Printer Friendly

Impasses et opportunites dans le traitement des personnes souffrant d'un trouble severe de la personnalite limite.

Le trouble de personnalite limite (TPL) est un grave probleme de sante mentale dont l'une des principales caracteristiques est de predisposer a des difficultes relationnelles importantes. Ceci a pour consequence d'alimenter les attitudes negatives des intervenants qui oeuvrent aupres de cette clientele difficile et d'augmenter le risque d'impasse dans le traitement. Cet article presente six grandes strategies qui permettent de limiter l'emergence d'un sentiment d'impasse chez les cliniciens. L'auteur presente les principaux points communs des equipes de traitement qui s'averent efficaces dans leur travail aupres de cette clientele. Une histoire de cas illustre que, meme dans des conditions optimales, des impasses cliniques se produisent, et que ces impasses peuvent constituer une opportunite de croissance pour le patient et son psychotherapeute. En conclusion, l'auteur recommande que plus de formation sur le TPL soit offerte aux professionnels de la sante afin d'eviter la stigmatisation de cette clientele, d'ameliorer l'organisation des services offerts et d'augmenter l'efficience des traitements disponibles.

ABSTRACT

Borderline personality disorder is a serious mental health problem for which one of its main characteristics is significant difficulties in relationships with others. These relational problems have the unfortunate consequence of fostering negative attitudes among mental health professionals and contributing to the stigmatization of people suffering from this disorder. In this article, the author emphasizes the importance of taking into account the parameter of the therapeutic frame within which the feeling of facing a stalemate in the treatment of borderline personality disorder patients occurs. Six general strategies are presented that enable the therapist to limit or hinder the risk of stalemate in treatment. This article then presents the commonalities between treatments teams that tend to feel comfortable and efficacious in their management of borderline personality disorder patients. Finally, a case history is used to illustrate how some stalemates can in fact be seen as opportunities for growth for both the patient and the therapist. In order to avoid the vicious circle of negative interactions with patients already hypersensitive to inconsistencies and rejection, the author concludes by insisting on the necessity that more mental health professional have access to training programs and workshops specifically addressing how to better manage and treat people with BPD.

RESUMEN

El trastorno de la personalidad limite (TPL) es un grave problema de salud mental en el que una de las principales caracteristicas es predisponer a las dificultades relacionales importantes. Esto tiene por consecuencia la alimentacion de actitudes negativas por parte de los interventores que trabajan con esta clientela dificil y el acrecentamiento dei riesgo de llegar a callejones sin salida en el tratamiento. Este articulo presenta seis grandes estrategias que permiten limitar el surgimiento de un sentimiento, por parte de los clinicos, de haber llegado a un callejon sin salida. El autor presenta los principales puntos comunes de los equipos de tratamiento considerados como eficaces en su labor con esta clientela. Una historia de caso ilustra que, incluso en condiciones optimas, se producen callejones sin salida y que estos callejones pueden constituir una oportunidad de crecimiento para el paciente y el psicoterapeuta. En conclusion, el autor recomienda una mayor formacion en TPL para los profesionales de la salud a fin de evitar la estigmatizacion de esta clientela y acceder a una mejor gestion y mejores tratamientos.

RESUMO

O transtorno de personalidade limite (TPL) e um grave problema de saude mental, no qual uma das principais caracteristicas e a predisposicao a dificuldades relacionais importantes. Essa predisposicao tem por consequencia alimentar atitudes negativas dos intervenientes que trabalham junto a esta clientela dificil e aumentar o risco de impasse no tratamento. Este artigo apresenta seis grandes estrategias que permitem limitar o aparecimento de um sentimento de impasse nos medicos clinicos. O autor apresenta os principais pontos comuns das equipes de tratamento que se estimam eficazes em seu trabalho junto a esta clientela. Uma historia de caso ilustra que, mesmo em condicoes ideais, impasses clinicos se produzem, e que esses impasses podem constituir uma oportunidade de crescimento para o paciente e para o psicoterapeuta. Em conclusao, o autor recomenda mais formacao sobre o TPL para os profissionais da saude, a fim de evitar a estigmatizacao desta clientela e chegar a uma melhor gestao e melhores tratamentos.

Stalemates and opportunities in the treatment of borderline personality disorder

Callejones sin salida y oportunidades en el tratamiento de las personas con un trastorno severo de la personalidad limite

Impasses e oportunidades no tratamento das pessoas com um transtorno severo de personalidade limite

Le TPL est un probleme de sante mentale grave dont l'une des principales caracteristiques est de predisposer a des problemes relationnels. De par sa predisposition a engendrer des problemes relationnels, le trouble de la personnalite limite (TPL) constitue un important generateur de sentiment d'impasse chez les intervenants en sante mentale. Les personnes avec un TPL occupent une place de choix dans les discussions sur les impasses cliniques et cette imposante presence s'explique tant par la prevalence du TPL que par l'intensite des reactions emotionnelles suscitees par ce type de patient. En effet, cette clientele a une forte tendance a chercher de l'aide dans les services de sante mentale ; pres de 95 % des patients avec un TPL ont tente de profiter d'une psychotherapie individuelle, 72 % ont deja ete hospitalises et pres de 70 % ont une prescription pour trois medications psychotropes ou plus (Zanarini et al., 2004). De plus, ces personnes representent 10 % des patients en clinique externe et 20 % des patients hospitalises en psychiatrie (Lieb et al., 2004). D'autre part, le diagnostic de TPL figure parmi les diagnostics fortement associes a des attitudes et des sentiments contre-transferentiels negatifs chez les professionnels de la sante mentale Betan et al., 2005).

Cet article presente notre approche theorique et notre cadre de pratique clinique, suivis de six grandes strategies qui permettent de limiter le risque d'impasse chez les patients avec un TPL. Un resume des principales caracteristiques des equipes de professionnels generalement aptes a transformer les impasses en opportunites est ensuite presente. Enfin, une breve histoire de cas illustre une serie d'impasses rencontrees dans le suivi aupres d'une personne qui presente des difficultes complexes et qui est particulierement refractaire au changement. En conclusion, l'accent est mis sur la coherence de la structure de soin et sur la supervision clinique continue comme facteurs essentiels de succes a l'intervention aupres des personnes avec un TPL.

Approche theorique

Pour contourner les rivalites entre les approches theoriques et souligner les points communs entre les modeles de traitement efficaces pour le TPL, nous avons privilegie une comprehension integrative des impasses qui entourent le traitement du TPL et une utilisation eclectique des strategies et techniques de traitement (de Groot et al., 2008; Livesley, 2008 ; Kolla et al., 2009). Les recommandations sont inspirees des meilleures pratiques, des resultats de la recherche sur le traitement du TPL et des consensus d'experts de l'American Psychiatric Association (2001). Notre approche en psychotherapie se veut integrative, inspiree des quatre principaux traitements qui ont demontre une efficacite aupres du TPL: psychotherapie dialectique-comportementale (Linehan, 1993), psychotherapie des schemas (Giesen-Bloo et al., 2006), psychotherapie focalisee sur le transfert (Clarkin et al., 2007) et psychotherapie basee sur la mentalisation (Bateman et Fonagy, 1999).

Ces approches ont des points communs, mais soulignons d'abord comment elles different sur deux points importants: la duree de traitement et les objectifs therapeutiques. En effet, l'approche dialectique- comportementale et l'approche basee sur la mentalisation ont des visees de soins sur de plus breves periodes (entre 12 et 18 mois) et se centrent sur les symptomes aigus du TPL (automutilation, crise suicidaire, manipulation emotionnelle, instabilite affective et impulsivite destructrice). La psychotherapie focalisee sur le transfert et la psychotherapie des schemas ont des visees plus ambitieuses, sur de longs episodes de soin (entre trois et sept ans) et pretendent ainsi pouvoir atteindre les symptomes chroniques du TPL (insecurite de l'attachement, perturbation de l'identite, vide interieur, faible rendement occupationnel, hostilite relationnelle et problemes conjugaux).

Cadre de pratique

Depuis plus de 10 ans, l'enseignement, la recherche et le traitement des troubles severes de la personnalite ont ete au coeur des preoccupations du Centre de traitement le Faubourg Saint-Jean de l'Institut universitaire en sante mentale de Quebec oo nous avons oeuvre. Communement appele << Le Faubourg Saint-Jean >>, ce programme-clientele de troisieme ligne en psychiatrie offre des services psychosociaux structures a pres de 400 patients, dont pres de cent-quarante en psychotherapie long terme d' une duree maximale de trois ans. De 2003 a 2010, nous avons developpe le volet de services de formation et de soutien aux intervenants en sante mentale de la region de Quebec.

A l'origine, la participation a une combinaison de psychotherapie individuelle et de groupe constituait l'essentiel de l'offre de service de notre clinique. Or, pour plusieurs patients, cette avenue unique d'entree en relation therapeutique s'averait en soi une source d'impasses pour deux raisons. Pour certains, le degre de desorganisation du fonctionnement etait tel que le simple fait de devoir se presenter a heures fixes a des rendez-vous et de maintenir leur motivation en absence de gains immediats leur paraissait un projet irrealiste, qu'ils abandonnaient rapidement. Pour d'autres, l'erreur aura ete d'offrir d'emblee une psychotherapie a des patients qui nous faisaient vite regretter notre temerite. En effet, certains patients (en particulier: TPL gravement regresses, troubles factices ou Munchausen, personnalite dependante avec traits narcissiques- masochistes, personnalite narcissique malin, personnalite antisociale, traits psychopathiques) s'averaient tres limites dans leur capacite a utiliser la psychotherapie pour ameliorer leur propre sort. Aussi, il n'etait pas inhabituel de voir ce type de patient defendre bec et ongles son droit de garder son suivi et ce, pour des raisons qui s'averaient totalement contraires a l'ethique clinique la plus elementaire. Par exemple, certains souhaitaient pouvoir beneficier de psychotherapie pour des raisons telles que, entre autres exemples : profiter de son role de malade comme circonstance attenuante lors d'un proces, justifier les privileges associes au role de victime dans sa famille, jouir du plaisir de mettre en echec un professionnel envie ou juge menacant, se doter d'un << ami engage >> sans avoir a faire les efforts associes a une reelle amitie empreinte de reciprocite. Face a de tels defis, a force d'essais et d'erreurs, certaines strategies ont permis d'eviter ou du moins limiter l'ampleur des impasses typiques a la clientele avec un trouble grave de la personnalite.

Six strategies pour limiter le risque d'impasse

1) Faire une offre de service structuree et selon le degre de motivation

La trajectoire de services utilisee par les personnes avec un TPL est souvent surprenante. Par exemple, une etude menee en France par Cailhol et al. (2003) arrive a une conclusion intrigante. Ces patients fortement representes dans les services de sante physique sont rarement referes en sante mentale, et lorsqu'ils sont suivis en sante mentale, ils sont rarement orientes vers un traitement specialise pour le TPL meme s'il est disponible dans leur region. Diverses causes expliquent cette situation. Elles sont attribuables autant aux caracteristiques du reseau de soin (absence d'evaluation diagnostique de l'axe II, mais aussi faible organisation de l'offre de service, visees de soin a court terme, instabilite du personnel et communication interdisciplinaire limitee) qu'aux caracteristiques des patients avec un TPL (desorganisation de la demande d'aide, besoin de solutions rapides, ambivalence a changer, faible autocritique, manque d'informations sur le TPL).

La motivation a s'investir en psychotherapie est generalement tres variable d'un patient a l'autre, en plus d'etre instable dans le temps pour un meme patient. Cette situation amene a tenir compte de la distinction entre deux types de motivation chez ces patients, a entrer en traitement : le besoin d'aide et le desir de changer (van Beek Verheul, 2008). La personne aux prises avec des ideations suicidaires peut admettre son besoin d'aide immediate, le temps que sa crise se resorbe, et systematiquement refuser une offre de psychotherapie a long terme qui vise a changer les causes plus profondes de son mal-etre et les dimensions problematiques de sa personnalite. L'invitation ou non a entreprendre une psychotherapie devrait tenir compte de cette distinction.

D'autre part, il existe un paradoxe dans cette invitation de s'impliquer en psychotherapie pour ces personnes puisque ce traitement se caracterise par une longue duree, un investissement d'une relation a deux et la necessite d'une presence assidue aux seances. Or, pour un patient prisonnier du present, qui craint les relations intimes et qui manque de perseverance, cette offre presente forcement une << faible acceptabilite >> (Cailhol, et al., 2010). Dans ces cas, on doit substituer l'impuissance par la patience et contrer la motivation chancelante du patient par une intention tenace (1) a s'inscrire dans un dialogue de preambule a une eventuelle entree en traitement. Evidemment, ce dialogue de preambule a la psychotherapie sera entrecoupe de pauses, de crises, de tentatives de rejet et ultimement, dans le meilleur des cas, d'une reconciliation avec l'approche de traitement optimale pour lui.

Devant une telle situation, le reseau de soins doit idealement repondre a la desorganisation frequente de demande d'aide de ces personnes, en offrant des programmes de soins clairement definis, organises sur le long terme et coherents avec la gravite du trouble de la personnalite (Fallon, 2003). L'esprit de cette approche est axe sur la structuration d'une offre de services sequentiels, multimodaux et de duree variable, harmonises au degre de motivation a s'investir en traitement (voir graphique 1). Le but proximal devient alors de tenter d'ameliorer la <<traitabilite>> du patient (Stone, 2006), afin d'eviter de ie rejeter, le contraindre ou le seduire et ainsi compromettre une veritable demarche de changement. A plus long terme, le but vise est de se proposer comme figure d'attachement stable et securisante, tel un << tuteur de resilience >> dirait Boris Cyrulnik, ni surinvesti, ni detache, pret a patienter, a contenir son impuissance et a tenter de comprendre (dans les limites du raisonnable) les multiples negociations ou attaques a l'integrite du projet therapeutique.

[GRAPHIQUE 1 OMITTED]

2) Eviter l'offre hative d'une psychotherapie a long terme

Apres avoir longtemps doute de leur capacite a venir en aide aux personnes avec un TPL, de plus en plus de ressources integrent systematiquement ces patients en traitement long terme, juste apres l'annonce d'un diagnostic a l'axe II. Or, cette facon de faire comporte au moins deux inconvenients : elle neglige l'importance de bien selectionner et de preparer ces patients a la psychotherapie et semble ignorer l'existence d'alternatives efficaces a la psychotherapie a long terme du TPL. Dans les faits, peu de patients ont acces a des psychotherapeutes qui ont recu une formation specialisee en psychotherapie de l'axe II ; peu de patients acceptent l'invitation a s'investir en psychotherapie a long terme (2 a 5 ans) et, pour ceux qui tentent de s'y investir, peu d'entre eux persevereront jusqu'a la pleine remission de leur TPL. Aussi, il est bon de se rappeler trois choses : le temps passe a preparer le patient a son entree en traitement augmente significativement les chances de reussite therapeutique ulterieures ; il existe des alternatives therapeutiques a la psychotherapie individuelle long terme du TPL et enfin, les symptomes du TPL representent une affection moins chronique que l'on ne croyait.

En effet, le simple fait de reporter a plus tard le debut de la psychotherapie tout en continuant a echanger avec le patient sur le sens de sa demande d'aide vient du meme coup, eviter des impasses therapeutiques que l'offre hative de psychotherapie (ou le refus de services) pourrait entrainer. En effet, le point commun des approches efficaces est sans contredit la creation de ce preambule a la therapie, d'une duree de six et douze seances oo l'intervenant clarifie tres progressivement avec le patient un certain nombre de chose: la facon de comprendre ses difficultes, quels objectifs peuvent etre atteints ou non a court et a long terme, l'effort qu'il aura a faire pour y arriver et son degre de confiance dans la relation avec le therapeute. Cette approche, parfois nommee <<basee sur le contrat>> (Yeomans et al., 1992), permet au patient de prendre conscience de sa part de responsabilite dans le risque d'impasse, et des aspects de son fonctionnement habituel qui peuvent compromettre la reussite du traitement.

Plusieurs modalites de traitement bref (12 a 24 seances en moyenne) beneficient aujourd'hui de donnees probantes plutot encourageantes. Des programmes de therapie breve tels le programme de therapie dialectique- comportementale breve (Stanley et al., 2007), le Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS ; Silk, 2008) ou le groupe psychoeducatif sur 12 semaines de Mary C. Zanarini (Zanarini et Frankenburg, 2008) tendent a demontrer que des professionnels non specialises mais adequatement encadres sont en mesure d'aider les personnes a reduire significativement et en peu de temps (environ 6 mois), certaines des manifestations les plus graves du TPL, telles l'impulsivite destructrice et les conflits repetes avec l'entourage.

Enfin, nous savons aujourd'hui que les symptomes aigus du TPL, tels que decrits dans le DSM-IV, ne sont pas aussi chroniques que l'on croyait a l'origine. Pres des trois quarts des patients avec un TPL atteignent les seuils de remission symptomatiques sur une periode de dix ans (Zanarini et ai., 2007), sans forcement avoir eu acces a une psychotherapie specifique. Fait a noter, ce temps de remission est caracterise par une sorte << d'approche courtepointe >> marquee par une serie de tentatives de traitement de toutes sortes, oo le client parait implique dans une demande d'aide desorganisee mais qui constitue une sorte de << therapie intermittente >>, a long terme et relativement efficace (Paris, 2007).

3) Se doter d'un cadre therapeutique structure et coherent

Les personnes avec un TPL ont certes un potentiel inexploite et des forces a developper, mais leur competence a faire des demandes realistes, au bon moment et aupres de la bonne personne, apparait incertaine (Par exemple: <<Liberez-moi de ma souffrance d'abord et je cesserai de boire et de m'intoxiquer ensuite>>, <<Quand vous m'aurez bien compris, je n'aurai qu'a appliquer vos bons conseils et tout sera plus facile >>). Notre role en tant que professionnel est de contribuer a creer un cadre de traitement avec des regles du jeu simples a comprendre et qui constitue un defi realiste pour ces personnes.

Ces regles, ce cadre a l'interieur duquel peut se developper une relation therapeutique, precisent les exigences minimales a respecter (par exemple, securite, bonne foi, respect, motivation a changer) et l'investissement requis pour atteindre un mieux-etre (etre honnete avec son therapeute, cesser les gestes suicidaires, tolerer la detresse, etre present aux seances, assumer la responsabilite de ses actes, etc.). Les rencontres d'acculturation au cadre de traitement s'articulent autour d'un certain nombre de questions precises : << Qu'est-ce qui vous amene ici ? >>, << A quoi ou a qui attribuez-vous les raisons des multiples abandons de traitements anterieurs ? >>, << Que pourrions-nous faire qui n'a pas encore ete essaye ? >>, << Que comptez-vous faire de different cette fois-ci pour demeurer en traitement jusqu'a l'atteinte d'une remission durable ? >> Dans une grande majorite de cas d'impasse importante oo on a fait appel a nos services, le patient et 1'intervenant n'etaient pas arrives a s'entendre sur les reponses a ces questions cruciales, ou croyaient a tort s'etre entendus et compris.

4) Prendre conscience des attitudes negatives a l'endroit du TPL

Les personnes avec un TPL peuvent refuser les soins, generer des conflits dans les equipes et presenter, de facon generale, des comportements difficiles a gerer pour les professionnels. Cette situation entraine des attitudes negatives qui se traduisent par des sentiments importants de frustration et de colere chez les intervenants (Cleary et al., 2002). Cette clientele est particulierement notoire pour sa capacite a activer des sentiments contre-transferentiels fort contrastes, allant de la pitie (et la surprotection) jusqu'a la colere (et au refus categorique de tout type de soins) (Betan et al., 2005). L'etude de Deans et Meocevic (2006) sur les attitudes a l'endroit des personnes avec un TPL, effectuee aupres de soixante-cinq infirmieres en psychiatrie, a demontre que celles-ci percoivent ces patients comme manipulateurs (89 % d'entre elles), qui usent de chantage emotif (51%) et qui constituent une nuisance pour le departement (38 %). Seulement 10,6 % du personnel infirmier declarent avoir du plaisir a travailler avec cette clientele et 44 % seulement ont le sentiment de savoir comment s'y prendre avec eux. Une autre etude aupres de 226 professionnels de la sante mentale constate les memes tendances : 66 % croient que la prise en charge des TPL est inadequate, 80 % estiment qu'il est moderement a tres difficile de traiter le TPL et 84 % estiment qu'il s'agit de la clientele la plus difficile (Cleary et al., 2002).

Plusieurs auteurs croient que la presence de ces attitudes negatives a l'endroit du TPL est grandement responsable des impasses, et pourrait meme contribuer a la chronicite de ses manifestations et aux limites des traitements actuellement disponibles (National Collaborating Centre for Mental Health, 2004). Face a des attentes aussi negatives, il est comprehensible que les intervenants tentent de se liberer de sentiments inconfortables et cherchent un coupable: eux-memes (<< Je ne suis pas a la hauteur, je devrais me retirer de ce suivi>>) ou le patient (<< il ne fait pas d'effort et il est de mauvaise foi>>), te type de reactions contre- transferentielles vient exacerber un cercle vicieux (voir graphique 2) oo, apres s'etre pleinement investi aupres des patients, l'intervenant se referme emotionnellement ou met fin au suivi. Cette situation se produit, rappelons-le, aupres de patients qui sont hypersensibles au rejet et a l'invalidation de leurs efforts.

[GRAPHIQUE 2 OMITTED]

Ce type d'impasse engage tout le systeme, et sa resolution reside dans une meilleure formation des professionnels du reseau. En effet, l'enseignement d'attitudes a adopter avec cette clientele peut aider les intervenants, et la formation continue a des effets positifs significatifs sur la qualite des soins offerts (Bouchard et Villeneuve, 2006 ; Treolar, 2009 ; Treolar et Lewis, 2008 ; Villeneuve et Lemelin, 2009). L'etude de Treolar et Lewis (2008) va jusqu'a suggerer que le fait d'avoir assiste ou non a ce genre d'atelier explique les differences d'attitudes a l'endroit du TPL beaucoup plus que le nombre d'annees d'experience clinique, le type de scolarite completee et la frequence de contacts directs avec des patients avec un TPL qui s'automutilent !

5) Etablir une veritable alliance

Quantite d'etudes ont bien demontre les liens entre l'efficacite des traitements psychosociaux et la qualite de l'alliance de travail (Castonguay et Beutler, 2006). Or, on oublie parfois que cette alliance est generalement constituee de trois facteurs : une entente sur ce qui doit se faire en therapie pour ameliorer la situation du patient (taches et responsabilites de chaque partie), une entente sur les objectifs de la relation therapeutique et le type de changement qui serait bon pour le patient (objectifs et buts precis) et une entente sur la qualite positive du climat affectif (confiance et chaleur) (Horvath, 1995).

Les etudes sur l'impact de la qualite de l'alliance sur l'efficacite de la psychotherapie ont ete largement diffusees. Toutefois, nous avons observe certains biais dans la presentation des conclusions de ces etudes. A notre avis, trop d'importance est accordee a une seule dimension de l'alliance: le sentiment de confiance et de chaleur au detriment de la tache et des objectifs du suivi.

Plus que toute autre clientele, il est essentiel d'etablir un climat affectif positif lors des premieres seances qui servira d'assise a la construction d'une veritable alliance de travail. On pourra ensuite elaborer une entente claire sur les taches et responsabilites de chacun et sur les buts et objectifs a atteindre pour determiner l'efficacite du suivi. Lorsque l'on vise exclusivement a maintenir une relation chaleureuse et confortable en tout temps avec ces patients, le risque d'impasse s'accentue. Coince dans une impasse de la sorte, le seul but des rencontres pourrait alors de maintenir a tout prix un transfert positif et d'eviter d'etre percu comme frustrant ou mechant par le patient.

6) Adopter une attitude d'acceptation radicale, de validation et de mentalisation

Peu importe ses allegeances theoriques, le recours a ces trois attitudes peut grandement aider lorsque l'impasse pointe a l'horizon. La validation de la legitimite de l'emotion du patient a souvent pour effet immediat de reduire l'intensite emotionnelle et de retablir quelque peu la collaboration (Linehan, 1993). Il faut toujours tenter de paver la voie a une demande bienveillante de changement en demontrant notre capacite a apprecier la partie justifiable des emotions du patient. L'adoption d'une attitude mentalisante (Fonagy et Bateman, 2006) ne vise pas a interpreter la fonction inconsciente des actes du patient. Au contraire, l'objectif est de demontrer un interet sincere a comprendre les intentions, desirs et besoins que les comportements tentent de traduire; a placer son esprit dans notre esprit (principe de la posture intentionnelle (2)) tout en se montrant incertain de la nature exacte du vecu interieur de l'autre (principe du respect de l'opacite des esprits).

Enfin, il est essentiel d'accepter radicalement notre impuissance a pouvoir soulager rapidement la souffrance morale du patient, d'accepter aussi ce qu'il a d'attachant, de choquant et de repoussant chez ce dernier. Dans le meilleur des cas, ce qui est souhaite, c'est d'entendre le patient faisant son bilan en fin therapie, dire:<<Je n'avais jamais l'impression que mes emotions etaient injustifiees pour lui. Il ne visait pas toujours juste mais je sentais vraiment qu'il cherchait a comprendre ma perspective et qu'il m'aidait a trouver les desirs et les intentions qui se cachaient derriere mes agissements et mes etats d'ame. Curieusement, j'ai senti qu'il ne tenait pas a me changer et cela m'a transforme. >>

Points communs des approches efficaces aupres du TPL

Outre l'utilisation de ces strategies, les professionnels qui ont tendance a etre efficaces et confortables aupres des personnes avec un TPL ont certains points en commun. Quels sont les ingredients essentiels pour mieux reussir a aider les personnes avec un TPL ? Existe-il une approche superieurement efficace pour savoir quelle choisir ? Plusieurs etudes recentes suggerent qu'il demeure difficile de trouver des differences d'efficacite qui sont cliniquement significatives et constantes entre les diverses approches de traitement du TPL. En fait, les etudes d'efficacite tendent a demontrer une chose: un traitement structure offert par des professionnels dument formes et supervises de facon continue est generalement superieur a l'approche habituelle (3), non specialisee (Hadjipavlou et Ogrodniczuk, 2010; McCain et al., 2009; Bateman et Fonagy, 2009; Yeomans, 2007; Leichsenring et Leibing, 2003).

Certains auteurs (de Groot et al., 2008; Critchfield et Benjamin, 2005 ; Livesley, 2004 ; Links, 2005), proposent de moins investir dans la recherche d'un gagnant entre les modeles de traitement, et de plutot approfondir la comprehension des facteurs specifiques a l'efficacite du traitement du TPL mais qui sont non specifiques a l'approche theorique qui les sous-tende. Les professionnels qui ont en commun d'offrir un traitement efficace pour le TPL, peu importe l'allegeance theorique, empruntent des pratiques communes 1) ils se dotent de supervision continue, 2) sont hautement coherents sur le plan theorique, 3) ont des periodes de soin a long terme, sur plusieurs annees 4) disposent de soutien emotionnel, 5) partagent un cadre de traitement clair et des limites justes, 6) devouent considerablement d'efforts pour s'assurer que le patient observe les regles du cadre de traitement, 7) sont fideles a une hierarchisation des themes prioritaires a aborder a chaque seance et gardent un objectif precis, 8) se disent authentiquement attaches a leur patient, 9) sont actifs dans la relation therapeutique, 10) et tentent d'integrer les autres soins et services au patient au plan de traitement (Bateman et Fonagy, 2000; de Groot et al., 2008; Gunderson, 2000; Kolla et al., 2009 ; Livesley, 2005).

La maitrise des six strategies presentees et la chance de travailler au sein d'une equipe qui fonde ses interventions sur les facteurs communs discutes, sont par contre loin d'empecher la survenue d'impasse therapeutique. En fait, les impasses et les bris d'alliances sont chose habituelle et normale en psychotherapie. Les impasses peuvent etre une occasion d'approfondissement de la relation therapeutique. Dans le cas d'une patiente avec un TPL severe, presqu'aux limites de la traitabilite, nous illustrons comment cette facon de voir les impasses cliniques peut etre appliquees.

Histoire de cas

A l'origine, madame T. avait ete referee au volet de l'hopital de jour de notre programme-clientele pour troubles severes de la personnalite a la suite d'une serie de crises suicidaires entremelees d'agressions a l'endroit de policiers et de gardiens de securite. Par le passe, ces crises se soldaient la plupart du temps par des hospitalisations breves en psychiatrie. En periode de grande detresse emotionnelle, madame T. avait la facheuse habitude de choisir un endroit en marge d'une rue pietonniere ou d'une attraction touristique, et de s'automutiler jusqu'a ce qu'un passant la remarque et alerte les autorites. La patiente se montrait d'abord docile devant l'intervention policiere, apparaissant soulagee, pour ensuite changer de mode de pensee en devenant soudainement irreverencieuse et menacante (Lobbestael et al., 2008). Dans un lieu public ou a l'urgence psychiatrique, la patiente finissait par se quereller avec la personne qui intervenait. Madame T. la frappait a grands coups jusqu'a ce qu'on ait recours a la force pour l'immobiliser.

Lors d'une de ces altercations, la patiente a blesse un gardien en le mordant et s'est vue accusee de voie de fait grave. Compte tenu des multiples recidives d'agressions envers autrui et l'impossibilite d'utiliser son diagnostic de TPL severe (avec traits antisociaux et dependants) comme facteur attenuant, un juge condamna madame T. a une periode de six mois d'incarceration, une probation de trois ans et un suivi de <<tous traitements psychosociaux qui lui seront offerts>>. Outre ces nombreux gestes d'automutilation et de violence envers les forces de l'ordre, madame T. presentait d'autres difficultes importantes: instabilite residentielle proche de l'itinerance, incapacite a etre autonome financierement, transfert amoureux avec les professionnels de sexe masculin et alienation de son reseau de soutien familial (Bouchard, 2008).

Dans le but de reduire l'impulsivite de madame T. et d'ameliorer ses fonctions executives, un psychiatre de l'urgence lui prescrit de la quetiapine en monotherapie (Villeneuve et Lemelin, 2005; Van den Eynde et al., 2009). Du cote des sejours en psychiatrie, madame etait gardee moins de soixante-douze heures a chaque hospitalisation. L'approche privilegiee etait une approche breve (soixante-douze heures ou moins). Plus tard, apres un passage de six semaines a notre hopital de jour, celle-ci fut referee en therapie motivationnelle (quatre seances sur une periode d'un an). Suivant ce preambule a la psychotherapie, madame T. fut d'abord referee a un premier segment de therapie de groupe et individuelle d'une duree de six mois basee sur l'approche dialectique-comportementale (Linehan, 1993). Cet episode de soins visait surtout a l'aider par la psychoeducation, a mieux comprendre l'impact du TPL sur sa vie et a cesser les gestes impulsifs autodestructeurs. Apres ces etapes, un essai en psychotherapie avec madame T. a ete entrepris.

Des impasses et des opportunites dans la tourmente

Lors de nos premieres rencontres, madame T. avait donc complete le premier tiers de notre programme de traitement de trois ans. Elle s'etait impliquee avec succes dans un groupe psycho-educatif d'une duree de six mois, et avait cesse depuis trois mois les automutilations et les agirs agressifs contre autrui. Notre travail aupres de cette patiente a ete parseme d'impasses. Nous examinons huit impasses en particulier afin de demontrer comment il est possible dans la plupart des cas de voir se dessiner une opportunite de croissance pour le therapeute et pour son patient.

L'impasse de l'autodestruction et de l'absence d'autocritique

Comment une personne peut-elle se faire autant de tort, souffrir autant depuis si longtemps et pourtant ne pas sembler vouloir changer ? Dans ce cas, notre patiente a d'abord eu l'occasion de prendre conscience d'avoir plus de controle sur elle-meme qu'elle semblait le croire et qu'elle n'y mettait seulement pas encore assez d'efforts pour vraiment y arriver. Face a notre attitude responsabilisante et acceptante, elle a pu comprendre que certains intervenants la percevaient comme competente et saine d'esprit, comme un etre intentionnel dont les comportements problematiques traduisent des besoins, des desirs et des intentions legitimes.

En tant que psychotherapeute, ce type d'impasse nous a fait comprendre la possibilite de privilegier une approche therapeutique visant a augmenter les capacites d'autoregulation et de mentalisation du patient, plutot que de les prendre, souvent a tort, pour acquise. Cette situation a entraine une reflexion sur la notion de responsabilite civile face a des patients apparemment aptes a faire des efforts pour se contenir, mais se declarant victimes de maladie mentale, donc irresponsable de leurs actes. Sur le plan theorique, l'impasse caracterisee par l'absence d'autocritique a permis de determiner qu'il est prioritaire avant tout autre chose en debut de suivi aupres de cette clientele, de controler les gestes autodestructeurs et de construire une theorie partagee sur le sens de ces gestes.

L'impasse du rejet de l'aide de ceux a qui on s'agrippe

Ce deuxieme type d'impasse se produit le plus souvent avec des patients qui presentent un trouble de l'attachement de type desorganise (Holmes, 2004) : << Je vous deteste, ne me quittez pas. Aidez moi a tout prix, mais pas de cette facon-la, ni de celle-la non plus >>. Les chercheurs americains les appellent, non sans un certain cynisme, les << help rejecting complainers>>. Devant cette impasse, nous avons tente d'amener madame a saisir l'opportunite de prendre conscience de certains aspects de son monde interne: la possible presence d'angoisse paranoide et d'une crainte de dependance diametralement opposee a son sentiment de toute puissance; la force de son auto-destructivite et de l'incompatibilite de certains de ses objectifs relationnels (detruire et agresser d'une main ce qu'elle exige de l'autre). Madame T. a pu explorer pourquoi elle prenait un certain plaisir a user le sentiment de competence de l'intervenant, et voir les craintes de vivre une separation advenant un suivi efficace. De notre cote, l'assiduite paradoxalement sans faille de la patiente, entremelee de menaces de demande de changement de therapeute et de refus intermittent de collaborer, ont permis de mieux comprendre son ambivalence au changement. Finalement, afin de la laisser choisir librement entre une implication plus efficace dans son suivi et la suspension d'un suivi juge inoperant (par les deux parties en cause), cette impasse nous a permis de pratiquer les techniques de l'entrevue motivationnelle a l'interieur d'une neutralite bienveillante face aux choix qui s'imposaient a la patiente.

L'impasse du risque de la mort par suicide

Ce type d'impasse est peut-etre l'un des plus inquietants pour les intervenants qui s'attachent sincerement a leurs patients. Dans ce cas, nous avons rapidement clarifie que notre role aupres d'elle n'etait pas de la convaincre contre son gre que la vie valait la peine d'etre vecue. Nous lui avons explique que si son desir le plus cher etait de mourir par suicide, nous ne disposions pas de moyens infaillibles pour l'en empecher et donc, qu'il y avait un tres fort risque qu'elle y arrive tot ou tard. L'opportunite pour cette patiente etait d'etre placee devant son libre arbitre et son droit de disposer de sa vie comme elle l'entend, soit de vivre sans aucunes contraintes, de facon dangereuse et hautement destructrice. Madame a donc pu sentir qu'elle pouvait faire un choix eclaire entre continuer de tenter de detruire sa vie ou decider de tenter de se construire en therapie et lutter, avec nous, contre la part d'elle desirant mourir et tout detruire. De notre cote, nous prenions mieux conscience des limites du pouvoir de la psychotherapie et a mieux contenir nos sentiments d'impuissance et de colere. Cette impasse a aussi ete l'occasion d'apprendre a tolerer l'idee que malgre notre bonne volonte, la patiente pouvait malgre tout choisir de saboter ses chances de vivre une vie meilleure et se tuer.

L'impasse de l'interruption du suivi suite a un emprisonnement

Alors que la demarche therapeutique semblait s'approfondir, madame T. continuait de briser les conditions de sa probation et de notre entente contractuelle. Elle s'en prenait physiquement a des policiers ou des gardiens qui se trouvaient sur son chemin les jours oo elle se sentait en crise. Son retour en prison pour voie de fait lui permit de realiser qu'elle n'etait pas plus forte que la police et au-dessus des lois et du meme coup, de faire en partie le deuil de l'omnipotence grandiose qu'elle attribuait a son pouvoir de destruction (la cliente s'identifiait a une <<arme parfaite>>). De notre cote, cette pause dans le suivi de madame nous a permis de chercher conseils aupres de notre superviseur et de reconsiderer la pertinence d'un suivi en psychotherapie en equipe multidisciplinaire. Le maintien des actes agressifs envers autrui a aussi permis d'explorer les limites d'action de la pharmacotherapie aupres de patients ambivalents a s'engager de s'efforcer a controler leur agressivite.

L'impasse de rexacerbation des symptomes du TPL dans l'attachement

A sa sortie de prison, nous avons appris avec un certain plaisir que Madame T. desirait poursuivre son suivi avec nous et disait avoir hate de nous revoir. Notre enthousiasme a vite ete tempere par le fait qu'elle avait recommence a s'automutiler entre les seances. De plus, elle nous confia des aspects inconnus et relativement deroutants de sa vie sexuelle. Mais lueur d'espoir, la patiente se montrait elle-meme curieuse de comprendre pourquoi cela lui arrivait, pourquoi elle <<regressait>> disait-elle. Plusieurs seances d'exploration de la fonction de ses gestes destructeurs et de ses passages a l'acte sexuels, ont permis de comprendre qu'une part de son autodestruction etait en lien avec l'idee qu'elle se faisait des autres (donc, de nous) en situation d'attachement ; et des autres qu'elle percevait comme cruels, insensibles et qui prenaient un plaisir sadique a la voir se << decomposer>>, elle, la petite fille detestable, meritant d'etre battue et maltraitee, refusant d'etre consolee, et refusant de croire que nous serions capables de la tolerer et ne pas l'abandonner. De notre cote, cette impasse de l'exacerbation des symptomes du TPL en periode de rapprochement affectif, a permis de prendre conscience de la necessite de supervision continue pour les personnes intervenant aupres de patients presentant un trouble grave de la personnalite. Cette nouvelle impasse a aussi permis d'utiliser le soutien des collegues afin d'eviter que notre contre-transfert s'avere nuisible pour la therapie de madame T.

L'impasse de l'agression physique du psychotherapeute

A cette etape de la therapie, environ deux ans de suivi avec nous, madame T. avait cesse de frequenter les urgences psychiatriques, ne s'automutilait apparemment plus, entretenait une relation amoureuse stable depuis six mois, vivait seule en appartement pour la premiere fois de sa vie, mais defendait farouchement son droit a la compensation financiere liee au statut de << contrainte severe a l'emploi >>. Or, ce statut s'averait dorenavant incompatible avec un des objectifs de la therapie : celui d'abandonner le role de malade et d'arriver a entretenir un role productif (travail, benevolat, etudes, soins d'un enfant, etc.). C'est lors d'un echange passablement houleux sur l'exploration des raisons du refus de madame T. d'entreprendre des demarches de reinsertion sociale que celle-ci s'en prit a nous physiquement.

Avec le recul, cette perte de controle a fait en sorte que le therapeute a ete force de la toucher et de la contenir physiquement pour ne pas etre frappe. Cette situation a aussi permis a madame de faire montre de maitrise d'elle-meme dans sa perte de controle en s'elancant d'abord avec l'intention de nous frapper, pour en fait s'agripper a notre chemise pour l'empecher de l'eloigner de nous. Pour notre equipe de traitement, cet esclandre nous a amene a reconsiderer notre protocole d'evaluation du risque hetero-agressif. Sur un plan theorique, cette situation a permis de mieux comprendre que pendant l'enfance de certains de nos patients, provoquer la colere d'un de leurs parents, meme si cela impliquait de se faire secouer et d'etre frappe, etait bien souvent la seule facon pour eux d'avoir acces a un semblant de rapprochement physique, et que malgre la douleur, une part d'eux appreciait malgre tout ce contact tant espere. Sur un plan plus personnel, nous avons conclu que le simple fait d'avoir l'impression de comprendre son patient ne suffit pas a arreter ses passages a l'acte.

L'impasse du danger de passage a l'acte suivant l'imposition d'une suspension

En s'en prenant physiquement a nous, madame T. savait qu'elle transgressait une des regles capitales de l'acces a notre clinique. Par consequent, il a ete decide de suspendre le traitement pendant six mois, de considerer la possibilite de poursuite civile et de voir a ce qu'un psychiatre reevalue, a son retour de suspension, la possibilite de reprise de therapie. Pour la patiente, la suspension a ete l'occasion d'etre traitee en adulte responsable de ses actes et d'etre soumise aux memes consequences que les autres dans ce contexte. Pendant sa suspension, elle a pu reflechir a la facon dont elle pourrait s'y prendre pour que l'equipe se sente a nouveau en securite en sa presence. Elle a pu mettre en pratique ses habiletes de tolerance a la detresse sans le soutien d'un intervenant. Pour notre part, cette impasse a permis d'apprendre a moduler notre peur d'etre a nouveau attaque par madame T., et de se montrer en controle, ni intimide ni culpabilisant lors de l'annonce de la suspension de service. Encore une fois, la supervision individuelle (et la psychotherapie personnelle) aura permis de mieux comprendre pourquoi nous avons minimise la signification des menaces faites a notre endroit dans les semaines precedant l'altercation, et pourquoi nous avons possiblement manque de timing et d'empathie dans le fait d'aborder la question du retour au travail a ce moment precis du suivi.

L'impasse des limites de la psychotherapie comme traitement de choix

A son retour de suspension, madame est apparue penaude mais de bonne humeur. Malgre qu'elle se soit rendue a l'urgence a une ou deux fois pendant sa suspension, elle se disait etonnee du maintien de son fonctionnement pendant sa suspension. Elle montrait tres peu de culpabilite face au geste pose a notre endroit, et resistait sournoisement a l'idee qu'elle devait s'engager formellement a ne plus jamais user de violence envers quiconque a la clinique. Apres six seances d'evaluation avec nous, il a ete conjointement decide avec la patiente de ne plus lui offrir de suivi en psychotherapie pour une periode indeterminee. L'equipe de traitement a propose de maintenir un lien minimal par le biais de rencontres aux six semaines avec une infirmiere a l'exterieur de la clinique. Son psychiatre a poursuivi le suivi psychopharmacologique.

La suspension, la rencontre bilan post-suspension et la decision conjointe de prendre des <<vacances de la therapie (4)>> ont permis a madame de decouvrir qu'elle pouvait bien fonctionner sans le soutien regulier d'un intervenant. Elle a aussi pu constater qu'elle pouvait etre digne de pardon et verifier si nous avions le desir de la reprendre en psychotherapie (5). Elle a aussi eu l'occasion de sentir que l'equipe gardera en tete, aussi longtemps qu'il le faudra, un projet de changement pour elle. De notre cote, cette huitieme et derniere impasse a permis de nous rappeler que les patients avec un trouble grave de la personnalite preferent parfois, consciemment ou non, exercer une pression sur leur environnement (afin de controler les autres de facon a ce qu'ils se plient aux exigences de leur psychopathologie) plutot que de choisir d'augmenter leurs capacites a s'autoreguler (et ainsi devenir veritablement autonome et en controle). L'interruption de ce suivi a aussi permis de nuancer notre decouragement en se rappelant qu'apres cinq ans dans notre programme-clientele, madame aura reussi a faire plusieurs gains appreciables: controle de l'automutilation, diminution marquee du nombre d'hospitalisations, stabilite residentielle, activites de benevolat, arret des voies de fait envers les policiers, relation amoureuse chaotique mais stable et securitaire. En somme, toute cette serie d'impasses nous aura permis de mieux saisir la sagesse inherente a un certain serment voulant que les cliniciens ont une obligation de moyens ... et non de fins.

Conclusion

Les sentiments d'impasse sont une des caracteristiques normales du travail clinique aupres de patients avec un TPL. Dans la mesure oo ces sentiments servent de moteur a l'approfondissement de l'alliance therapeutique et du sentiment de competence du patient et de son intervenant, derriere chaque impasse se cache souvent une opportunite. Nous avons vu que certaines strategies permettent d'eviter ou de limiter le developpement des impasses les plus frequentes: faire une offre de service sequentielle ; eviter de demarrer a la hate une psychotherapie long terme ; se doter d'un cadre therapeutique coherent ; etre conscient de ses propres attitudes negatives a l'endroit du TPL; prendre le temps d'etablir une veritable alliance de travail et enfin, adopter une attitude d'acceptation radicale en tentant d'etre validant et mentalisant en tout temps.

Dans cet article, nous avons tente de mettre l'accent sur la coherence de la structure de soins a l'interieur de laquelle les services sont offerts. Les equipes de traitement qui font appel a nos services de formation et de supervision ne sont jamais bien loin de trouver euxmemes la raison de leur inconfort avec les patients. On a tendance a chercher dans le contenu du dialogue entre patients et intervenants la raison de l'impasse, et on neglige souvent le role central du contenant a l'interieur duquel on tente de travailler. La plupart du temps, l'issue a bien des impasses se trouve dans le contenant, dans les reponses aux questions suivantes: <<Le patient est-il insuffisamment organise luimeme pour etre en mesure de coordonner sa sequence de services, et expliquer aux intervenants les inconvenients des messages parfois incoherents qu'on lui envoie ? >>, << Un cadre et des regles du jeu claires ont-ils ete etablis de facon a ce que le patient sente qu'il peut librement choisir de s'engager ou non a faire des efforts precis ? >>, << Avez-vous les memes objectifs et la meme comprehension de vos roles respectifs dans la relation ?>>, << Vous etes-vous accorde suffisamment de temps pour atteindre vos buts avant de vous decourager?>>, <<Disposez-vous de supervision clinique continue, de soutien emotionnel et de reunions hebdomadaires en equipe afin de travailler ensemble dans la meme direction ? >>.

Une dizaine d'annees seulement nous separe de nos debuts dans une clinique de troisieme ligne sur-specialisee dans le traitement des troubles severes de la personnalite. Depuis, nous avons connu une augmentation fulgurante du nombre d'etudes sur le TPL. Les etudes longitudinales ont demontre que la progression naturelle du TPL est beaucoup plus favorable que l'on croyait. Les etudes sur l'efficacite de la psychotherapie ont montre que les patients guerissent du TPL dans une meme proportion que pour la plupart des troubles de l'axe I. Et enfin, les neurosciences ont permis de constater que les systemes neurobiologiques impliques dans la cognition sociale et la modulation affective chez le TPL comportent des alterations subtiles, et viennent appuyer la validite scientifique des interventions psychologiques (Bouchard et al., 2010). Ces nouvelles donnees ont apporte un vent d'espoir qui vient balayer le pessimisme ambiant qui planait sur l'avenir des personnes avec un TPL. Nous esperons que cet article a pu contribuer a effacer le doute chez les lecteurs desireux de faire avec nous le pari que derriere chaque impasse rencontree dans le traitement du TPL, se cache une opportunite de croissance pour le patient et pour son reseau de lien avec les autres, incluant son psychotherapeute.

References

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2001, Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder, American Journal of Psychiatry, 158, 1-52.

ARNTZ, A., GENDEREN, H. V., GENDEREN, H. V., 2009, Schema Therapy for Borderline Personality Disorders, Chichester, West Sussex, Wiley-Blackwell.

BATEMAN, A. W., FONAGY, P., 2000, Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder, The British Journal of Psychiatry, 177, 138-143.

BATEMAN. A., FONAGY, P., 2009, Randomized controlled trial of outpatient mentalization based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder, The American Journal of Psychiatry, 166, 12, 1355-64.

BETAN, E., HEIM, A. K., CONKLIN, C. Z., WESTEN, D., 2005, Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: An empirical investigation, The American Journal of Psychiatry, 162, 5, 890-898.

BOUCHARD, S., DUBE, C., LEMELIN, S., GIGUERE, J.-F., 2010, Dysfonction du systeme executif et de la theorie de l'esprit : Interet clinique d'une conception neuroscientifique du TPL, Sante mentale au Quebec, 35, 2, 227-251.

BOUCHARD, S., 2008, Psychodynamique du transfert amoureux chez les organisations limites, Psychotherapies, 28, 3, 173-187.

BOUCHARD, S., VILLENEUVE, E., 2006, Modifications des attitudes negatives et du sentiment d'efficacite personnelle des intervenants en sante mentale suivant un atelier de formation sur le trouble de personnalite, Institut Universitaire en sante mentale de Quebec, Programme-Clientele des troubles severes de la personnalite. Non publie.

CAIHOL, L., BOUCHARD, S., BELKADI, A., BENKIRANE, G., CORDUAN, G., DUPOUY, S., VILLENEUVE, E., GUELFI, J. D., 2010, Acceptabilite et faisabilite de la psychotherapie par les patients presentant un trouble de la personnalite limite, Annales medico-psychologiques, 168, 435-439.

CASTONGUAY, L. G., BEUTLER, L. E., 2006, Principles of Therapeutic Change that Work, Oxford University Press, New York.

CLARKIN, J. E, YEOMANS, F. E., KERNBERG, O. F., 2006, Psychotherapy for Borderline Personality : Focusing on Object Relations, Arlington, VA, American Psychiatric Publication.

CLARKIN, J. F., LEVY, K. N., LENZENWEGER, M. F., KERNBERG, O. F., 2007, Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study, The American Journal of Psychiatry, 164, 6, 922-928.

CLEARY, M., SIEGFRIED, N., WALTER, G., 2002, Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder, International Journal of Mental Health Nursing, 11, 186-191.

CRITCHFIELD, K. L., BENJAMIN, L. S., 2005, Integration of therapeutic factors in treating personality disorders, in Castonguay, L. G. and Beutler, L. E., eds., Principles of Therapeutic Change that Work, 253-274.

DEANS, C., MEOCEVIC, E., 2006, Attitudes of registered psychiatric nurses towards patients diagnosed with borderline personality disorder, Contemporary Nurse : A Journal for the Australian Nursing Profession, 21, 1, 43-49.

DE GROOT, E. R., VERHEUL, R., TRUSBURG, R. W., 2008, An integrative perspective on psychotherapeutic treatments for borderline personality disorder, Journal of Personality, Disorders, 22, 4, 332-352.

FALLON, P., 2003, Traveling through the system : The lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 393-401.

FONAGY, P., BATEMAN. A. W., 2006, Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD, Journal of Clinical Psychology, 62, 4, 411-430.

GIESEN-BLOO, J., VAN DYCK, R., SPINHOVEN, P., VAN TILBURG, W., DIRKSEN, C., VAN ASSELT, T., KREMERS, I., NADORT, M., ARNTZ, A., 2006, Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy versus transference-focused psychotherapy, Archives of General Psychiatry, 63, 6, 649-658.

GUNDERSON, G. J., 2000, Psychodynamic psychotherapy for borderline personality disorder, Gunderson, J. G., Gabbard, G.O., eds., Psychotherapy for Personality Disorders, American Psychiatric Press, Washington, DC.

HORVATH, A. O., 1995, The therapeutic relationship: from transference to alliance, In Session: Psychotherapy in Practice, 1, 1, 7-18.

KOLLA, N. J., LINKS. P. S., MCMAIN, S., STREINER. D. L., CARDISH. R., COOK. M., 2009, Demonstrating adherence to guidelines for the treatment of patients with borderline personality disorder, Canadian Journal of Psychiatry, 54, 3, 181-189.

HADJIPAVLOU, G., OGRODNICZUK, J. S., 2010, Promising psychotherapies for personality disorders, Canadian Journal of Psychiatry/Revue canadienne de psychiatrie, 55, 202

HOLMES, J., 2004, Disorganized attachment and Borderline Personality Disorder: A clinical perspective, Attachment and Human Development, 6, 181-190.

LEICHSENRING, F., LEIBING, E., 2003, The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders : a meta-analysis, The American Journal of Psychiatry, 160, 7, 1223-1232.

LINEHAN, M. M., 1993, Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Guilford Press, New York.

LIEB, K., ZANARINI, M., SCHMAHL, 2004, Borderline personality disorder, Lancet, 364, 453-461.

LIVESLEY, J., 2008, Integrated therapy for complex cases of personality disorder, Journal of Clinical Psychology, 64, 2, 207-221.

LOBBESTAEL, J., VAN VREESWIJK, M. F., ARNTZ, A., 2008, An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders, Behaviour Research and Therapy, 46, 7, 854-860.

MCMAIN, S. F., LINKS, P. S., GNAM, W. H., GUIMOND. T., CARDISH, R. J., KORMAN, L., STREINER, D. L., 2009, A randomized trial of dialectical behaviour therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder, American Journal of Psychiatry, 166, 12, 1365-1374.

NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR MENTAL HEALTH, 2004, Self-harm : the short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care, National Clinical Practice Guideline, Number 16, British Psychological Society, Leicester.

PARIS, J., 2007, Intermittent psychotherapy : an alternative to continuous longterm treatment for patients with personality disorders, Journal of Psychiatric Practice, 13, 3, 153-158.

SILK, K. R., 2008, Augmenting psychotherapy for borderline personality disorder: the STEPPS program, The American Journal of Psychiatry, 165, 4, 413-415.

STANLEY, B., BRODSKY, B., NELSON. J. D., DULIT. R., 2007, Brief dialectical behavior therapy for suicidal behavior and non-suicidal self injury, Archives of Suicide Research, 11, 4, 337-341.

STONE, M. H., 2006, Personality-disordered Patients : Treatable and Untreatable, American Psychiatric Pub, Washington, DC.

TRELOAR, A. J., 2009, Effectiveness of education programs in changing clinicians' attitudes toward treating borderline personality disorder, Psychiatric Services, 60, 8, 1128-1131.

TREOLAR, A. J. C., LEWIS, A. J., 2008, Professional attitudes toward deliberate self-harm in patients with borderline personality disorder, The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 42, 578-584.

VAN BEEK, N., VERHEUL, R., 2008, Motivation for treatment in patients with personality disorders, Journal of Personality Disorders, 22, 1, 89-100.

VAN DEN EYNDE, F., DE SAEDELEER. S., NAUDTS K, D. J., VOGELS, C., VAN HEERINGEN, C., AUDENAERT, K., 2009, Quetiapine treatment and improved cognitive functioning in borderline personality disorder, Human Psychopharmacology, 24, 8, 646-649.

VILLENEUVE, E., LEMELIN, S., 2009, La psychoeducation comine outil d'integration d'un reseau de traitement des troubles de personnalite, Sante mentale au Quebec, 34, 1, 199-206.

VILLENEUVE, E., LEMELIN, S., 2005, Open-label study of atypical neuroleptic quetiapine for treatment of borderline personality disorder: impulsivity as main target, Journal of Clinical Psychiatry, 66, 10, 1298-1303.

YEOMANS, F., 2007, Questions concerning the randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy, Archives of General Psychiatry, 64, 5, 609-610.

YEOMANS, F. E., SELZER, M. A., CLARKIN, J. F., 1992, Treating the Borderline Patient : A Contract Based Approach, Basic Books, New York.

YOUNG, J. E., KLOSKO, J. S., WEISHAAR, M. E., 2005, La therapie des schemas : approche cognitive des troubles de la personnalite, Carrefour des psychotherapies, De Boeck, Bruxelles.

ZANARINI, M., FRANKENBURG, F. R., HENNE, J., SILK, K. R., 2004, Mental health utilization by borderline personality disorder patients and axis II comparison subjects followed prospectively for six years, Journal of Clinical Psychiatry, 65, 28-36.

ZANARINI, M. C., FRANKENBURG, F. R., REICH, D. B., SILK, K. R., HUDSON, J. I., MC SWEENEY, L. B., 2007, The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow up study, The American Journal of Psychiatry, 164, 6, 929-935.

ZANARINI, M. C., FRANKENBURG. F. R., 2008, A preliminary, randomized trial of psychoeducation for women with borderline personality disorder, Journal of Personality Disorders, 22, 3, 284-290.

Notes

(1.) Concretement, cette <<intention tenace>> peut, entre autre facon, se traduire simplement par l'offre de trois ou quatre rencontres annuelles oo l'on s'informe du patient, le recontacte s'il est absent, et lui demande comment il se porte depuis qu'il a refuse ou abandonne sa psychotherapie hebdomadaire.

(2.) Traduction libre de your mind in mind et intentional stance

(3.) Tradution de <<treatment-as-usual>>.

(4.) L'expression est de Marsha Linehan.

(5.) A condition bien sur qu'elle nous paraisse plus disposee a tenter de renoncer a la toute-puissance narcissique qui la caracterise et a vraiment viser a controler son agressivite interpersonnelle.

Sebastian Bouchard, Ph. D., psychologue, Tele-Universite-UQAM, Psychologie et sante mentale.
COPYRIGHT 2010 Filigrane
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Bouchard, Sebastien
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Sep 22, 2010
Words:9824
Previous Article:Les familles recalcitrantes en Protection de la jeunesse.
Next Article:Psychotherapie des troubles de la personnalite: quand I'impasse n'est pas du cote du client.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters