Printer Friendly

Implantation of cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization device in a patient with preserved right ventricular lead after tricuspid valve surgery/Sag ventrikul lead'i korunarak yapilan trikuspit kapak cerrahisi sonrasi intrakardiyak defibrilator ve biventrikuler pacemaker'in (CRT-D) implantasyonu.

Giris

Trikuspit kapak protezi olan hastalarda, transvenoz endokardiyal pacemaker (PM) ve kardiyoverter defibrilator implantasyonu kontraendikedir (1). Bu nedenle sag ventrikulde (RV) endokardiyal lead varsa trikuspit kapak replasmani (TVR) yapilacagi zaman mevcut sistemin kaldirip epikardiyal sistemin yerlestirilmesi onerilmektedir (2). Endokardiyal transvenoz PM lead sisteminin, epikardiyal sisteme gore bircok ustun yonlerinin bulunmasi nedeniyle transvenoz PM sistemi korunarak gerceklestirilmis TVR orani literaturde % 4-13 olarak bildirilmektedir (3,4). Bu yazida RV endokardiyal lead'i korunarak yapilmis TVR sonrasi, non-transvenoz yolla CRT-D'nin basarili bir sekilde uygulanisina ait bir olgu sunulacaktir.

Olgu Sunumu

Kalp yetersizligi (KY) tanisi ile takip edilmekte olan 72 yasindaki bayan hasta dekompanse KY tablosu ile klinigimize yatirildi. Fizik muayenesinde; genel durumu bozuk, TA:100/60 mmHg, ortopneik, tasikardik, juguler venoz dolgunluk +2/+3 gozlenmekteydi. Dinlemekle protez kalp kapak sesleri normal, akcigerlerde sagda daha belirgin olmak uzere yaygin bilateral krepitan raller duyulmaktaydi. Iki cm hepatomegali ve pretibial 2+ odem vardi. Hastanin tibbi oykusunde; 1981 yilinda aort kapak replasmani, 2005 yilinda DDD-R modlu kalici PM implantasyonu (hasta sinus sendromu nedeniyle ve sag subklavyen venden), 2006 yilinda RV endokardiyal lead korunarak trikuspit ve mitral kapak replasmani vardi. Ayrica 2008 yilinda trikuspit kapakta trombus nedeniyle trombolitik tedavi uygulanmis. Optimal medikal tedavi almasina ragmen son bir yil icerisinde alti kez dekompanse kalp yetersizligi nedeniyle hastaneye yatirilmis olan hastada Nisan 2010da polimorfik ventrikuler tasikardi (VT) gelismis ve tedavisine amiodaron eklenmis. Kasim 2010'da tekrar polimorfik VT ve sonrasinda "kardiyak arrest" gelismesi uzerine basarili kardiyopulmoner resustasyon uygulanmis.

Transtorasik ekokardiyografide kalp bosluklari normalden genis, global hipokinezi, sol ventrikul EF %36, normofonksiyonel protez mitral, aort ve trikuspit kapaklar izlenmekteydi. Pulmoner arter basinci 34 mmHg (mean) saptandi. EKGde kalp hizi 70/dk ve sol dal bloklu pace ritmi (QRS:160 ms) izlenmekteydi. Diuretik ve pozitif inotrop destek ile rahatlayan hastaya CRT-D implantasyonuna karar verildi. Coklu protez kapaga sahip olmasi ve protez kapak trombus oykusu olmasi nedeniyle defibrilator lead'inin subkutan yolla takilmasi ve sol ventrikul (LV) lead'inin epikardiyal yerlestirilmesi planlandi.

Ameliyathane sartlarinda ve genel anestezi altinda sol lateral torakotomi ile bipolar LV elektrodu, LV posteriyor epikardiyal yuzeye yerlestirildi. Sol pektoral bolgede yeni bir insizyonla jenerator cebi olusturuldu. Lead ucu, sol pektoral bolgeye cekildi. Bipolar defibrilator lead, insizyondan subkutan tear-away sheath ile sol lateral gogus duvarindan, posteriyor dorduncu ve besinci kosta boyunca ilerletilerek olusturulan ve posteriyor vertebral kolona ulasan subkutan tunel icerisinden gecirildi. Sol subklavyen venden kisa defibrilator lead, vena cava superiyor (SVC)-sag atriyum girisine yerlestirildi. Sag pektoral bolgedeki eski jenerator cikarilip, leadler ayristirildi. Her iki lead ikinci kosta boyunca yatay olarak acilan subkutan tunelden gecirilerek sol pektoral bolgeye ulastirildi. Test olcumlerinde, diyafram ve gogus adelelerini uyarmayan uygun esik ve direnc degerleri elde edildi. Lead uclari CRT-D pulse jeneratore baglandi. Pulse jenerator sol pektoral kas uzerindeki cebe yerlestirildi (Sekil 1). Islemden sonraki EKGde QRS suresi 118 msn olarak olculdu. Herhangi bir komplikasyon gelismedi. Bir ay sonraki kontrolde klinik durumu duzelmis olan hastaya optimizasyon yapilarak A-V gecikme 130 msn, V-V gecikme 0 msn olarak ayarlandi.

Tartisma

ICD implantasyonunda onceleri mediyan sternotomi, sol lateral torakotomi veya subksifoid insizyon teknikleri kullanilirken gunumuzde transvenoz yol siklikla tercih edilmektedir (5). Transvenoz sistemin avantajlari daha kisa surede, kolay uygulanabilir olmasi, maliyeti azaltmasi, torakotominin verdigi rahatsizliktan kurtarmasi ve mortalitesinin daha dusuk olmasidir. Yedi yuz seksen hastalik bir seride, operasyondan sonraki ilk 30 gunde saptanan mortalite epikardiyal sistemde %4.7 iken transvenoz sistemde %1.6 bulunmustur (6). Transvenoz yolla yapilan islemlerde gorulen akut komplikasyonlar pnomotoraks, perforasyon, tamponad ve hematom kronik komplikasyonlar arasinda ise enfeksiyon, lead kirilmasi, lead'in yer degistirmesi, pacing esik veya sensing problemleri yer almaktadir. Akut komplikasyon orani %10 iken, kronik komplikasyon orani %30'dur. Kronik komplikasyonlarin %50'si lead iliskilidir (7). Transvenoz teknigin yapilamadigi durumlar arasinda vaskuler yapilarin yetersizligi, konjenital kardiyovaskuler anomaliler ve enfeksiyon riski yer almaktadir. Epikardiyal patch ile postperikardiyotomi sendromu, mediastinitis, patch elektrotlarinin kivrilmasi gibi komplikasyonlar ve kronik kullanimda %25 oraninda defibrilasyon esigi arttigi gorulmustur (8). Son olarak gelistirilen subkutan yol damar giris guclugu olan olgularda tercih edilmelidir. Damar girisi ve onunla ilgili komplikasyonlarin olmayisi, lead'in kolaylikla geri cekilebilir olusu, lead'i yerlestirmek icin floroskopik yardima ihtiyac olmamasi avantaj teskil eder. Ancak, transvenoz lead kullanilan olgulara oranla daha yuksek defibrilasyon enerjisi gerektirmesi, hastanin yasam kalitesini bozabilmesi dezavantaj sayilabilir (9).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc

ICD cihazinin kablolarinin subkutan yolla gogus duvari cevresinden gogsun on ve arkasina uzatilmasi, ICD cihazinin subpektoral bolgeye implantasyonu TVR'li olgularda soruna cozum olusturmaktadir, ayrica resenkronizasyon amaciyla sol lateral mini torakotomiyle dogrudan epikardiyuma sol ventrikul uzerine lead yerlestirilebilmektedir.

Kaynaklar

(1.) Demir AD, Sen N, Erbay AR, Atak R. An effective and safe alternative to epicardial pacemaker placement for permanent pacemaker implantation in a patient with mechanical tricuspid valve: stimulation of the left ventricle through the coronary sinus. Turk Kardiyol Dern Ars 2011; 39: 244-7. [CrossRef]

(2.) McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 674-85. [CrossRef]

(3.) Nakano K, Koyanagi H, Hashimoto A, Ohtsuka G, Nojiri C. Tricuspid valve replacement with the bileaflet St. Jude medical valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 888-92.

(4.) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539-49. [CrossRef]

(5.) Esperer HD, Mahmoud FO, von der Emde J. Is epicardial dual chamber pacing a realistic alternative to endocardial DDD pacing? Initial results of a prospective study. Clin Electrophysiol 1992; 15: 155-61. [CrossRef]

(6.) Laborde F, Mesnildrey P, Menasche P et al: Surgical alternative for ICD implantation. Clin Prog Electrophsiol Pacing 1986; 4: 31.

(7.) Reynolds MR, Cohen DJ, Kugelmass AD, Brown PP Becker ER, Culler SD, et al. The frequency and incremental cost of major complications among medicare beneficiaries receiving implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2493-7. [CrossRef]

(8.) Tummala RV, Riggio DR, Peters RW, Shorofsky SR, Gold MR. Chronic rise in defibrillation threshold with a hybrid lead system. Am J Cardiol 1996; 78: 309-12. [CrossRef]

(9.) Bardy GH, Smith WM, Hood MA, Crozier IG, Melton IC, Jordaens L, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2010; 363: 36-44. [CrossRef].

Tesekkur

Bu yazinin hazirlanmasi asamasinda yardimlari icin Dr. Baris Caynak ve Dr. Kadriye Memis'e tesekkurlerimizi sunariz.

Demet Erciyes, Ertan Sagbas, Murat Gulbaran, Nuran Yazicioglu

Florence Nightingale Hastanesi, Kardiyoloji Klinigi, Istanbul-Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Demet Erciyes Florence Nightingale Hastanesi, Abide-i Hurriyet Cad. No:164 Sisli 34381 Istanbul-Turk/ye

Tel: +90 212 224 49 55 Faks: +90 212 296 72 13

E-posta: demeterciyes@yahoo.com

Cevrimici Yayin Tarihi/Available Online Date: 08.08.2012

doi:10.5152/akd.2012.193
COPYRIGHT 2012 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Reports/Olgu Sunumlari
Author:Erciyes, Demet; Sagbas, Ertan; Gulbaran, Murat; Hastanesi, Nuran Yazicioglu Florence Nightingale; Kl
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Date:Nov 1, 2012
Words:1088
Previous Article:Refractory hemolytic anemia due to severe swirling flow pattern in chronic mitral regurgitation after myxoma surgery/Miksoma cerrahisi sonrasi...
Next Article:Unilateral pulmonary artery agenesis: clinical and laboratory findings of four cases and diagnostic clues for pediatricians/Tek tarafli pulmoner...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |