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Importancia de la medicina basada en la evidencia para la practica clinica.

Importance of evidence-based medicine to clinical practice

LA GESTION DEL CONOCIMIENTO CIENTIFICO

Los profesionales sanitarios, investigadores o gestures sanitarios asi como los mismos usuarios del sistema sanitario necesitan, de forma creciente, informacion clinica relevante sobre la que fundamentar sus propias decisiones. Y ello no siempre resulta facil, bien porque las necesidades de informacion son siempre nuevas y cambiantes, bien porque la cantidad de la misma la hace dificilmente manejable. Asi, el envejecimiento progresivo de la poblacion, los cambios de expectativas de la poblacion respecto de su propia salud y los cuidados a los que pueden acceder, los cambios en los patrones de morbilidad originados por nuevos habitos, conductas y/o exposiciones de riesgo, la oferta creciente de tecnologia sanitaria, el aumento de los costes y del gasto sanitario, etc., entre muchos otros factores, condicionan la necesidad creciente de disponer de informacion que, a su vez, sea precisa, fiable y actualizada, sobre la que fundamentar mejor las decisiones clinicas y sanitarias. En este sentido, uno de los objetivos principales del sistema sanitario consistira en identificar aquellas intervenciones que permitan ofrecer el maximo a la cantidad y calidad de vida de la poblacion. Asimismo, a medida que se acrecienta la presion sobre unos recursos sanitarios limitados, se hace mas patente la necesidad de racionalizar su uso. Por ello, de forma creciente se exige a los distintos actores del sistema que sus decisiones se orienten no solo hacia la promocion de aquellas practicas que hayan demostrado ser efectivas sino tambien eficientes. No obstante, a menudo se ven desbordados por una cantidad de informacion imposible de manejar y que dificulta enormemente la tarea.

No es logico pensar que los clinicos, o cualquier otro usuario en general, van a poder escrutar toda la evidencia cientifica existente que se refiera al tema de su mismo interes. Por muchas razones ese enorme esfuerzo no va a ser posible en la mayoria de las veces. Por dificultades para acceder a la informacion de interes (falta de disponibilidad de los medios y recursos adecuados -bibliotecas mal dotadas de suscripciones a revistas, computadoras, conexiones a Internet o a las bases de datos electronicas, etc.-). Por las barreras linguisticas que todavia hoy dificultan a muchos el manejo de la literatura en otras lenguas distintas a la propia. Por deficiencias formativas que dificultan la tarea de integracion y adecuada interpretacion de los resultados que provienen de multiples estudios originales. En definitiva, por falta de tiempo para hacerlo ante cada nueva pregunta que surge en el quehacer cotidiano.

LAS REVISIONES DE LA LITERATURA CIENTIFICA

Las revisiones de la literatura cientifica, producidas por autoridades o expertos en la materia y ampliamente difundidas en las revistas y libros de medicina, juegan hoy un papel central en la practica clinica. El clinico solo debe buscarlas, hallarlas, leerlas y aplicar sus conclusiones a la practica clinica. No obstante, todavia hoy muchas de estas revisiones adolecen de serias limitaciones que cuestionan sus resultados y las conclusiones que de ellas se derivan, especialmente en las llamadas revisiones narrativas, dependientes de la subjetividad del revisor y en las que no se suele definir los metodos de busqueda y seleccion de las fuentes. Entre otras limitaciones, merecen destacarse las siguientes:

* La incapacidad de los autores para identificar todos los ensayos clinicos relevantes existentes, que resultan asi en un material sesgado (sesgos de publicacion y de seleccion).

* Su calidad variable, por una baja o desigual calidad de los estudios originales incluidos, con disenos metodologicos impropios y/o escaso numero de pacientes para obtener resultados fiables.

* La falta de sistematizacion, al no existir un protocolo previo donde se establezcan de forma precisa los pasos que se han de seguir en la revision.

* La falta de transparencia, al no ser claros los criterios que guiaron a los autores en cada una de sus decisiones durante la ejecucion de la revision (por ejemplo, inclusion y exclusion de estudios).

* La falta de actualizacion de los datos, quedan rapidamente obsoletas al no poder incorporar los avances y controversias que se suscitan entorno a la cuestion que se analiza.

Una posible consecuencia de ello es que los clinicos, en ocasiones, no recomiendan algunos tratamientos incluso muchos anos despues que se haya demostrado su eficacia o, por el contrario, continuan recomendando algunos tratamientos muchos anos despues que se haya demostrado su inutilidad. Como ejemplo de lo primero se podria senalar el tratamiento trombolitico en quienes han sufrido un infarto agudo de miocardio. Aunque ya en la decada de 1970 existia solida evidencia cientifica favorable a la eficacia de dicho tratamiento, este se demoro durante mas de una decada hasta su efectiva aplicacion en la practica clinica. Como ejemplo de lo segundo se tiene el manejo profilactico con antiarritmicos como la lidocaina en el infarto agudo de miocardio. A pesar de que no hubo evidencia alguna que permitiera senalar el beneficio de ese tratamiento (!en todo caso se observaba un incremento de la mortalidad en los enfermos tratados con lidocaina!), durante mas de una decada se recomendo su utilizacion rutinaria.

LA NECESIDAD DE REVISIONES SISTEMATICAS

En vista de las limitaciones de los registros narrativos, se genera la necesidad de disponer de estudios sistematicos que permitan integrar con eficiencia toda la informacion valida y proporcionar una base objetiva y fiable para tomar decisiones de manera racional (2). Las revisiones sistematicas son investigaciones cientificas en si mismas, con metodos prefigurados y un ensamblaje de los estudios originales, que sintetizan sus resultados. Las caracteristicas basicas que mejor definen a una revision sistematica se podrian resumir asi:

1. Son sintesis y analisis de la informacion con un enfoque practico.

2. Se basan en la mejor evidencia cientifica disponible.

3. Formulan preguntas claramente definidas.

4. Utilizan metodos sistematicos, sencillos y directos para identificar y seleccionar estudios, evaluarlos criticamente, extraer los datos de interes y analizarlos.

En consecuencia, las revisiones sistematicas pretenden ser:

1. Rigurosas: en cuanto a los estudios incluidos (con criterios de calidad, etc.).

2. Informativas: enfocadas hacia problemas reales, pues procuran contestar una pregunta especifica delimitada con claridad o, con analisis ideal para presentar los datos de la forma que mejor ayude a la toma de decisiones.

3. Exhaustivas: su objetivo es identificar y utilizar la mayor cantidad posible de informacion pertinente, sin introducir sesgos (de publicacion, de seleccion, etc.).

4. Explicitas: pues todos los metodos utilizados en la revision se deben describir con suficiente detalle.

El uso de metodos explicitos y sistematicos en las revisiones limita la posibilidad del sesgo (errores sistematicos) y reduce los errores aleatorios (errores simples), y proporciona asi resultados mas fiables sobre los cuales sacar conclusiones y tomar decisiones. El metanalisis -uso de los metodos estadisticos para resumir los resultados de estudios independientes entre si-, cuando procede y resulta factible su realizacion, puede proporcionar calculos mas precisos sobre los efectos de la intervencion analizada que los derivados de los estudios individuales incluidos en la revision, sobre todo cuando la magnitud del efecto es pequena.

EVOLUCION DE LAS REVISIONES SISTEMATICAS Y LOS METAANALISIS

Las revisiones sistematicas en general, y los metaanalisis en particular, han experimentado en la ultima decada un crecimiento exponencial que se puede calificar como <<epidemia de metaanalisis>>. La prueba de ello consiste en que durante el periodo 1981-1986 se encontraron solo 21 referencias con ese encabezamiento en MEDLINE, mientras que una decada despues (periodo 1991-1996) esta cifra habia aumentado hasta 1,459. En 2003, una busqueda en esta base de datos que incluyo como descriptor o palabra clave el termino <<metaanalysis>> recupero nada menos que 14,000 referencias bibliograficas. La aplicacion del metaanalisis se ha generalizado, pues se uso en la mayoria de las especialidades, por no decir en todas. Ademas, dentro de las diversas especialidades, las tecnicas metaanaliticas se han seguido en casi todas las areas tematicas.

Las causas mas probables de este auge son sobre todo dos: en primer lugar, el aumento de informacion que tuvo lugar a partir de 1940, y se refleja en el ascenso del numero de revistas biomedicas, que paso de 2,300 a mas de 25,000, con mas de 9 millones de articulos por ano; y en segundo lugar, el auge del avance denominado <<medicina basada en la evidencia>>, que, con soporte precisamente en la revision sistematica de los trabajos hechos en diversas areas, busca dotar a la practica de la medicina de los argumentos mas objetivos posibles.

LA COLABORACION COCHRANE

Aunque en esta ultima decada el numero de revisiones sistematicas ha crecido de manera paulatina en las publicaciones biomedicas de mayor prestigio, el impulso enorme en esta direccion viene, sin duda, de la Colaboracion Cochrane. Esta es una organizacion independiente de ambito internacional y sin animo de lucro, que pretende ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas, mediante preparar, actualizar y promover el acceso a las revisiones sistematicas sobre las intervenciones de la atencion sanitaria.

El nombre de la entidad es un tributo a la vision pionera de Archie Cochrane, medico y epidemiologo britanico, que a lo largo de toda su trayectoria profesional (fallecio en 1988) insistio en la importancia de basar la practica clinica y sanitaria en la mejor evidencia cientifica:

<<... ciertamente, se puede hacer una gran critica a la profesion medica, por no haber organizado un resumen critico, por especialidad o subespecialidad, actualizado periodicamente, de todos los ensayos clinicos aleatorizados que sean relevantes.>>

PRINCIPIOS FILOSOFICOS DE LA COLABORACION COCHRANE

Basa su desarrollo en el entusiasmo de los individuos comprometidos que dan apoyo a personas con formacion y experiencia distintas.

Evitar la duplicacion, mediante una buena gestion y coordinacion para que los esfuerzos sean eficientes.

Minimizar los sesgos, gracias a una variedad de estrategias, como el rigor cientifico, una amplia participacion, y el reconocimiento de posibles conflictos de interes.

Actualizacion permanente, pues asume el compromiso de asegurar que las revisiones Cochrane identificaran e incorporaran la nueva evidencia que vaya apareciendo.

Da prioridad a la relevancia, y promueve la evaluacion de las intervenciones sanitarias a partir de resultados que sean importantes para las personas que deben tomar decisiones.

Impulsa el acceso mediante un esparcimiento amplio de los productos de la Colaboracion, aprovecha las alianzas estrategicas y asegura una politica de precios, un contenido y unos medios adecuados para cubrir las necesidades de los usuarios en todo el mundo.

Asegurar la calidad al permanecer abiertos y sensibles a las criticas, y aplicar los avances metodologicos y el desarrollo de sistemas para la mejoria continua de la excelencia.

Organizar y gestionar una estructura eficiente y transparente, que minimice lajerga burocratica introducida en las publicaciones.

Colaborar gracias al impulso de una buena comunicacion interna y externa, de unas decisiones transparentes y del trabajo en equipo.

Continuidad, para asegurar que la responsabilidad relacionada con los revisores, los procesos editoriales y otras funciones clave se mantengan y renueven.

Uno de los rasgos distintivos de esta organizacion, reside en que las revisiones sistematicas las elaboran personas interesadas sobre un tema particular. Es decir, no se llevan a cabo de manera centralizada por parte de un instituto especializado (aunque existen diversos organismos que producen revisiones sistematicas de calidad), sino de una red de profesionales sanitarios (y tambien de pacientes y ciudadanos) de todo el mundo con intereses en revisar criticamente la base cientifica que sustenta las diversas decisiones clinicas y sanitarias. Para ello, la Colaboracion Cochrane proporciona formacion y apoyo metodologico a todos aquellos que se muestren interesados en participar activamente en esta labor. El Centro Cochrane Iberoamericano es el que en Espana e Iberoamerica se responsabiliza de coordinar este apoyo y facilitar la informacion necesaria (1) (http://www.cochrane.es).

EL LOGOTIPO DE LA COLABORACION COCHRANE

El logotipo de la CC (Figura 1) es la representacion grafica de un metanalisis, concretamente hecho a partir de los datos de siete ensayos clinicos aleatorios (ECA). Cada linea horizontal representa el producto de un ensayo (cuanto mas corta es la linea, mas preciso es el resultado, mientras que el diamante ilustra la combinacion de los resultados. La linea vertical indica la posicion a cuyo alrededor las lineas horizontales se concentrarian si los dos tratamientos que se comparan en los ensayos tuviesen efectos similares. Si una linea horizontal toca la linea vertical, significa que aquel ensayo concreto no encontro diferencias claras entre los tratamientos. La posicion del diamante a la izquierda de la linea vertical quiere decir que el tratamiento estudiado es beneficioso.

El desarrollo de la Colaboracion Cochrane en Latinoamerica. Particularmente digno de mencion ha sido la extension de la Colaboracion Cochrane en Latinoamerica (3) donde actualmente cuenta con una colaboracion y soporte estable en la mayoria de paises. Ademas del Centro Cochrane Iberoamericano, ubicado en Barcelona como impulsor y coordinador de la iniciativa en Espana y Latinoamerica (excepto Brasil), actualmente la Red Cochrane Iberoamericana cuenta con 27 Centros Colaboradores y 24 Centros Adheridos en toda la region y distribuidos de la siguiente forma:

Argentina: 3 Centros Colaboradores y 12 Centros Adheridos

Bolivia: 1 Centro Adherido

Chile: 3 Centros Colaboradores y 1 Adherido

Colombia: 3 Centros Colaboradores y 5 Centros Adheridos

Costa Rica: 1 Centro Colaborador

Cuba: 1 Centro Adherido

Ecuador: 1 Centro Colaborador

El Salvador: 1 Centro Adherido

Espana: Centro Cochrane Iberoamericano, 2 Centros Colaboradores y 1 Centro Adherido

Guatemala: 1 Centro Colaborador

Mexico: 12 Centros Colaboradores

Panama: 1 Centro Colaborador

Paraguay: 1 Centro Adherido

Peru: 1 Centro Colaborador y 1 Centro Adherido

Portugal: 1 Centro Adherido

Uruguay: 1 Centro Colaborador

[FIGURA 1 OMITIR]

Se puede consultar el listado de los Centros de la Red Cochrane Iberoamericana y su ubicacion geografica en: http://www.cochrane.es/redcochrane

Gracias a la creacion y extension de una red Cochrane como la descrita, insertada en otra de caracter mundial como es la Cochrane Collaboration, se puede tener un mayor impacto al fomentar la colaboracion entre individuos, grupos, instituciones, paises y culturas de todo el mundo, para hacer frente a alguno de los principales retos en medicina y salud publica de manera coordinada, profesional y colectiva. En un mundo y en un campo donde el trabajo en equipo y la division del trabajo son dificiles, y en el que muchas veces es dificil escapar a la competencia despiadada y a veces sin sentido, la formacion y desarrollo de una organizacion abierta que se basa en la transparencia y en la colaboracion universal, cuyo objetivo es unicamente ser un instrumento de transformacion, es un logro extraordinario y notable.

La Colaboracion Cochrane en Colombia. El gran desarrollo de la Colaboracion Cochrane en Colombia se refleja en el creciente numero de centros establecidos dentro de la Red Cochrane Iberoamericana. Actualmente el pais cuenta con 3 Centros Colaboradores (Instituto de Investigacion en Ciencia Clinicas Sanitas, Universidad Nacional de Colombia y Pontificia Universidad Javeriana) y 5 Centros Adheridos: esto situa a Colombia como uno de los paises con mayor representacion de la Colaboracion Cochrane en Latinoamerica y el Caribe.

Por otra parte, este desarrollo se ve tambien en el aumento progresivo de la produccion cientifica asociada con la Colaboracion Cochrane. Fruto de ello son las 17 revisiones Cochrane publicadas en los ultimos anos y los diversos protocolos de los ultimos anos, los 14 que estan en marcha (Cuadro 1).

THE COCHRANE LIBRARY Y LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS

Disponer de buena informacion cientifica no es suficiente, sino que es preciso establecer diversos mecanismos y procedimientos para que se pueda consultar de manera agil y eficiente (4). Los sistemas de informacion y comunicacion, capaces de transmitir de modo instantaneo grandes volumenes de datos e informacion, estan llamados a jugar un papel decisivo en este terreno. Una ilustracion pionera de esta potencialidad la constituye The Cochrane Library, que es el medio escogido por la Colaboracion Cochrane para transmitir el resultado de sus trabajos y otras muchas informaciones de interes (Figura 2). Desde el ano 2002 esta disponible la Biblioteca Cochrane Plus (http://www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp) que ofrece los siguientes materials en castellano:

* La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistematicas, que incluye la traduccion al castellano de las revisiones sistematicas Cochrane sobre los efectos de las intervenciones sanitarias, y los titulos de protocolos de revisiones sistematicas Cochrane.

* Los informes completos de las Agencias Iberoamericanas de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias.

* Los articulos de la revista <<Gestion Clinica y Sanitaria>> de la Fundacion Instituto de Investigacion en Servicios de Salud.

* Los resumenes de la Web de la Espalda de la Fundacion Kovacs.

* La traduccion de la revista <<Bandolier>> del National Health Service britanico.

* El Registro de Ensayos Clinicos Iberoamericanos.

* Los articulos de la revista <<Evidencia. Actualizacion en la practica ambulatoria>> de la Fundacion MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atencion Primaria de la Salud de Argentina.

* En breve, se incluiran los articulos de la revista secundaria <<Evidencias en Pediatria>>.

* Informacion acerca de la Colaboracion Cochrane.

* Un manual sobre la metodologia de las revisiones.

* Un glosario de terminos metodologicos.

* Otras informaciones de interes. Ademas, se incluyen los siguientes contenidos en ingles:

* The Cochrane Central Register of Controlled Trials, que incluye mas de 500,000 referencias de ensayos clinicos controlados identificados por las diversas entidades de la Colaboracion Cochrane.

* Other published reviews, con citas de revisiones sistematicas de calidad metodologica contrastada publicadas en revistas biomedicas.

* The NHS Economic Evaluation Database, con articulos que describen evaluaciones economicas de las intervenciones en atencion sanitaria.

* The Health Technology Assessment Database, con las referencias bibliograficas de las evaluaciones de tecnologias sanitarias desarrolladas por las agencias adscritas a la INAHTA.

* The Cochrane Methodology Register, que contiene bibliografia de articulos y libros acerca de la ciencia de la sintesis cientifica.

* Informacion acerca los Grupos de Revision de la Colaboracion Cochrane.

[FIGURA 2 OMITIR]

Buscar en la Biblioteca Cochrane Plus es facil, un simple mecanismo de busqueda permite el uso de terminos libres y controlados (MeSH) para todas las busquedas.

Como un objetivo complementario de las revisiones sistematicas es favorecer una investigacion racional que evite las redundancias y parta del estado previo de los conocimientos, se incluye un apartado especifico al respecto.

Los potenciales usuarios de la Biblioteca Cochrane Plus, o de los productos parecidos que progresivamente iran apareciendo, no son solamente los profesionales de la salud sino todas aquellas personas o entidades que necesitan tambien un acceso rapido a informacion cientifica de calidad: los gestores, administradores y evaluadores; los organismos y agencias de contratacion y evaluacion de servicios de salud; los investigadores y las agencias de financiacion de la investigacion; los profesores, estudiantes y personas en formacion; la prensa y los pacientes o consumidores en general. A este respecto, vale la pena senalar que cada vez son mas los usuarios de Internet que utilizan este medio electronico para consultar diversos aspectos relacionados con la salud y que por, tanto, sera necesario que existan tambien fuentes de informacion rigurosas, pero a la vez pensadas para el publico general. A este respecto, desde el Cochrane Consumer Network se preparan, en lenguaje coloquial, resumenes de las revisiones sistematicas. El acceso a la Biblioteca Cochrane Plus es gratuito en Espana gracias a la suscripcion realizada por el Ministerio de Sanidad y Politica Social. Tambien es gratuita para los paises de America Latina y del Caribe a traves del Portal de Cochrane en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) (http://cochrane.bvsalud.org), gestionado por BIREME/OPS/OMS.

Metabuscador en salud Excelenciaclinica.net.

Desde finales de 2008 existe un nuevo recurso que permite encontrar e identificar revisiones sistematicas a traves de la Internet de manera fiable y sencilla. La herramienta, conocida con el nombre de 'Excelencia Clinica' (www.excelenciaclinica.net) y especializada en informacion sobre evidencia cientifica, se desarrollo en el marco del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Politica Social gracias a un acuerdo con el Centro Cochrane Iberoamericano.

Mediante www.excelenciaclinica.net los usuarios pueden obtener informacion de calidad sobre evidencia cientifica y practica clinica. Esta permite realizar consultas de informacion de forma unificada y sin restriccion, en ingles o en castellano indistintamente, pues facilita el enlace a los mejores recursos de acceso libre. Ademas, traduce las busquedas de forma automatica a uno u otro idioma con el proposito de ayudar a los profesionales en salud a localizar la mejor evidencia disponible para respaldar la practica clinica.

La herramienta busca tanto en Internet como en bases de datos especializadas y los criterios de calidad del buscador solo dejan entrar paginas acreditadas por la evidencia cientifica. Al ser un buscador especializado, el usuario tiene la seguridad que la informacion obtenida esta acreditada y validada.

Actualmente, esta herramienta permite la busqueda integrada en los siguientes recursos en castellano:

* Agencias Iberoamericanas de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias

* Base de datos Cochrane de revisiones sistematicas

* Compendio de Cuidados basados en la evidencia (JBI COnNECT)

* GuiaSalud

* Kovacs (Revisiones del dolor de espalda)

* Bandolera

* Evidencia. Actualizacion en la practica ambulatoria

* Evidence-based Medicine, ed. Espanola

* Evidencias en Pediatria

* Gestion Clinica y Sanitaria

* Guias Fisterra

* Guia de Prescripcion Terapeutica de la Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios

* PREEVID: Preguntas basadas en la evidencia

* Resumenes de Evidencia de JBI COnNECT

* Otros recursos, como MedlinePlus y ScIELO

En el futuro inmediato esta prevista la ampliacion del metabuscador para que permita tambien la identificacion de recursos especificos para los ciudadanos y los gestores.

Recibido para publicacion febrero 28, 2010 Aceptado para publicacion mayo 7, 2010

REFERENCIAS

(1.) Bonfill X, Etcheverry C, Marti J, Glutting JP, Urrutia G, Pladevall M. El desarrollo de la Colaboracion Cochrane espanola. MedClin. (Barc) 1999; 112 (Supl 1): 17-20.

(2.) Gisbert JP, Bonfill X. ?Como realizar, evaluar y utilizar revisiones sistematicas y metaanalisis? GastroenterolHepatol. 2004; 27: 129-49.

(3.) Bonfill X. The development of the Cochrane Collaboration in Spain and Latin America. En: Bosch FX, Molas R. Archie Cochrane: back to the front. Barcelona: Thau SL; 2003. p. 254-60.

(4.) Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of healthcare. JAMA. 1995; 274: 1935-8.

Xavier Bonfill, PhD [1,2], Pablo Schapira, MSc [1]

[1.] Director del Centro Cochrane Iberoamericano y del Servicio de Epidemiologia Clinica y Salud Publica del Hospital de Sant Pau-IIB. Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud Publica, Universitat Autonoma de Barcelona, CIBERESP. e-mail: xbonfill@santpau.cat

[2.] Responsable de Comunicacion y Difusion, Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiologia Clinica y Salud Publica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, CIBERESP. e-mail: pablo.schapira@cochrane.es
Cuadro 1
Revisiones elaboradas por la Colaboracion Cochrane en Colombia

Revision                                    Ano de publicacion

Laparoscopic repair for perforated peptic
  ulcer disease
Palliative endobronchial brachytherapy      2008
  for non-small cell lung cancer
Psychosocial interventions for recurrent    2008
  abdominal pain (RAP) in childhood
Dietary interventions for recurrent         2002
  abdominal pain (RAP) in childhood
Pharmacological interventions for           2002
  recurrent abdominal pain (RAP) in
  childhood
Commercial versus home-made spacers in      2008
  delivering bronchodilator therapy for
  acute therapy in children
Trypanocidal drugs for chronic              2002
  asymptomatic Trypanosoma cruzi
  infection
Enemas during labour                        1999 (actualizacion 2003)
Treatments for iron deficiency anaemia      2001 (actualizacion 2007)
  during pregnancy
Antibiotics for acute laryngitis in         2004 (actualizacion 2007)
  adults
Oral antibiotics versus parenteral          2006
  antibiotics for severe pneumonia
  in children
Oxygen therapy for lower respiratory        2009
  tract infections in children between
  3 months and 15 years of age
Magnesium for acute traumatic brain         2006
  injury
Corticosteroids for treating Bell's palsy   2002 (actualizacion 2006)
  (idiopathic facial paralysis)
Local anesthetic sympathetic blockade for
  complex regional pain syndrome
Music for pain relief                       2006
Tramadol for osteoarthritis                 2006
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Author:Bonfill, Xavier; Schapira, Pablo
Publication:Colombia Medica
Date:Apr 1, 2010
Words:4320
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