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Identificacion de enfermedad cardiaca coronaria en individuos asintomaticos con diabetes mellitus: tamizar o no tamizar.

Identification of coronary heart disease in asymptomatic individuals with diabetes mellitus: to screen or not to screen

Introduccion

La diabetes mellitus (DM) es un importante problema de salud publica en los Estados Unidos (EEUU) y en todo el mundo. La prevalencia ajustada por edad en EE.UU. (por cada 100 personas) de los casos diagnosticados de DM se ha incrementado en las ultimas dos decadas de 3.5 (IC del 95%, 3.2 a 3.9) en 1990 a 8.3 (IC del 95%, 7.9 a 8.7) en 2012 (1). Mas preocupante en 2012, el porcentaje de individuos con DM fue de 16,2% para el grupo de edad de 45 a 64 ; y de 25,9% para las personas mayores de 65 anos (2).

La diabetes es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad cardiaca coronaria y sus complicaciones mas severas de infarto de miocardio (IM), muerte subita cardiaca y la insuficiencia cardiaca congestiva (3,4). En consecuencia, la morbilidad y mortalidad cardiovascular son desproporcionadamente altas entre los individuos con DM en comparacion con los que no lo padecen. Por ej emplo, las tasas ajustadas por edad de hospitalizacion por infarto de miocardio y muertes cardiovasculares son 1,8 y 1,7 veces mayores, respectivamente, entre los adultos diabeticos que los individuos no diabeticos (2). Por otra parte, un estudio publicado por Haffner, revelo que los individuos con DM tipo 2 (8.06 [+ o -] 0.14 anos de duracion promedio), pero sin historia previa de IM tienen tasas similares de infarto de miocardio y muertes cardiacas en comparacion con los no diabeticos con un previo IM (3). Apropiadamente, las guias americanas para el tratamiento de lipidos manejan la DM como un equivalente de riesgo coronario (5), y de igual manera muchos proveedores de atencion medica tienen un bajo umbral para la realizacion de pruebas invasivas y no invasivas para la identificacion de enfermedad coronaria en personas con DM.

Prevalencia de enfermedad cardiaca coronaria subclinica en diabeticos

Los individuos con DM parecen ser menos capaces de percibir algunos de los sintomas clasicos asociados con isquemia y por tanto pueden padecer de isquemia miocardica "silenciosa" o asintomatica. Esto a la larga puede manifestarse como IM silencioso o clinico, insuficiencia cardiaca, o incluso muerte subita. Por ejemplo, Scott et al., describieron las caracteristicas clinicas (pre-mortem) de 61 pacientes que murieron de diferentes causas medicas y tenian evidencia de IM transmural en la necropsia. De ellos, solo 33 individuos tenian un antecedente de IM agudo (6), y la historia de DM fue significativamente mas frecuente en aquellos que no tenian una historia clinica de IM (46%) en comparacion con aquellos con antecedentes de infarto de miocardio (15%)6. Del mismo modo, la prevalencia de pruebas de esfuerzo anormal como una medida de isquemia o infarto del miocardio es alta entre individuos asintomaticos con DM (7-15). Dependiendo de las poblaciones estudiadas y los criterios de inclusion, el porcentaje de pacientes con DM y una prueba de esfuerzo anormal varia ampliamente entre el 10 y 62% (Tabla 1) (13-17). De Lorenzo, et al examinaron 180 sujetos asintomaticos con DM (duracion de la enfermedad no especificada) usando una prueba de esfuerzo con SPECT (del ingles Single Photon Emission Computed Tomography) cardiaco (14) para la evaluacion pre-operatoria o como prueba de tamizaje de enfermedad coronaria asintomatica. La prevalencia de estudios SPECT anormales (definida como la presencia de isquemia, infarto o ambos) fue del 26%. En otro estudio, Rajagopalan et al., realizaron SPECT cardiaco en 1,427 individuos diabeticos asintomaticos, pero de alto riesgo (en su mayoria DM tipo 2, con 10 anos de duracion media) (14). Las indicaciones para el uso de SPECT cardiaco en su estudio incluyo la evaluacion preoperatoria, tamizaje, y de sintomas no especificos (excepto angina o disnea). Es importante destacar que el 9% de los sujetos tenian evidencia de ondas Q en el electrocardiograma que sugerian infarto de miocardio antiguo. La frecuencia de SPECT cardiaco anormal fue alto (58%) en la poblacion de estudio, y el 18% de los pacientes tuvieron parametros de alto riesgo derivados de SPECT. Por ultimo, Scognamiglio et al., estudiaron 1,899 pacientes diabeticos tipo 2 asintomaticos (duracion 9.3 [+ o -] 5.6 anos) con eco cardiografia usando dipiridamol y medio de contraste miocardico (MCE, por sus siglas en ingles) seguidos por angiografia coronaria invasiva para las personas con MCE positivo (17). Del 60% de las personas con MCE anormal, el 65% (736/1,133) tenian [mayor que o igual a] 50% estrechamiento del diametro luminal de una o mas arterias coronarias epicardicas o ramas principales. Es importante destacar que la prevalencia de enfermedad coronaria de tres vasos fue de 7.6% entre los pacientes con MCE anormal y [menor que o igual a] 1 factor de riesgo asociado, pero subio al 33.3% en aquellos con MCE anormal y [mayor que o igual a] 2 factores de riesgo (17).

La literatura anteriormente mencionada resalta la alta frecuencia de pruebas de esfuerzo anormal y de enfermedad coronaria arterial en individuos aparentemente asintomaticos con DM. Sin embargo, la deteccion de rutina en personas asintomaticas no forma parte de las recomendaciones actuales y el rol de estas pruebas a manera de tamizaje no es claro.

Rol de las pruebas para la deteccion de enfermedad coronaria en individuos diabeticos asintomaticos

La discordancia entre la aparentemente elevada prevalencia de enfermedad coronaria y la falta de sintomas de advertencia, tales como dolor de pecho, se ha atribuido a la neuropatia autonomica diabetica que involucra las fibras simpaticas aferentes cardiacas, que son un componente clave de la percepcion del dolor cardiaco. Las primeras manifestaciones clinicas de enfermedad coronaria pueden no ser percibidas o pueden ser atipicas o no especificas. Como resultado, las presentaciones mas graves de isquemia --IM agudo, muerte subita o insuficiencia cardiaca-- pueden ser la primera presentacion clinica de la enfermedad coronaria en personas con DM.

Varios estudios observacionales han tratado de investigar el papel potencial de la deteccion de la enfermedad coronaria en individuos diabeticos aparente asintomaticos mediante diferentes pruebas cardiovasculares incluyendo la angiografia coronaria por tomografia computarizada (ACTC) o pruebas de esfuerzo con electrocardiografia (ECG), SPECT, o eco cardiografia (Tabla 1) (7-15). La mayoria de estos estudios indican que los pacientes con pruebas cardiacas anormales o de alto riesgo tienen tasas anuales significativamente mas altas de eventos cardiovasculares mayores (ej., mortalidad cardiaca e IM no mortal) y menores (ej. revascularizacion coronaria) en comparacion con los individuos con pruebas cardiacas normales o de bajo riesgo (Tabla 1). Por ejemplo, DeLorenzo, et al reportaron que las tasas de IM o de muerte cardiaca eran de 2% anual para pacientes con SPECT cardiaco normal frente a 9% anual para las personas con estudios anormales durante 3.0 [+ o -] 1.5 anos de seguimiento. A su vez, Rajagoapalan, et al., reportaron una tasa anual de mortalidad de 5.9% para los de alto riesgo, 5.0% para los de riesgo intermedio, y el 3.6% para SPECT cardiaco de bajo riesgo despues de 5.8 [+ o -] 3.5 anos de seguimiento. Estos datos sugieren que la isquemia o infarto de miocardio asintomatico no son infrecuentes y cuando estan presentes, presagian un riesgo graduado de eventos cardiovasculares dependiendo del grado de isquemia.

Recientemente, dos estudios clinicos han abordado esta cuestion mediante la aleatorizacion de los pacientes con DM asintomaticos a la deteccion, o no deteccion, utilizando CCTA (21) o SPECT (19,20) cardiaco. El estudio de la Deteccion de la Isquemia en Diabeticos Asintomaticos (DIAD, por sus siglas en ingles) fue un ensayo prospectivo multicentrico en los EE.UU. y Canada de pacientes asintomaticos con DM tipo 2 sin enfermedad coronaria conocida o sospechada (19). Entre julio de 2000 y agosto de 2002, 1,123 sujetos fueron asignados de manera aleatorizada a la prueba de deteccion con SPECT cardiaco (n= 561) o a continuacion con el tratamiento estandar (n= 562) y seguidos durante aproximadamente 5 anos. La duracion promedio de DM fue de 8.2 [+ o -] 7.1 anos en el grupo de deteccion y 8.9 [+ o -] 6.9 anos en el grupo control (Tabla 2). Los resultados preliminares revelaron que el 22% (113/522) de las imagenes SPECT fueron consistentes con una isquemia silenciosa, aunque solo el 6% (n= 33) tenia defectos moderados o grandes de perfusion (19). El resultado primario de muerte cardiaca o IM no mortal durante los 4.8 anos de seguimiento fue relativamente bajo con una tasa de eventos cardiacos acumulada de 2.9% o 0.6% por ano (20). Lo mas importante, es que el numero de eventos cardiacos no difirio entre el grupo aleatorizado a SPECT y el control. Solo 7 IM no mortales y 8 muertes cardiacas (2.7%) se produjeron en el grupo de deteccion; y 10 IM no mortales y 7 muertes cardiacas (3.0%) en el control (HR= 0.88; IC95%= 0.44- 1.88; p= 0.73). La angiografia coronaria (4.4% vs. 0.5%, p <0.001) y la revascularizacion coronaria (1.6% vs. 0.36%; p= 0.03) se realizaron con mayor frecuencia en el grupo de deteccion que en el grupo control durante los primeros 120 dias despues de la aleatorizacion, probablemente como resultado de los estudios SPECT anormales. Sin embargo, la tasa global de angiografia coronaria (14% vs. 12%, NS) y revascularizacion coronaria (5.5% vs. 7.8%, p= 0.14) fueron comparables en los grupos de deteccion y de control despues de la conclusion de un periodo de 5 anos de seguimiento. Es importante destacar que, durante el curso de la prueba hubo un aumento significativo y equivalente en los tratamientos medicos de prevencion primaria, incluyendo el uso de aspirina, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en ambos grupos. Por lo tanto, los datos del estudio DIAD sugieren que tamizaje con SPECT cardiaco en pacientes diabeticos tipo 2 asintomaticos no reduce los eventos cardiacos en comparacion con el estandar actual de la atencion.

En un ensayo mas reciente, el estudio FACTOR-64 asigno al azar 900 pacientes asintomaticos de alto riesgo, con DM tipo 1 o tipo 2 a que se realizaran la prueba de deteccion CCTA seguido de un plan de tratamiento especifico basado en los hallazgos de CCTA (n= 452) en comparacion con el estandar actual de la atencion (n= 447) (21). La media de duracion de la DM fue de 12.3 [+ o -] 9.23 y13.5 [+ o -] 10.7 anos en el grupo de deteccion y el de control, respectivamente. El resultado compuesto primario fue mortalidad por cualquier causa, IM no mortal o angina inestable. Segun los resultados de CCTA, la prevalencia de enfermedad coronaria grave (definida como [mayor que o igual a] 70% estenosis en al menos 1 arteria coronaria principal proximal) o moderada (50%-69% de estenosis o puntuacion de calcio de la arteria coronaria >100) fue 6.3% (n= 21), y 10.7% (n= 36), respectivamente, en la poblacion de deteccion. Al igual que en el estudio DIAD, el porcentaje total de pacientes sometidos a angiografia coronaria (13.3% vs. 5.1%) o revascularizacion coronaria percutanea (6.0% vs. 1.8%) o cirugia de bypass coronario (2.9% vs. 1.3%) fueron mas frecuentes en la poblacion estudiada con CCTA que el estandar del grupo de atencion. Sin embargo, en un tiempo medio de seguimiento de 4.0 [+ o -] 1.7 anos, las medidas de resultado primaria fueron similares en ambos grupos (6.2 y 7.6%, respectivamente). Un total de 16 muertes por todas las causas, 7 IM no mortales y 9 hospitalizaciones por angina inestable (6.2%) se observaron en el grupo estudiado (deteccion). 19 muertes por todas las causas, 8 IM no mortales y 9 hospitalizaciones por angina inestable (7.6 %) se produjo en el grupo control (HR, 0.80; 95%CI= 0.49-1.32; p= 0.38). La incidencia de medidas de resultado secundario compuesto de eventos cardiovasculares adversos isquemicos tambien no difirio entre los grupos (4.4%: 20 eventos vs. 3.8%: 17 eventos; HR= 1.15, IC95%= 0.60-2.19; p= 0.68) .

En resumen, el ensayo FACTOR-64 demostro que la deteccion de pacientes asintomaticos con DM utilizando CCTA, una modalidad que sirve principalmente como una estimacion anatomica en lugar de la estimacion funcional de la isquemia, fracaso en reducir los eventos cardiovasculares en comparacion con el tratamiento estandar solo.

Explicaciones posibles para la falta de beneficio de la deteccion de enfermedad coronaria en estos dos ensayos son numerosas. En primer lugar, el tamano de la muestra de ambos estudios combinados fue 2,023 participantes y en presencia de una tasa menor de eventos anuales de lo esperado (<1.0% por ano en los dos ensayos), es concebible que estos estudios puedan no haber tenido el poder suficiente. Por ejemplo, observando el grupo control (sin deteccion) de DIAD (n= 562) y FACTOR-64 (n= 448), el numero combinado de muertes cardiacas (n= 15) y de IM no mortal (n= 18) fue solo 33 en el grupo control, lo que representa una tasa de eventos acumulada de 3.3% despues de un seguimiento medio de 4.4 anos. El calculo de tamano de la muestra dependera en parte de la eficacia de la intervencion (por ejemplo, la revascularizacion coronaria) para reducir las tasas de eventos en el grupo de deteccion en comparacion con el grupo control. Suponiendo 80% de potencia, y un alfa de 0.05 para una prueba de 2 colas, el tamano de muestra estimado para cada grupo seria 3,547, 3,108 y 831 individuos para una intervencion con 20% (3.3%-2.6%), 30% (3.3%-2.3%) y 40% (3.3%-1.98%) de reduccion de eventos respectivamente. Esto significa que la combinacion de ambos ensayos, teoricamente, habria dado potencia adecuada (n= 2,023) para detectar diferencias significativas si la intervencion fuera capaz de causar un 40% de reduccion de eventos en el grupo de deteccion. Este efecto clinico, obviamente, no se observo en ninguno de los ensayos. A partir de este ejercicio hipotetico, se podria argumentar que un estudio significativamente mas grande (>6,000 sujetos) seria necesario para detectar una reduccion del riesgo relativo clinicamente importante del 20% al 30% en la mortalidad cardiaca o IM no mortal entre los individuos que se les hizo la deteccion. Por otra parte, tal vez un seguimiento mas prolongado que la duracion media de 4.4 anos para ambos estudios podria tambien ayudar a detectar mas diferencias clinicas entre los dos grupos de estudio, deteccion y control.

Posibles contribuyentes adicionales a la tasa baja de eventos observados tambien pueden ser los tipos de pacientes incluidos en las pruebas. Los estudios poblacionales han informado que la duracion de la DM (por lo general de mas de 10 anos de duracion) parece ser un determinante importante en la prediccion de eventos cardiovasculares adversos, especialmente entre los hombres con DM entre 60 y 79 anos (22). En este sentido, FACTOR- 64 inscribio a hombres [mayor que o igual a] 50 anos o mujeres [mayor que o igual a] 55 anos con DM documentada por lo menos 3 anos u hombres [mayor que o igual a] 40 anos o mujeres [mayor que o igual a] 45 anos con DM documentada durante al menos 5 anos. Mientras que DIAD recluto pacientes entre las edades de 50 y 75 anos con DM de inicio en edad [mayor que o igual a] 30 anos. La media de duracion de la DM fue de 12.7 [+ o -] 10 anos, y 8.5 [+ o -] 7.0 anos en el FACTOR-64 y DIAD, respectivamente. Por lo tanto, los pacientes en el estudio DIAD y quizas no tanto en FACTOR-64 no tuvieron una adecuadamente larga duracion de la DM para ser considerados de "alto riesgo" y por lo tanto beneficiarse potencialmente de revascularizacion coronaria. Futuros estudios seran necesarios para investigar mas a fondo si la deteccion de enfermedad coronaria es adecuada en un subconjunto especifico de individuos con DM de mas alto riesgo y sin sintomas. Otro punto que vale la pena discutir es la baja prevalencia de enfermedad coronaria severa en estos ensayos. Por ejemplo, en DIAD, a pesar de que el 22% de los individuos estudiados (deteccion) tenian SPECT anormal, solo el 6% de ellos se consideraban que fueran scans de alto riesgo. Del mismo modo, en FACTOR-64 solo el 6.3% de los pacientes que se les hizo deteccion tenian evidencia CCTA de enfermedad coronaria severa. Este es un hecho importante ya que la mayoria de los estudios observacionales en la literatura (Tabla 1) sugieren mayor prevalencia de scans cardiacos anormales y/o enfermedades coronaria, lo que probablemente se explica por las diferencias en los sistemas de clasificacion de las pruebas y/o definiciones de enfermedad coronaria, asi como una amplia variacion en los criterios de inclusion / exclusion entre los estudios. En este ultimo aspecto, los ensayos clinicos son, sin duda, realizados mas selectivamente (por ejemplo DIAD excluyo a pacientes con electrocardiogramas anormales), lo que podria reducir al minimo las posibilidades de inscribir a las personas mas propensas a tener enfermedad coronaria establecida.

Por ultimo, en las pruebas DIAD y FACTOR-64, mejoras significativas en el manejo medico tambien fueron observadas en el tiempo. En el estudio DIAD, casi 2/3 de los pacientes, independientemente del grupo de aleatorizacion, estaban tomando aspirina (~73%), estatinas (~67%) o farmacos antihipertensivos (~74%) al final de los 5 anos de seguimiento. De manera similar, en FACTOR-64, la LDL (74% de los pacientes estaban tomando estatinas), y la presion arterial sistolica estaban bien controladas, lo que implica regimenes medicos adecuados en ambos grupos, lo que pudo haber contribuido de manera significativa a las bajas tasas de eventos cardiacos observados en ambos ensayos. Estos hallazgos pueden ser apoyados por los resultados de las pruebas COURAGE (34% tenian DM) y BARI 2D (todos los pacientes tenian DM tipo 2) donde los eventos cardiovasculares mayores fueron similares entre la terapia medica optima sola o con la revascularizacion coronaria en pacientes sintomaticos con enfermedad coronaria estable (23,24). Aunque esto es solo una hipotesis, los datos acumulados no sugieren que la revascularizacion coronaria se debe realizar en todos los pacientes diabeticos con enfermedad coronaria e isquemia.

Ambos estudios DIAD y Factor-64 resaltan claramente la importancia del patrocinio y la realizacion de ensayos clinicos aleatorios bien disenados para confirmar o discutir (como en este caso) las hipotesis previamente formuladas a partir de datos de observacion que esta sujeto a una serie de sesgo inherente y limitaciones. El ensayo clinico ISQUEMIA, un nuevo estudio aleatorizado de revascularizacion versus terapia medica optima sola en pacientes sintomaticos con moderada a severa isquemia, puede arrojar mas luz sobre el papel de la revascularizacion en pacientes de alto riesgo.

Conclusion

La deteccion mediante imagen cardiaca no invasiva, ya sea con SPECT o CCTA para enfermedad coronaria oculta o no diagnosticada en individuos asintomaticos con DM no esta respaldada por dos ensayos bien realizados, de tamano moderado y aleatorizados. Dadas las bajas tasas (mas bajas de lo esperado) de eventos cardiovasculares mayores en los ensayos, la terapia medica optima parece importante. Se necesitan datos adicionales sobre los beneficios en los pacientes diabeticos asintomaticos de mayor riesgo, incluyendo individuos con mayor duracion de DM o con scans cardiacos de mayor riesgo.

Historia

Recibido: 24 Febrero 2015

Revisado: 18 Marzo 2015

Aceptado: 23 Marzo 2015

Conflicto de intereses:

Dr. Psaty es miembro de la DSMB para un ensayo clinico de un dispositivo financiado por el fabricante (Zoll LifeCor) y en el comite de direccion del Proyecto Yale Open Data Access financiado por Johnson & Johnson.

Agradecimientos:

Agradecemos a Charles C. Maynard, PhD, Profesor Emerito de Investigacion, Departamento de Servicios de Salud, Escuela de Salud Publica de la Universidad de Washington en Seattle, por su valiosa asistencia en el analisis estadistico.

Referencias

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Paco E. Bravo [1], Bruce M. Psaty [2], Marcelo F. Di Carli [3], Kelley R. Branch [1]

[1] Division de Cardiologia, Departamento de Medicina, Universidad de Washington. Seattle, WA, EE.UU.

[2] Unidad de Investigacion de Salud Cardiovascular, Departamentos de Medicina, Epidemiologia y Servicios de Salud, Universidad de Washington. Seattle, WA, EE.UU.

[3] Programa de Imagen Cardiovascular No Invasiva. Departamentos de Radiologia y Medicina, Hospital de Brigham y Mujeres, la Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA, EE.UU.

Autor de correspondencia:

Paco E. Bravo, MD. University of Washington; 1959 NE Pacific St., HSB AA522. Seattle, WA 98133. Tel: +011 1 206-685-1397. Fax: +011 1 206-685-9394. E-mail: pbravo@uw.edu.
Tabla 1. Resumen de los estudios observacionales utilizando pruebas
cardiacas como tamizaje para la deteccion de enfermedad cardiaca
coronaria en individuos aparentemente asintomaticos con diabetes
mellitus.

Autor                    Indicacion *    N        Edad
                           estudio

Torremocha, 2001 (7)          1         72     55 [+ o -] 7

Le Feuvre, 2005 (8)           1         100   61 [+ o -] 10

Sejil, 2006 (9)               1         203   54 [+ o -] 13

Sholte, 2009 (10)             1         120   53 [+ o -] 10
Choi, 2009 (11)               1         116    62 [+ o -] 7

Jacqueminet, 2010 (12)        1         204    65 [+ o -] 6

Giovacchini, 2013 (13)        1         77     63 [+ o -] 9

De Lorenzo, 2002 (14)        1, 2       180   61 [+ o -] 10
Yamasaki, 2010 (15)           3         485    67 [+ o -] 8

Autor                        Duracion       Mortalidad
                           DM(anos) **

Torremocha, 2001 (7)            15 (1-49)     SPECT y
                                            treadmill
Le Feuvre, 2005 (8)        14 [+ o -] 9.0     SPECT y
                                               DSE
Sejil, 2006 (9)            18 [+ o -] 7.6    SPECT y/o
                                            treadmill
Sholte, 2009 (10)         9.5 [+ o -] 7.3      SPECT
Choi, 2009 (11)          11.1 [+ o -] 6.9    SPECT y
                                               CCTA
Jacqueminet, 2010 (12)     15 [+ o -] 9.0     SPECT o
                                               DSE
Giovacchini, 2013 (13)    8.9 [+ o -] 6.3      SPECT

De Lorenzo, 2002 (14)                n/a      SPECT
Yamasaki, 2010 (15)                  n/a      SPECT

Autor                      Estudio       Seguimiento
                         anormal (#)      (anos) **

Torremocha, 2001 (7)       8 (11)      3.25 [+ o -] 1.0

Le Feuvre, 2005 (8)        62 (62)     2.0 [+ o -] 0.5

Sejil, 2006 (9)            32 (16)            6

Sholte, 2009 (10)          40 (33)            1
Choi, 2009 (11)            28 (24)     2.0 [+ o -] 0.3

Jacqueminet, 2010 (12)     25 (12)     3.0 [+ o -] 1.1

Giovacchini, 2013 (13)   25 (32) 4.1
                          (0.8-6.1)
De Lorenzo, 2002 (14)      46 (26)     3.0 [+ o -] 1.5
Yamasaki, 2010 (15)       47 (9.7)            3

Autor                          Muerte cardiaca n:(%)

                         Estudio   Estudio   Todos los
                         normal    anormal   pacientes

Torremocha, 2001 (7)     1(1.6)    1(12.5)    2 (2.8)

Le Feuvre, 2005 (8)         0         0          0

Sejil, 2006 (9)          4 (2.5)   2 (6.5)    6 (3.0)

Sholte, 2009 (10)           0         0          0
Choi, 2009 (11)          1 (1.1)   1 (3.6)    2 (1.7)

Jacqueminet, 2010 (12)     n/a       n/a      3 (1.5)

Giovacchini, 2013 (13)     n/a       n/a      5 (6.5)

De Lorenzo, 2002 (14)      n/a       n/a      7 (3.9)
Yamasaki, 2010 (15)        n/a       n/a      5 (1.0)

Autor                              MI no fatal n:(%)

                         Estudio   Estudio   Todos los
                         normal    anormal   pacientes

Torremocha, 2001 (7)      2 (3)     0 (0)     2 (2.8)

Le Feuvre, 2005 (8)         0      2 (3.2)     2 (2)

Sejil, 2006 (9)            n/a       n/a        n/a

Sholte, 2009 (10)           0         0          0
Choi, 2009 (11)             0         0          0

Jacqueminet, 2010 (12)     n/a       n/a      2 (1.0)

Giovacchini, 2013 (13)     n/a       n/a      2 (2.6)

De Lorenzo, 2002 (14)      n/a       n/a      6 (3.3)
Yamasaki, 2010 (15)        n/a       n/a      9 (1.9)

Autor                    Tasa anual evento cardiovascular
                                   ([section]) (%)

                         Estudio   Estudio   Todos los
                         normal    anormal   pacientes

Torremocha, 2001 (7)       2.9       7.7        3.4

Le Feuvre, 2005 (8)        5.3       4.4        4.5

Sejil, 2006 (9)            1.6       5.9        2.3

Sholte, 2009 (10)          1.3      12.5        5.0
Choi, 2009 (11)            2.8       5.4        3.4

Jacqueminet, 2010 (12)     n/a       n/a        8.0

Giovacchini, 2013 (13)     n/a       n/a        2.2

De Lorenzo, 2002 (14)      1.2       5.8        2.4
Yamasaki, 2010 (15)        n/a       n/a        1.0

Autor                    Proporcion riesgopara
                            estudio anormal
                               (95% CI)

Torremocha, 2001 (7)        2.7 (0.64-11.0)

Le Feuvre, 2005 (8)        0.8 (0.2-2.7) (!)

Sejil, 2006 (9)            3.7 (1.9-7.3) (!)

Sholte, 2009 (10)         10.0 (1.2-82.7) (!)
Choi, 2009 (11)            1.9 (0.5-7.4) (!)

Jacqueminet, 2010 (12)            n/a

Giovacchini, 2013 (13)      2.8 (0.6-12.5)

De Lorenzo, 2002 (14)     4.7 (1.6-13.5) (!)
Yamasaki, 2010 (15)           1.9 tiempo

*  Indicacion estudio: 1 = tamizaje, 2 = pre-operativo, 3 = no
claro/no probado

** Duracion y seguimiento como media [+ o -] DS o mediana (rango
intercuartil)

(#)  Definicion de estudio anormal varia de estudio a estudio.
Valores: n(%)

([section]) Definicion de evento cardiovascular varia
significantemente de estudio a estudio, e incluye mortalidad
cardiaca, no-fatal MI, angina inestable , admision por falla
cardiaca, revascularizacion coronaria, Ataque

(!) Calculado por nuestro grupo por que no es provisto por los
autores SPECT = single photon emission computed tomography, CCTA =
coronary computed tomography angiography, MCE = Dipyridamole stress
SSPECT SPECT= tomografia computarizada por emision de foton unico,
la ACTC = angiografia coronaria por tomografia computarizada, MCE =
dipiridamol estres eco contraste miocardico, DSE = eco cardiografia
de estres con dobutamina, MI = infarto de miocardio, n /a = no
disponible

Tabla 2. Resultados cardiovasculares despues de la aleatorizacion de
los individuos asintomaticos con diabetes mellitus para deteccion de
enfermedad coronaria.

Ensayo                          DIAD, 2009 (20)

Modalidad                                 SPECT

Grupo                                  Tamizado        No tamizado

Tamano, N                                   561                562
Edad, anos [+ o -] DS          60.7 [+ o -] 6.7   60.8 [+ o -] 6.4
Hombres, N (%)                         290 (52)           311 (55)
Duracion DM, anos [+ o -] DS    8.2 [+ o -] 7.1    8.9 [+ o -] 6.9
Muerte cardiaca, N (%)                  8 (1.4)            7 (1.2)
No fatal MI, N (%)                      7 (1.2)           10 (1.8)
Tasa evento Anual (%)                       0.6                0.6
Hazard Ratio para tamizaje       0.89 (0.4-1.9)
Seguimiento anos [+ o -] DS     4.8 [+ o -] 0.9

Ensayo                         FACTOR-64, 2014 (21)

Modalidad                                 CCTA

Grupo                                  Tamizado        No tamizado

Tamano, N                                   452                448
Edad, anos [+ o -] DS          61.5 [+ o -] 7.9   61.6 [+ o -] 8.3
Hombres, N (%)                         234 (52)           235 (53)
Duracion DM, anos [+ o -] DS       12 [+ o -] 9    13.5 [+ o -] 11
Muerte cardiaca, N (%)                  7 (1.5)            8 (1.8)
No fatal MI, N (%)                      7 (1.5)            8 (1.8)
Tasa evento Anual (%)                       0.8                0.9
Hazard Ratio para tamizaje       0.87 (0.4-1.8)
Seguimiento anos [+ o -] DS     4.0 [+ o -] 1.7

Ensayo                                   Total

Modalidad

Grupo                                 Tamizado        No tamizado

Tamano, N                                 1,013              1,010
Edad, anos [+ o -] DS          61.1 [+ o -] 7.3   61.2 [+ o -] 7.3
Hombres, N (%)                         524 (52)           546 (54)
Duracion DM, anos [+ o -] DS    9.9 [+ o -] 8.2   10.9 [+ o -] 9.2
Muerte cardiaca, N (%)                 15 (1.5)           15 (1.5)
No fatal MI, N (%)                     14 (1.4)           18 (1.8)
Tasa evento Anual (%)                       0.7                0.7
Hazard Ratio para tamizaje       0.87 (0.5-1.4)
Seguimiento anos [+ o -] DS     4.4 [+ o -] 1.4

DIAD = Deteccion de isquemia  asintomatica en los diabeticos, SPECT =
tomografia computarizada por emision de foton unico, la ACTC =
angiografia coronaria por tomografia computarizada; = Diabetes
mellitus DM, MI = infarto de miocardio.
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Author:Bravo, Paco E.; Psaty, Bruce M.; Di Carli, Marcelo F.; Branch, Kelley R.
Publication:Colombia Medica
Date:Jan 1, 2015
Words:5728
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