizados por profesionales de la salud, investigadores y tomadores de decisiones, que buscan garantizar la rendicion de cuentas, facilitar las comparaciones regionales, establecer puntos de referencia, identificar deficiencias en la calidad del cuidado del ACV y permitir el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion. Los indicadores propuestos se dividen en: manejo medico inmediato (elegibilidad para t-PA, criterios de inclusion y exclusion para trombolisis), ayudas diagnosticas (tomografia computarizada [TC] y/o resonancia magnetica cerebral [RMC] en los primeros 25 minutos de ingreso a urgencias para pacientes elegibles, TC/RMC al alta hospitalaria en pacientes no aptos para el t-PA, electrocardiograma, imagenes de las carotidas y nivel de glucosa en sangre), manejo farmacologico (antipireticos, acido acetilsalicilico, antitromboticos, warfarina, estatinas y antihipertensivos) y rehabilitacion (movilizacion dentro de las veinticuatro horas luego de la etapa aguda, evaluacion de la disfagia) (19). La tabla 1 muestra el nivel de evidencia para cada uno de estos indicadores.

El numero de paises que han desarrollado directrices clinicas para la atencion del ACV agudo se ha expandido rapidamente en los ultimos cinco anos, con un mayor interes en los posibles beneficios de las intervenciones no medicas, incluida la rehabilitacion temprana despues del ACV. Actualizaciones recientes de estas directrices incluyen la rehabilitacion temprana, en particular la movilidad luego de las veinticuatro horas de ocurrido el ACV. Las pruebas que sustentan los indicadores de desempeno en rehabilitacion para la atencion en la etapa aguda del ACV son escasas (14). La tabla 2 ilustra algunos indicadores en el manejo fisioterapeutico temprano del ACV.

Posibles indicadores clinicos en el escenario hospitalario

A partir de la evidencia incluida para la presente revision de indicadores de la practica clinica del manejo fisioterapeutico temprano del ACV, se realizo una sintesis de los procedimientos e : dicadores de desempeno (tabla 3) que podri ser usados en un escenario hospitalario rea

Discusion

Desde una revision de la literatura realizada durante el desarrollo del articulo, puede afirmarse que la rehabilitacion temprana del ACV debe iniciarse durante la hospitalizacion, tan pronto como el diagnostico se establezca y los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente esten controlados. Las prioridades en la intervencion fisioterapeutica en ACV son prevenir las complicaciones (trombosis venosa, infecciones y dolor) y facilitar la movilizacion temprana. Se recomienda que la evaluacion inicial incluya la historia y la exploracion fisica completa, con especial enfasis en los factores de riesgo sobre la recurrencia de ACV, las comorbilidades asociadas con el estado de conciencia y de cognicion, la evaluacion del sistema tegumentario y del riesgo de ulceras por presion, la funcion vesical e intestinal, las necesidades de asistencia en desplazamiento y cambios de posicion, el riesgo de trombosis venosa profunda, la historia de uso de anticoagulantes y el apoyo emocional para la familia y el cuidador (9).

El fisioterapeuta realiza intervenciones tempranas tendientes a: 1) prevenir la aparicion de ulceras por presion por medio de la correcta posicion en cama, los cambios de posicion, las movilizaciones activas y pasivas, el cuidado de la piel mediante el uso de aerosoles, lubricantes, colchones especiales y materiales acolchados que prevengan lesiones por friccion o por excesiva presion. 2) Disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, mediante movilizacion temprana (moverse en cama, sentarse, pararse y caminar) o con el uso de medias de compresion o dispositivos de compresion neumatica intermitente como complemento de la anticoagulacion. 3) Evitar complicaciones respiratorias (neumonia espirativa, estimulo de tos, fortalecimiento muscular de apoyo respiratorio). 4) Corregir actitudes posturales viciosas (hipertonia postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis. 5) Movilizar pasivamente con movimientos lentos de amplitud maxima seguidos de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos. 6) Automovilizar y transferir. 7) Iniciar entrenamiento en el equilibrio en tronco y la sedestacion. 8) Estimular sensitivamente el hemicuerpo afectado. 9) Activar movimientos para las extremidades superiores. 10) Ejercitar diferentes posiciones (sedestacion, pasar de sedente a bipedo y entrenamiento de la marcha (39, 40).

Por otro lado, las alteraciones respiratorias son secundarias a la lesion del sistema nervioso o, indirectamente, al deterioro de conciencia y al reposo en cama, debido a la depresion de todas las funciones cerebrales, incluidas las funciones del diafragma, la tos y la deglucion; esto conlleva a la aparicion de neumonia, atelectasias y embolias pulmonares, entre otros. La letalidad por neumonia aspirativa puede alcanzar un 50%. Por tanto, ademas de la rehabilitacion de los deterioros sensoriales y motores y de la estimulacion de la actividad voluntaria y la postura, el manejo kinesico debe incluir el soporte ventilatorio (2). La evidencia que soporta la kinesiterapia respiratoria en el paciente con ACV en la fase aguda con un objetivo profilactico y terapeutico proviene de estudios de tipo descriptivos (grado de recomendacion C, nivel de evidencia III, recomendacion basada exclusivamente en opinion de expertos o estudios de baja calidad). El mismo grado de recomendacion y nivel de evidencia registra el posicionamiento adecuado del paciente con ACV en la fase aguda, como tecnica de prevencion y tratamiento de las complicaciones respiratorias. La literatura senala que la frecuencia de kinesiterapia respiratoria debe determinarse con relacion a las condiciones ventilatorias y severidad del cuadro (nivel de evidencia III). La ultima version de la guia de manejo clinico del ACV de la Nacional Stroke Foundation de Australia senala que la rehabilitacion es un proceso holistico que debe iniciase un dia despues del evento y proveerse la mayor cantidad de veces posible durante de los primeros seis meses y considerar los componentes sensoriomotores, comunicativo y cognoscitivo (41). La tabla 4 resume las practicas fisioterapeuticas en ACV propuestas alli.

El significado clinico de los efectos a favor de la fisioterapia es dificil de juzgar. Sin embargo, los resultados de la investigacion soportan el uso de fisioterapia para mejorar el desempeno funcional y las actividades de la vida diaria luego de un ACV, en particular aquellos estudios reportados en la ventana temporal temprana del ACV (83, 84). Es importante senalar que los estudios de eficacia se caracterizan por enfoques de intervencion basados en programas de ejercicio, con tareas funcionales entrenadas directamente (83, 85). El fortalecimiento muscular, la reeducacion muscular con el apoyo de la biorretroalimentacion y la estimulacion neuromuscular o transcutanea mostraron una mejoria significativa en el rango de movimiento, la fuerza muscular y la disminucion en el tono muscular; no obstante, estos cambios no se generalizan en las actividades propias de la persona (41, 85, 86). La literatura registra una tendencia similar en los estudios destinados a mejorar el estado cardiovascular por medio de un cicloergometro; hay escasa evidencia que senale que la estimulacion neuromuscular para disminuir la subluxacion glenohumeral tenga un impacto positivo en la mitigacion del dolor del hombro hemiplejico (63, 87, 88).

La evidencia tampoco parece apoyar la ganancia funcional o de disminucion del edema de la mano con el uso de aparatos ortopedicos como la ortesis de pie y tobillo para la extremidad inferior (89, 90). En este mismo sentido, la evidencia es insuficiente para las intervenciones en dolor de hombro o correccion de la espasticidad en la mano (65).

En contraste, se reportan resultados significativos para las variables medidas por parametros continuos como la velocidad de la marcha, la distancia al caminar, el balance postural y la simetria en el peso entre el lado hemiplejico y no hemiplejico (91, 92). Se encuentra evidencia moderada que senala que los pacientes que reciben tratamiento convencional (ejercidos tradicionales y actividades funcionales) utilizados con el proposito de emplear las capacidades motoras restantes y compensar aquellas perdidas, necesitan menos tiempo para alcanzar sus objetivos funcionales o tienen un tiempo de menor estancia en el servicio, comparado con quienes reciben enfoques neurologicos basados en metodos de tratamiento neurofisiologicos (Bobath y facilitacion neuromuscular propioceptiva) (93). Cabe mencionar que algunos enfoques de intervencion han sido criticados por una estructura teorica debil, que se aleja de las recientes teorias sobre el control motor. La tabla 5 muestra la sintesis de la evidencia sobre las intervenciones fisioterapeuticas en ACV.

Conclusiones

La formulacion de indicadores clinicos desde el punto de vista de la rehabilitacion se considera una herramienta fundamental para esclarecer y resolver problematicas de salud relacionadas con las enfermedades cronicas y es notoria la importancia de su creacion para la atencion temprana fisioterapeutica en el proceso agudo del paciente con ACV.

Respecto a los indicadores de intervencion fisioterapeutica, se evidencia la reduccion de la mortalidad y mejores desenlaces funcionales de pacientes con ACV debidos al manejo intrahospitalario temprano; la mayor contribucion en los resultados de mejoria fue la movilizacion temprana (manejo en cama dentro de las veinticuatro horas de inicio del ACV). Sobre el control de la presion sanguinea, los beneficios de la movilizacion temprana en cama (despues de la primera hora) o fuera de cama (despues del primer dia) demuestran una reduccion en las complicaciones pulmonares, trombosis venosa, infecciones y dolor. Esta practica se incorpora en las guias de manejo clinico en la medida en que representa una intervencion sencilla y de bajo costo para prevenir complicaciones generales.

Es importante senalar que los estudios de eficacia se caracterizan por enfoques de intervencion basados en programas de ejercicio con tareas funcionales entrenadas directamente. El fortalecimiento muscular, la reeducacion muscular con el apoyo de la biorretroalimentacion y la estimulacion neuromuscular o transcutanea mostraron una mejoria significativa en el rango de movimiento, la fuerza muscular y la disminucion en el tono muscular. La literatura registra una tendencia similar en los estudios destinados a mejorar el estado cardiovascular por medio de un cicloergometro. En contraste, se reportan resultados significativos para las variables medidas por parametros continuos como la velocidad de la marcha, la distancia al caminar, el balance postural y la simetria en el peso entre el lado hemiplejico y no hemiplejico. Es indudable la importancia de la atencion temprana fisioterapeutica en el proceso agudo del paciente con ACV puesto que la evidencia disponible resalta un mejor pronostico para pacientes intervenidos por el area dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores al evento y la importancia de los indicadores de atencion del paciente.

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Blanca Janeth Hernandez, [1] Paola Benjumea [2], Luisa Tuso [2]

[1] Fonoaudiologa, Universidad del Rosario. Correspondencia: blanca.hernandez@urosano.edu.co

[2] Fisioterapeuta, Universidad del Rosario.

Recibido: abril 24 de 2012 * Aprobado: febrero 22 de 2013

Para citar este articulo: Hernandez BJ, Benjumea P, Tuso LF. Indicadores del desempeno clinico fisioterapeutico en el manejo hospitalario temprano del accidente cerebrovascular (ACV). Rev Cienc Salud 2013; 11 (1): 7-34.
Tabla 1. Indicadores de calidad

Indicadores                                                 Calidad
                                                             de la
                                                           evidencia

Los pacientes con ACV agudo deben ser manejados en            A1
  una unidad especializada de ACV.
Todos los pacientes con ACV agudo deben ser evaluados         B2
  para la elegibilidad de t-PA.
Aplicar criterios de inclusion y exclusion para la           C1/C2
  seleccion de pacientes con trombolisis segun NINDS.
Se deben seguir protocolos con las mejores practicas          B1
  de tratamiento para la administracion del t-PA.
Todos los pacientes elegidos deben recibir t-PA.              B2
Los pacientes elegibles deben tener una TC cerebral          C1/C2
  de los primeros 25 minutos de ingreso a urgencias.
Una TC/RMC debe ser realizada dentro de veinticuatro         C1/C2
  horas para los pacientes elegibles para el t-PA.
Se debe realizar un TC/RM antes del alta hospitalaria        C1/C2
  para pacientes no aptos para el t-PA.
Se debe comprobar el nivel de glucosa en sangre al            B1
  llegar a urgencias y durante las primeras
  veinticuatro horas.
Deben ser tratados los niveles elevados de glucosa            B1
  en sangre.
Los pacientes deben tener un electrocardiograma.              C2
La fiebre debe ser tratada con antipireticos.                 B2
Los pacientes deben ser movilizados dentro de las            A1/C1
  veinticuatro horas luego del ACV.
Tan pronto como sea posible, debe iniciarse el                B2
  tratamiento con acido acetilsalicilico (ASA).
Evaluacion de disfagia.                                       C1
Evitar la sonda vesical permanente.                           C1
Deben realizarse imagenes de las carotidas durante           A1/C1
  la estancia hospitalaria o ambulatoria.
Los pacientes tienen que ser dados de alta con                A1
  tratamiento antitrombotico.
Los pacientes con fibrilacion auricular deben ser             A1
  dados de alta con tratamiento con warfarina.
Los pacientes deben ser dados de alta con tratamiento         A1
  con estatinas si es apropiado.
Al alta, los pacientes deben recibir farmacos                 A1
  antihipertensivos.
Los pacientes y cuidadores deben recibir educacion            B1
  y orientacion sobre ACV.
La historia de consumo de tabaco debe ser evaluada            A1
  y documentada.
Fuente: Lindsay, Kapral, Gladstone, Holloway, Tu,
  Laupacis et al (19)

Tabla 2. Indicadores de proceso para el manejo fisioterapeutico en ACV

Proceso              Indicador de proceso         Nivel de evidencia

Primeras         Movilizacion temprana           III-3
  veinticuatro     (14)
  horas
72 horas         Evaluacion por                  Opinion de expertos:
                   fisioterapia (21-25,            tiempo no
                   29, 30-38).                     especifico
Manejo general   Objetivos de                    Opinion de expertos
                   rehabilitacion basados
                   en la evidencia,
                   realizados por el
                   equipo multidisciplinario
                   (21-23, 25-28, 30-33, 35).
                 Paciente/cuidador               Opinion de expertos
                   conscientes de los
                   objetivos de la terapia
                   (21, 22, 24, 30, 32,
                   33, 35).

Tabla 3. Procedimientos e indicadores de desempeno clinico

Servicio de Urgencias 24 horas

Estado de           Sistemas           Evaluacion/diagnostico
conciencia

Paciente         Neurologico      Utilizacion de la NIHSS para
  consciente                        evaluar la severidad de ACV al
                                    momento de la presentacion/
                                    ingreso hospitalario, o al
                                    menos en las primeras
                                    veinticuatro horas posteriores
                                    al ACV.
                 Pulmonar         Preservar la via aerea. Corregir
                                    la hipoxemia (<92%). Aumento
                                    en la secrecion bronquial.

Servicio de Urgencias 48 horas

                 Neurologico      Evaluar tono muscular.

Estado de           Sistemas           Evaluacion/diagnostico
conciencia

Paciente         Cardiovascular   Riego de trombosis venosa
  consciente                        profunda.

                 Pulmonar         Mantener la via aerea permeable.

                 Musculoes        Debilidad muscular.
                   -queletico

                 Tegumentario     Evaluacion de la integridad de
                                    la piel con Escala de Braden.

Servicio de Urgencias 24 horas

Paciente         Neurologico      Utilizacion de la NIHSS para
  inconsciente                      evaluar la severidad de ACV al
                                    momento de la presentacion/
                                    ingreso hospitalario o al
                                    menos en las primeras
                                    veinticuatro horas luego del
                                    ACV.
                 Pulmonar         Soporte ventilatorio de los
                                    pacientes con afectacion de
                                    la via aerea (coma con Glasgow
                                    < 8, patron respiratorio
                                    patologico, hipoxia).

Servicio de Urgencias 48 horas

                 Tegumentario     Aparicion de zonas de presion.

Unidad de Cuidados Intensivos 24 horas

Estado de           Sistema            Evaluacion/diagnostico
conciencia

Paciente         Neurologico      Reforzar la normalidad patrones
  sin                               de movimiento.
  sedacion       Pulmonar         Mantener via aerea permeable.

                 Musculoes        Mantenimiento de las amplitudes
                   -queletico       fisiologicas de movimiento.

                 Tegumentario     Aparicion de zonas de presion.
                                  Retroalimentacion sensitiva.

Unidad de Cuidados Intensivos 48 horas

                 Neurologico      Mejorar y mantener el estado
                                    funcional. Inhibir la
                                    actividad refleja anormal.
                                    Reaprendizaje motor.
                                    Retroalimentacion sensitiva.
                 Osteomuscular    Mantenimiento de las amplitudes
                                    fisiologicas de movimiento.
                                    Prevenir deformidades
                                    articulares y contracturas.

                 Circulatorio     Prevencion de problemas
                                    circulatorios, principalmente
                                    por extasis venoso.
                 Pulmonar         Mejorar oxigenacion y patron
                                    respiratorio.

Unidad de Cuidados Intensivos 72 horas

Paciente         Neurologico      Entrenamiento de la funcion
  sin                               sensoriomotora. Inhibir la
  sedacion                          actividad refleja anormal.

                 Pulmonar

                 Musculoes        Evitar contracturas y
                   -queletico       deformidades.

                 Circulatorio     Prevenir tromboembolismo
                                    pulmonar.

Estado de           Sistema            Evaluacion/diagnostico
conciencia

Unidad de Cuidados Intensivos 24 horas

Paciente         Neurologico      Estimulacion sensorial. Modular
  con                               el tono muscular.
  sedacion

                 Osteomuscular    Prevenir contracturas y
                                    deformidades.

                 Circulatorio     Prevenir tromboembolismo
                                    pulmonar.
                 Pulmonar         Mantener via aerea y evaluar
                                    respiracion. Determinar la
                                    necesidad de ventilacion
                                    mecanica.

Unidad de Cuidados Intensivos 48 horas

                 Osteomuscular    Mantener rangos de movilidad
                                    articular.
                 Circulatorio     Prevenir tromboembolismo
                                    pulmonar.
                 Pulmonar         Prevenir hipersecrecion
                                    bronquial.

                 Neurologico      Modular el tono muscular.

Paciente hospitalizado 48 horas

Estado de           Sistema            Evaluacion/diagnostico
conciencia

Paciente         Neurologico      Estimular la retroalimentacion
  consciente                        sensitiva. Reaprendizaje
                                    motor. Entrenamiento de la
                                    funcion sensoriomotora. Evitar
                                    la actividad refleja anormal.
                                    Favorecer el balance,
                                    equilibrio y destreza en la
                                    marcha.

                 Cardiovascular   Mejorar capacidad aerobica y
                                    resistencia fisica.
                                    Fortalecimiento muscular y
                                    entrenamiento de resistencia.

Paciente hospitalizado 48 horas

Estado de           Sistema            Evaluacion/diagnostico
conciencia

                 Pulmonar         Prevenir la disminucion de la
                                    funcion de la musculatura
                                    respiratoria.

Paciente         Musculoes        Disminucion o perdida de la
  consciente       -queletico       fuerza muscular. Calificacion
                                    menor a 3 en la escala de
                                    fuerza. Alteracion en la
                                    funcion del brazo paretico.
                                    Dolor y subluxacion
                                    glenohumeral de hombro.
                                    Disminucion del ROM tanto
                                    activo como pasivo.

                 Tegumentario     Aparicion de zonas de presion.
                                    Retroalimentacion sensitiva.
                                    Integridad sensorial.
                                    Reaprendizaje motor.

Paciente hospitalizado 72 horas y mas

Paciente         Neurologico      Entrenamiento de la funcion
  consciente                        sensoriomotora. Prevenir
                                    actividad refleja anormal.
                                    Retroalimentacion sensitiva.
                                    Perdida de balance, equilibrio
                                    y destreza en la marcha.
                                    Perdida de las reacciones
                                    protectivas del hemicuerpo
                                    afectado.
                 Cardiovascular   Acondicionamiento fisico y
                                    entrenamiento de resistencia.

                 Respiratorio     Mejorar patron respiratorio y
                 Musculoes          oxigenacion. Perdida del
                   -queletico       inicio, mantenimiento o
                                    finalizacion del desarrollo
                                    de la marcha. Alteracion en la
                                    funcion del brazo paretico.
                                    Dolor y subluxacion
                                    glenohumeral de hombro.

Servicio de Urgencias 24 horas

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

Paciente         Escala de Ashworth
  consciente

                 Si la saturacion de         La administracion de
                   oxigeno es inferior a       oxigeno no se
                   95% o la gasometria         recomienda de manera
                   arterial revela             rutinaria en no
                   hipoxemia se                hipoxemicos.
                   administrara                Prevencion de
                   oxigenoterapia a 3          patologias pulmonares
                   L/min. Tecnicas de          de origen nosocomial.
                   drenaje y succion           Evitar obstruccion de
                   traqueobronquial para       la via aerea por
                   despejar via aerea.         taponamiento y posible
                                               falla ventilatoria.

Servicio de Urgencias 48 horas

                 Modulacion del tono
                   muscular. Estimulacion
                   propioceptiva y
                   sensorial del
                   hemicuerpo afectado.

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

Paciente         Movilizacion temprana       Medias de compresion.
  consciente       (en cama, sentado,
                   de pie y eventualmente
                   caminar). Caminar al
                   menos cincuenta pasos
                   por dia.
                 Tecnicas de drenaje         Prevencion de
                   y succion                   patologias pulmonares
                   traqueobronquial para       de origen nosocomial.
                   despejar via aerea.
                 Estimulacion electrica.
                   Fortalecimiento con       Contracturas
                   ejercicios excentricos      musculares.
                   y concentricos.
                 Posicionamiento             Seguimiento por lo
                   correcto, tecnicas          menos una vez al dia.
                   de movilizacion y
                   transferencia y uso de
                   lubricantes, colchones
                   especiales acolchados
                   para evitar lesiones
                   en la piel debido a la
                   friccion o presion
                   excesivos.

Servicio de Urgencias 24 horas

Paciente         Mantener via aerea y        Prevenir falla
  inconsciente     evaluar respiracion.        ventilatoria.
                   Determinar la
                   necesidad de
                   ventilacion mecanica.

                 Intubacion y tecnicas       Prevencion de
                   de drenaje y succion        patologias pulmonares
                   traqueobronquial para       de origen nosocomial.
                   despejar via aerea.

Servicio de Urgencias 48 horas

                 Uso de aditamentos          Aparicion de zonas de
                   externos antiescaras.       presion, ulceras y
                   Indicacion de cambios       escaras.
                   de posicion al
                   paciente.

Unidad de Cuidados Intensivos 24 horas

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

Paciente         Control motor.
  sin
  sedacion       Tecnicas de drenaje         Patologias pulmonares
                   y succion                   de origen nosocomial.
                   traqueobronquial para
                   despejar via aerea.
                 Movilizaciones activas      Desacondicionamiento
                   y pasivas en cama.          fisico. Contracturas
                                               musculares.
                 Indicacion de cambios       Aparicion de zonas de
                   de posicion al              presion, ulceras y
                   paciente. Uso de            escaras.
                   aditamentos externos
                   antiescaras. Tecnica
                   de Rood.

Unidad de Cuidados Intensivos 48 horas

                 Estimulacion sensorial      Mayor estancia
                   del hemicuerpo              hospitalaria.
                   afectado. Tecnica de
                   Bobath. Tecnica de
                   Brunstrom FNP.
                 Tecnicas de regulacion      Atrofia muscular.
                   de la espasticidad.         Instauracion de
                   Tecnica de Bobath.          reflejos anormales.
                                               Hombro y cadera
                                               dolorosa.
                 Ejercicios de Buerguer      TVP.
                   Allen.

                 Ejercicios de expansion     Falla respiratoria y
                   toracica, la eficacia       disminucion de la
                   de la tos, patron           oxigenacion.
                   respiratorio.

Unidad de Cuidados Intensivos 72 horas

Paciente         Estimulacion sensorial
  sin              del hemicuerpo
  sedacion         afectado. Tecnica de
                   Bobath. Tecnica de
                   Brunstrom FNP.
                 Tecnicas de higiene
                   bronquial.
                 Rangos de movimiento
                   activo y asistido.
                   Ejercicios de
                   fortalecimiento.
                 Ejercicios activos.

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

Unidad de Cuidados Intensivos 24 horas

Paciente         Tecnica de Rood,
  con              posicionamiento,
  sedacion         movilizaciones
                   pasivas.
                 Movilidad articular,
                   estiramientos
                   prolongados,
                   posicionamiento.

                 Tecnicas de drenaje         Patologias pulmonares
                   y succion                   de origen nosocomial.
                   traqueobronquial para
                   despejar via aerea.

Unidad de Cuidados Intensivos 48 horas

                 Movimientos pasivos.        Atrofia muscular.

                 Movilizaciones pasivas.

                 Despejar via aerea por      Fallas respiratorias.
                   metodos de drenaje y
                   succion.
                 Tecnica de Bobath.

Paciente hospitalizado 48 horas

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

Paciente         Tecnicas de Rood, Bobath,   Desconocimiento total
  consciente       FNP y Brunstrom.            del hemicuerpo
                   Estimulacion sensorial      afectado.
                   del hemicuerpo              Instauracion de
                   afectado. Inhibir la        reflejos anormales.
                   actividad refleja           Mayor estancia
                   anormal. Balance en         hospitalaria. Atrofia
                   sedente, transferencia      muscular. Aumento de
                   sedente-bipedo,             la dependencia en
                   bipedo-sedente,             actividades de la
                   ejercicios de               vida diaria.
                   equilibrio en bipedo.
                   Entrenamiento en
                   marcha. Ortesis por
                   personas con pie caido
                   persistente.
                 Cicloergometro para MMSS    Desacondicionamiento
                   y MMII. Entrenamiento       fisico. Disminucion
                   muscular. Resistencia       de la capacidad
                   en bipedestacion.           aerobica y
                   Entrenamiento de los        resistencia fisica.
                   cambios de posicion.

Paciente hospitalizado 48 horas

Estado de         Indicadores de proceso            Prevencion
conciencia

                 Tecnicas de succion         Complicaciones
                   en pacientes con            respiratorias.
                   dificultad para
                   movilizacion de
                   secreciones.
                   Facilitacion de
                   musculatura
                   respiratoria mediante
                   tecnicas de energia
                   muscular.
Paciente         Potencia muscular.          Sindrome de
  consciente       Ejercicio fisico del        desacondicionamiento
                   brazo paretico              fisico. Atrofia
                   orientado a la              muscular. Osteopenia
                   realizacion de tareas.      y osteoporosis.
                   Estimulacion                Hombro doloroso.
                   neuromuscular NMS.          Contracturas
                   Movilizaciones activas      musculares.
                   y pasivas en cama. TRI
                   del movimiento enfocado
                   extremidad afectada.
                   Entrenamiento con
                   asistencia mecanica.
                   Terapia de espejo.
                 Cambios de posicion. Uso    Aparicion de zonas de
                   de aditamentos              presion, ulceras y
                   externos antiescaras.       escaras.
                   Estimulacion sensorial      Desconocimiento total
                   del hemicuerpo              del hemicuerpo
                   afectado. Tecnica de        afectado.
                   Bobath.

Paciente hospitalizado 72 horas y mas

Paciente         FNP. Inhibir la actividad   Aumento de la
  consciente       refleja anormal.            dependencia en
                   Balance en sedente.         actividades de la
                   Entrenamiento de            vida diaria. Perdida
                   transferencia               total de la funcion
                   sedente-bipedo,             del brazo paretico.
                   bipedo-sedente.
                   Favorecer el balance
                   en sedente y bipedo.
                 Entrenamiento en banda      Disminucion de la
                   sinfin, marcha.             capacidad aerobica y
                   Resistencia en              resistencia fisica.
                   bipedestacion.
                   Entrenamiento de los
                   cambios de posicion.
                 Tecnicas de succion en      Complicaciones
                   pacientes, tecnicas de      respiratorias. Hombro
                   higiene bronquial           y cadera dolorosa.
                   Tecnicas de regulacion      Contracturas
                   de la espasticidad.         musculares.
                   Movilizaciones pasivas
                   progresando a
                   movimientos
                   activos-asistidos de
                   lado paretico.

Tabla 4. Sintesis de las practicas fisioterapeuticas de la Guia de
Manejo Clinico del ACV de la Nacional Stroke Foundation de Australia

Cantidad, intensidad y tiempo de la rehabilitacion        Grado de
                                                          evidencia

La rehabilitacion debe estar estructurada, de              A (42).
  manera que se realice con una mayor periodicidad
  en los primeros seis meses despues del ACV.
Debe realizarse, como minimo, una hora de                   GPP.
  intervencion activa diaria, al menos cinco veces       B (43, 44).
  por semana. Entrenamiento en circuitos grupales
  con tareas especificas o mediante el uso de
  videos de autoentrenamiento como herramientas
  para incrementar la cantidad de practicas en
  rehabilitacion.
Los pacientes deben ser motivados por el terapeuta          GPP.
  y contar con sus familias y/o amigos para
  practicar a lo largo del dia lo aprendido en las
  sesiones de terapia.
Tiempo de rehabilitacion
Debe realizarse con prontitud el entrenamiento de          C (45).
  miembro superior. La Terapia de Restriccion
  Inducida (TRI) es un metodo que puede ser util en
  las primeras semanas despues del ACV.
Los pacientes deben ser movilizados tempranamente,         B (46).
  con tanta frecuencia como sea posible.
Deficiencia sensorial
Una o mas de las siguientes intervenciones debe ser      B (47-49).
  utilizada para mejorar la fuerza muscular:
Ejercicios progresivos de resistencia.                   B (47, 50).
Estimulacion electrica.                                    C (47).
  Biofeedback electromiografico en conjunto con
  terapia convencional.
Se debe realizar entrenamiento especifico para la        C (51-54).
  perdida de sensibilidad.
Entrenamiento sensorial para facilitar la                  C (55).
  transferencia.
Actividad fisica
Sedente
Realizar ejercicios o actividades de alcance del         B (56, 57).
  brazo, bajo supervision/asistencia, mientras se
  esta sentando.
Ponerse de pie
Hacer transferencia de sedente a bipedo.                 A (58, 59).
Bipedestacion
Puede proporcionarse la practica habitual mediante     B (58, 60, 61).
  retroalimentacion en tareas especificas, con
  quienes tienen dificultad para mantenerse de pie.
Marcha                                                     A (58).
Las personas con dificultad para caminar (o con
  compromisos de la marcha) deben llevar a cabo
  practicas repetitivas tantas veces como le sea
  posible.
Una o mas de las siguientes intervenciones pueden          B (58).
  ser usadas, ademas del entrenamiento de marcha
  convencional:
Reentrenamiento de la cadencia.                            B (62).
Marcha asistida mecanicamente (mediante un                 C (59).
  dispositivo robotico o mecanico automatizado).
  Biofeedback de la posicion articular.
Las ortesis de tobillo-pie pueden ser usadas por         C (63-71).
  personas con pie caido persistente.
Entrenamiento mediante realidad virtual.                 C (72-76).
Las personas con dificultades para usar sus                A (59).
  extremidades superiores deben realizar la mayor
  cantidad de actividades tantas veces como le sea
  posible. Las intervenciones que pueden ser usadas
  rutinariamente incluyen:
TRI del movimiento en determinadas personas.               B (58).
Entrenamiento especifico de tareas repetitivas.            C (77).
  Entrenamiento con asistencia mecanica.
Una o mas de las siguientes intervenciones pueden          B (72).
  ser usadas adicionalmente a los ya mencionados
  Practica mental.
EMG, biofeedback en conjunto con terapia                 C (59, 78).
  convencional.
Estimulacion electrica.                                    C (59).
Entrenamiento bilateral.                                   B (79).
Terapia de espejo.                                       C (80-82).

Tabla 5. Tesis de la evidencia sobre la intervencion fisioterapeutica
en ACV

Intervenciones            Objetivos            Tecnicas y tipos de
por sistemas y                                    intervencion
areas

Sistema            Mejorar el                Bobath (93-99),
  neurologico        fortalecimiento           Brunstrom (93,100,
                     muscular, el tono         101), Rood (96, 97),
                     muscular, tiempo          Jhonstone (98), FNP
                     de estadia y              (100,102), programa
                     reaprendizaje motor       de reaprendizaje
                     en la extremidad          motor (94) o
                     afectada.                 combinaciones de
                                               estos.
Funcion            Analizar los cambios      Fortalecimiento
  sensoriomotriz     en motricidad,            con ejercicios
  y tono             fuerza, potencia y        excentricos y
  muscular           resistencia, asi          concentricos para
                     como la integridad        las extremidades
                     sensorial                 superiores e
                     (propiocepcion,           inferiores (103-105).

                     palestesia,             Estimulacion cutanea,
                     estereognosia y           identificacion
                     topognosia) (106).        de letras,
                                               discriminacion de
                                               objetos, localizacion
                                               de las partes del
                                               cuerpo en el lado
                                               hemiplejico.
Sistema            Evaluar la capacidad      Ejercicios en casa,
  cardiovascular     aerobica y la             cicloergometro para
                     resistencia fisica        miembros inferiores,
                     (93).                     entrenamiento
                                               muscular en terminos
                                               de sinergismo,
                                               capacidad aerobica,
                                               velocidad de la
                                               marcha, resistencia
                                               en bipedestacion
                                               (99,109,110).
                   Potenciar el              Fuerza en la extremidad
                     fortalecimiento           inferior, sinergia de
                     muscular y                la extremidad
                     entrenamiento de          inferior, equilibrio,
                     resistencia               capacidad aerobica,
                     aerobica                  resistencia, cambio
                                               de posicion (sedente
                                               a bipedo), velocidad
                                               de la marcha,
                                               destrezas y AVD
                                               (110-115).
Entrenamiento      Evaluar la reduccion de   Ejercicios de balance
  en marcha          la inestabilidad          y cambios de
                     postural, incrementar     posicion.
                     la simetria en la
                     distribucion del peso   Ejercicios de
                     entre el hemicuerpo       transferencias
                     paretico y no             desde sedente-bipedo,
                     paretico y reducir        bipedo-sedente (117).
                     el numero de caidas.

                                             Ejercicios de
                                               equdibrio.

                                             Ejercicios de
                                               resistencia.

                                             Tecnica de Bobath,
                                               entrenamiento en
                                               banda sinfin.

Miembro superior   Determinar los efectos    Ejercicio fisico
                     del ejercicio             incluido en el
                     terapeutico con el        uso de enfoques de
                     objetivo de mejorar       tratamiento
                     la funcion del            neurologicos o de
                     miembro paretico.         programas orientado
                                               a la realizacion de
                                               tareas.
                                             Terapia de restriccion
                                               inducida del
                                               movimiento (TRIM).

Estimulacion       Determinar los efectos    Entrenamiento de
  Electrica          del ejercicio             miembros superiores.
  Funcional          terapeutico con el
  FES * y            objetivo de mejorar
  Estimulacion       la funcion del
  Neuromuscular      miembro paretico.
  NMS              Investigar los efectos    Estimuladon Electrica
                     de la Estimulacion        Funcional FES
                     Electrica Funcional       ([cruz]) y
                     en el fortalecimiento     Estimulacion
                     muscular, sinergismo,     Neuromuscular NMS
                     habilidad en la           ([cruz doble]).
                     bipedestadon,
                     veloddad de la
                     marcha y
                     actividades de la
                     vida diaria en
                     pacientes con ACV.
Intensidad         Evaluar la importancia    Entrenamiento en
  de los             del tiempo de             velocidad de la
  ejercicios         entrenamiento para        marcha destrezas y
  terapeuticos       obtener resultados        AVD (100,110,
                     funcionales.              125-136).

Intervenciones            Resultados             Intensidad de la
por sistemas y                                     intervencion
areas

Sistema            Progreso en                30-90 min/dia
  neurologico        fortalecimiento            3-5 veces a la
                     muscular, el tono          semana. Duracion:
                     muscular, tiempo de        2-8 semanas.
                     estadia, reaprendizaje
                     motor de la extremidad
                     afectada.

Funcion            Entrenamiento de           30-90 min/dia
  sensoriomotriz     musculos pareticos.        2-5 veces a la
  y tono                                        semana. Duracion:
  muscular                                      2-6 semanas.

                   Entrenamiento de           20 a 45 min/dia
                   integridad                   3-5 veces a la
                   sensorial.                   semana. Duracion:
                                                4-6 semanas.

Sistema            Efectos del                30 a 90 min/dia

  cardiovascular     entrenamiento              3-5 veces a la
                     cardiovascular.            semana.
                                                Duracion: 8-10
                                                semanas.

                   Incremento de la           60 a 90 min/dia
                     fuerza muscular y          3 a 10 veces a la
                     el entrenamiento de        semana.
                     resistencia                Duracion: 4-12
                                                semanas.

Entrenamiento      Entrenamiento del          30/120 min/dia
  en marcha          equilibrio y control       5 veces a la semana.
                     postural.                  Duracion: 2-4
                                                semanas.
                   Entrenamiento en           15-30 min/dia
                     cambios de                 5-15 veces a la
                     posicion.                  semana.
                                                Duracion: 2-6
                                              semanas.

                   Entrenamiento de           15-60 min/dia
                     equilibrio en              3-10 veces a la
                     bipedo.                    semana. Duracion:
                                                2-8 semanas

                   Entrenamiento de           20-45 min/dia
                     resistencia con el         3-5 veces por
                     peso corporal.             semana. Duracion:
                                                2-11 semanas.
                   Entrenamiento sin          5-60 min/dia
                     apoyo del peso             3-5 veces por
                     corporal.                  semana. Duracion:
                                                3-6 semanas.

Miembro superior   Mejorar las                20-90 min/dia
                     destrezas del brazo        3-5 veces por
                     afectado.                  semana. Duracion:
                                                5-20 semanas.

                   Efectos de la TRIM         2-10 horas de
                     en el rendimiento          inmovuizadon por
                     motor, destrezas del       dia. 1-6 horas de
                     brazo paretico AVD         entrenamiento
                     (120-123,115).             diarias.
Estimulacion       Efectos del                15-20 min/dia
  Electrica          entrenamiento              3-10 veces por
  Funcional          ciclico bilateral de       semana. Duracion:
  FES * y            alta repetidon en          2-6 semanas.
  Estimulacion       miembros superiores.
  Neuromuscular
  NMS              Efectos para la            30 min a 6 horas por
                     subluxadon                 dia, 5 a 7 dias por
                     glenohumeral y el          semana. Duracion:
                     dolor en el hombro.        4-6 semanas.

Intensidad         El tratamiento             132 a 6.816 minutos
  de los             con ejercicios
  ejercicios         terapeuticos
  terapeuticos       aumenta el efecto
                     en los resultados
                     fundonales.

Intervenciones                   Evidencia
por sistemas y
areas

Sistema            Se encuentra evidencia
  neurologico        moderada para la duracion
                     de la estancia hospitalaria y
                     programas de reaprendizaje
                     motor o cuidado tradicional.

Funcion            Se encuentra fuerte evidencia
  sensoriomotriz     para el incremento en el valor
  y tono             de la fuerza muscular de
  muscular           las extremidades inferiores,
                     esfuerzos voluntarios
                     maximos, movimiento de
                     masas o fuerza isocinetica
                     maxima (107,108).
                   El entrenamiento sensorial
                     puede mejorar la percepcion
                     somato sensorial (52).

Sistema            Se encuentra fuerte evidencia
  cardiovascular     en la carga de trabajo maximo
                     y la distancia de la caminata
                     (99,109-111).

                   Se encuentra fuerte evidencia
                     para la capacidad aerobica
                     y la fuerza muscular en las
                     extremidades inferiores (91,
                     116,117).

Entrenamiento      Se encuentra fuerte evidencia
  en marcha          para la distribucion del peso
                     entre el lado paretico y no
                     paretico.
                   Se encuentra fuerte evidencia
                     para la simetria entre las dos
                     piernas durante el paso de
                     sentarse a ponerse de pie y
                     viceversa o del tiempo necesario
                     para ponerse de pie o sentarse.
                   Se encuentra fuerte evidencia
                     para reducir la oscilacion
                     postural o el aumento de la
                     simetria en la distribucion
                     del peso.
                   Se encuentra fuerte evidencia
                   para mejorar la resistencia
                   con el peso corporal.

                   Se encuentra fuerte evidencia
                     para mejorar la capacidad de
                     caminar por la rutina de
                     entrenamiento sin el apoyo
                     peso corporal (118,119).
Miembro superior   La mejor evidencia mostro
                     pruebas suficientes para el
                     uso de los programas de
                     ejercicios destinados a mejorar la
                     destreza del brazo paretico o
                     la mejora de las AVD.

                   Se encuentra fuerte
                     evidencia para la destreza del
                     brazo paretico.

Estimulacion       La mejor sintesis de la evidenda
  Electrica          mostro hallazgos indicativos
  Funcional          a favor del entrenamiento
  FES * y            bilateral en la fuerza de agarre
  Estimulacion       en las destrezas de los brazos
  Neuromuscular      (105,124).
  NMS              Se encuentra fuerte evidencia
                     para incrementar el ROM ([parrafo]) y
                     la reduccion de la
                     subluxacion.

Intensidad         Se encuentra moderada
  de los             evidenda con resultados
  ejercicios         positivos en actividades de la
  terapeuticos       vida diaria y la velocidad de la
                     marcha con la realizacion de
                     ejercido terapeutico.

Fuente: von Peppen (137)

* Estimulacion Electrica Funcional. ([cruz]) Estimulacion Electrica
Funcional. ([cruz doble]) Estimulacion Neuromuscular.
([parrafo]) Rango de Movimiento.
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Article Details
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Author:Hernandez, Blanca Janeth; Benjumea, Paola; Tuso, Luisa
Publication:Revista Ciencias de la Salud
Date:Jan 1, 2013
Words:12964
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