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Hypoadrenocorticism in dogs: review/Hipoadrenocorticismo em caes: revisao/ Hipoadrenocorticismo en perros: revision.

INTRODUCAO

O hipoadrenocorticismo canino (sindrome de Addison) e resultante da secrecao hormonal adrenocortical (glicocorticoide e mineralocorticoide) insuficiente para manter as necessidades fisiologicas basicas do organismo (1,2). Estima-se que a incidencia da doenca varie de 0,36% a 0,5% da populacao canina, sendo que os sinais clinicos somente aparecerao quando mais de 85% das adrenais estiverem comprometidas (3).

As glandulas adrenais sao orgaos endocrinos bilateralmente simetricos localizados proximos aos rins (4), que se situam na porcao dorsal do abdome, proximo a juncao toracolombar. Sao retroperitoniais e, em geral, de localizacao craniomedial ao rim correspondente (5). A adrenal (supra-renal) direita tem forma triangular e esta situada na borda medial do rim, cranialmente em relacao ao hilo. O apice da glandula esta voltado em direcao caudal, estando ainda relacionada dorsolateralmente com a veia cava posterior (6).

Normalmente, as glandulas adrenais nao fazem contato com os rins. Elas tem coloracao creme e sao ricas em lipidios. Em caes adultos medem de 2 a 3 cm de comprimento, 1 cm de largura e 0,5 cm de espessura (6). Nao existe diferenca significativa entre caes de diferentes tamanhos, mas sao relativamente maiores em individuos jovens em relacao aos individuos adultos e em femeas prenhes e lactantes, do que naquelas reprodutivamente inativas (5,7).

Cada glandula e dividida em duas areas separadas, a medula e a cortex, com producao de diferentes tipos de hormonios (4). A cortex adrenal e composta por tres zonas: glomerular, fasciculada e reticulada. A zona glomerular, a mais externa, e responsavel pela sintese e secrecao de mineralocorticoides, como a aldosterona, sendo incapaz de sintetizar cortisol e hormonios sexuais devido a deficiencia da enzima 17-alfa-hidroxilase. Tanto a zona fasciculada quanto a zona reticulada sao responsaveis pela producao de cortisol e hormonios sexuais (8). O cortex desenvolve-se a partir do epitelio celomico mesodermico e produz os hormonios esteroides cortisol, corticosterona, aldosterona e esteroides sexuais (4).

A aldosterona e o mineralocorticoide mais importante do organismo, enquanto o cortisol representa o glicocorticoide de maior importancia. A aldosterona possui um papel vital no balanco hidroeletrolitico, pois a sua acao aumenta a excrecao renal de potassio ([K.sup.+]) e do ion hidrogenio ([H.sup.+]), enquanto estimula a reabsorcao tubular de sodio ([Na.sup.+]) e cloreto ([Cl.sup.-]). Os rins sao seu principal sitio de acao, mas a mucosa intestinal, e as glandulas sudoriparas e salivares tambem sofrem a atuacao deste hormonio (3).

A acao do cortisol afeta quase todos os tecidos do organismo; ele ajuda a manter o balanco hidroeletrolitico, a pressao sanguinea, alem de aumentar a sensibilidade vascular a acao das catecolaminas. O cortisol tambem suprime a resposta imune, estimula a eritrocitose e possui efeitos catabolicos sobre tecidos conjuntivos, musculares e osseos (9). Alem de todas estas funcoes citadas, esta substancia estimula a neoglicogenese, aumenta o glicogenio hepatico e a glicemia, e facilita a lipolise, sendo considerado um hormonio diabetogenico por estes motivos (4).

INTRODUCAO E FISIOPATOLOGIA

O hipoadrenocorticismo e um disturbio relativamente incomum em caes, que pode ser classificado em primario (mais comum), secundario e terciario. O comprometimento da funcao adrenal desenvolve-se como resultado de falha do eixo hipotalamo-hipofise-adrenal. Em caes, o hipoadrenocorticismo e resultado geralmente de substancial destruicao do tecido adrenocortical (hipoadrenocorticismo primario), o que leva a deficiencia tanto de glicocorticoides quanto de mineralocorticoides na maioria dos casos. Calcula-se que 90% da glandula deva estar comprometida ate que se desenvolvam sinais clinicos da doenca (10-12). Nestes casos, os niveis de ACTH (hormonio adrenocorticotrofico) plasmaticos estarao aumentados, resultado da perda de "feedback" negativo sobre a hipofise em razao da falta de cortisol (13).

A destruicao imunomediada do cortex adrenal aparentemente e a principal causa da forma primaria da enfermidade. A avaliacao histopatologica do cortex adrenal de diversos caes com a doenca revelou infiltrados linfociticos plasmociticos (14). Nos seres humanos, a destruicao adrenocortical imunomediada tem sido associada com duas condicoes hereditarias, resultando na sindrome da poliendocrinopatia imunomediada, enquanto em caes, uma predisposicao genetica para o hipoadrenocorticismo foi demonstrada em Poodles Standard e Collies (12). Ja as causas raras de destruicao cortical primaria incluem infiltracao fungica (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus), neoplasia, amiloidose, trauma ou coagulopatia (3,15).

A superdosagem e/ou reacoes idiossincrasicas em caes com hiperadrenocorticismo tratados com mitotano e ate mesmo com trilostano tambem resultam em hipoadrenocorticismo temporario ou permanente (12). O mitotano causa necrose citotoxica seletiva do cortex adrenal, ocasionando necrose progressiva e atrofia das zonas reticulada e fasciculada, poupando a zona glomerular. Porem, cerca de 5% dos caes sofrem necrose e perda de todas as tres camadas do cortex adrenal, resultando em um quadro de hipoadrenocorticismo iatrogenico permanente (16). O mecanismo de acao do trilostano (inibicao reversivel da conversao de esteroides) nao deveria causar destruicao da glandula, embora tenham sido relatados casos de animais que apresentaram quadro de hipoadrenocorticismo e necrose adrenocortical apos tratamento com esta droga (17). Uma variedade de outras drogas pode inibir a producao de esteroides adrenocorticais, como etomidato, drogas imidazolicas, metirapona, aminoglutetimida e mifepristona. No entanto, como seus efeitos sao, em geral, relativamente de curta acao, raramente resultam em hipoadrenocorticismo clinicamente significativo (12).

Aproximadamente 10% dos casos de hipoadrenocorticismo primario apresentam evidencia apenas de deficiencia glicocorticoide (Addison atipico); isto ocorre pela destruicao da camada secretora de cortisol sem comprometimento inicial da zona glomerular, produtora de aldosterona. Estes pacientes podem desenvolver disturbios eletroliticos semanas ou meses apos o diagnostico inicial da forma atipica (3,10).

O hipoadrenocorticismo secundario, resultado de producao inadequada de ACTH pela hipofise, pode ser causado por terapia esteroidal cronica, ou menos comumente por tumores, trauma ou defeitos congenitos da glandula pituitaria (18). Dependendo da dose, preparacao e duracao do tratamento, a supressao do eixo hipotalamo-hipofise-adrenal pode persistir durante semanas ou meses apos a cessao da terapia exogena. Neste caso, ocorre uma deficiencia de secrecao glicocorticoide, pois a secrecao de aldosterona e controlada principalmente pelas concentracoes plasmaticas de renina e potassio, e nao pelo ACTH. Por conseguinte, estes pacientes nao apresentarao os sinais classicos de hiponatremia e hipercalemia (12).

O hipoadrenocorticismo terciario, causado por disfuncao da secrecao de CRH (hormonio liberador de corticotrofina) pelo hipotalamo, e raramente relatada em humanos. Em caes, a falta de CRH resultaria em diminuicao dos niveis de ACTH, o que seria manifestado como hipoadrenocorticismo secundario (3).

SINAIS CLINICOS E ACHADOS LABORATORIAIS

A sindrome de Addison e uma doenca de baixa incidencia (cerca de 1 caso para 3000 caes), dos quais 70% dos animais acometidos sao femeas. Afeta preferencialmente animais jovens (em media de 4 a 5 anos), sendo que algumas racas sao mais predispostas, como: Poodle Standard, Great dane, cao d'agua portugues, Bearded Collie, Rottweiller e West highland terrier (19,20).

Os proprietarios geralmente reclamam de sinais inespecificos, de carater cronico e progressivo, como letargia, depressao, perda de peso, hiporexia, episodios de emese e diarreia intermitentes, fraqueza e desidratacao, que a principio respondem razoavelmente a terapia de suporte e fluidoterapia. A inespecificidade dos sinais leva o clinico ao erro, ja que a suspeita recaira sobre outras doencas mais comuns, como gastroenterites ou insuficiencia renal (3,21). Estes sinais tipicamente pioram progressivamente ou em momentos de estresse ate chegar ao ponto da ocorrencia da crise adissoniana, na qual os pacientes apresentam sinais de choque moderados ou severos, evidenciados por fraqueza extrema ou coma, hematemese, hematoquesia, hipotermia, tremores, hipovolemia, tempo de preenchimento capilar prolongado, caracteristicas de pulso fraco e bradicardia intensa (10,18).

No hipoadrenocorticismo, a deficiencia de glicocorticoides contribui para o surgimento de alguns dos sinais clinicos, como a letargia, fraqueza e inadequada funcao gastrointestinal. A deficiencia mineralocorticoide resulta em perda de sodio, desidratacao, prejuizo da funcao neuromuscular e disturbios de conducao cardiaca. Por este motivo, animais que sofrem da forma atipica ou do tipo secundario da sindrome de Addison apresentam sinais mais brandos da doenca. Alguns pacientes apresentam megaesofago e regurgitacao como queixas primarias, ou outros sinais neurologicos, como dores musculares (10).

A diminuicao das concentracoes de aldosterona leva a taxas de excrecao diminuidas de potassio ([K.sup.+]) e perda excessiva de sodio (Na+) e agua, o que acarreta em poliuria e polidipsia compensatoria. O decrescimo da perfusao renal em decorrencia da hipovolemia resulta em azotemia pre-renal e consequente insuficiencia renal, caso nao seja realizada reposicao hidroeletrolitica adequada (19).

As manifestacoes cardiovasculares decorrentes do hipoadrenocorticismo sao relacionadas a hipercalemia e hipovolemia, esta em razao da perda excessiva de sodio e, consequentemente de agua. A hipotensao ocorre por diminuicao da sensibilidade de receptores vasculares para adrenalina, em razao da diminuicao de cortisol. Geralmente, pacientes em crise adissoniana apresentam bradicardia apesar do quadro de choque hipovolemico (19).

As anormalidades eletroliticas classicas, como a hipercalemia (95% dos casos), hiponatremia (86%), hipocloremia (40%) e relacao sodio: potassio menor que 23 sao fatores altamente sugestivos para o diagnostico de hipoadrenocorticismo primario (3,18). Alguns estudos concluiram que o hipoadrenocorticismo foi a causa de maior ocorrencia em casos onde havia hiponatremia e hipercalemia (12). A hipocloremia ocorre concomitantemente a hiponatremia, por perdas renais e gastrointestinais (3). A hipercalcemia e outra anormalidade eletrolitica presente em alguns casos de hipoadrenocorticismo (cerca de 30%), em razao da hemoconcentracao decorrente da desidratacao (18).

A acidose metabolica e resultado da diminuicao da secrecao de ions [H.sup.+] (hidrogenio) pelos tubulos renais distais, aumento da geracao de acidos secundaria a reducao da perfusao tecidual e retencao renal de diversos acidos organicos (18).

Alem da azotemia citada anteriormente, outras anormalidades bioquimicas presentes em animais acometidos sao hipoproteinemia e hipoglicemia. A primeira e consequencia de perda proteica pela hemorragia gastrointestinal, mas na maioria das vezes e mascarada pela desidratacao do paciente. Ja a hipoglicemia ocorre pela queda dos niveis de cortisol e consequente diminuicao da glicogenolise e gliconeogenese, e pode ser a unica anormalidade em pacientes com a forma atipica da enfermidade ou com hipoadrenocorticismo secundario (18,22).

Os achados hematologicos incluem a presenca de anemia normocitica normocromica arregenerativa (que pode ser mascarada pela desidratacao), linfocitose (em ate 10% dos casos) e eosinofilia (20% dos pacientes) (21,23). O clinico deve suspeitar de hipoadrenocorticismo se a contagem de celulas brancas nao revelar um leucograma de estresse, esperado em casos de estresse e doencas cronicas (21).

Muitos caes acometidos pela doenca apresentam prejuizo na capacidade de concentrar a urina devido a perda urinaria cronica de sodio, a deplecao do conteudo de sodio da medula renal, a perda do gradiente de concentracao medular normal e a reabsorcao prejudicada de agua pelos tubos coletores renais. Em consequencia, alguns pacientes com azotemia pre-renal tem densidades urinarias na variacao isostenurica (1.007 a 1.015). Este quadro pode ser facilmente confundido com insuficiencia renal cronica. Felizmente, o tratamento inicial para estes dois disturbios e similar; portanto, testes hormonais sao necessarios para diferenciar estas duas condicoes (18,24).

O eletrocardiograma pode ser extremamente util no diagnostico do hipoadrenocorticismo se houver bradicardia. Achados eletrocardiograficos classicos associados a hipercalemia, responsavel por alteracoes da excitabilidade da membrana celular e depressao do sistema de conducao, incluem: prolongamento de complexos QRS, diminuicao da amplitude da onda R, aumento da amplitude da onda T, prolongamento ou ausencia de onda P e parada sinoatrial. Assistole ou fibrilacao ventricular podem ser observadas em casos de hipercalemia severa (3,18,21). Caes com deficiencia somente de glicocorticoides nao demonstram geralmente nenhuma alteracao eletrocardiografica (3).

Exames radiograficos e ultrassonograficos podem ser utilizados, embora apenas possam revelar sinais inespecificos de diversas doencas. Microcardia e diminuicao do calibre da arteria pulmonar e veia cava caudal decorrentes da hipovolemia podem ser observados, alem da presenca de megaesofago. A ultrassonografia abdominal pode demonstrar diminuicao do tamanho das glandulas adrenais, especialmente da sua largura (3,18,21,22).

DIAGNOSTICO

O diagnostico do hipoadrenocorticismo e baseado nos sinais clinicos, achados do exame fisico, desequilibrio eletrolitico classico (em casos da forma primaria da doenca) e confirmacao pelo teste de estimulacao com ACTH. A concentracao basal serica de cortisol e a relacao cortisol: creatinina da urina nao sao metodos diagnosticos confiaveis, pois a administracao de drogas e a presenca de doencas concomitantes podem levar a resultados falso-positivos, alem de nao avaliarem a reserva adrenal de cortisol (18,25).

O teste de estimulacao com ACTH consiste na administracao intravenosa ou intramuscular de ACTH sinteticoa na dose de 5 [micro]g/kg, e coleta de sangue antes e apos uma hora da administracao da droga para mensuracao dos niveis de cortisol (19). Niveis posestimulacao de 2 [micro]g/dL de cortisol confirmam o diagnostico, enquanto concentracoes de 2,1 [micro]g/dL ate 5 [micro]g/dL sao inconclusivos. Resultados superiores a 5 [micro]g/dL descartam qualquer possibilidade de insuficiencia adrenal (25). E importante lembrar que glicocorticoides como a hidrocortisona, prednisona e prednisolona interferem no teste; entao, deve-se esperar para o inicio da terapia apos a realizacao do teste, ou utilizar a dexametasona para suprir as necessidades de glicocorticoides em pacientes em estado critico, ja que a inibicao da producao de cortisol endogeno ocorrera de 4 a 6 horas apos a administracao desta droga (11). Deve-se tambem salientar que a administracao intramuscular do ACTH sintetico em animais severamente desidratados pode resultar em uma absorcao mais lenta, causando interferencia na interpretacao dos exames; portanto, sugere-se o uso da via intravenosa para a realizacao do teste (26).

O clinico pode guardar o montante nao utilizado do ACTH sintetico, em razao do seu alto custo e da quantidade infima utilizada para o exame. Amostras reconstituidas podem ser refrigeradas sem perda da eficacia por ate 21 dias. Por nao possuir substancias conservantes, deve-se tomar extremo cuidado para prevenir a contaminacao bacteriana durante a reconstituicao. A amostra tambem pode ser estocada em um freezer (-20 [degrees]C) em seringas plasticas por ate 6 meses sem perder a eficacia; porem, freezers frost-free nao devem ser utilizados, pois os ciclos de descongelamento podem causar desnaturacao de proteinas (26,27).

O teste de estimulacao com ACTH nao distingue os tipos primario e secundario de hipoadrenocorticismo, ja que apenas os niveis de cortisol serico sao mensurados neste exame. Concentracoes eletroliticas anormais (especialmente de potassio e sodio) implicam na existencia de hipoadrenocorticismo primario, ja que estes tipos de disturbio sao causados pela deficiencia de mineralocorticoides. Concentracoes de sodio e potassio normais nao diferenciam hipoadrenocorticismo primario na fase inicial de hipoadrenocorticismo secundario (18,25,27).

Para diferenciar as varias formas da sindrome de Addison, deve-se recorrer a mensuracao da concentracao plasmatica de ACTH endogeno. Animais acometidos pela forma primaria apresentarao elevada concentracao de ACTH (>100 pg/mL), enquanto pacientes que sofrem do tipo secundario tem valores abaixo do normal ou indetectaveis (<20 pg/mL). As amostras necessitam de cuidado especial, pois o ACTH pode ser facilmente modificado pela proteolise e/ou hemolise apos a coleta. Alem disso, as concentracoes de ACTH endogeno sao rapida e drasticamente suprimidas por qualquer glicocorticoide exogeno. Consequentemente, a determinacao de ACTH plasmatico endogeno so devera ser realizada em amostras colhidas antes da suplementacao com glicocorticoides (12).

Testes para a afericao dos niveis de aldosterona plasmaticos (seja basal ou estimulado por ACTH) nao sao muito disponiveis comercialmente nem fidedignos, ja que muitos animais saudaveis tem concentracoes baixas de aldosterona plasmatica; por isso, este exame nao e largamente utilizado no diagnostico do hipoadrenocorticismo (15).

TRATAMENTO E PROGNOSTICO

O tratamento da crise adissoniana, estado repentino e emergencial causado pela insuficiencia adrenocortical, e direcionado para o controle da hipotensao, hipovolemia, desequilibrios eletroliticos e acidose metabolica, melhora da integridade vascular e fornecimento de uma fonte imediata de glicocorticoides (24). Como a morte resultante do hipoadrenocorticismo e frequentemente atribuida ao colapso e choque vascular, a correcao da hipovolemia constitui a primeira e mais importante acao terapeutica (24,28).

A fluidoterapia agressiva restaura a volemia e melhora a perfusao renal, o que diminui os niveis de potassio serico por diluicao e aumento da excrecao renal (18). A taxa de reposicao de choque (60-90 mL/kg/h) deve ser utilizada (26). Na ausencia de doencas cardiovasculares ou insuficiencia renal aguda anurica, recomenda-se administrar um terco ou quarto da reposicao de choque calculada (20-30 mL/kg/IV) em bolus, em um periodo de aproximadamente 10 minutos. Enquanto isso, os parametros vitais do animal devem ser avaliados (frequencia cardiaca, pressao sanguinea, debito urinario, concentracao de lactato sanguineo). Se a condicao do animal nao melhora, bolus de 20-30 mL/kg de fluido devem ser aplicados ate estabilidade da hemodinamica (28). A taxa de infusao do fluido deve ser ajustada de acordo com a resposta clinica do animal (26).

A solucao fisiologica salina (NaCl 0,9%) e o fluido de escolha para a reposicao volemica em pacientes com hipoadrenocorticismo porque nao contem potassio e tem alta concentracao de sodio quando comparada a outras solucoes (28). Porem, o clinico deve estar atento a rapida correcao da hiponatremia, pois esta alteracao brusca de osmolaridade pode resultar em doenca neurologica estrutural e mielinolise caracterizada por uma variedade de sintomas neurologicos variavelmente reversiveis; por isso, recomenda-se reduzir a taxa de infusao para 5 mL/kg/h apos duas horas do inicio da fluidoterapia, para evitar este tipo de problema (12). Se nao houver disponibilidade de NaCl 0,9%, outros cristaloides, como o Ringer com Lactato, podem ser utilizados. A quantidade de potassio neste fluido e minima e, portanto, nao piora o quadro de hipercalemia (26).

A decisao para a realizacao de tratamento emergencial para a hipercalemia deve ser tomada com base nas alteracoes contidas no eletrocardiograma do paciente; se o tracado mostrar mudancas, como fibrilacao ou assistolia ventricular, bradicardia severa e parada sinoatrial, o tratamento deve ser instituido. Para isso, administra-se insulina regular por via intravenosa, na dose de 0,2 UI/kg, alem de solucao de dextrose a 25% (2 g/unidade de insulina aplicada) para evitar a ocorrencia de hipoglicemia. A insulina atua facilitando a entrada de potassio para o meio intracelular, diminuindo assim a hipercalemia (18,22). Outra medida interessante e a aplicacao de gluconato de calcio a 10%, na dose de 0,5 a 1 mL/kg ou de 2 a 10 mL/cao, ja que esta droga antagoniza temporariamente os efeitos da hipercalemia sobre o potencial de membrana das celulas cardiacas. Esta dose deve ser administrada em um periodo de 10 a 15 minutos, com monitoracao do eletrocardiograma. A infusao deve ser descontinuada se houverem sinais de piora da bradicardia, elevacao do segmento S-T ou diminuicao do intervalo Q-T. A infusao pode ser reiniciada assim que estas anormalidades desaparecerem. Os efeitos protetores do gluconato de calcio sobre o miocardio tem inicio rapidamente, mas duram por apenas 30 minutos, no maximo; porem, sua administracao pode ser importante, pois a administracao de fluido e insulina neste periodo pode diminuir os niveis de potassio serico (26).

A hipoglicemia deve ser tratada com um bolus inicial de 0,5 a 1 mL/kg de solucao 50% de dextrose por via endovenosa se sinais clinicos de hipoglicemia estiverem presentes; caso contrario, solucoes de 2,5 a 5% podem ser utilizadas. E importante ressaltar que a administracao da solucao a 50% preferencialmente deve ser feita por um cateter central na veia jugular, para evitar a ocorrencia de flebite da veia cefalica ou safena (26).

A maioria dos caes em crise adissoniana tem acidose metabolica discreta a moderada, que geralmente e resolvida pela fluidoterapia. Se a acidose metabolica severa persistir apos o inicio da administracao de fluidos intravenosos (pH <7.1 ou [HC[O.sub.3]] < 12 mEq/L), o bicarbonato de sodio pode ser administrado (26). O deficit de bicarbonato e calculado pela seguinte formula:

Deficit (mEq/L) = Peso corporeo (kg) x 0,5 x Deficit de base (mEq/L). Um quarto da dose de bicarbonato calculada deve ser administrado nos fluidos intravenosos durante as 6 a 8 horas iniciais do tratamento (24). O objetivo da terapia com bicarbonato e aumentar o pH sanguineo para 7,2, e nao corrigir totalmente a acidose metabolica (26).

O tratamento com bicarbonato de sodio ajuda a corrigir a acidose metabolica e tambem diminui a concentracao serica de potassio. O movimento intracelular dos ions [K.sup.+] apos a administracao de bicarbonato, em associacao aos efeitos diluentes da fluidoterapia salina e a melhora da perfusao renal, sao bastante eficazes na diminuicao da hipercalemia e na normalizacao das alteracoes eletrocardiograficas (24).

A suplementacao com glicocorticoide e de extrema importancia durante a crise adissoniana. O seu uso melhora a integridade vascular e do sistema gastrointestinal, a manutencao da pressao sanguinea e a volemia. A administracao dos glicocorticoides e feita inicialmente por via parenteral, com repeticao das doses a cada 2 a 6 horas apos a aplicacao inicial. O teste de estimulacao com ACTH deve ser feito antes da administracao destes medicamentos, para que os resultados nao sofram nenhum tipo de interferencia. Caso isto nao seja possivel, o clinico deve administrar o fosfato sodico de dexametasona [.sup.b] (0,5 a 4 mg/kg/IV), pois este medicamento demora mais para alterar os niveis de cortisol endogeno quando comparado a outros corticoides (26).

Outras opcoes de glicocorticoides incluem o succinato sodico de metilprednisolona [.sup.c], na dose de 15 a 20 mg/kg/IV, administrada em um periodo de 2 a 4 minutos, ou o succinato sodico de hidrocortisona (5 mg/kg/IV inicialmente administrados em um periodo de 5 minutos, seguido de 1 mg/kg/IV a cada 6 horas) (26). A hidrocortisona possui atividades mineralocorticoide e glicocorticoide equivalentes, podendo assim ser utilizada de maneira eficaz nos doentes a curto prazo (12).

Assim que o paciente estiver devidamente estabilizado, a terapia de reposicao hormonal com mineralocorticoides e glicocorticoides e iniciada e deve ser mantida por toda a vida, nos casos de hipoadrenocorticismo primario (11). Ja os caes com a forma atipica da doenca necessitarao inicialmente de suplementacao com glicocorticoides e muito provavelmente de reposicao mineralocorticoide dentro de meses ou anos apos o diagnostico inicial. Animais com hipoadrenocorticismo secundario necessitarao apenas da suplementacao com glicocorticoides (prednisona [.sup.d] na dose de 0,22 mg/kg/BID e a melhor opcao) (26).

A melhor opcao para a terapia de reposicao mineralocorticoide a longo prazo recai sobre a administracao do acetato de fludrocortisona [.sup.e], na dose de 0,02 mg/kg a cada 12 a 24 horas, com um aumento diario de 0,05 mg a 0,1 mg ate que as concentracoes dos eletrolitos sericos estejam estabilizadas. Esta droga possui atividades mineralocorticoide e glicocorticoide. Outra opcao e o uso do pivalato de desoxicorticosterona f (DOCP), na dose de 2 mg/kg a cada 21 dias, por via intramuscular ou subcutanea (nunca intravenosa); porem, se o clinico optar por esta terapia, deve ser feita a suplementacao com prednisona na dose de 0,22 mg/kg, a cada 12 horas, ja que o DOCP nao possui nenhuma atividade glicocorticoide; alem disso, este medicamento nao e encontrado no Brasil. Por estes motivos, o acetato de fludrocortisona surge como melhor opcao na terapia de manutencao a longo prazo, embora o clinico deva lancar mao do uso da prednisona em situacoes de estresse, como viagens, estadias em hoteis e cirurgias (28).

Em alguns pacientes, a necessidade de aumento da dose do acetato de fludrocortisona para melhor controle da concentracao seria de eletrolitos leva a sinais de hipercortisolismo (poliuria, polidipsia, polifagia, alopecia); nestes casos somente, a troca pelo DOCP deve ser feita (26).

A razao mais comum para a persistencia dos sinais clinicos, a despeito do tratamento apropriado, e a suplementacao inadequada de glicocorticoides. Quando saudaveis e mantidos em um ambiente livre de estresse, os caes com insuficiencia adrenal requerem comumente pequenas quantidades de prednisona, ou mesmo nenhuma. Entretanto, quando estressados ou doentes, esses mesmos animais podem necessitar de grandes quantidades do corticoide (0,5 a 1 mg/kg/BID). A falha em fornecer quantidades adequadas de prednisona pode levar a persistencia e piora de sinais como letargia, inapetencia e emese (24).

Os pacientes em crise adissoniana tem prognostico favoravel se receberem terapia emergencial adequada, seguida de suplementacao cronica adequada de glicocorticoides e mineralocorticoides e acompanhamento rotineiro do quadro clinico do animal pelo medico veterinario (22). Alem disso, uma vez que esses caes nao apresentam reserva adrenocortical, qualquer doenca ou evento estressante deve ser acompanhado pelo aumento da quantidade de glicocorticoides. Caes com a forma atipica da doenca devem ser cuidadosamente observados para evitar posterior surgimento de deficiencia de mineralocorticoides (12).

CONSIDERACOES FINAIS

Apesar de ser uma doenca de relativa baixa ocorrencia, a sindrome de Addison deve ser sempre considerada como um dos diagnosticos diferenciais de disturbios gastrointestinais inespecificos, como emese, hiporexia e diarreia, por exemplo, pois a rapida intervencao do clinico permite uma melhor conducao da terapia e, consequentemente, do prognostico do animal. E importante lembrar que quanto antes houver a acao do medico veterinario, menores as chances da ocorrencia da crise adissoniana, quadro grave que pode levar o animal a obito dentro de algumas horas.

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Recebido em: 07/10/10

Aceito em: 21/12/11

Felipe Gazza Romao [1]

Mariana Isa Poci Palumbo Antunes [2]

[1] Medico Veterinario Mestrando. Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia- UNESP, Departamento de Clinica Veterinaria, Campus de Botucatu, SP. Autor para correspondencia: Felipe Gazza Romao. Rua Ministro Xavier de Toledo, 117/ apto. 51. Bairro: Campo Grande, Santos, SP. 11070-300. (13)32376700--(13)91580470. fgazza_vet@hotmail.com

[2] Medica Veterinaria Mestranda Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia- UNESP, Departamento de Clinica Veterinaria, Campus de Botucatu, SP.
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Author:Romao, Felipe Gazza; Antunes, Mariana Isa Poci Palumbo
Publication:Veterinaria e Zootecnia
Date:Mar 1, 2012
Words:4752
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