Printer Friendly

Idiopatik Pulmoner Arter Anevrizma Cerrahisinde Anestezi Yonetimi/Anaesthesia Management in Idiopathic Pulmonary Artery Aneurysm Surgery.

Giris

Anevrizma, damar duvarinin 3 katmanini da icine fokal dilatasyon olarak tanimlanir. Pulmoner arter anevrizmasi, eriskinlerde pulmoner arter capinin normal deger olan 29 mm'nin uzerinde olmasidir (1). Ancak asil patolojik genislemenin 40 mm ve uzeri genislemelerde oldugu soylenmektedir (2). Pulmoner arter anevrizmasinin genel populasyonda gorulme orani oldukca dusuktur. Etyolojik faktorler; konjenital kalp hastaliklari, infeksiyonlar, bag doku hastaliklari (Marfan sendromu gibi), vaskulitler (Behcet hastaligi gibi), kronik pulmoner emboli ve idiopatiktir (3, 4). Idiopatik pulmoner arter anevrizmasi diyebilmemiz icin 4 kriter belirlenmistir; pulmoner turunkusun izole dilatasyonu (arteriyal agacin distal dallari etkilenebilir); intrakardiak ya da ekstrakardiak sant olmayisi; kronik kardiyak ya da pulmoner hastalik olmayisi (1); sifiliz gibi pulmoner vaskuler agac hastaliklarinin olmayisi (5). Pulmoner arter anevrizmalari genellikle asemptomatiktir. Oksuruk, dispne, gogus agrisi ve hemoptizi sikayetleri ile hastaneye basvurabilirler. Pulmoner hipertansiyon ve sag ventrikul yetmezliginin eslik edip etmemesi klinik yonetim acisindan oldukca onemlidir.

Ani olum riski, yuksek riskli cerrahisi ve oldukca nadir gorulmesi nedeni ile, idiopatik pulmoner arter anevrizmasi olan hastamizda yapilan greftleme cerrahisinde uyguladigimiz anestezi yonetimini sunmayi amacladik.

Olgu Sunumu

Elli bes yasinda, erkek hastanin hipertansiyon tanisi mevcuttur. 171 cm boyunda, 87 kg agirligindadir. Alti yildir pulmoner arter anevrizmasi tanisi vardir. Uzun suredir gogus ve sirt agrisi mevcut iken, 1 haftadir hemoptizi sikayeti eklenmistir. Romatolojik ve infeksiyoz belirtecler normaldir. Direkt akciger grafisinde pulmoner arter genislemesi gorulebilmektedir (Sekil 1). Yapilan toraks tomografi goruntulemesinde pulmoner turunkus capi 53 mm, anevrizmatik dilate olarak degerlendirilmistir. Transozefageal ekokardiyografik (TEE) goruntulemede pulmoner arter capi bifurkasyon oncesi 58 mm, ortalama pulmoner arter basinci 20 mmHg olarak olculmustur (normal degerler 10-18 mmHg). Sag ventrikul boyutlari normal olarak degerlendirilmis, yetmezlik gorulmemistir.

Ameliyathaneye alinan hasta rutin elektrokardiyografi, pulse oksimetre ve noninvazif kan basinci monitorizasyonunu takiben, intraarteriyel kan basinci monitorizasyonu amaci ile 2 mg midazolam ile yapilan sedasyon sonrasinda, lidokain ile lokal anestezi esliginde 20 gauge kanul ile sol radyal arter kateterizasyonu yapilmistir. Hastaya anestezi derinligini olcmek amaci ile bispektral index (BIS[TM], Covidien, MN, ABD), serebral oksijenizasyonu degerlendirmek amaci ile near-infrared spektroskopi (NIRS, INVOS 5100, Somanetics Corporation, Troy, MI, ABD) monitorizasyonu yapilmistir. Kalp debisi, sistemik vaskuler rezistans, oksijen sunumunu degerlendirmek amaci ile hastaya PiCCO (pulse- induced contour cardiac output, Pulsion Medical Systems SE, Almanya) monitorizasyonu, yerlestirilen radyal arter kateteri uzerinden yapilmistir. Alinan bazal degerler ardindan 0,1 mg [kg.sup.-1] midazolam, 10 mcg [kg.sup.-1] fentanil, 0,6 mg [kg.sup.-1] rokuronyum ile yapilan anestezi induksiyon sonrasi hasta hipertansiyon ya da tasikardi gibi komplikasyonlar olmadan entube edilmistir. Mekanik ventilasyon ayarlari tidal volum 6 mL [kg.sup.-1], PEEP 3 cm[H.sub.2]O, Fi[O.sub.2] %50, solunum sayisi hastanin PaC[O.sub.2] degeri 30-35 arasinda olacak sekilde ayarlanmistir. Sag internal juguler ven kateterizasyonu ardindan, devamli santral venoz basinc takibi yapilmistir. Pulmoner arter anevrizmasinin yirtilma riski nedeniyle pulmoner arter kateteri yerlestirilmemistir. Transozofageal ekokardiyografi probu yerlestirilerek devamli kardiyak goruntuleme saglanmistir. Anestezi idamesi 1-1.3 MAC olacak sekilde sevofluran ile ek olarak 0,2 mcg [kg.sup.-1] [sa.sup.-1] dexmedetomidin infuzyonu ve fentanil, midazolam ve rokuronyumun ek dozlari ile saglanmistir. Traneksamik asit infuzyonu 10 mg [kg.sup.-1] induksiyon dozu ardindan, 1 mg [kg.sup.-1] [sa.sup.-1] olacak sekilde anestezi induksiyonu sonrasinda baslanmistir. Sternotomi ve perikardiyotomi ardindan pulmoner arter anevrizmasi gorulmustur (Sekil 2). Transozofageal ekokardiyografik goruntulememizde pulmoner arter capinin arttigi, pulmoner kapakta yetmezlik/darlik olmadigi gorulmustur (Sekil 3). Yeterli ACT duzeyinin saglanmasinin ardindan kardiyopulmoner baypas baslatilmistir, hasta 28[degrees]C'ye kadar sogutulmustur. Aortik kros-klemp uygulamasi sonrasinda miyokard korumasi St.Thomas kardiyopleji solusyonu ile saglanmistir. Pulmoner kapak degerlendirildiginde uc yerine dort yaprakcikli oldugu gorulmustur (Sekil 4). Ancak pulmoner kapaga mudahale edilmemistir. Pulmoner arter anevrizmasina sentetik tup greft yerlestirilmistir. Operasyon suresince hastaya ait degiskenler Tablo 1'de gorulmektedir.

Kardiyopulmoner baypas surecinde perfuzyon basinci 50-80 mmHg arasinda olmasi saglanmistir. NIRS degerlerinde, bazal degerin %20'inden daha fazla dusus gorulmemistir. Kros klemp 128 dakika, kardiyopulmoner baypas 177 dakika surmustur. Baypasin sonlandirilmasinin ardindan hastaya 1 gr fibrinojen konsantresi verilmistir, ek kan veya kan urunu replasmani yapilmamistir. Hastada stabil hemodinami saglanmasi uzerine kanama kontrolu yapilarak cerrahi sonlandirilmistir. Operasyon suresince hastanin inotropik ya da vazopresor ilac destegine ihtiyaci olmamistir. Operasyon bitiminde yogun bakima entube sekilde, dexmedetomidin infuzyonu esliginde devir edilen hasta, 12 saat sonunda sorunsuz sekilde ekstube edilmistir. Hastadan, bilgilendirilmis onam formu alinmistir.

Tartisma

Pulmoner arter anevrizmalari, oldukca nadir gorulen, yuksek riskli cerrahilerdendir. Sag kalp yetmezligi, anevrizma rupturu ve bu sebeplerle ani olum riski tasimaktadir. Bu ozelliklerinin disinda, anestezi yonetimi acisindan diger kardiyak cerrahi turlerinden cok farklilik gostermez. Trakeal entubasyon, cerrahi stimulasyon gibi sempatik uyarilar ani kan basinci yuksekligine, bu sebeple mevcut anevrizmanin rupturune sebebiyet verebilir. Hipertansiyonun yaninda pulmoner vaskuler direncin (PVR) yukselmesinin onune gecilmesi onemlidir. Pulmoner vaskuler direncteki yukselme, anevrizma uzerindeki baskiyi ve sag ventrikul ardyukunu artirabilir (3). Bu sebeple, hipoksi, respiratuvar/metabolik asidoz, adrenerjik/nosiseptif uyarilar gibi PVR'yi artirabilecek faktorlerden kacinilmistir (3). Yuksek tidal volum ve PEEP degerleri pulmoner hiperdistansiyona sebep olarak PVR'nin artisina sebep olabileceginden hastanin tidal volumu 6ml [kg.sup.-1], PEEP degeri 3 cm[H.sub.2]O olarak duzenlenmistir.

Hastamiza kardiyak cerrahide rutin kullanilan anestezi induksiyonu ve idamesi ajanlari kullanilmistir. Literaturde pulmoner arter anevrizma cerrahileri icin ustunlugu kanitlanmis bir anestezik ajan bildirilmemistir. Ancak But ve ark. (6) mitral kapak cerrahisi geciren pulmoner hipertansiyonlu hastalar uzerinde yaptigi calismada bir alfa-2 adrenerjik reseptor agonisti olan dexmedetomidinin bilinen sempatolitik, sedatif, amnestik ve analjezik ozelliklerinin yani sira ortalama sistemik ve pulmoner arteryel basinclarini plasebo grubuna gore azalttigi gosterilmistir. Bu sebeple, hastamizda anestezi induksiyonu sonrasi dexmedetomidin infuzyonu yogun bakim surecinde de devam etmek uzere baslanmistir. Zor ve komplike cerrahisi sebebi ile uzun suren aortik kros-klemp suresince miyokard korumasina da ozen gosterilmelidir. Kardiyopulmoner baypas sonlandirildiktan sonra sag ventrikul iyi degerlendirilmeli ve milrinon, inhaler nitrik oksit gibi pulmoner vaskuler rezistansi azaltacak ajanlar dusunulmelidir. Bu ajanlar pulmoner vaskuler yatagi genisleterek ayni zamanda cerrahi suturlerdeki basinci da dusururler (3). Bu hasta grubunda sag ventrikul yetmezligi olusmasi endise verici bir durumdur, yirtilma riski nedeniyle sag kalp basinclarinin monitorizasyonu yapilamadigindan intraoperatif donemde bunu saptamak guc olabilir. Biz TEE monitorizasyonu ile bu yonetimi sagladigimizi dusunuyoruz. Ayrica hastanin primer kardiyak probleminin olmamasi nedeniyle, PiCCO ile yaptigimiz sol ventrikul basinclarinin ve sivi durumunun monitorizasyonu ile sag kalp dinamiklerinin takip edilmesini dolayli yoldan sagladigimizi dusunuyoruz.

Sonuc

Pulmoner vaskuler rezistans artisi, sag ventrikul yetmezligi gibi onemli intraoperatif sorunlarla birlikte gorulebilen pulmoner arter anevrizma cerrahisinde, yakin monitorizasyon ve miyokard depresyonu yapmadan sempatik baskilanmanin saglanmasi onemli noktalardir. Transozefageal ekokardiyografi boyle kritik anevrizmasi olan bir hasta icin oldukca yararli ve az invazif bir monitorizasyon yontemidir. Ek olarak PiC-CO ile sol ventrikul ve dolayisiyla butun kalp bosluklarinin takip edilebilmesi de hasta hakkinda elde edilen verilerin gucunu arttirir. Anestezi yonetiminde perioperatif dexmedeto-midin kullanimi ile miyokard depresyonu olmadan sempatik baskilanmanin saglanabilmesi de bu olgu icin vurgulanmasi gereken bir durumdur.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu olguya katilan hastadan alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - E.B.; Tasarim - E.B., A.D.; Denetleme - A.D., U.K., A.O.; Kaynaklar - E.B., A.D.; Malzemeler - E.B.; Veri Toplanmasi ve/veya Islemesi - E.B.; Analiz ve/veya Yorum - E.B., A.D., U.K., A.O.; Literatur Taramasi - E.B., A.D.; Yaziyi Yazan - E.B., A.D.; Elestirel Inceleme - E.B., A.D., U.K., A.O.; Diger - E.B., A.D.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patient who participated in this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - E.B.; Design - E.B., A.D.; Supervision - A.D., U.K., A.O.; Resources - E.B., A.D.; Materials - E.B.; Veri Data Collection and/or Processing - E.B.; Analysis and/or Interpretation - E.B., A.D., U.K., A.O.; Literature Search - E.B., A.D.; Writing Manuscript - E.B., A.D.; Critical Review - E.B., A.D., U.K., A.O.; Other - E.B., A.D.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar

(1.) Kreibich M, Siepe M, Kroll J, Hohn R, Grohmann J, Beyersdorf F. Aneurysms of the pulmonary artery. Circulation 2015; 131: 310-6. [CrossRef]

(2.) Brown JR, Plotnick G. Pulmonary Artery Aneurysm as a Cause for Chest Pain in a Patient with Noonan's Syndrome: A Case Report. Cardiology 2008; 110: 249-51. [CrossRef]

(3.) Joao BB, Bueno RM, Marques GDA, Soares FB. Anestesia para aneurismorrafia de tronco de arteria pulmonar. Brazilian J Anesthesiol 2017; 67: 95-9. [CrossRef]

(4.) Greaves SW, Dye L, Aranda PS, Cain MT, Haasler GB, Almassi GH, et al. Perioperative Management of a Large Idiopathic Pulmonary Artery Aneurysm Without Pulmonary Arterial Hypertension. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32: 2402-8. [CrossRef]

(5.) Greene DG, Baldwin ED. Pure congenital pulmonary stenosis and idiopathic congenital dilatation of the pulmonary artery. Am J Med 1949; 6: 24-40. [CrossRef]

(6.) But AK, Ozgul U, Erdil F, Gulhas N, Toprak HI, Durmus M, et al. The effects of preoperative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1207-12. [CrossRef]

Eda Balci [iD], Asli Demir [iD], Aysegul Ozgok [iD], Umit Karadeniz [iD]

Ankara Sehir Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinigi, Ankara, Turkiye

Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Eda Balci E-Posta / E-mail: edaaksoy84@gmail.com

Cite this article as: Balci E, Demir A, Ozgok A, Karadeniz U. Anaesthesia Management in Idiopathic Pulmonary Artery Aneurysm Surgery. Turk J Anaesthesiol Reanim 2019: 47(6): 503-6.

Gelis Tarih / Received: 25.02.2019

Kabul Tarihi / Accepted: 17.03.2019

Doi: 10.5152/TJAR.2019.21447
Tablo 1. Operasyon suresince hastaya ait degiskenler

                          Induksiyon  KPB     KPB     KPB     KPB
                          sonrasi     oncesi  10. dk  60. dk  100.
                                                              dk

SAB/DAB                     98/62      68/44
(mmHg)
Perfuzyon                                      50      65      77
basinci (mmHg)
KH (atim                    63         56      -       -       65
[dk.sup.-1])
NIRS L/R                    54/58      51/55   50/53   49/52   52/59
BIS degeri                  36         45      47      50      49
CVP (mmHg)                   7         10       3       2       5
CO (lt                       5.3        4.1     -       -       -
[dk.sup.-1])
Pompa debisi                -          -        4,2     4,5     4,7
(lt [dk.sup.-1])
SVR(dyne*                 1230        830     -       -       -
sn/[cm.sup.5])
D[O.sub.2]                1210        919     505     685     697
(mL [dk.sup.-1]
[m.sup.-2])
Idrar (mL)                   0        150     200     300     600
Hb (gr [dL.sup.-1])         16,7       12,8    11,7    11,1    10,8
Sv[O.sub.2] (%)             75         72      75      82      81
Vucut isisi ([degrees]C)    36,8       35,5    32      28      33

                           KPB       Sternum
                           sonrasi   kapama

SAB/DAB                     84/45      93/52
(mmHg)
Perfuzyon
basinci (mmHg)
KH (atim                    85         73
[dk.sup.-1])
NIRS L/R                    49/52      52/59
BIS degeri                  52         49
CVP (mmHg)                   1         11
CO (lt                       3,3        5,6
[dk.sup.-1])
Pompa debisi                 -          -
(lt [dk.sup.-1])
SVR(dyne*                  560        300
sn/[cm.sup.5])
D[O.sub.2]                 503        635
(mL [dk.sup.-1]
[m.sup.-2])
Idrar (mL)                1100       1200
Hb (gr [dL.sup.-1])          9,1        8,2
Sv[O.sub.2] (%)             82         74
Vucut isisi ([degrees]C)    37,2       36,8

SAB: sistolik arter basinci; DAB: diyastolik arter basinci; NIRS:
near-infrared sppektroskoppi; BIS: bispektral indeks; CVP: santral
venoz basinc; CO: kardiyak output; SVR: sistemik vaskuler reziastans;
DO2: oksijen sunumu; Hb: hemoglobin; SvO2: santal venoz oksijen
saturasyonu; KPB: kardiyopulmoner baypas
COPYRIGHT 2019 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report
Author:Balci, Eda; Demir, Asli; Ozgok, Aysegul; Karadeniz, Umit
Publication:Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation
Date:Dec 1, 2019
Words:2053
Previous Article:Anaesthesiology and Reanimation Education in Turkey: Residents' Views.
Next Article:Loss of Haemodynamic Coherence, Diagnosed Using a Continuous Monitoring of Oesophageal Photoplethysmography.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |