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Implications of mouth breathing on the pulmonary function and respiratory muscles/Implicacoes da respiracao oral na funcao pulmonar e musculos respiratorios.

INTRODUCAO

A respiracao e uma funcao vital e fortemente dependente da permeabilidade adequada da via nasal, estabelecendo-se como principal funcao do organismo. A respiracao fisiologica do ser humano e a nasal, independentemente da idade [1, 2]. A cavidade nasal tem papel fundamental na fisiologia respiratoria, promovendo a filtracao, aquecimento e umidificacao do ar inspirado, fazendo com que o mesmo chegue aos pulmoes na temperatura ideal e favorecendo uma oxigenacao adequada ao organismo [2].

Qualquer fator que leve a obstrucao das vias aereas superiores (VAS) faz com que a respiracao nasal seja substituida pela respiracao oral, dentre eles, eventos mecanicos, doencas inflamatorias alergicas e nao alergicas, mas formacoes congenitas e lesoes tumorais [1].

A respiracao oral vem sendo estudada desde o inicio do seculo XX, com publicacoes cientificas direcionadas ao escopo da Odontologia e enfase nas consequencias oclusais [3]. Esta condicao, considerada como um problema de saude publica, vem despertando maior interesse cientifico nos ultimos anos, e maior abrangencia nos aspectos multidisciplinares que a envolvem.

A Sindrome do Respirador Oral (SRO) e definida como um conjunto de sinais e sintomas que podem estar presentes completa ou incompletamente em individuos que, devido a motivos diversos, substituem o padrao correto de respiracao nasal por um padrao oral ou misto [4] por um periodo igual ou superior a seis meses [5].

Dentre estes sinais e sintomas incluem-se sonolencia diurna, cefaleia, agitacao e enurese noturna, cansaco frequente, baixo apetite, bruxismo, problemas escolares e ate deficit de aprendizado e problemas comportamentais [6]. Abreu et al. [7] ao estudar criancas respiradoras orais, detectaram: dormir com a boca aberta (86%), roncar (79%), cocar o nariz (77%), babar no travesseiro (62%), dificuldade respiratoria noturna ou sono agitado (62%), obstrucao nasal (49%) e irritabilidade durante o dia (43%). Felcar et al. [8] concluiram que criancas com sete anos de idade, que babavam e roncavam a noite, apresentavam maior predisposicao a ocorrencia da respiracao oral. Menezes et al. [9] ao verificar a influencia socioeconomica e demografica na determinacao da respiracao oral, obtiveram como resultado a maior prevalencia de respiradores orais em escolas publicas do que em particulares.

Alem disto, esta sindrome tem como principais caracteristicas a falta de selamento labial, palato em ogiva ou alto, oclusao classe II de Angle, mordida cruzada uni ou bilateral, mordida aberta, apneia noturna, labio inferior evertido, labio superior retraido, hipotonia facial generalizada, alteracao das funcoes estomatognaticas e alteracoes posturais [10, 11]. Entre outras caracteristicas estao a presenca de olheiras [12], face alongada [13], mandibula abaixada e alteracoes dentarias [14], alteracao de fala [15], posicao habitual de lingua no assoalho oral e hiperfuncao do musculo mentual durante a oclusao dos labios [16].

A respiracao oral pode estar associada a fatores geneticos, habitos orais inadequados (succao de chupeta, mamadeira ou dedo) e obstrucao nasal de intensidade e duracao variaveis [7]. As rinites estao entre as principais causas de obstrucao nasal e possuem alta prevalencia entre a populacao [17]. A respiracao oral na infancia e uma queixa frequente no consultorio do pediatra, do alergologista e do otorrinolaringologista [18].

O modo respiratorio alterado pode estar associado tambem a mudancas na funcao e mecanica ventilatoria. O trato respiratorio pode ser considerado uma unica entidade morfo-funcional do nariz ao alveolo e uma alteracao em qualquer parte pode afetar o restante [19]. Sabe-se da coexistencia entre respiracao oral e asma, com destaque para a alta prevalencia de respiracao oral entre criancas asmaticas [20]. Entretanto, estudos que expliquem a complexa relacao entre o modo respiratorio oral e alteracoes na funcao e mecanica ventilatoria ainda sao escassos.

Segundo Correa e Berzin [21], a persistencia da respiracao oral mesmo apos a resolucao da anormalidade funcional inicial (aumento da resistencia nasal) tem sido descrita na literatura. Tal fato pode ser atribuido a adaptacoes neurais, modificacoes no controle central de via aerea superior e na funcao muscular e as alteracoes esqueleticas. Portanto, e importante ressaltar que as repercussoes da respiracao oral podem se perpetuar ate a idade adulta [22, 23].

Atualmente, a maioria dos estudos em relacao a respiracao oral aborda aspectos otorrinolaringologicos, dentarios e de motricidade orofacial [23]. Poucos estudos concentram-se nas alteracoes respiratorias, sendo os principais direcionados a respiracao oral na infancia. Alem disso, alguns destes estudos sao pouco consistentes e apresentam algumas controversias.Com base no exposto acima, esta revisao tem como objetivo investigar mais profundamente as consequencias da respiracao oral na funcao pulmonar e musculos respiratorios, ressaltando o desenvolvimento de tais alteracoes desde a infancia ate a idade adulta.

METODOS

Inicialmente, foi definido o problema do estudo: qual a real associacao da respiracao oral com as medidas de funcao pulmonar e mecanica ventilatoria? Apos esta etapa, entre Dezembro de 2014 a Marco de 2015, iniciou-se a localizacao e selecao de estudos publicados, sem restricao para periodo de publicacao, nas bases de dados PubMed e Web of Science. Em ambas as bases de dados, a pesquisa foi realizada utilizando o cruzamento das palavras-chave "oral breathing" or "mouth breathing" com "spirometry" or "ventilatory function" or "respiratory muscles" or "respiratory mechanics" or "respiratory muscular strength" or "ventilatory muscular strength" or "maximal respiratory pressure" or "maximal inspiratory pressure" or "maximal expiratory pressure" or "accessory inspiratory muscles" or "diaphragm excursion".

A pesquisa resultou num total de 378 resumos, sendo 354 referentes a base de dados Pubmed e 24 referentes a base de dados Web of Science. Os titulos e resumos foram analisados sendo selecionados todos os artigos escritos em portugues, ingles ou espanhol e de potencial relevancia para atingir os objetivos propostos, bem como para a resolucao do problema do estudo, ou seja, artigos que analisaram alguma medida de funcao pulmonar e/ou mecanica ventilatoria em respiradores orais. Os artigos encontrados nas duas bases de dados foram contabilizados apenas uma vez. Foram selecionados 22 artigos para leitura do texto completo e destes, 4 foram excluidos por nao apresentarem informacoes compativeis com o objetivo desta revisao (Figura 1).

[FIGURE 1 OMITTED]

REVISAO DE LITERATURA

A Tabela 1 apresenta os artigos inseridos nesta revisao, em ordem cronologica, descrevendo o autor e data, objetivos e principais resultados. Observa-se que os artigos encontrados datam dos ultimos 11 anos, com maior concentracao de publicacoes no ano de 2008. Nas ultimas decadas, houve um crescente interesse na compreensao dos mecanismos fisiopatologicos envolvidos na respiracao oral, entretanto a relacao com a funcao pulmonar e mecanica ventilatoria parece recente e ainda nao esta completamente esclarecida.

A discussao dos artigos no texto foi organizada em ordem cronologica e dividida nos seguintes topicos: 1) Implicacoes da respiracao oral sobre a funcao pulmonar e 2) Implicacoes da respiracao oral sobre os musculos respiratorios.

Implicacoes da respiracao oral sobre a funcao pulmonar

O sistema respiratorio e um conjunto formado por orgaos tubulares e alveolares situado na cabeca, pescoco e cavidade toracica. Sob o comando do sistema nervoso central, realiza funcoes como as trocas gasosas, equilibrio acido-base e fonacao. A funcao primordial do sistema respiratorio e a difusao, que sao as trocas gasosas efetuadas entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar, culminando com o fornecimento de oxigenio necessario para o metabolismo tecidual [24].

As vias aereas altas sao as maiores responsaveis pelo aumento da resistencia com o aumento do fluxo aereo, portanto fatores que alterem o diametro das vias aereas (como a obstrucao nasal) podem alterar sua resistencia [25]. A falha na filtracao, umidificacao e aquecimento do ar inspirado estimula um aumento da presenca de leucocitos no sangue, aumentando a hipersensibilidade dos pulmoes e diminuindo seus volumes e capacidade. Alem disso, ha evidencias de que a obstrucao nasal ou obstrucao das vias aereas superiores determina perturbacoes nos nervos aferentes nasais com efeitos profundos sobre a respiracao e calibre das vias aereas nos pulmoes, afetando negativamente a expansao toracica e a ventilacao alveolo-pulmonar [21].

A relacao entre asma e rinite parece ainda nao estar completamente estabelecida, uma vez que as duas patologias podem representar duas entidades distintas ou uma doenca que envolve ambas as vias aereas [17]. Chaves et al. [26] relatam que a associacao entre as duas patologias pode levar ao desenvolvimento de uma serie de mudancas posturais e nos musculos primarios e acessorios da inspiracao.

Em 2004, de Duggan et al. [27] observaram que os pacientes com asma ou com rinite apresentaram valores reduzidos de volume expiratorio forcado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital (CV) e relacao VEF1 / CV%. Alem disso, apresentaram aumento do volume residual (VR) e relacao VR/ CPT (capacidade pulmonar total) em comparacao com controles normais. Outro estudo, de Hallani et al. [28], investigou o efeito da respiracao oral forcada em individuos asmaticos leves, visto que a respiracao nasal fornece uma influencia protetora contra a asma induzida pelo exercicio. Os voluntarios foram orientados a respirar somente por via oral ou nasal durante uma hora cada e em dias separados. A funcao pulmonar foi medida pela espirometria e a dificuldade em respirar foi avaliada pela escala de Borg no final de cada periodo. Os autores concluiram que a respiracao oral forcada provoca uma diminuicao da funcao pulmonar em individuos asmaticos leves em repouso, inclusive iniciando os sintomas da asma em alguns. Portanto, a respiracao oral pode desempenhar um papel na patogenese de exacerbacoes agudas de asma.

Em 2008, Barbiero et al. [29] realizaram um estudo clinico randomizado com 60 criancas respiradoras orais funcionais para avaliar a eficacia da terapia respiratoria por meio de exercicios de padroes ventilatorios reexpansivos e biofeedback respiratorio. Considerando a possibilidade da presenca de alteracoes ventilatorias restritivas entre os respiradores orais, os pesquisadores utilizaram, para tanto, medidas de funcao pulmonar e pressoes respiratorias maximas. Os resultados demonstraram aumento significante nos valores de capacidade vital forcada (CVF), pressoes expiratoria e inspiratoria maximas (Pemax e Pimax), alem da reducao da relacao VEF1/CVF em individuos com respiracao oral funcional, submetidos ao exercicio de padroes ventilatorios reexpansivos associados a biofeedback respiratorio (RBF). Os padroes ventilatorios reexpansivos promovem um aumento no volume de reserva inspiratorio, volume de reserva expiratorio, capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total, produzindo tambem um aumento da CVF. O treinamento muscular respiratorio realizado com RBF associado a padroes respiratorios gerou um aumento na forca dos musculos respiratorios evidenciado por alteracoes no padrao respiratorio das criancas dos grupos controle e experimental, produzindo mudancas na dinamica dos movimentos respiratorios e consequente melhora da mecanica respiratoria.

Com o objetivo de analisar a postura de criancas com respiracao oral e estudar a existencia de correlacoes entre postura e volumes pulmonares, Silveira et al. [30] mostraram uma reducao significante nos valores de funcao pulmonar dos respiradores bucais em relacao aos respiradores nasais. Tambem foi encontrada uma correlacao negativa entre a capacidade vital forcada e a projecao anterior da cabeca no grupo de respiradores orais, explicada pelo fato de que a projecao da cabeca atua com objetivo de facilitar a entrada de ar pela boca, resultando em alteracoes posturais que determinam uma piora da funcao pulmonar. Portanto, os pesquisadores relatam que as mudancas posturais (em especial a projecao anterior da cabeca) podem contribuir para o agravamento da disfuncao respiratoria criando um sistema de feedback que gera uma piora progressiva respiratoria e musculo-esqueletica.

Campanha et al. [31] utilizaram as medidas de funcao pulmonar pico de fluxo expiratorio (PFE) e o volume expiratorio forcado no primeiro segundo (VEF1), dentre outras variaveis, para analisar a eficacia do tratamento fonoaudiologico em criancas com respiracao oral, asma e rinite alergica. A terapia de conscientizacao e automatizacao da respiracao nasal, em conjunto com o uso de dipropionato beclometasona via nasal, proporcionou uma melhora significante na capacidade respiratoria, quando comparado somente ao uso do medicamento. Sendo assim, o tratamento fonoaudiologico contribuiu para a adequacao do padrao respiratorio e facilitou o controle mais precoce e duradouro com um impacto favoravel no manejo clinico-funcional da asma e rinite alergica nos respiradores orais estudados.

A fim de avaliar o efeito da fisioterapia nos parametros ventilatorios e na dinamica toraco-abdominal, Ferreira et al. [32] verificaram a pressao inspiratoria (Pimax) e expiratoria maxima (Pemax), capacidade inspiratoria (CI), o pico de fluxo expiratorio (PFE) e a mobilidade toracoabdominal de criancas respiradoras orais. Os autores observaram um aumento consideravel no volume pulmonar, constatado pelo significante incremento da capacidade inspiratoria. Este achado foi explicado pelo aumento da forca dos musculos inspiratorios, tambem obtido com o tratamento. Maiores valores de pressao inspiratoria maxima (PIMax) tambem foram observados apos o tratamento e podem indicar, segundo os autores, que as criancas desenvolveram melhor uso do diafragma, o que pode ter favorecido o seu fortalecimento. Apos o tratamento, elas apresentaram melhor distribuicao do padrao ventilatorio nas regioes do torax superior e do abdomen, com preferencia ao padrao costo-diafragmatico. Ainda, houve um aumento do angulo de Charpy que foi atribuido, pelos pesquisadores, a liberacao da caixa toracica pela estimulacao diafragmatica manual e alongamento da musculatura acessoria, uma vez que o recrutamento muscular diafragmatico proporciona maior mobilidade das costelas inferiores e aumento do diametro transversal inferior do gradil costal.

Embora a relacao entre o modo respiratorio oral e suas consequencias na idade adulta permaneca ainda pouco abordado na literatura, Milanesi et al. [33] avaliaram o impacto da respiracao oral na funcao ventilatoria e qualidade de vida de 24 adultos, entre 18 e 30 anos de idade, que foram diagnosticados como respiradores orais na infancia, comparando-os com respiradores nasais. Foram avaliadas as pressoes respiratorias maximas, pico de fluxo expiratorio, teste de caminhada de 6 minutos e qualidade de vida. Os resultados mostraram que os valores obtidos na pressao inspiratoria maxima (Pimax), pressao expiratoria maxima (Pemax) e distancia percorrida no teste de caminhada foram estatisticamente menores nos respiradores orais comparados ao grupo controle.

Implicacoes da respiracao oral sobre os musculos respiratorios

A respiracao e um processo que envolve componentes neurais, quimicos e musculares e tem como principais agentes o musculo diafragma, musculos intercostais e abdominais [33]. O processo de respiracao ocorre gracas aos movimentos que aumentam e diminuem o torax fazendo com que o ar seja inspirado para dentro dos pulmoes e posteriormente expirado. A movimentacao toracica somente se torna possivel quando existe forca suficiente para vencer a retracao elastica e a resistencia ao fluxo aereo [25]. O diafragma, principal musculo da respiracao, contrai-se durante a inspiracao em conjunto com os musculos acessorios, incluindo os intercostais externos, esternocleidomastoideo e escalenos. Essa contracao promove expansao da cavidade toracica e reducao da pressao intratoracica permitindo, assim, a entrada de ar nos pulmoes. A expiracao ocorre pelo relaxamento do diafragma e demais musculos ativados e, predominantemente, pelo recolhimento elastico dos pulmoes [34].

A efetividade do diafragma depende, sobretudo, da estabilidade da parede abdominal, que promove a sustentacao das visceras durante a inspiracao e depende tambem da estabilidade dos paravertebrais lombares, local da insercao vertebral do diafragma. Assim, estes musculos impedem a elevacao em bloco da caixa toracica, caracterizando a relacao antagonica sinergica [2].

O movimento inspiratorio proeminente do torax superior influencia a mecanica toracoabdominal, alterando o posicionamento do musculo diafragma e sua zona de aposicao devido a reducao da pressao intra-abdominal. Este fato poderia ocasionar o desenvolvimento de deformidades toracicas, como a elevacao das ultimas costelas, o deslocamento superior da caixa toracica e o aumento da lordose lombar [2].

A obstrucao nasal pode levar a diminuicao de estimulos olfatorios, aumento da hiperresponsividade pulmonar e congestao nasa [l5, 7]. Sendo assim, a obstrucao das vias aereas superiores pode trazer como consequencia a respiracao oral prejudicando a ventilacao e a expansao toracica, resultando posteriormente em disturbios do desenvolvimento da caixa toracica. A alteracao do padrao respiratorio pela SRO tambem implica em necessidades posturais adaptativas.

Em 2005, Chaves et al. [35] compararam e correlacionaram sinais clinicos de Disfuncao Temporomandibular (DTM) e disfuncao cervical em criancas asmaticas e nao asmatica com e sem respiracao oral. Os autores conjeturaram que o aumento da resistencia no trato respiratorio poderia levar a alteracoes na postura da cabeca, disfuncao da mecanica respiratoria associada a hiperatividade dos musculos do pescoco e desenvolvimento de alteracoes cervicais. Foi encontrada uma correlacao positiva entre escores de DTM e disfuncao cervical somente no grupo de criancas asmaticas, sendo 90% destas, respiradoras orais.

Yi et al. [2] analisaram, por meio de fluoroscopia, a excursao diafragmatica de criancas respiradoras nasais e orais e encontraram uma diminuicao na amplitude do diafragma ocasionada pela respiracao oral. Os autores ainda relatam que, quando ha uma obstrucao nasal significante (como na respiracao oral), ha a tentativa de vencer esta obstrucao por um esforco consciente, aumentando o esforco inspiratorio atraves dos musculos acessorios da inspiracao.

Em 2008, Correa e Berzin [21] avaliaram o recrutamento de musculos cervicais durante a inspiracao nasal por meio de eletromiografia, antes e apos um programa de fisioterapia com exercicios respiratorios e posturais utilizando bola suica em criancas com Sindrome de Respiracao Oral. Os musculos suboccipitais apresentaram os maiores niveis de atividade eletromiografica, provavelmente devido a sua funcao de extensor da coluna cervical alta na posicao da cabeca anteriorizada, induzida pela obstrucao nasal. No entanto, a maior diferenca observada apos o programa fisioterapeutico se deu no musculo esternocleidomastoideo, o que se justifica pela sua acao como musculo acessorio da inspiracao, pois 70% da capacidade inspiratoria e conseguida com nenhuma atividade deste musculo, mas o seu recrutamento aumenta quando o diafragma diminui sua atividade devido a baixa vantagem mecanica. A menor atividade obtida neste musculo com a intervencao sugere mudancas posturais vantajosas, com restricao da respiracao oral decorrente da postura anteriorizada da cabeca e do uso excessivo dos musculos acessorios da respiracao. Os achados deste estudo podem ser resultado de um melhor alinhamento postural e a melhora no equilibrio muscular e, consequentemente, reducao do recrutamento de musculos cervicais nestas criancas durante a inspiracao nasal.

Acreditando que o excessivo uso da musculatura acessoria da respiracao e a respiracao oral presentes nas criancas com asma pudesse ocasionar alteracoes na postura de cabeca, ombros e regiao toracica, Belli et al. [20] realizaram um estudo investigando a presenca de alteracoes posturais entre criancas asmaticas. Os autores nao encontraram diferencas posturais entre criancas de 7 a 12 anos com asma leve a moderada quando comparadas a nao asmaticos, atribuindo os resultados a ausencia de criancas com asma severa e a estrategias mais modernas de tratamento da doenca. Baltar et al. [36] investigaram, em sua revisao de literatura, a relacao entre asma e as alteracoes posturais. Os autores conjeturaram que a obstrucao, presente nos asmaticos, seria capaz de ocasionar encurtamentos musculares que, por compensacao, promoveriam alteracoes posturais e, consequente prejuizo na mecanica respiratoria. Entretanto, apos analise dos estudos encontrados na literatura, concluiram que estes eram ainda insuficientes para se obter uma conclusao.

Seguindo o pressuposto de uma possivel relacao entre postura corporal e musculos respiratorios, Okuro et al. [37] compararam as pressoes respiratorias maximas e a postura da cabeca entre criancas respiradoras orais e nasais. Os autores observaram uma diminuicao na pressao inspiratoria maxima (Pimax) e pressao expiratoria maxima (Pemax) entre os respiradores orais. Outro achado importante e surpreendente refere-se ao fato de que postura anteriorizada da cabeca (flexao da coluna cervical baixa e extensao da coluna cervical alta) atuou, neste caso, como mecanismo de compensacao para um melhor desempenho da forca da musculatura respiratoria [37].

Cunha et al. [38] ressaltam que ainda sao necessarios estudos que avaliem a forca muscular respiratoria nos respiradores orais, inclusive comparando a outros instrumentos com a mesma finalidade, uma vez que estes estudos sao escassos na literatura atual.

O recrutamento dos musculos diafragma e esternocleidomastoideo parece aumentar significantemente durante a respiracao com resistencia [39]. Entretanto, na manutencao de grandes cargas, a contribuicao destes musculos para o esforco respiratorio varia ao longo do tempo, de tal modo que, o diafragma diminui sua atividade e aumenta o recrutamento do musculo esternocleidomastoideo. Alem disso, supoe-se o diafragma nao possui receptores sensoriais necessarios para mediar a sensacao de dispneia, o que reforca a teoria de que os receptores presentes nos musculos acessorios da inspiracao podem estar envolvidos na geracao de sensacao de dispneia [39].

Gutierrez et al. [40] demonstraram haver uma ativacao muscular significantemente maior nos musculos diafragma e intercostais externos nos individuos com padrao respiratorio costal superior quando comparado ao padrao costo-diafragmatico durante tarefas como respiracao corrente e profunda, fala, degluticao e apertamento dentario. O grupo de pesquisadores evidenciou a participacao dos musculos respiratorios durante outras funcoes estomatognaticas destacando que o padrao respiratorio costal superior pode ser um fator determinante na capacidade de adaptacao muscular diferenciada.

Mais recentemente, Trevisan et al. [23] avaliaram a atividade dos musculos esternocleidomastoideo e trapezio superior, por meio de eletromiografia de superficie e a amplitude do movimento diafragmatico, por ultrassonografia, em adultos respiradores orais e nasais. Os autores observaram um menor recrutamento da musculatura acessoria da inspiracao durante a inspiracao rapida e uma menor amplitude do movimento diafragmatico nos respiradores orais. A maior carga de trabalho exigida durante a inspiracao rapida e a sobrecarga, imposta por um possivel edema transitorio da mucosa nasal, foram os motivos atribuidos pelos autores para os achados eletromiograficos. A menor amplitude diafragmatica foi explicada pela desvantagem biomecanica do diafragma proporcionada pelo uso excessivo da musculatura acessoria nos respiradores orais.

CONSIDERACOES FINAIS

Nesta perspectiva de analise, parece importante considerar a funcao pulmonar e mecanica ventilatoria na abordagem do respirador oral. A respiracao oral leva a comprometimentos musculoesqueleticos que exigem uma intervencao global para se evitar mecanismos compensatorios patologicos que podem se perpetuar na idade adulta [33].

Pode-se observar que os artigos encontrados nas bases de dados utilizadas para a pesquisa sobre respiracao oral e alteracoes respiratorias foram realizados, principalmente, nos ultimos 10 anos. Nas ultimas decadas houve um crescente interesse na compreensao dos mecanismos etiologicos e fisiopatologicos envolvidos na respiracao oral, embora ainda existam controversias na sua definicao e diagnostico. Com relacao a forca muscular respiratoria, Cunha et al. [38] salientam a falta de estudos com esta tematica, mesmo sendo tao necessario avaliar os musculos respiratorios e as consequencias da respiracao oral no sistema respiratorio. Outra observacao relevante, confirmada tambem pelos autores citados acima, refere-se ao fato da maioria destas pesquisas serem realizadas por pesquisadores brasileiros. Este parece ser um tema que ainda apresenta muitas lacunas.

A partir das informacoes oriundas dos resultados dos artigos analisados (expostas na Tabela 1), percebe-se que poucos estudos refutam ou nao encontram alguma relacao entre alteracoes posturais e respiracao oral. O desequilibrio muscular produzido por estas alteracoes pode contribuir para a desvantagem mecanica do musculo diafragma e aumento do trabalho dos musculos acessorios da inspiracao. Quando ha uma obstrucao nasal significante, ha um esforco para vencer esta resistencia aumentando o trabalho da musculatura acessoria da inspiracao [2]. Alem disso, a projecao anterior da cabeca, comum entre os respiradores orais, facilita a entrada do ar pela boca o que poderia determinar uma piora na funcao pulmonar [30]. Em um longo prazo, a hiperatividade dos musculos do pescoco pode estar associada a alteracoes cervicais que, como consequencia, podem causar disfuncao temporomandibular (DTM) e disturbios da coluna cervical [21]. Considerando todos estes aspectos, parece se estabelecer um ciclo, onde a respiracao oral altera a funcao e mecanica respiratoria e produz compensacoes posturais, as quais perpetuam as alteracoes respiratorias.

Ao analisar os estudos sob o ponto de vista metodologico, existem ainda muitas diferencas tanto no diagnostico da respiracao oral, quanto nas variaveis referentes a mecanica respiratoria. Ao se abordar a respiracao oral, o uso de uma classificacao uniforme, que inclua uma mesma terminologia e os mesmos exames complementares, e desejavel. Ainda, sao necessarios estudos com metodos mais criteriosos, incluindo parametros objetivos e reprodutiveis na avaliacao dos musculos respiratorios.

doi: 10.1590/1982-0216201618111915

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[30.] Silveira W, Mello FCQ, Guimaraes FS, Menezes SLS. Postural alterations and pulmonary function of mouth-breathing children. Braz J Otorhinolaryngol. 2010; 76(6):683-6.

[31.] Campanha SMA, Fontes MJF, Camargos PAM, Freire LMS. The impact of speech therapy on asthma and allergic rhinitis control in mouth breathing children and adolescents. J Pediatr. 2010; 86(3):203-8.

[32.] Ferreira FS, Weber P, Correa ECR, Milanesi JM, Borin GS, Dias MF. Efeito da fisioterapia sobre os parametros ventilatorios e a dinamica toracoabdominal de criancas respiradoras bucais. Fisioter Pesq. 2012; 19(1):8-13.

[33.] Milanesi JM, Weber P, Berwig LC, Ritzel RA, Silva AMT, Correa ECR. Childhood mouth-breathing consequences at adult age: entilator function and quality of life. Fisioter Mov. 2014; 27(2) 211-8.

[34.] Nason LK, Walker CM, McNeeley MF, Burivong W, Fligner CL, Godwin JD. Imaging of the diaphragm: anatomy and function. Radiographics. 2012; 32(2):E51-E70.

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Helenize Lopes Veron (1)

Ana Gabrieli Antunes (1)

Jovana de Moura Milanesi (1)

Eliane Castilhos Rodrigues Correa (2)

(1) Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil.

(2) Departamento de Fisioterapia e Reabilitacao, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil.

Fonte de auxilio: Bolsa FIPE e Bolsa CAPES Conflito de interesses: inexistente

Recebido em: 24/07/2015

Aceito em: 10/11/2015

Endereco para correspondencia:

Helenize Veron Lopes

Rua Professor Braga, 79, Apto. 61, Bairro Centro

Santa Maria-RS-Brasil

CEP: 97015-530

E-mail: helenizeveron@gmail.com
Tabela 1. Descricao do objetivo e principais resultados dos estudos
selecionados para a revisao

Autor                  Objetivo

Dugan et al., 2004     Mensurar a resistencia respiratoria total
                       em ventilacao corrente na posicao sentada e
                       postura supina ao respirar atraves da boca
                       ou pelo nariz em normais e asmaticos.

Chaves et al. 2005     Avaliar e correlacionar DTM e disfuncao
                       cervical em criancas asmaticas e nao
                       asmaticas com e sem respiracao oral.

Barbiero et al.,       Avaliar os efeitos da utilizacao do
2007                   biofeedback respiratorio (BR) associado ao
                       padrao quiet breathing sobre a perimetria
                       toracica, funcao pulmonar, forca dos
                       musculos respiratorios e habitos de
                       respiradores bucais funcionais (RBF).

Barbiero et al.,       Avaliar o efeito de padroes de reexpansao
2008                   pulmonar associados ao biofeedback
                       respiratorio sobre a funcao pulmonar, forca
                       muscular respiratoria e habitos em
                       individuos com RO funcional.

Correa et al., 2008    Avaliar o recrutamento dos musculos
                       cervicais durante a inspiracao nasal antes
                       e depois de exercicios de respiracao e
                       postura na Bola Suica em criancas com RO.

Hallani et al., 2008   Explorar o impacto da respiracao oral
                       contra a nasal na funcao pulmonar em um
                       grupo de individuos asmaticos leves em
                       repouso.

Yi et al., 2008        Verificar a relacao entre a excursao do
                       musculo diafragma e as curvaturas da coluna
                       vertebral em criancas respiradoras bucais.

Belli et al., 2009     Avaliar as mudancas de postura corporal de
                       criancas com asma em comparacao a um grupo
                       controle de nao-asmaticos pareados por
                       sexo, idade, peso e altura

Baltar et al., 2010    Revisao sistematica de estudos que
                       analisaram a associacao entre asma e
                       postura estatica.

Silveira et al.,       Analisar a postura de criancas com
2010                   respiracao oral, e estudar a existencia de
                       correlacoes entre postura e volumes
                       pulmonares.

Campanha et al.,       Detectar o impacto do tratamento
2010                   fonoaudiologico no controle da asma e da
                       rinite alergica em criancas e adolescentes
                       respiradores orais.

Okuro et al., 2011a    Avaliar a tolerancia ao exercicio e a forca
                       muscular respiratoria em relacao a
                       anteriorizacao da cabeca e ao tipo
                       respiratorio em criancas com RO e RN.

Okuro et al., 2011b    Avaliar a tolerancia ao exercicio, a forca
                       muscular respiratoria e a postura corporal
                       em criancas respiradoras orais, comparadas
                       com respiradoras nasais.

Ferreira et al.,       Avaliar o efeito da fisioterapia nos
2012                   parametros ventilatorios e na dinamica
                       toraco-abdominal de criancas respiradoras
                       bucais.

Cunha et al., 2013     Desenvolver uma revisao para investigar
                       estudos que utilizaram metodos de avaliacao
                       da forca muscular respiratoria em
                       respiradores bucais.

Gutierrez et al.,      Comparar a atividade EMG nos musculos
2014                   respiratorios obrigatorios e acessorios
                       entre individuos com diferentes tipos de
                       respiracao.

Milanesi et al.,       Avaliar as consequencias da respiracao oral
2014                   na infancia na funcao ventilatoria e
                       qualidade de vida na idade adulta

Trevisan et al.,       Avaliar a atividade eletrica da musculatura
2015                   inspiratoria acessoria e da ADM do
                       diafragma em adultos RO e RN.

Autor                  Principais resultados

Dugan et al., 2004     A resistencia ao fluxo de ar mostrou-se 2 a
                       3 vezes maior por via nasal e em posicao
                       supina em normais e asmaticos comparando a
                       RO e na posicao sentada.

Chaves et al. 2005     Encurtamento da musculatura acessoria e
                       respiracao oral poderiam explicar a
                       correlacao entre DTM e disfuncao cervical
                       em asmaticos.

Barbiero et al.,       Terapia utilizada melhora a forca muscular
2007                   respiratoria em RO funcionais podendo ser
                       usada como terapia neste ambito.

Barbiero et al.,       Terapia utilizada melhora a capacidade
2008                   vital, indice de Tiffeneau e a forca
                       muscular respiratoria.

Correa et al., 2008    Diminuicao da atividade EMG dos musculos
                       esternocleidomastoideo, subocciptais e
                       trapezio superior durante a respiracao
                       nasal em ROs apos terapia.

Hallani et al., 2008   RO induzida causa diminuicao na funcao
                       pulmonar em individuos com asma leve agindo
                       na exacerbacao da asma.

Yi et al., 2008        Grupo RO apresentou reducao na lordose
                       cervical, aumento da cifose toracica,
                       aumento da lordose lombar e diminuicao da
                       excursao diafragmatica. Nao houve relacao
                       entre as curvas e a excursao diafragmatica.

Belli et al., 2009     Criancas com asma nao apresentam alteracoes
                       posturais quando comparadas a nao
                       asmaticos.

Baltar et al., 2010    Artigos insuficientes para uma conclusao.
                       Necessidade de estudos cuidadosamente
                       desenhados.

Silveira et al.,       Valores espirometricos reduzidos nos RO e
2010                   correlacao negativa com a projecao da
                       cabeca.

Campanha et al.,       Terapia fonoaudiologica juntamente com
2010                   inalacao de dipropionato beclometasona
                       promoveu controle mais duradouro da asma,
                       rinite e respiracao oral.

Okuro et al., 2011a    Criancas RO apresentam alteracao da postura
                       cervical e diminuicao da forca muscular
                       respiratoria quando comparadas a RN.

Okuro et al., 2011b    Mecanica respiratoria e a capacidade ao
                       exercicio foram negativamente afetadas pela
                       RO. Anteriorizacao da cabeca agiu como
                       mecanismo compensatorio.

Ferreira et al.,       O programa de fisioterapia produziu efeitos
2012                   positivos sobre a funcao ventilatoria de
                       criancas RO.

Cunha et al., 2013     Existem poucos estudos avaliando a forca
                       muscular respiratorias em RO e com baixo
                       rigor motologico.

Gutierrez et al.,      Maior atividade EMG nos sujeitos com padrao
2014                   respiratorio costal superior.

Milanesi et al.,       Diminuicao na forca muscular respiratoria e
2014                   na capacidade ao exercicio em adultos com
                       historia de RO.

Trevisan et al.,       Menor recrutamento da musculatura
2015                   inspiratoria acessoria e menor amplitude
                       diafragmatica em RO comparados a RN.

Legenda: RO: respiracao/respirador oral; DTM: disfuncao
temporomandibular; EMG: eletromiografia; RN: respirador nasal; ADM:
amplitude de movimento.
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Veron, Helenize Lopes; Antunes, Ana Gabrieli; Milanesi, Jovana de Moura; Correa, Eliane Castilhos Ro
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Jan 1, 2016
Words:5944
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