Printer Friendly

Histoplasmosis laringea: reporte de primer caso en Colombia.

Laryngeal Histoplasmosis: report of first case in Colombia

Introduccion

La histoplasmosis laringea es una micosis que es frecuente en Colombia, especialmente en el departamento de Antioquia donde se han reportado hasta el 2008 el mayor numero de casos, seguido del Valle y Cundinamarca. Se han reportado casos en 20 de los 32 departamentos (1).

La histoplasmosis laringea por lo general se presenta en pacientes inmuno comprometidos por la difusion del hongo desde los pulmones a otros organos. Se presenta el caso de un paciente con inmunosupresion por trasplante renal, con histoplasmosis laringea primaria que produjo inflamacion granulomatosa supraglotica, tratado con anfotericina e itraconazol, con resolucion completa de las lesiones laringeas. La histoplasmosis laringea por lo general se presenta en pacientes inmunocomprometidos por la difusion del hongo desde los pulmones a otros organos. La histoplasmosis laringea aislada (primaria) es por lo tanto rara.

Reporte de caso

Paciente masculino de 7 anos de edad, procedente de Riosucio (Caldas, Colombia), que consulto con cuadro clinico de tres semanas de evolucion de diarrea, odinofagia, hiporexia, cefalea, fiebre ocasional, estridor al dormir, osteomialgias y decaimiento. Presenta antecedente de trasplante renal hace tres anos, oligomeganefronia congenita bilateral con insuficiencia renal cronica secundaria. Recibia medicamentos como Tacrolimus, Micofenolato y Diltiazem. Al examen fisico se observaron amigdalas eritematosas con leve hipertrofia, estridor y adenopatia cervical. Los paraclinicos reportaron un hemograma con leucocitos y neutrofilia, Proteina C Reactiva: 1.6, Coproscopico: normal, Urocultivo negativo, prueba cutanea PPD negativo, pruebas para Virus de Epstein Bar, Citomegalovirus, Aspergillus galactomannan y Poliomavirus BK negativas. En la Radiografia de torax se hallo congestion parahiliar sin consolidaciones y la ultrasonografia abdominal mostro nefropatia cronica con injerto renal de caracteristicas normales, sin otra alteracion. Se realizo fibronasolaringoscopia y se encontro edema de aspecto granulomatoso de mucosa supraglotica que deforma la epiglotis y obstruye parcialmente la via aerea (Fig. 1). Se realizo traqueotomia y posteriormente biopsia de la masa laringea hallandose inflamacion granulomatosa cronica sin necrosis (Fig. 2). El estudio de Inmunohisto quimica descarta una lesion linfoepitelial. Ademas fueron realizadas coloraciones para hongos y micobacterias que resultaron negativas (BK, PAS, Gomori). Ante la sospecha de una infeccion micotica se solicitaron titulos para coccidioidomicosis e inmunodifusion para Histoplasma, resultando este ultimo positivo (banda M). Se hizo diagnostico de histoplasmosis laringea primaria (descartando foco pulmonar). El Urocultivo y hemocultivos para bacterias y hongos fueron negativos a los 42 dias de incubacion. Se inicio Anfotericina B a 0.8 mg/k/dia, y a los 10 dias se cambio a Itraconazol oral 6 mg/kg cada 12 horas por signos de nefrotoxicidad, para continuar por 12 meses en forma ambulatoria.

En la fibronasolaringoscopia de control a los 46 dias de iniciada la anfotericina B se encontro disminucion del edema granulomatoso y minima deformidad de la epiglotis. Un control mas tardio fue realizado a los 8 meses observando resolucion total de las lesiones en laringe. (Fig. 1)

Discusion

El agente causal de la histoplasmosis es el Histoplasma capsulatum capsulatum o Histoplasma capsulatum duboisii, hongo dimorfico, termico e intracelular. Se aisla de la naturaleza en zonas templadas y tropicales humedas, cuyos suelos son acidos, ricos en nitrogeno. Este hongo se puede encontrar en el suelo contaminado por excrementos de murcielagos o aves como cuevas o gallineros. La manipulacion de material contaminado hace que las pequenas esporas de Histoplasma capsulatum se hagan volatiles para ser facilmente transportadas por corrientes de viento a grandes distancias. La infeccion humana suele originarse por inhalacion de micelios, que son la forma infectante natural, los cuales son capturados por los macrofagos pulmonares, en los que germinan dando blastosporas. En individuos inmunocompetentes, ocurre una inflamacion en el sitio de la infeccion, resultando en formacion de un granuloma caseoso o no caseoso. Generalmente el microorganismo es destruido en mayor o menor plazo, y la infeccion es resuelta o asintomatica, pero en casos de inmunidad celular deficiente, se liberan del fagolisosoma pasando al citoplasma, donde se multiplican libremente, y la infeccion se difunde a otros sistemas del organismo. La infeccion estimula la multiplicacion de los macrofagos infectados (2,3). Los factores que influyen en la progresion de la infeccion primaria son el numero de organismos inhalado, edades extremas del paciente, inmunodepresion y desnutricion (4).

[FIGURA 1 OMITIR]

El espectro clinico de la enfermedad es variable y puede manifestarse como una enfermedad multisistemica grave que afecta al hueso, higado, bazo, pulmones, tracto gastrointestinal, piel, glandulas suprarrenales, laringe u otros sitios extrapulmonares. Generalmente se presenta como un cuadro de neumonia aguda, cavidad pulmonar cronica, nodulos pulmonares, mediastinitis granulomatosa y fibrosis mediastinal (2,5).

El cuadro clinico de histoplasmosis laringea puede presentarse con disfonia, odinofagia, disfagia, disnea, fatiga, perdida de peso y malestar general. Tambien puede observarse en algunas ocasiones lesiones leucoplasicas y masas exofiticas laringeas y linfoadenopatias cervicales (3,4,6,7).

El diagnostico diferencial incluye otras enfermedades granulomatosas laringeas como tuberculosis, paracoccidioidomicosis, leishmaniasis, blastomicosis, lepra, sifilis, o actinomicosis. Ademas, debe diferenciarse de otras condiciones como son: reflujo gastroesofagico, policondritis, enfermedad de Wegener, sarcoidosis, amiloidosis, artritis reumatoide, lupus, carcinoma, linfoma o papilomatosis (2,5).

El cultivo y la biopsia del Histoplasma puede hacerse a partir de frotis de ulceras en la cavidad oral, muestras de esputo, secrecion broncoalveolar, orina y medula osea, o a partir de biopsias de masas orales, laringeas u otro organo sospechoso de infeccion. Los organismos pueden ser detectados en el medio de cultivo de Sabourauds y puede tardar en crecer hasta 6 semanas. El cultivo en sangre debe realizarse en todos los casos sospechosos. Utilizando la tecnica de lisis por centrifugacion, el cultivo es positivo en el 65% de los casos (4,7).

En la biopsia puede observarse con tinciones de hematoxilinaeosina un tejido granulomatoso, necrosis, infiltracion de celulas gigantes, linfocitos, celulas plasmaticas y gran numero de macrofagos. Se deben utilizar tinciones especiales para identificar macrofagos que contienen hifas, tales como coloracion de metenamina-plata de Gomori, coloracion de acido periodico de Schiff (PAS), coloracion de Gridley, tintes de plata (Grocott) (4,7).

[FIGURA 2 OMITIR]

La deteccion de antigenos en orina y suero debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de histoplasmosis diseminada con el fin de lograr la maxima sensibilidad y diagnostico rapido. El inmunoensayo enzimatico puede detectar el antigeno de Histoplasma en la orina en aproximadamente 75% de pacientes inmunocompetentes y 95% de los pacientes inmunocomprometidos. El antigeno puede ser detectado en el suero cerca del 100% de los casos. Una prueba de antigeno negativo no descarta la histoplasmosis diseminada. El antigeno tambien se puede detectar en el liquido cefalorraquideo (LCR) en la mayoria de los pacientes con afectacion del sistema nervioso central y en las muestras respiratorias obtenidas mediante broncoscopia. Los falsos positivos se han observado en otras infecciones micoticas. Las pruebas de deteccion de antigenos son utiles pero solo si son positivas, ya que su sensibilidad es pobre.

Las pruebas serologicas para anticuerpos anti-Histoplasma utilizando inmunodifusion (serologia) y metodos de fijacion del complemento son positivos en alrededor del 70% de los inmunodeprimidos y el 90% de los pacientes inmunocompetentes con infeccion diseminada. Las pruebas de anticuerpos pueden ser falsamente negativas en pacientes inmunodeprimidos. En los casos agudos, los anticuerpos suelen aparecer durante el segundo mes despues de la exposicion. Los anticuerpos pueden seguir siendo positivos durante varios anos y no necesariamente indican actividad de la enfermedad. En la prueba de inmunodifusion, los resultados se informan como M o H precipitinas o bandas. La mayoria de los pacientes desarrollan una banda de M, y la banda de precipitacion H es detectable en menos del 20% de los casos. La banda H se observa con mayor frecuencia en los pacientes con infeccion diseminada, histoplasmosis pulmonar cavitaria cronica o histoplasmosis pulmonar aguda muy grave. La banda M se vuelve positiva antes que la banda H y persiste mas tiempo (3,9).

La prueba de fijacion del complemento utilizando antigenos de la levadura y formas miceliales de H. capsulatum es ligeramente mas sensible que la prueba de inmunodifusion. Sin embargo, la prueba de inmunodifusion tiene mayor especificidad que la prueba de fijacion del complemento. Los resultados positivos con la prueba de fijacion del complemento pueden deberse a una respuesta persistente de anticuerpos a partir de un episodio previo de la histoplasmosis, infeccion por otros hongos, u otras enfermedades granulomatosas (5).

El papel de la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnostico de la histoplasmosis es incierto. La prueba cutanea con histoplasmina en zonas endemicas es de poca utilidad debido a su alto numero de falsos positivos y su uso se reduce para pacientes inmunocomprometidos (3,9).

Se debe excluir la afectacion de otras partes del tracto aerodigestivo y pulmones. Ante una infeccion pulmonar en la radiografia de torax se observan multiples calcificaciones.

Si el paciente requiere hospitalizacion, no mejora con el tratamiento con azoles, es inmunosuprimido o muestra intolerancia a los azoles, el tratamiento de eleccion es anfotericina B endovenosa a 0. 7.1.0 mg/kg/dia, de 2-4 meses con un total de dosis a administrar de 35 mg/kg. Sin embargo, los estudios han demostrado que otros antifungicos orales son tan eficaces como la anfotericina B en pacientes con insuficiencia renal e histoplasmosis leve a moderada. El fluconazol oral se administra en una dosis de 200-400 mg una vez al dia. El problema con el fluconazol es el desarrollo de resistencia. Por lo tanto, este agente debe ser reservado para el tratamiento de pacientes que no puede tomar itraconazol. El ketoconazol oral se administra de 200-400 mg una vez al dia, pero provoca mas efectos secundarios (3,8). El Itraconazol se administra a 200 mg dos veces al dia por un ano en enfermedad leve a moderada, como se sugiere en las guias americanas (American society of infectious diseases), con una buena tasa de exito terapeutico. La reseccion quirurgica de masas obstructivas puede ser considerada y es generalmente segura para los pacientes cuyos sintomas no mejoran despues de uno a tres meses de terapia antifungica (5,10).

Conclusiones

La histoplasmosis laringea es un fenomeno poco comun, por lo tanto es frecuente que se haga un mal diagnostico provocando un resultado devastador para el paciente. Es probable que una de las razones de los pocos casos reportados se deba a la dificultad en el diagnostico. El otorrinolaringologo debe tener presente la existencia de histoplasmosis laringea y considerarla como uno de los diagnosticos diferenciales cuando un paciente presenta signos de inflamacion granulomatosa o masas laringeas, para realizar pruebas diagnosticas especificas para hongos y ofrecer un tratamiento optimo y oportuno, evitando intervenciones agresivas innecesarias.

Historia:

Recibido: 15 julio 2014

Revisado: 9 diciembre 2014

Aceptado: 10 diciembre 2014

Conflicto de Interes:

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses

Referencias.

(1.) Arango M, Castaneda E, Agudelo CI, De Bedout C, Agudelo CA, Tobon A, et al. Colombian Histoplasmosis Study Group. Histoplasmosis: results of the Colombian national survey, 1992-2008. Biomedica. 2011; 31(3): 344-56.

(2.) Solari R, Corti M, Cangelosi D, Escudero M, Negroni R, Saccheri C, et al. Disseminated histoplasmosis with lesions restricted to the larynx in a patient with AIDS. Report of a case and review of the literature. Rev Iberoam Micol. 2007; 24(2): 164-6.

(3.) Teoh JW, Hassan F, Mohamad Yunus MR. Laryngeal histoplasmosis: an occupational hazard. Singapore Med J. 2013; 54 (10): e208-10.

(4.) Pochini Sobrinho F, Della Negra M, Queiroz W, Ribeiro UJ, Bittencourt S, Klautau GB. Histoplasmosis of the larynx. Braz J Otorhinolaryngol. 2007; 73(6): 857-61.

(5.) Bouldouyre MA, Roux D, Lacroix C, Meignin V, Molina JM. Histoplasma capsulatum granulomatous laryngitidis. Med Mal Infect. 2010; 40(10): 602-4.

(6.) Wolf J, Blumberg HM, Leonard MK. Laryngeal histoplasmosis. Am J Med Sci. 2004; 327(3): 160-2.

(7.) Larsen CG, Militsakh O, Fang F, Tawfik O, Wallace DI. Histoplasmosis presenting as upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(3): 514-6.

(8.) Ferrari TC, Soares JM, Salles JM, Handam JS, Azevedo RC, Xavier MA, et al. Laryngeal histoplasmosis in an immunocompetent patient from a non-endemic region: case report. Mycoses. 2009; 52(6): 539-40.

(9.) Hage CA, Ribes JA, Wengenack NL, Baddour LM, Assi M, McKinsey DS, et al. A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2011; 53(5): 448-54.

(10.) Sanmani L, Randall CJ, Palfrey J, Rowen D. Hoarseness of voice in an AIDS patient: a rare presenting feature of disseminated histoplasmosis. Int J STD AIDS. 2011; 22(2): 115-6.

Carlos Alberto Moriones Robayo [1], Claudia Patricia Guerra Ortiz [2]

[1] Medico especialista en Otorrinolaringologia. Hospital Universitario del Valle, Clinica Fundacion Valle de Lili, Colombia. Facultad de Salud, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

[2] Medico especialista en Otorrinolaringologia. Universidad del Valle.

Moriones RCA, Guerra OCP. Histoplasmosis larynx: report of first case in Colombia. Colomb Med. 2014; 45(4): 186-9.

Autor de correspondencia:

Claudia Patricia Guerra Ortiz. Medico especialista en Otorrinolaringologia. Universidad del Valle, Calle 4B No.36-00. wetclaudiaguerra@hotmail.com
COPYRIGHT 2014 Facultad de Salud-Universidad de Valle
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Reporte de caso
Author:Moriones Robayo, Carlos Alberto; Guerra Ortiz, Claudia Patricia
Publication:Colombia Medica
Date:Oct 1, 2014
Words:2340
Previous Article:Expresion diferencial global de genes localizados en la Region Critica del Sindrome de Down en el cerebro humano normal.
Next Article:Impacto de la altura del arco del pie en la calidad de vida, de escolares de entre 6 a 12 anos.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters