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Hospital cognitive screening of patients with no related complaints/Rastreio cognitivo em ambiente hospitalar de pacientes sem queixas relacionadas.

INTRODUCAO

Muitas sao as variaveis relacionadas a manutencao da autonomia e qualidade de vida em adultos e, principalmente, em idosos. As investigacoes destas, assim como estudos sobre a prevencao e tratamento de agravos que influenciam a independencia destes individuos tem crescido muito nos ultimos anos, com destaque para a cognicao, ja que a qualidade da estrutura cognitiva faz-se necessaria para o favorecimento da independencia na realizacao das atividades diarias [1,2].

A fim de identificar a capacidade cognitiva alguns testes podem ser aplicados, seja individualmente, servindo de rastreio para identificacao de deficits cognitivos ou compondo baterias de testes mais complexas e abrangentes [3-5]. A maioria dos testes de rastreio para demencia podem ser divididos em testes cognitivos, feitos diretamente com o paciente, e a avaliacao funcional, que pode ser realizado tanto tendo o paciente como informante quanto seus familiares ou cuidadores [6].

O Miniexame do Estado Mental (MEM), desde sua publicacao [7], se tornou um dos mais importantes e difundidos instrumento para identificar na pratica clinica a mudanca do estado cognitivo em pacientes geriatricos, sendo utilizado para o rastreio de alteracoes cognitivas, acompanhamento de doencas evolutivas que envolvam a cognicao e no monitoramento dos resultados de tratamentos realizados, entretanto nao pode ser utilizado para diagnosticar demencia [8,9].

Estudos evidenciam ainda que ele pode ser utilizado como instrumento unico para a triagem, mas o ideal e que esteja associado a testes como o Teste Fluencia Verbal (TFV) utilizado para triagem de funcoes executivas e de linguagem [10]. Isso porque alteracoes nas funcoes executivas nao sao tao bem avaliadas no MEM e estao presentes em diversos casos de sindrome demencial como manifestacao inicial e muitas vezes quase que exclusiva. A avaliacao da fluencia verbal e habitualmente empregada para investigar as habilidades de evocacao lexical e o conhecimento semantico; possibilitando tambem a avaliacao de outras funcoes cognitivas como a atencao, memoria de longo prazo, flexibilidade mental, capacidade de inibicao de resposta e velocidade de processamento mental [11-14].

Sendo assim, naqueles pacientes em que ha suspeita de declinio cognitivo leve, seja demencia muito inicial ou comprometimento cognitivo leve, o uso combinado destes testes e recomendado. Alem disso, o MEM e o TFV sao instrumentos de rapida aplicacao e com estudos na populacao brasileira [10-16].

E necessario considerar que diversas sao as doencas que podem cursar com alteracoes cognitivas em algum momento de sua evolucao, entretanto muitas vezes estas alteracoes nao sao percebidas por pacientes e familiares e, por consequencia, acabam nao sendo relatadas aos profissionais de saude, dificultando um diagnostico precoce [17,18].

De acordo com o descrito e sabendo que a avaliacao cognitiva ainda e habitualmente reservada a pacientes com queixas nesta esfera, o objetivo do presente estudo foi avaliar adultos e idosos hospitalizados em uma enfermaria de clinica medica sem queixas cognitivas e correlacionar os resultados do MEM e do Teste de FV considerando o efeito da escolaridade e da idade nos resultados.

METODOS

A pesquisa seguiu as recomendacoes eticas da resolucao 496/2012 do Conselho Nacional de Saude do Ministerio da Saude para estudos com seres humanos e foi aprovada pelo comite de etica em pesquisa da Universidade Federal de Sergipe--UFS (CAAE 29046414.0.0000.5546). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) autorizando a participacao na pesquisa.

E um estudo do tipo transversal observacional analitico, realizado com 25 individuos, 14 homens e 11 mulheres, internados na enfermaria de Clinica Medica de um Hospital Regional do interior do Estado de Sergipe. Os criterios de inclusao foram idade acima de 18 anos, ausencia de queixas relacionadas a alteracoes cognitivas e tempo de internacao hospitalar superior a 24 horas. Foram excluidos da pesquisa os pacientes que constavam no prontuario medico apresentar nivel de consciencia rebaixado ou portadores de doencas que impossibilitaram a aplicacao do teste, pacientes sedados ou fazendo uso de farmacos sedativos ate 4 horas antes da realizacao do teste e individuos que receberam alta hospitalar antes do termino de aplicacao do teste ou que desistiram da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada a partir de uma anamnese contendo perguntas sobre os dados de identificacao do participante e de seu historico de saude e, a aplicacao do MEM e do Teste de FV.

A versao aplicada do MEM foi a proposta adaptada por Brucki et al. [8] que avaliou o desempenho no MEM de acordo com a escolaridade e obteve os seguintes valores para o 25 percentil, ajustado para a escolaridade (analfabetos: 17; 1 a 4 anos: 23; 5 a 8 anos: 25; 9 anos ou mais: 27). Assim como Vitiello et al [15], foram consideradas as seguintes notas de corte: <18 para analfabetos, <21 para individuos com 1 a 4 anos de escolaridade, <24 para 5 a 8 anos e <26 para aqueles com nivel educacional acima de 8 anos.

O teste de FV foi dividido em prova de Fluencia Verbal Fonologica (FVF) e Fluencia Verbal Semantica (FVS). Na prova de FVF [19] foi solicitado ao paciente que emitisse o maior numero possivel de palavras que se iniciam com a letra A em um minuto. Na prova de FVS [12] foi solicitada a emissao de nome de animais durante um minuto. A emissao foi gravada, possibilitando posteriormente contabilizar o numero de palavras por minuto e, para analise geral, foi contado o numero de palavras emitidas em blocos de 15 segundos. Para classificacao dos resultados em normal ou alterado foram consideradas os valores obtidos nos estudos de Brucki et al. (1997) [16] e Rodrigues et al. (2008) [20], para FVS e FVF, respectivamente.

Para se verificar a influencia da variavel escolaridade nos resultados encontrados os participantes foram divididos em nao alfabetizados, com um a quatro anos de estudo e com cinco ou mais anos de estudo. Para estudar a influencia da idade os individuos foram separados enquanto sua faixa etaria de 26-49 anos, de 50-65 anos e > 66 anos de idade.

Os dados foram tabulados em planilha Excel (pacote Microsoft[R] Office) para analise descritiva e processados pelo SPSS[R] 15.0 para o Windows. Para analise estatistica foram utilizados os testes Kolmogorov-Smirnov para verificacao da normalidade dos dados, teste Anova one way, seguido do Post Hoc de Tukey, teste T-Student para amostras independentes e o de correlacao bivariada de Pearson e o teste exato de Fisher (nao parametrico) para associacao dos resultados encontrados. Foi considerado grau de significancia de 5% (p valor< 0,05).

RESULTADOS

A media de idade entre os participantes foi de 58,3 anos (DP [+ or -] 17,5). Oito (32%) tinham entre 26 e 49 anos; sete (28%) tinham de 50 a 65 anos e dez (40%) apresentavam mais de 66 anos de idades.

No que diz respeito a escolaridade, 10 individuos (40%) nao eram alfabetizados, oito (32%) estudaram de um a quatro e sete (28%) estudaram cinco anos ou mais.

Quanto ao motivo da internacao, oito (32%) apresentavam problemas gastrointestinais ou urinarios, sete (28%) alteracoes cardiorrespiratorias e 10 (40%) foram internados por diversos outros motivos.

A media geral do MEM foi de 19,2 pontos (DP [+ or -] 6,7). Ja a media de FVS foi 12,8(DP [+ or -] 6,3) e de FVF foi de 7,6 (DP [+ or -] 7,7). Segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov a amostra foi considerada com distribuicao normal para estes achados (p>0,05).

A Figura 1 ilustra a media geral de numero de palavras evocadas a cada 15 segundos, tanto no Teste de FVS quanto no FVF. O teste T-Student para amostras independentes identificou diferenca significante entre a pontuacao da FVS e FVF ao se comparar o numero medio de evocacao de palavras de 15-30 segundos e de 45-60 segundos (p<0,01 e p=0,02, respectivamente).

As Figuras 2 e 3 ilustram a pontuacao media dos participantes de acordo com sua escolaridade e com sua idade, respectivamente.

O teste de Pearson evidenciou correlacao forte ao se comparar o MEM com FVS (R=0,76; p<0,01) e o MEM com FVF (R=0,71; p<0,01), e moderada ao se comprar a FVF com FVS (R=0,60; p<0,01). Foi evidenciada, por meio do teste exato de Fisher, associacao significante entre os resultados do teste MEM (normal ou alterado) e os resultados da FVS e da FVF (p<0,01 para ambos os testes).

O teste Anova one way evidenciou diferenca significante para o fator idade no MEM e na FVS ([F.sub.1,23]=6,94; p<0,01 e [F.sub.1,23]=4,15; p=0,03, respectivamente) mas nao houve significantes diferencas na FVF (F128=2,39; p= 0,11). Para verificar em quais faixas etarias estas diferencas se encontravam foi realizado o teste Post Hoc de Tukey, que identificou que tanto no MEM quanto na FVS a diferenca e evidente ao se comparar individuos de 26-49 anos com os individuos com mais de 66 anos, conforme pode ser observado na Figura 3.

Outro fator estudado foi a escolaridade, e o teste Anova evidenciou diferenca estatisticamente significante no MEM, na FVS e FVF ([F.sub.1,22]=15,26; p<0,01; [F.sub.1,22]=4,182; p<0,05 e [F.sub.1,22]=4,71; P<0,05, respectivamente). O teste Post Hoc de Tukey identificou que no MEM a diferenca ocorre ao se comparar os resultados de individuos nao alfabetizados com os individuos alfabetizados. Na FVS e na FVF a diferenca foi evidente ao se comparar os individuos nao alfabetizados com os individuos com mais de quatro anos de estudo, conforme pode ser observado na Figura 3.

DISCUSSAO

Um grande numero de doencas pode cursar com alteracoes cognitivas, entretanto o exame das funcoes cognitivas ainda e habitualmente reservado para pacientes com queixas nesta esfera, e mais especificamente na avaliacao inicial das demencias [21,22]. Porem, apesar deste estudo ter sido realizado em pacientes internados sem queixas relacionadas as funcoes cognitivas foi encontrado um numero significante de pacientes com alteracoes nos testes realizados.

O numero significante de alteracoes observadas neste estudo e bem superior a pesquisa semelhante que avaliou 105 pacientes sem queixas de alteracoes cognitivas em um ambulatorio de neurologia geral o MEM mostrou-se alterado em 20% dos pacientes e o teste de fluencia verbal esteve abaixo da nota de corte em 27,6% [21]. Isto possivelmente ocorreu por dois fatores isolados, ou que atuaram de forma concomitante. Um e baixa escolaridade da amostra estudada e o efeito desta na reserva cognitiva, ja que os anos de estudo estao diretamente relacionados a uma maior reserva cognitiva, indicando forte influencia da escolaridade nos resultados do teste de fluencia verbal [11,23]. Essa hipotese e reforcada por um estudo nacional, com objetivo de estabelecer padroes normativos para os testes de fluencia verbal, em que os autores [24] observaram que a variavel escolaridade mostrou ter um impacto maior, em ambas as modalidades de evocacao, do que a idade.

Alem disso, apesar de nao ter sido aplicado neste estudo nenhuma escala de avaliacao para depressao, deve ser considerado que os pacientes estavam internados, por causas diversas, e o fato de que pesquisas ja indicaram que a prevalencia da depressao entre pessoas com outras doencas clinicas aumenta de 3 a 5 vezes comparado com a populacao em geral [25]. A frequencia de transtornos depressivos em pacientes internados em hospital geral pode variar de 10% a 50% segundo os servicos e definicoes sobre a depressao [26,27]. Como se sabe [28], pacientes diagnosticados com depressao podem apresentar comprometimento em varias habilidades cognitivas, entre elas, a psicomotricidade, a memoria, a compreensao da leitura, a fluencia verbal e as funcoes executivas. Assim, e possivel que a internacao associada a baixa escolaridade possa ter influenciado o baixo desempenho da populacao estudada.

A diferenca encontrada ao se comparar os achados da prova de FVS com a de FVF nos blocos de 15-30 segundo e de 45-60 segundos concorda com outros estudos [9,20] que observaram que o maior numero de palavras e gerado no primeiro bloco de tempo (0-15 segundos). Isto ocorre devido a maior facilidade de evocacao no inicio do teste, como consequencia dos processos automaticos de evocacao e da frequente relacao semantica que e estabelecida nas primeiras palavras evocadas.

No Teste de FV as areas encefalicas de maior ativacao sao os lobos frontais na prova de FVF e temporais na FVS. Estas ativacoes encefalicas se devem ao tipo de estrategia utilizada em cada tarefa [29,30]. A literatura afirma que na FVS ha a utilizacao de estrategias semanticas e na FVF ha a utilizacao de pistas baseadas nas representacoes lexicais e criterios ortograficos, portanto menos usuais. Isto explicaria a menor quantidade de palavras emitidas na prova de FVF e a forte influencia da alta escolaridade encontrada nos achados [17], como encontrado neste estudo.

Diversas pesquisas demonstram a influencia nao apenas da escolaridade, mas tambem da idade nos testes cognitivos. E sabido que ha um declinio cognitivo em funcao do aumento de idade, mesmo em individuos sadios e ativos [9-15], e estes achados concordam com o presente estudo que evidenciou diferenca estatisticamente significante ao se comparar os resultados dos individuos que estavam na faixa etaria de menor idade com os individuos com mais de 65 anos nas provas do MEM e FVS. Na prova de FVF esta diferenca nao foi observada sugerindo que a idade nao seja um fator decisivo para o desempenho nesta prova.

Um estudo que teve como objetivo verificar a aprendizagem verbal em 200 individuos, sem queixas relacionadas, submetidos ao teste de FVS e FVF observou decrescimo na producao de palavras com o aumento da idade e com a diminuicao do nivel de escolaridade e apresentou a media de palavras produzidas em dois grupos, adultos e idosos, separados por escolaridade [20].

No MEM se observa claramente a influencia da ausencia de alfabetizacao no desempenho. Este resultado somado ao resultado de que houve diferenca entre os grupos no desempenho das provas de FVS e FVF ao se comparar individuos alfabetizados com os individuos que estudaram mais do que quatro anos possibilitando confirmar o descrito na literatura de que os individuos que tenham algum nivel de escolaridade apresentam melhor desempenho nas provas realizadas [8-11].

Cabe salientar que, no envelhecimento normal os diferentes sistemas de memoria nao sao afetados por igual. Sabe-se que nao sao esperadas com o aumento da idade alteracoes de memoria nao declarativa e memoria semantica [31]. Este fato auxilia no diagnostico diferencial entre uma possivel demencia e um Comprometimento Cognitivo Leve. Desta forma, propoem-se a utilizacao em conjunto do MEM e do Teste de FV, aumentando assim a sensibilidade do rastreio cognitivo.

As principais limitacoes do presente estudo foram a falta de um grupo controle, o que nos levou a comparar os resultados com os dados disponiveis para a populacao adulta e idosa e, o numero reduzido de pacientes. Alem disso, por ser um grupo de pacientes internados seria importante ter realizado alguma avaliacao de eventual sintomatologia depressiva, fator que pode interferir o desempenho nos testes realizados.

Contudo, a alta incidencia de alteracoes cognitivas faz com que os resultados encontrados sejam relevantes e demostram a importancia de novos estudos que confirmem a necessidade de uma avaliacao cognitiva breve, de forma rotineira, em pacientes adultos e idosos internados, independente de sua queixa ser ou nao da esfera cognitiva.

CONCLUSAO

Os resultados demonstraram a alta frequencia de alteracoes cognitivas em adultos e idosos hospitalizados e que o MEM e os Testes de FVF e FVS apresentaram-se correlacionados. Houve associacao entre os resultados do MEM e do FVS, assim como com o FVF. Foi observado tambem o efeito da idade ao se comparar os individuos de menor idade com o de maior idade no MEM e na FVS, o efeito da ausencia de alfabetizacao no MEM e a influencia da alta escolarizacao para o desempenho nos Testes de FVF e FVS.

Nesse sentido deve-se destacar a importancia do rastreio cognitivo em pacientes hospitalizados sem queixas relacionadas e, que a idade e a escolaridade sao fatores importantes no desempenho cognitivo da populacao estudada.

doi: 10.1590/1982-021620171941717

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Kelly da Silva (1)

Maria Edna Almeida Chaves (1)

Patricia Aparecida Zuanetti (2)

Rodrigo Dornelas (1)

Raphaela Barroso Guedes-Granzotti (1)

(1) Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sergipe-UFS, Campus Prof. Antonio Garcia Filho, Lagarto/SE, Brasil.

(2) Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto da Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto/SP, Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sergipe-UFS, Campus Prof. Antonio Garcia Filho, Lagarto/SE, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

Recebido em: 03/02/2017

Aceito em: 04/07/2017

Endereco para correspondencia: Raphaela Barroso Guedes-Granzotti Departamento de Fonoaudiologia Rua Laudelino Freire, no 184, 2 andar Centro, Lagarto, Sergipe, Brasil

CEP: 49000-000

E-mail: raphaelabgg@gmail.com

Caption: Figura 2. Pontuacao Media dos participantes, de acordo com a escolaridade, no MEM, na prova de FVS e FVF.

Caption: Figura 3. Pontuacao Media dos participantes, de acordo com a idade, no MEM, na prova de FVS e FVF.
Figura 1. Numero de palavras evocadas a cada 15 segundos na prova de
FVS e FVF em toda a amostra.

            Numero de palavras evocadas

                 FVS        FVF
0-15 s           5,80       4,36
15-30s           3,12       1,24 *
30-45s           2,00       1,12
45-60s           1,92       0,96 (#)

Legenda: Os simbolos * e (#) indicam p<0,05 identificados pelo teste
T-independente, no segundo bloco de tempo e no quarto bloco de
tempo, respectivamente.
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Title Annotation:Comunicacao breve
Author:da Silva, Kelly; Chaves, Maria Edna Almeida; Zuanetti, Patricia Aparecida; Dornelas, Rodrigo; Guedes
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Article Type:Ensayo
Date:Jul 1, 2017
Words:3779
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