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Indicacion de hemoderivados en dengue.

En nuestro tropico y especificamente en Suramerica, las enfermedades virales hemorragicas se encuentran actualmente en estado de reemergencia. Venezuela ha tenido durante la ultima decada brotes epidemicos de fiebres hemorragicas virales, la mas importante, tanto por su endemicidad como por las crecientes tasas de morbimortalidad, es el Dengue.

Actualmente se observa con gran preocupacion que la situacion se hace cada vez mas compleja. Los cambios geneticos del virus hacen posible la aparicion de cepas mas virulentas, ademas de la cocirculacion de diferentes serotipos en una misma region geografica, todo ello deriva en un mayor riesgo de aparicion de las formas severas de la enfermedad, Fiebre Hemorragica por Dengue (FHD) y Sindrome de Choque por Dengue (SCD) (1).

Estudios seroepidemiologicos indican que en Venezuela, especificamente en la region zuliana, un gran porcentaje de la poblacion ha sido infectado previamente por el virus, y es bien conocido que una infeccion secundaria o heterotipica tiene mayor riesgo de desarrollar FHD.

Las alteraciones hematologicas en dengue son variables. Anteriormente, los estudios hematologicos estaban abocados al estudio de las anormalidades plaquetarias, hoy en dia, gracias a estudios sobre inmunopatogenesis, se conoce que la FHD comprende cambios fisiopatologicos complejos y que los sistemas principalmente involucrados son hematologico, vascular y hepatico. Todos ellos tienen competencia en el mantenimiento de la hemostasia. Actualmente los fenomenos hemorragicos tratan de ser explicados por trombopatia, tanto por trombocitopenia como por disfuncion plaquetaria, vasculopatia, principalmente por lesion endotelial y trastornos de coagulacion que derivan en coagulacion intravascular diseminada (CID) (2).

El manejo del paciente con Dengue, depende de la forma clinica y de la severidad de la enfermedad; la terapeutica varia desde el tratamiento sintomatico en forma ambulatoria, hasta la hospitalizacion en los casos severos, con tratamiento de sosten y reemplazo fisiologico (3).

La utilizacion de derivados sanguineos esta indicada en casos muy especiales. Se recomienda el uso de concentrado de plaquetas cuando estamos ante la presencia de sangrado significativo como hemorragia interna o ante trombocitopenia muy severa con contaje plaquetario inferior a 20.000/[mm.sup.3], inclusive segun algunos autores cuando esta es inferior a 10.000/[mm.sup.3] si no existen manifestaciones hemorragicas.

El concentrado globular solo esta indicado en hemorragias masivas con descenso de hemoglobina menor a 8 g/dL y hematocrito menor a 25%, cuando esto es brusco e intenso nos hace sospechar de hemorragias internas en organos vitales o intraperitoneal. Igualmente los crioprecipitados solo estan indicados en caso de CID.

Debe hacerse especial enfasis en la indicacion de plasma fresco, debido a que se observa a menudo la indicacion de este hemoderivado ante la presencia de tiempos de coagulacion alargados. En un estudio (datos no publicados) sobre anormalidades he mostaticas en FHD en pacientes del estado Zulia, Venezuela, se aprecio que en 52 pacientes con FHD, ninguno de ellos con diagnostico de CID, 51,9% recibieron plasma fresco. La indicacion precisa en Dengue es en caso de CID en fase hemorragica, o en aquellos casos que no respondan a tratamientos alternativos como soluciones cristaloides y albumina al 5% o sustitutos del plasma como el Dextran.

Ante la necesidad del uso de transfusion de hemoderivados, el paciente tiene derecho a ser informado sobre la naturaleza y proposito de la transfusion y sobre todo de los riesgos y las alternativas de tratamiento.

El uso de derivados sanguineos debe ser de tipo estrictamente terapeutico, en ningun caso de tipo profilactico (4). Es necesario tomar en cuenta los riesgos de la terapia transfusional, complicaciones como edema pulmonar, lo cual ademas de prolongar el numero de dias de hospitalizacion aumenta significativamente el costo directo e indirecto asociado a la enfermedad, ademas del riesgo de reacciones o intolerancia y de enfermedades transmisibles por transfusion (5).

En la actualidad, los avances tecnologicos y medicos orientan a disminuir la terapia transfusional; esta muchas veces compromete la vida del paciente e implica gran responsabilidad para el personal que realiza el procedimiento y para la institucion.

Antes de decidir transfundir es necesario sopesar los posibles beneficios y los riesgos conocidos, evaluar tanto las manifestaciones clinicas como los valores de laboratorio, ya que estos parametros muchas veces no tienen correlacion; sin embargo, es necesario tomar en cuenta ambos criterios (5, 6) y respetar las pautas de indicacion de hemoderivados, para disminuir el uso inapropiado de transfusiones en dengue.

Indication for haemoderivatives in Dengue

Management of patients with dengue hemorrhagic fever (DHF) and dengue shock syndrome (DSS) requires especial care. It is based on physiological replacement therapy and fluid control. The use of blood products has its own criteria, especially during the disseminated intravascular coagulation (DIC) in the hemorrhagic phase. Monitoring bleeding manifestations and laboratory tests are needed. It has been shown that preventive transfusion does not have advantages in the treatment of this disease; on the contrary it increases the length of hospitalization and the development of pulmonary edema, among other transfusion-related risks.

(1.) Larreal Y, Valero N, Estevez J, Reyes I, Maldonado M, Espina L, Arias J, Melean E, Anez G, Atencio R. Alteraciones hepaticas en pacientes con dengue. Invest Clin 2005; 46(2):169-178.

(2.) Srichaikul T, Nimmannitya S. Haematology in dengue and dengue haemorrhagic fever. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000; 13(2):261-276.

(3.) Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva:World Health Organization; 1997. http://w3.who.int/csr/resources/publications/dengue/024-33.pdf.

(4.) Lum LC, MBBS, Abdel-Latif Mel-A, Goh AY, Chan PW, Lam SK. Preventive transfusion in dengue shock syndrome--is it necessary?. J Pediatr 2003; 143:682-684.

(5.) Chaudhary R, Khetan D, Sinha S, Sinha P, Sonker A, Pandey P, Das SS, Agarwal P, Ray V. Transfusion support to Dengue patients in a hospital based blood transfusion service in north India. Transfus Apher Sci 2006; 35:239-244.

(6.) Chuansumrit A, Phimolthares V, Tardtong P, Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W, Kowsathit P, Chantarojsiri T. Transfusion requirements in patients with dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000; 31(1):10-14.
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Title Annotation:EDITORIAL
Author:Larreal, Yraima
Publication:Investigacion Clinica
Article Type:Editorial
Date:Sep 1, 2008
Words:1070
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