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Impacto de la vacunacion contra el neumococo en la etiologia de empiema en ninos.

Impact of pneumococcal vaccination in the children's empyema etiology

Introduccion

En el ano 2000 fue introducida al mercado estadounidense la vacuna conjugada 7 valente (PCV7 por sus siglas en ingles) para Streptococcus pneumoniae o neumococo que cuenta con los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, responsables del 80% de los casos de enfermedad invasiva. Con su inclusion en el esquema de vacunacion en los Estados Unidos (EU), la tasa de enfermedad invasiva disminuyo de 93.6 a 41 por cada 100,000. (1) A partir del ano 2012, se realizo el cambio de la PCV7 a la PCV13 que anade 6 serotipos mas que son: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.

El neumococo es responsable de casi el 50% de las neumonias en los ninos de los paises en desarrollo. En el ano 2004 la PCV7 fue introducida en 14 municipios de Mexico como un programa piloto; durante el periodo comprendido entre 2006 a 2011 la cobertura se amplio al resto del pais. Actualmente la PCV7 se aplica en el esquema nacional de vacunacion con dos dosis y un refuerzo en los menores de dos anos. (2,3) En el ano 2010, se notifico en el estado de Jalisco una cobertura de ninos vacunados menor del 48%. (4)

Se ha reportado que el empleo de PCV7 logro disminuir las tasas de neumonia y enfermedad invasiva neumococica, sin embargo, existe controversia respecto a un posible aumento en la tasa de empiema en ninos vacunados, probablemente por algunas cepas emergentes como los serotipos 1, 3 y 19A. (5-7)

En el ano 2011 la vigilancia de aislamientos de S. pneumoniae de Mexico, reporto que en los ninos menores de 5 anos con derrame pleural presentan como etiologia al S. pneumoniae serotipo 19A (35%), seguida de los serotipos 19F, 6A y 6B. Se reporto sensibilidad a penicilinas en un 50%, intermedio en un 30% y resistencia en un 20%; no se reporto resistencia a ceftriaxona. Otros agentes aislados en derrames pleurales son Neisseria meningitidis, con predominio de serogrupo C, la resistencia a penicilina del 75%; asi como Haemophilus influenzae, serotipo b y no tipificable, donde el 30% mostro ser productor de beta lactamasa, con sensibilidad a ceftriaxona en 100%. (8-10)

Durante los ultimos 16 anos en el departamento de Infectologia pediatrica del Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" (HCGFAA), hemos dado seguimiento al comportamiento clinico y etiologico de los empiemas. En 2003, 27 pacientes pediatricos con empiema fueron evaluados entre enero 2001 y diciembre 2002, en los cuales fue aislado S. pneumoniae en 57% y 29% S. aureus en liquido pleural. (11,12)

Fundamento de emergencia de serotipos de neumococo no incluidos en las vacunas aplicadas.

La etiologia de los empiemas de origen comunitarios en la epoca anterior a la penicilina se encontro en 70% asociada a S. pneumoniae, en la actualidad la tasa de aislamiento no suele ser mayor al 15%, probablemente debido al uso de antibioticos beta lactamicos que con frecuencia se utilizan antes de realizar los cultivos. En algunos estudios en poblacion adulta en el Reino Unido y los Estados Unidos, los aislamientos de Streptococcus del grupo milleri son frecuentes. (13)

El serotipo 1 de neumococo es responsable de solo 4 a 7% de neumonias bacterianas, pero es el agente mas comun en empiema (24-50%), este serotipo no esta incluido en la PCV7. En Utah ha incrementado la incidencia de empiema atribuible a los serotipos 1, 3 y 19A. (14)

El objetivo del presente estudio es analizar los cambios en la etiologia de los empiemas en ninos que fueron atendidos en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, en la era actual de la vacunacion masiva contra el neumococo.

Material y Metodos

Se trata de un estudio epidemiologico realizado en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde en la ciudad de Guadalajara Jalisco, Mexico, en el periodo comprendido de febrero de 2010 a diciembre de 2012. Se incluyeron y analizaron los casos de empiema en menores de 14 anos (evidencia clinica y radiologica de liquido pleural, evidencia de que este contenga material purulento, celulas inflamatorias o bacterias).

Las variables recolectadas incluyeron edad, sexo, factores de riesgo para infeccion por neumococo resistente a penicilina (asistencia a guarderia, inmunosupresion, contacto con portadores de neumococo resistente a penicilina, uso previo de antibiotico beta lactamicos, hospitalizacion o neumonia en los 6 meses previos al diagnostico), anormalidades cromosomicas, anatomicas o funcionales y estado de vacunacion (obtenido por interrogatorio y confirmado por registro en la cartilla nacional de vacunacion).

Las muestras de sangre y liquido pleural, fueron enviados al laboratorio local para ser cultivados, el primero en medio liquido marca Versa TREK REDOX 1 EZ Draw 40ml.TREK DIAGNOSTIC SYSTEMS Cleveland OH, USA. El liquido pleural, ademas de este medio se sembro en agar sangre y agar chocolate. Se practico tincion de Gram a liquido pleural. Si se detecto crecimiento de algun especimen, este fue resembrado en metodos convencionales, las colonias de S. pneumoniae fueron identificadas inicialmente por el metodo de susceptibilidad a optoquina y prueba de solubilidad en bilis y posteriormente por metodo de Sensititre Arix2X, metodo automatizado para identificacion y sensibilidad bacteriana. Dos de las cepas fueron enviadas al Centro de Investigacion sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Publica, Cuernavaca Morelos, donde la tipificacion se realizo por medio de reaccion de Quellung con antisueros de grupo, tipo y factor empleando sueros producidos por el Statens Seruminstitut de Dinamarca.

En el liquido pleural se realizo deteccion de antigenos capsulares para H. influenzae, E. coli, N. meningitidis, S. pneumoniae y P. aeruginosa, todos ellos realizados en laboratorios externos y cubierto el costo por el familiar.

La identificacion de agentes virales, fue realizada por medio de inmunofluorescencia directa para identificacion de 7 virus: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Metaneumovirus, Virus Sincitial Respiratorio y Adenovirus. Se realizo lavado nasofaringeo obtenido de forma esteril, por medio de sonda de alimentacion numero 5 french, tan pronto como ingreso el paciente al hospital. Los especimenes fueron transportados de forma inmediata para su procesamiento en el servicio de Infectologia pediatrica dentro de la primera hora siguiente a su coleccion. Las muestras nasofaringeas fueron colocadas para procesamiento de las celulas epiteliales en porta objetos y tenidas con anticuerpos monoclonales, Millipore Billerica. MA. USA. Las muestras fueron examinadas por medio de microscopia fluorescente para identificacion de virus respiratorios.

Las variables descriptivas fueron empleadas en todos los analisis, no se requirio calculo de muestra, debido a que este estudio capturo a todos los casos de empiema en el periodo de febrero de 2010 a diciembre de 2012.

Analisis estadistico

Frecuencias y proporciones de variables cuantitativas, Tasas de incidencia en expuestos y no expuestos a PCV, RR con IC al 95%. Las variables continuas fueron comparadas por medio de T de student para muestras independientes. Las variables categoricas fueron analizadas por medio de Chi cuadrada o Test exacto de Fisher con p < 0.05.

Resultados

Durante el periodo comprendido de febrero de 2010 a diciembre de 2012 se registraron 189 pacientes con diagnostico de neumonia bacteriana, de los cuales el 16.9% (n=32) presentaron empiema paraneumonico. La edad promedio de los pacientes fue de 45.6 meses con una edad maxima de 170 meses y minima de 10. Se encontro una incidencia de empiema de 2 casos por cada 100 (Figura 1).

En el 65.6% (n=21) de los pacientes no fue posible identificar el agente etiologico en sangre, liquido pleural o por antigenos capsulares. En el 25% (n=8) fue posible identificar S. pneumoniae en cultivos; de los cuales 5 fueron por medio de antigenos capsulares en liquido pleural, dos en hemocultivo y uno en cultivo de liquido pleural. Los aislamientos restantes correspondieron a Streptococcus imitis, S. aureus y N. meningitidis (3.3%, n=1, cada uno). El primero en sangre, resistente a penicilina y ampicilina, el segundo en liquido pleural, oxacilina resistente y sensible a trimetoprim/sulfametoxazol, vancomicina y linezolid. El tercer agente fue identificado por medio de antigenos capsulares en liquido pleural.

Respecto a los neumococos aislados la cepa de liquido pleural fue sensible a penicilina, identificada con el serotipo 19A. Obtenida de sangre, otra cepa 19A, fue resistente a penicilina, y vancomicina. Neumococo fue el agente mas frecuentemente asociado a empiema, [Chi.sup.2] 18.813 (p=0.000) Las tasas de enfermedad en pacientes expuestos a vacunacion con PCV7 podemos encontrarlas en la tabla 1.

El 97% de los pacientes que fueron ingresados con diagnostico de neumonia en nuestro estudio fueron manejados con antibioticos beta lactamicos y cefalosporinas.

[FIGURA 1 OMITIR]

De los pacientes con empiema por neumococo el 43% (n=3) presentaron factores de riesgo para presentar microorganismos resistentes a penicilina.

Solo un caso tuvo reporte positivo por medio de inmunofluorescencia directa para virus Para influenza 1 y 2. La coinfeccion por virus de varicela fue observada en dos casos, aunque en ninguno de ellos se aislo agente bacteriano en sangre. En tres ninos, registramos patologia de base. Una metabolopatia, una malformacion pulmonar abscedada y un caso de linfoma que reingreso en tres ocasiones y en el que no se aislo ningun agente bacteriano.

En el 78% de los casos registramos al menos una complicacion; las mas frecuentes: neumonia necrotizante y neumotorax (40.6%), sangrado y bulas (25%), infeccion nosocomial (18.7%). Se calculo la letalidad de empiema 3 por 100 casos.

Discusion

Cuando comparamos la frecuencia de empiema por neumococo, tomada de nuestros registros del periodo 20012002 (15 de 27 casos de empiema) cuando aun no se habia instalado de forma masiva la vacunacion con PCV7 en la poblacion infantil del Estado de Jalisco, que correspondio a una tasa de enfermedad por neumococo de 53.8 por cada 100 casos, y la frecuencia del periodo de 2010 a 2012 (8 de 32 casos de empiema) con una tasa global de 11.1 por cada 100 casos, encontramos una diferencia significativa entre ambos periodos por medio de [Chi.sup.2] 13.66 (p=0.001) RR 0.2 IC 95% 0.079-0.5

Conclusiones

La poblacion pediatrica que carece de seguridad social y que acude al HCGFAA por empiema, es el grupo de menores a cinco anos de edad.

La vacunacion completa contra neumococo en este grupo de edad, es menor al 5% en los ultimos tres anos en los pacientes que acuden al HCGFAA con diagnostico de neumonia.

A pesar de la introduccion de la vacuna PCV7, en el esquema de vacunacion nacional, el neumococo sigue siendo el agente bacteriano mas frecuentemente relacionado a empiema; como ha sido reportado por otros autores,6'7 con una evidente disminucion de la frecuencia de presentacion de esta patologia en nuestro hospital. La PCV7 ha sido sustituida por la PCV13 para mejorar la cobertura contra otras cepas de neumococo, entre ellas las que corresponden al serotipo 19A.

La morbilidad y complicaciones asociadas a empiema son severas, pero su tasa de aislamiento puede estar sub registrada debido al uso amplio, y a veces inapropiado de antibioticos.

Debera incentivarse a las autoridades de salud para mejorar la disposicion de biologicos y a la poblacion, para adherirse a recibirlos, con el fin de disminuir los casos severos de neumonia y sus complicaciones.

Declaracion de conflicto de intereses

Los autores no tienen conflicto de intereses en el orden de aparicion en la publicacion. Agradecen su participacion en la recoleccion de datos y muestras biologicas a los medicos residentes de Infectologia pediatrica del HCG FAA y al Jefe de servicio Dr. Arturo Plasencia Hernandez, por su apoyo incondicional. A la QFB. Guadalupe Atilano y Dr. J. Jesus Rodriguez Chagollan, Jefe del laboratorio de Microbiologia del HCG FAA, por su ayuda en el procesamiento, identificacion y resguardo de las cepas bacterianas.

Referencias bibliograficas

(1.) Messina A, Katz-Gaynor K, Barton K. Impact of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on serotype distribution and antimicrobial resistance of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Dallas, TX, children from 1999 through 2005. Ped Infect Dis J. 2007, 26: 461-467.

(2.) 2012 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2010; 59 (No. RR-11)

(3.) Crisinel P A, Chevalier I, Rallu F, et al. Invasive pneumococcal disease after implementation of a reduced three-dose pneumococcal conjugate vaccine program: a pediatric tertiary care center experience. Eur J Pediatr 2010; 169:1311-1315

(4.) 2010 los Resultados de la encuesta nacional de coberturas rapida 2008/INSP por la COFEPRIS (Mural 18/02/2012)

(5.) Strachan R, Cornelius A, Gilbert G L, et al. Bacterial causes of empyema in children, Australia, 2007-2009 Emerg Infect Dis 2011; 17: 1839-1845

(6.) Su-Ting T. Li and Daniel J. Tancredi. Conjugate vaccine empyema hospitalizations increased in US children despite pneumococcal. Pediatrics 2010; 125; 26-33

(7.) Espinola-Docio B, Casado-Flores J, et al. Derrame pleural en ninos con neumonia. Estudio de 63 casos. An Pediatr (Barc) 2008; 69(3):210-4

(8.) Macias-Felipe J, Quintana-Quintana M. Causas y prevalencia del derrame pleural en el Hospital General Naval de Alta Especialidad. Med Int Mex 2012; 28(3):240-243

(9.) Foster S, Maskell N. Bacteriology of complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:319-323.

(10.) Echaniz-Aviles G. Organizacion Panamericana de la Salud. Informe Regional de SIREVA II, 2010: datos por pais y por grupos de edad sobre las caracteristicas de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington, D.C.: OPS, 2011

(11.) Mercado-Uribe M., Guerrero-Becerra M, et al. Caracteristicas clinicas de empiemas en pacientes pediatricos en el Hospital Civil de Guadalajara. Memorias del XXI Congreso anual de la Asociacion Mexicana de Infectologia y Microbiologia Clinica. Enf Infecc y Microbiol 1996; Nov:13-16

(12.) Mercado-Uribe M, Rivera-Venegas S, et al. Complicaciones encontradas en pacientes con empiemas en el servicio de Infectologia pediatrica del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Memorias del XXIX Congreso anual de la Asociacion Mexicana de Infectologia y Microbiologia Clinica. Enf Infecc y Microbiol2003; 23: 69

(13.) Foster S, Maskell N. Bacteriology of complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med; 2007, 13:319-323

Mercado-Uribe MC (a,b), Luevanos-Velazquez A (a,b), Echaniz-Aviles IG (c), Martinez-Arce PA (a,b), Guerrero-Becerra M (b)

(a.) Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.

(b.) Departamento de Infectologia Pediatrica del Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" Guadalajara, Jal.

(c.) Departamento de Evaluacion de Vacunas. Centro de Investigacion sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Publica. Cuernavaca, Morelos.

Autor para correspondencia

Mercado Uribe Monica Cecilia. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. y Departamento de Infectologia Pediatrica del Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde" Torre de especialidades, piso 10. Calle Coronel Calderon 777 Col. Alcalde Barranquitas. C.P.44950 Guadalajara, Jal. Tel/Fax: (33) 3658 0990

Contacto al correo electronico: monicauribe_99@yahoo.com.mx.
Tabla 1. Tasa de empiema por neumococo en ninos expuestos a vacuna PCV

Ano    Sin vacuna    Con vacuna     RR      p       IC 95%
          PCV7          PCV7

2010   11.11 x 100   16.67 x 100   0.66   N.S.    0.07-6.11
2011    20 x 100       100 x 100   0.2    0.007   0.06-0.69
2012   28.6 x 100         0               N.S.

PCV7, vacuna polivalente contra neumococo de 7 serotipos;
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; NS, no significante.
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Author:Mercado-Uribe, Monica Cecilia; Luevanos-Velazquez, Antonio; Echaniz-Aviles, Irma Gabriela; Martinez-
Publication:Revista Medica MD
Date:May 1, 2014
Words:2727
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