Printer Friendly

Hiperhidroz ve tedavisi: palmoplantar hiperhidroz tedavisinde giivenli ve etkili bir secenek, lyontoforez / Hyperhidrosis and its treatment: a safe and effective alternative in the treatment of palmoplantar hyperhidrosis, lontophoresis.

Ozet

Primer hiperhiclroz sebebi bilinmeyen, en sik palmar, plantar ve aksiller bolgecle ortaya cikan gogunlukla bilateral ve simetrik olan asin terleme ile karakterizedir. Etkilcnen bireylerde fiziksel rahalsizliklar vc psikososyal guduklere yol afhgi icin ctkin bir sekilde tedavi edilmelidir. Ancak, patofizyolojisinin tarn olarak anlasilmamasi nedeniyle tedavisi zorclur. Topikal ve sisternik ajanlar ile cerrahi ve cerrahi olmayan invaziv teknikler gibi cesitli segenekler bulunmaktadir. lyontoforez, iyonize macidelerin elektrik akimi araciligiyla yuzey dokulara uygulanmasi islemidir. Primer hiperhidrozda invaziv olmayan, guvenli, iyi tolere edilen, etkili ve uzun donem yan etkiler ile kompansatuvar hiperhidroza neden olmayan bir tedavi yontemidir. siddetli palmar ve/veya plantar hiperhidrozda ve topikal tedaviye yanit vermeyen orta siddetteki olgularda ilk tedavi secenegi olarak onerilmektcdir. Aksiller hiperhidrozda ise etkinligi dusuktur ve kullammi pralik clegildir. Zaman alia olmasi ve idame tedavisinin gerekliligi ise en onemli dezavantajlandir. Bu makalede, hiperhidroz ve bashca tedavi segenekleri, iyontoforezin primer hiperhidroz tedavisin-deki endikasyonlan, etki mekanizmasi, tedavi protokolu ile yontemi, yan etkileri ve kontrendikasyonlan clerlenmistir.

(Turk J Dermatol 2011; 5: 5-12)

Anahtar kelimeler: Hiperhidroz, palmoplantar, aksiller, tedavi, iyontoforez, Botulinum toksin A

Gelis Tarihi: 11.01.2011 Kabul Tarihi: 1 7.02.20 I I

Abstract

Primary hyperhidrosis is characterized by excessive sweating of unknown cause which most commonly involves the palms, soles, and axillae in a bilateral and symmetrical fashion. Since it leads to physical discomfort and psychosocial difficulties in the affected individuals, it should be treated effectively. However, treatment can be challenging as its pathophysiology is poorly understood. There are several treatment options, including topical or systemic medications and surgical or non-surgical invasive techniques. lontophoresis is the introduction of ionized substances into the surface tissues by means of an electric current. It is a non-invasive, safe, well tolerated, and effective treatment method for primary hyperhidrosis without long-term adverse effects and compensatory hyperhidrosis. lontophoresis is suggested as a first-line therapy in severe palmoplantar hyperhidrosis and second-line therapy in milder cases that are unresponsive to topical treatments. In axillary hyperhidrosis it is less effective and not practical to use. Being time consuming and requiring maintenance therapy are its most important disadvantages. In this article, hyperhidrosis and the principal treatment options, the indications of iontophoresis for the treatment of primary hyperhidrosis, its mechanism of action, treatment protocol and procedure, adverse effects, and contraindications are reviewed. (Turk) Dermatol 2011; 5: 5-12)

Key words: Hyperhidrosis, palmoplantar, axillary, treatment, iontophoresis, Botulinum toxin A

Received: 11.01.2011 Accepted: 17.02.2011

Hiperhtdroz, ekrin ter bezlerinin hiperaktivitesine bagli olarak deri yuzeyine vucudun normal fizyolojik ihtiyacindan daha fazla miktarda ter salgilanmasi ile karakterize bir has-taliktir (1-3). hsidansi tarn olarak bilinmemekle birlikte, yapilan bir gahsmada genel populasyonun %1'inde, diger bir gahsmada %2.8'inde goruldugu bulunmustur (4), (5). Her iki cinste esit sikhkta izlenmesine ragmen kadinlar asin ter-leme sikayeti ile daha sik doktora basvurmaktadir (1). Her yasta ortaya cikabilirse de en sik adolesan gagda ve geng eriskinlerde gorulur (1), (5).

Hiperhidroz, sebebi bilinmeyen primer (idiyopatik) tipte olabildigi gibi altta yatan sistemik bir hastahgtn veya ilag kullanimmin sonucunda sekonder olarak da ortaya gikabilir (1, 2, 6). Etkflenen kisiierde fiziksel ve psikososyal pek gok rahatsizhga yol agmasi nedeniyle etkin bir sekilde tedavi edilmelidir (1-3). Sekonder hiperhidrozda tedavi oncelikle altta yatan hastaliga yonelik olmahdir (2). Primer hiperhidro-zun tedavisi ise patofizyolojisinin tarn olarak aydinlatilama-masi nedeniyle zordur (1-3), (6).

Bu makalede, hiperhidroz ve baslica tedavi segenekleri kisaca ozetlenmis, iyontoforezin tanimi, tarihgesi, primer hiperhidroz tedavisindeki yeri ve endikasyonlan, etki meka-nizmasi, tedavi yontemi ile protokolu, yan etkileri ve kontr-endikasyonlan aynntih olarak anlatilmistir.

Hiperhidroz ve Baslica Tedavi Segenekleri

Etiyoloji

Hiperhidroz, altta yatan bir sebebin varligina gore primer (idiyopatik) veya sekonder olarak ortaya cikabilir (1), (2, (6).

Primer Hiperhidroz

Primer hiperhidroz; nedeni iyi bilinmeyen, en sik palmoplanar ve/veya aksiller bolgede gorulen, genellikle bilaeral ve simetrik olarak ortaya gikan asin terleme ile karak-terizedir (2), (7-9). Palmoplanar hiperhidroz sikhkla gocukluk veya adolesan gagda baslarken, aksiller hiperhidroz tipik olarak puberte ve sonrasinda gorulur (6-8). Palmoplanar bolgedeki terleme serebral korteks tarafmdan kontrol edilir (10). Bu nedenle, palmoplanar hiperhidrozda egzersiz veya ortam sicakhginin yuksekliginden gok, korku, heyecan ve stres gibi emosyonel uyaranlar rol oynamaktadir (1), (3). Aksiller bolgedeki terlemeyi ise hem emosyonel hem de termoregulatuvar uyaranlar etkilemektedir (6). Patogenezi tarn olarak aydinlatilamamis olan primer hiperhidrozlu has-talarin gogunda ekrin ter bezlerinin morfolojik olarak normal oldugu, ancak anormal fonksiyon gosterdigi bulunmustur (11). Sempatik sinir sisteminin bilinmeyen bir nedene bagli olarak asin gahsmasi en gok suglanan mekanizmadir (3), (12). Ayrica, ekrin ter bezlerinin emosyonel strese ve/veya fizik-sel aktivite ve isi gibi turn sempatik uyaranlara karsi yaniti-nin arttigi ileri surulmustur (3), (13). Olgulann %44'unde aile oykusunun olmasi kalitim sekli belli olmamakla birlikte genetik yatkinligin da rol oynayabilecegini dusundurmustur (14). Son yillarda kortikal ve hipotalamik hiperaktivitenin hiperhidroz patogenezinden sorumlu olabilecegi Uzerinde durulmaktadir (3).

Sekonder Hiperhidroz

Jeneralize veya lokalize olabilen sekonder hiperhidroz, altta yatan bir hastaliga bagh olarak ortaya gikar (3). Hipertiroidizm, diabetes mellitus, feokromositoma, konjestif kaip yetmezligi gibi sistemik hastaliklar, tuberkuloz, brusella ve malarya gibi enfeksiyonlar, Hodgkin lenfoma gibi maliniteler, periferik noropatiler, medulla spinalis yaralanmalari, karsinoid tumor, menapoz ve asetaminofen, aspirin, morfin, betanekol, pilokarpin ile insulin gibi ilaglar jeneralize hiperhidroza neden olabilir (1), (3). "Blue rubber bleb nevus", glomus tumoru ve sudariforoz anjiyomda ise etkilenen deri bolgesinde lokalize hiperhidroz gorulur (3).

Klinik Degerlendirme ve Tani

Asin terleme sikayeti ile basvuran hastalarda ilk olarak aynntili oyku, iyi bir fizik muayene ve gerekli durumlarda uygun laboratuvar testleri ile hiperhidrozun tipi belirlenmelidir (1). Hastaligm baslangig yasi, siddeti, anatomik lokalizasyonu, semptomlartn sikhgi, suresi ve gun iginde ortaya giktigi zaman, gevre isisi, asin giyinme, egzersiz ve beslenme ile lliskisi, aile oykusu ve ilag kullanimi mutlaka sorgulanmahdir. Altta yatan sistemik bir hastaligi dusundurecek poliuri, polidipsi, tasikardi, anoreksi, kilo kaybi, basagrisi, sinirlilik ve huzursuzluk gibi eslik eden semptomlarm varligi arastirilmahdir. Fizik muayenede, asin terlemenin lokalizas-yonu ve siddeti belirlenmeli, aynca sekonder nedenleri dusundurecek ates yuksekligi, siyanoz, aritmi, ellerde tremor, egzoftalmi ve postural hipotansiyon gibi bulgular degerlendirilmelidir (1), (9). Oyku ve fizik muayene bulgulan-nin yonlendirdigi durumlarda tam kan sayimi, aglik kan sekeri, tiroid fonksiyon testleri, serumda buyume hormonu seviyesi, elektrokardiyografi, ekokardiyografi ile 24 saatlik idrarda vanil mandelik asit, metanefrin ve 5-hidroksiindola-setik asit gibi tetkikler etiyolojiyi belirlemede yardimci ola-cakttr (1). Yapilan turn bu incelemeler sonucunda altta yatan bir neden bulunamayan ve en az 6 aydir devam eden lokalize terlemesi olan hastalarda asagidaki kriterlerden en az 2 tanesinin bulunmasinin primer hiperhidroz igin tanisal oldugu bildirilmistir (8), (9).

- Terlemenin bilateral ve simetrik olmasi

- Haftada en az bir terlerne epizotu olmasi

- Semptomlann giinluk hayati olumsuz yonde etkilemesi

- Hastahgin 25 yasindan once baslamasi

- Aile oykusunun olmasi

- Uyku sirasinda terlerne olmamasi

Hiperhidrozlu hastalarda terlemenin seklini ve miktanni saptamak igin kalorimetrik ve gravimetrik olgumler yapilir. Bu testier tamyi desteklemek, tedavi edilecek alani belirlemek ye uygulanan tedavinin etkisini takip etrnek icin kullanilir (1), (8), (9).

Tedavi

Hiperhidroz, etkilenen bireylerin hayat kalitesini belirgin olarak dusurmesinin yani sira, ozellikle primer hiperhidroz kontakt dermatit, dishidrotik egzema, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar gibi dermatolojik komplikasyonlara da neden olabilir (3), (15). Bu nedenle etkin bir sekilde tedavi edilmesi gerekir (3). Sekonder hiperhidrozlu hastalarda aynntili oyku, fizik muayene ve uygun laboratuvar testleri ile etiyoloji belirlenmeli ve tedavi altta yatan hastaliga yonelik olmalidir (1), (2). Primer hiperhidrozun tedavisi ise etiyolojisinin tarn olarak bilinmemesi nedeniyle zor olmak-la birlikte, topikal ve sistemik ajanlar ile cerrahi ve cerrahi olmayan invaziv teknikler gibi gesitli segenekler bulun-maktadir (2), (3), (7). Primer hiperhidrozun tedavi algoritmasi Tablo 1'de gosterilmistir (9).

1. Topikal tedaviler: Ucuz, guvenli ve kolay uygulana-bilir olmalan nedeniyle primer hiperhidroz tedavisinde ilk segenektir (3), (9). Bu amagla kullanilan ajanlar en sik alu-minyum klorid veya aluminyum klorhidrat igermektedir (2), (3), (16). Ancak, bunlann etki surelerinin kisa olmasi ve yanma, batma ve iritasyon gibi yan etkilerin gorulmesi kullanimlanni kisitlamaktadir (2), (17). Topikal antikolinerjik-ler (skopolamin ve propantelin) sistemik dolacima gegme riski nedeniyle yaygin kullanim alani bulamamistir (16). Formaldehit ve gluteraldehit gibi aldehitler ise alerjik sensitizasyon ye iritasyon yapmalari nedeniyle tercih edilmemektedir (2), (8), (16).

2. Sistemik ajanlar: Primer hiperhidrozun sistemik tedavisinde en sik sinaptik asetilkolini inhibe ederek etki gosteren atropin, propantelin ve glikopirolat gibi antikoli-nerjik ajanlar kullanilmaktadir (2), (3), (16). Ancak, terlemeyi azaltmak igin gerekli olan dozlarda kullanildiklan zaman bulanik gorme, ortostatik hipotansiyon, uriner retansiyon ve tasikardi gibi yan etkilere yol agmalan en dnemli dezavan-tajlandir (3), (7). Ganglion bloke edici ajanlar gecmiste hiper-hidroz tedavisinde basanli bulunmussa da ortostatik hipotansiyon gibi ciddi yan etkilerin ortaya gikmasi nedeniyle gunumuzde tercih edilmemektedir (2). Amitriptilin, klonaze-pam, indometasin, beta blokerler, gabapentin ve kalsiyum kanal blokorleri diger oral tedavi segenekleridir (8), (16). Ancak, bunlann kullanimi ile ilgili raporlarm gogu 1990'h yillann oncesine ait olup, gogunlukla jeneralize hiperhidroz tedavisi ile ilgilidir (8), (18), (19).

[ILLUSTRATION OMITTED]

3. Botulinum toksin A: Gram (+) anaerobik bir basil olan Clostridium botulinum tarafmdan uretilen bir norotoksindir (16). Botulinum toksin A, primer hiperhidrozun tedavisinde minimal invaziv, iyi tolere edilen ve etkili bir yontem-dir (2). Ekrin ter bezlerini innerve eden sempatik sinirlerden asetilkolin sahnimini inhibe ederek terlemeyi azaltir (2). Ozellikle aksiller ve palmar hiperhidrozda yaygin olarak kullanilmakla birlikte, frontal ve gustatuvar hiperhidrozda da etkili oldugu bulunmustur (2), (20), (21). Toksinin etkilenen bolgeye intradermal enjeksiyonundan ortalama 5-7 gun sonra terlemede azalma en ust duzeye ulaw (2), (22). Etkisi yaklask 4-12 ay devam eder ve bu surenin sonunda uygu-lamayi tekrarlamak gerekir (2, 3). Ozellikle palmar enjeksi-yonlar cok agnlidir ve islem oncesinde soguk uygulama, kriyoterapi, topikal lidokainli kremler veya bolgesel anestezi yapilmasi onerilmektedir (2), (16). En sik rastlanan yan etkileri, bolgesel kas gucsuzlugu, hematom, basagrisi, aksiller kawti ye fasiyal terlemede artitir (9), (23).

4. iyontoforez: Primer hiperhidrozda, invaziv olmayan, guvenli, iyi tolere edilen ve etkili bir tedavi yontemidir (15). Bu tedaviden aynntili olarak ileride bahsedilecektir.

5. Cerrahi tedavi: Torakoskopik sempatektomi, aksiller ter bezi eksizyonu ve aksillanin subkutan kuretaji konserva-tif yontemlere direngli oigularda tercih edilen ve basanh bulunan bashca cerrahi teknikleridir (2), (7). Bununla birlikte, ozellikle torakoskopik sempatektomide kompansatuvar hiperhidroz, Horner sendromu, hemotoraks, pnomotoraks ve noralji gelisme riski varken, aksiller ter bezi eksizyonun-da skar gelisimi, deri nekrozu ve yara enfeksiyonu gibi onemli komplikasyonlar gorulebilir (2), (7), (8), (24).

6. Kimyasal sempatektomi: Norolitik solusyonlar kulla-nilarak kapah perkutan igne teknigiyle sempatik ganglion blokaji yapilmasi esasina dayanan bu yontemin en onemli komplikasyonlan noralji, kompansatuvar hiperhidroz ve pnomotorakstir (2), (25).

Hiperhidroz Tedavisinde lyontoforez

Tanim ve Tarihce

lyontoforez, elektriksel olarak yuklu, yapisinda iyonize molekuller igeren lidokain, histamin, diklofenak sodyum, ginko oksit ve metilprednizon gibi ilaglann elektrik akimi araciligiyla basta deri olmak uzere yuzey dokulara uygulan-masi islemidir (26). Bunun igin ilag kendisi ile ayni yuke sahip elektrotun altina yerlestirilir. Diger elektrot ise ilacin uygulanacagi alana uzak olan, vucut yuzeyindeki notral bir bolgeye konulur. Daha sonra hastanm agn esiginden daha az seviyede olmak uzere elektrik akimi verilerek ilacin dokulara gegmesi saglanmis olur (15), (26). Bu sayede lokal olarak yuksek konsantrasyonda ilag uygulanabildigi igin maksi-mum etki elde edilirken, kana ilacin gok az bir kismi gegtigi igin sistemik yan etkiler de belirgin olarak azalir (2), (26).

Elektrik akiminin tedavi amaciyla kullanimi ilk kez 18. yuzyilda tanimlanmis, 1740 yihnda Pivati iyontoforez yonte-mini artrit tedavisinde uygulamistir (26), (27). Sonraki yillarda norolojik, jinekolojik ve genitouriner sistem ile ilgili hastahk-lann tedavisinde de bu teknige basvurulmustur (26). Gunumuzde ise en sik lokal anestezide lidokain, kistik fib-rozisin tanisal testi igin terlemeyi induklemek amaciyla pilokarpin ve agri tedavisinde fentanil iyontoforez teknigi ile uyguianmaktadir (15), (27), (28).

iyontoforez plantar sigil, aftoz stomatit, iskemik ulser, skar, liken planus, vitiligo, skleroderma ve lenfodem gibi birgok dermatolojik hastaligin tedavisinde kullanilmistir (26, (29-32). ilk olarak 20. yuzyilin birinci yansinda basit iyonlar ve agir metaller lezyonlara bu yontem ile uygulanmistir. Lupus vulgaris ve deri neoplazilerinde ginko, streptokokkal deri enfeksiyonlannda bakir sulfat, iyilesmeyen yara ve ulserlerde iyot, ginko ve bakir iyontoforezi o yillarda dene-nen tedavilerden bazilandir (26). Bin dokuz yuz altmisli yil-lardan itibaren ise kortikosteroid, antibiyotik ve lokal anes-tetikler basta olmak uzere pek gok Mag lezyonlara direkt olarak uygulanmis, iyontoforez bir ilag tasima sistemi olarak kullanilmaya baslanmistir (15), (26-28).

iyontoforezin dermatolojideki en yaygin ve basanh kulla-nim alani ise primer (idiyopatik) hiperhidroz tedavisidir (15), (26), (33), (34). ilk olarak 1935 yihnda Ichihashi (26), atropin ve formalin gibi ajanlann iyontoforez yontemi ile uygulandigin-da terlemeyi azalttigini gostermistir. Bin dokuz yuz kirk sekizde Shelley ve ark. (15) iyontoforez tedavisinde musluk suyu kullanmis ve hiperhidrozda basanh bulmuslardir. Levit (35) ise 1968'de direkt akim uygulanarak kullanilan, basit ve ucuz bir musluk suyu iyontoforezi cihazi gelistirmistir. Bu teknigin ozellikle palmoplantar hiperhidroz tedavisinde etki-li oldugunu gostermis ve boylece iyontoforez pratik dermatolojik tedavi uygulamalan arasina girmistir.

Endikasyonlan ve Etkinligi

iyontoforez, siddetli palmar ve/veya plantar hiperhidrozda ve topikal tedaviye yanit vermeyen orta siddetteki olgu-larda ilk tedavi segenegi olarak onerilmektedir (3), (17). Yapilan galismalarda iyontoforezin palmar ve/veya plantar hiperhidrozda %80-100 etkili oldugu gosterilmistir (34), (36), (37). Bir galismada hastalann bir eline musluk suyu iyontoforezi, digerine plasebo uygulanmis ve etkileri karsilastinlmistir. Tedavi oncesi her iki elin terleme miktari ayni iken, tedavi sonrasmda iyontoforez yapilan tarafta terlemede azalma oldugu, plasebo uygulanan tarafta ise degisiklik olmadigi gosterilmistir (38).

Aksiller hiperhidrozda, kullanilan cihazlann pedlerinin aksiller deriye tarn olarak temas etmemesi nedeniyle iyontoforezin tedavi etkinligi dusuktur (2), (9). Ayrica bu bolgede iritasyon, yanma hissi ve yanik gibi yan etkiler sik gbrulmek-tedir (9), (39). Bu nedenle iyontoforezin aksiller hiperhidroz tedavisinde kullanimi gok fazla onerilmemektedir (9). Ote yandan, bir galismada aksilla igin ozel olarak gelistirilmis cihazlar kullanilarak iyontoforezin aksiller hiperhidrozda da etkin olabildigi gosterilmistir (40).

Etki Mekanizmasi

iyontoforezin hiperhidroz tedavisindeki etki mekanizmasi henuz tarn olarak aydinlatilmamakla birlikte, bu konuda degisik gorusler ileri surulmektedir (36), (37), (41). ilk olarak, deriye iyonik akim uygulanmasimn ekrin ter bezleri kanalla-rinin distalinde keratindz tikag olusumu ve obstruksiyona yol agtigi one surulmugtur (41). Ancak, tedavi sonrasinda isik ve elektron mikroskopisi ile yapilan galismalarda, bu kanallarda yapisal bir degisiklik olmadigi ve uygulanan akim siddetinin akrosiringiyumun hasara ugramasi igin gerekli esik degerden dijsuk oldugu gosterilmistir (36), (37), (42). Diger bir gbrus ise, iyontoforezin sekretuvar mekanizmada fonksiyonel bir bozukluga neden oldugu ydnundedir (43). Bununla birlikte, immunohistokimyasal olarak incelendigin-de tedavi sonrasinda kiitandz innervasyonun yogunlugu veya dagiliminda herhangi bir degisiklik saptanmamistir (44). Sato ve ark. (45) ise musluk suyunun anot ugta hidro-lize oldugunu, ter bezinin duktal ve sekretuvar bogelerinde H+ iyonu biriktigini ve pH'm dustugunu gostermislerdir. Boylece, bu yapilann destruksiyona ugradigmi ve kronik duktal obstruksiyon olustugunu belirtmislerdir. Bu bulgular, anodal akimin katodal akima, musluk suyunun ise tuzlu suya gore daha gok inhibitor etkiye sahip olmasini da des-teklemistir (37). Baska bir galismada ise olusan H+ iyonlan-nin, salgilanan terin deri yuzeyine ulasmasi igin gerekli olan elektrokimyasal farki bozarak terlemede azalmaya yol agtigi gosterilmistir (46).

Tedavi Yontemi ve Protokolu

iyontoforez tedavisi, ginko, bakir, histamin, iyot, metilprednizolon, pilokarpin ve lidokain gibi iyonize mad-delerin elektrik akimi araciligiyla deriye uygulanmasi esa-sina dayanir (26). Primer hiperhidroz tedavisinde en sik kullanilan iletken ortam "musluk suyu" dur (3), (16), (17). Tuzlu suyun musluk suyuna gore etkisinin daha az oldugu saptanmistir (47). Glikopironyum bromur, hekzapironyum bromur veya atropin sulfat gibi antikolinerjik ajan igeren solusyonlar da iletken ortam olarak kullanilabilir (2), (48). Bunlar tek basina kullanilan musluk suyuna gore daha etkili olmakla birlikte; agiz kurulugu, bulanik gorme ve uriner retansiyon gibi sistemik yan etkilere yol agabilir (2), (6), (48). Bu nedenle, musluk suyu iyontoforezi daha guvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi yontemi olarak kabul gormustur (9), (16). Yapilan bir gahsmada, palmar hiper-hidrozda %2 aluminyum klorur, %0.01 glikopirolat ve musluk suyu kombine edilmis ve tek ba na musluk suyu ile karsilastinlmistir. Kombine tedavinin daha uzun sure remisyon sagladigi ve semptomlarin siddetini azaltmada daha etkili oldugu gosterilmi ir (49). Son yiilarda ozellik-le palmar hiperhidroz tedavisinde botulinum toksin A iyontoforezi denenmis ve etkili oldugu bulunmustur (50), (51). Bununla ilgili daha fazla calismaya ihtiyag olmakla birlikte, agri nedeniyle botulinum toksin enjeksiyonlarini tolere edemeyen hastalarda denenebilecegi dugunulmektedir (3), (50), (51).

iyontoforez tedavisinde genel olarak direkt (galvanik) akim uygulanir (15), (34), (39). Ama bazi galismalarda altematif akim da tek basina veya direkt akim ile birlikte kullanilmistir (33), (36). Reinauer ve ark. (36), palmoplantar hiperhidrozlu hastalara tek basina altematif veya kombine altematif ve direkt akim ile iyontoforez tedavisi vermisler ve tek basina direkt akimin etkisi ile karsilastirmislardir. Kombine tedavi ile tek basina direkt akimin etkinlikleri arasmda fark saptanmaz-ken, altematif akimin tek basina etkisiz oldugu saptanmistir. Ote yandan, diger bir galismada ise tek basina altematif akimin terlemeyi azaltmada etkili oldugu bildirilmistir (33). Altematif akimin direkt akima gore ustun olan yonlerinin, ayni etkinin daha dusuk bir akim siddeti kullanilarak elde edilmesi ve yanma, batma ile iritasyon gibi yan etkilerin de daha az ortaya gikmasi oldugu ileri surulmustur (33), (36).

Palmoplantar hiperhidrozda direkt akim ile uygulanan musluk suyu iyontoforezi igin tedavi oncesi iyontoforetik yaniklan dnlemek amaciyla turn metal takilar cikanlir. Derideki erozyon ve fissurler vazelin ile kapatilir (39). El ve/ veya ayaklar bileklerin hizasina kadar musluk suyu ile dolu iki ayri plastik kaba yerlestirilir (39), (46). Palmar ve/veya plantar bolgeler kabm tabaniyla tarn temas etmelidir. Anot ve katot uglarin her biri ayri kaplara konur (39, 52). Ayni kaba konuldugu zaman akimin turn vucut yerine yalnizca su ile tedavi edilen bolge arasmda dolasacagi, dolayisiyla, tedavi igin gerekli olan toplam seans sayisinin artacagi ve daha yuksek akim siddetine ihtiyag olacagi bildirilmistir (52). Daha sonra cihaz galistinhr ve akimin siddeti 15-25 miliam-per arasmda hastanin tolere edecegi miktara kadar 1-3 dk. iginde yavas yavas. artmlir (3), (16), (34). Hastanin herhangi bir rahatsizhk hissetmedigi seviyede akim siddeti sabitlenir (39). Her seans 20-30 dk. surer (9), (16), (17). Bu siirenin sonunda akim ortalama 1 dk. iginde yavas yavag azaltilarak seans sonlandinlir (34). Yapilan gahsjnaiarda anot ugla tedavi edilen taraftaki inhibitor etkinin daha fazla oldugu bulunmustur (34), (45), (53). Bazi arastirmacilar her seansin ortasinda anot ve katot uglarin yerlerinin degistirilmesini 6nermislerdir (9), (39). Digerleri ise normhidrozis saglanana kadar anot ugun ayni tarafta kalmasini, daha sonra polari-tenin degistirilerek her iki tarafta esit etki elde edilene kadar tedaviye devam edilmesini tercih etmislerdir (54).

iyontoforez igin standart bir tedavi protokolii yoktur. Bir galismada, 4 haftahk sure iginde toplam 8 tedavi uygulanan palmoplantar hiperhidrozlu hastalann %81'inde terlemenin kontrol altina ahndigi gosterilmigtir (34). Bazi arastirmacilar ise 10 gun ust uste tedavi verildikten sonra, haftada 1 veya 2 kere idame yapilmasinin uygun olacagini belirtmislerdir (55). Bununla birlikte genel olarak 15-20 miliamper akim siddeti uygulanilarak, herbiri 20-30 dk. olmak uzere, normhidrozis saglanana kadar, haftada 3-4 seans yapilmasi onerilmektedir (9), (17). Toplam 6-15 seansta tarn yanit elde edilebilmektedir, ancak bu etki kalici degildir (3), (17). Tedavi kesildikten 1-2 hafta sonra yeniden terleme baslamakta, 1-2 ay iginde de eski seviyesine geri donmektedir (3), (9). Bu nedenle idame tedavisi gereklidir (9), (17), (39). idame tedavisinin sikligi, istenilen etkinin ortaya cikmasindan hastanin tekrar terlemeye basladigi zamana kadar gegen sureye gore belirlenir ve cogunlukla 1-4 hafta arasinda degisir (9), (17).

Tedavinin etkinligini degerlendirmek igin iyontoforez oncesinde ve sonrasmda terleme miktannin olgulmesi gerekir (6), (36), (37). Bu amagla "gravimetrik olgum" ve "nisasta-iyot testi" ile "kinirazin-toz testi" gibi kalorimetrik olgumler kullanihr (6), (8), (36), (37). Gravimetrik olgum igin daha once agirhgi blgulmus filtre kagitlan ile terlemenin oldugu bolgeler 1-5 dk. boyunca temas ettirilir. Sonrasmda bu kagitlarm agirhgi tekrar dlgulerek terleme hizi mg/dk olarak hesaplanir (37). Nisasta-iyot testinde ise olgum yapilacak bolgeye once 100 ml alkol, 2 g iyot ve 4 g potas-yum iyodur ile hazirlanmis bir solusyon surulur, kurumasi beklendikten sonra bu bolgeye misir nisastasi serpilir. Kisa bir sure sonra, terlemenin oldugu alanlarda terlemenin yogunluguna bagli olarak degisen derecelerde koyu mavi-mor bir renk ortaya cikar (8).

iyontoforez tedavisi turn avantajlanna ragmen bazi hastalar igin zaman alici olmasi nedeniyle tercih edilmeyebilir (3). Bu sorunun gdzumu igin evde kullanima uygun, pil ile galisan gesitli cihazlar gelistirilmistir ve yapilan gahsmalarda bu yontem direkt akim ile uygulanan musluk suyu iyontoforezi ile karsila inldiginda, onun kadar etkili ve guvenli bulunmustur (37), (56).

Na ve ark. (57), 2007 yilinda yeni bir "kuru tip" iyontoforez cihazi tanimlamis ve kisinin kendi terinin iletken ajan olarak musluk suyunun yerini alabilecegini ileri surmuslerdir. Bu amagla pille galisan, yahtkan plastik bir tupun etrafina sanlmis tellerden olu n ve 5-25 miliamper akim uygulayabilen bir cihaz gelistirmislerdir. Bu yontemin konvansiyonel metodlara gore daha kullanisli, rahat ve pratik oldugunu, cihazin sadece sikica kavranmasinin tedaviyi uygulamak igin yeterli olacagini one surmuslerdir. Yaptiklan galismada, palmar hiperhidrozlu 10 hastanin 9'unda 2 haftalik tedavi sonrasmda terlemede %33-51 azalma oldugunu bulmuslar, histopatolojik olarak da ekrin ter bezlerinde duktal obstruk-siyonu gostermisjerdir. Bu sonucun umut verici oldugu, ancak cihazin bir tedavi segenegi olabilmesi igin daha gok gahsmaya ihtiyag oldugu belirtilmigtir.

Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar

iyontoforez tedavisine bagli nadiren deride eritem, kserozis, deskuamasyon ve vezikul olusumu ile yanma, batma ve ignelenme hissi olu bilir (2), (3), (9), (16). Uygulanan akimm siddeti yukseldikge ve tedavi arahklan kisaldikga bu yan etkilerin gorulme riski artar (2). Bununla birlikte genellikle bu etkiler kisa surelidir, topikal steroid tedavisine iyi yanit verir ve tedavinin kesilmesini gerektirmez (3), (9), (16).

iyontoforez, aritmi gibi kardiyak hastahgi, kalp pili, metal protezi olanlarda, epilepsi hastalan ve gebelerde kontrendikedir (2), (16). Thomas ve ark. (55), 20 miliamper akim siddeti ile uygulanan iyontoforez tedavisinin gebelerde ve kalp pili olan hastalarda yan etkiye yol agmadigim bildirmislerdir. Ote yandan, tedavinin bu hasta gruplanndaki guvenilirligi kanitlanmamistir ve genel olarak kullanimr onerilmemektedir (16).

Sonuc

iyontoforez, hiperhidroz tedavisinde invaziv olmayan, basit, iyi tolere edilen, etkili, guvenli ve uzun donemde kompansatuvar hiperhidroza neden olmayan bir ydntemdir. Zaman alici olmasi ve etkisinin gegici olmasi ise en onemli dezavantajlandir. Aksiller hiperhidrozda kullanimi pratik degildir ve etkisi dusuktur, ancak palmoplantar hiperhidrozda etkinligi kanitlanmis olup, yaygin olarak kullanilmaktadir. Sonug olarak, iyontoforez topikal tedaviye yanit vermeyen primer hiperhidrozda invaziv ydntemler oncesinde ilk tedavi segenegi olarak tercih edilmelidir.

Qikar Catismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasinin soz konusu olmadigini bildirmislerdir.

Kaynaklar

(1.) Leung AK, Chan PY, Choi MC. Hyperhidrosis. Int J Dermatol 1999;38:561-7.

(2.) Connolly M, de Berker D. Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities. Am J Clin Dermatol 2003;4:681-97.

(3.) Gee S, Yamauchi PS. Nonsurgical management of hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18:141-55.

(4.) Adar R, Kurchin A, Zweig A et al. Palmar hyperhidrosis and its surgical management: a report of 100 cases. Ann Surg 1977;186:34-41.

(5.) Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8.

(6.) Altman RS, Schwartz RA. Emotionally induced hyperhidrosis. Cutis 2002;69:336-8.

(7.) Hashmonai M, Kopelman D, Assalia A. The treatment of primary palmar hyperhidrosis: a review. Surg Today 2000;30:211-8.

(8.) Haider A, Solish N. Focal Hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ 2005;172:69-75.

(9.) Hornberger J, Grimes K, Naumann M et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2004;51:274-86.

(10.) Sato K, Kang WH, Saga K et al . Biology of sweat glands and their disorders II. Disorders of sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989;20:713-26.

(11.) Swartling C, Naver H, Pihl-Lundin I et al. Sweat gland morphology and periglandular innervation in essential palmar hyperhidrosis before and after treatment with intradermal botulinum toxin. J Am Acad Dermatol 2004;51:739-45.

(12.) Shih CJ, Wu JJ, Lin MT. Autonomic dysfunction in palmar hyperhidrosis. J Auton Nery Syst 1983;8:33-43.

(13.) Manca D, Valls-Sole J, Callejas MA. Excitability recovery curve of the sympathetic skin response in healthy volunteers and patients with palmar hyperhidrosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1767-70.

(14.) Lear W, Kessler E, Solish N et al. An epidemiological study of hyperhidrosis. Dermatol Surg 2007;33:69-75.

(15.) Anliker MD, Kreyden OP. Tap water iontophoresis. Curr Probl Dermatol 2002;30:48-56.

(16.) Reisfeld R, Berliner KI. Evidence-based review of the nonsurgical management of hyperhidrosis. Thorac Surg Olin 2008;18:157-66.

(17.) Solish N, Bertucci V, Dansereau A et al. A comprehensive approach to the recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. Dermatol Surg 2007;33:908-23.

(18.) Tkach JR. Indomethacin treatment of generalized hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1982;6:545.

(19.) Feder R. Clonidine treatment of excessive sweating. J Clin Psychiatry 1995;56:35.

(20.) Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: a randomized, parallel group, double-blind, placebo-controlled trial. BMJ 2001;323:596-9.

(21.) Lowe NJ, Van-laud-1i PS, task GP et al. Efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg 2002;28:822-7.

(22.) Schnider P, Binder M, Auff E et al. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Br J Dermatol 1997;136:448-52.

(23.) Simonetta Moreau M, Cauhepe C, Magues JP et al. A double-blind, randomized, comparative study of Dysport vs. Botox in primary palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol 2003;149:1041-5.

(24.) Shachor D, Jedeikin R, Olsfanger D et al. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: a review of 290 sympathectomies. Arch Surg 1994;129:241-4.

(25.) Kobayashi K, Omote K, Homma E et al. Sympathetic ganglion blockade for the management of hyperhidrosis. J Dermatol; 1994;21:575-81.

(26.) Sloan JB, Soltani K. lontophoresis in dermatology. J Am Acad Dermatol 1986;15:671-84.

(27.) Singh P, Maibach HI. lontophoresis in drug delivery: basic principles and applications. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1994;11:161-213.

(28.) Mattia C, Coluzzi F, Sonnino D et al. Efficacy and safety of fentanyl HO iontophoretic transdermal system compared with morphine intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain management for patient subgroups. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 433-40.

(29.) Soroko YT, Repking MC, Clemment JA et al. Treatment of plantar verrucae using 2% sodium salicylate iontophoresis. Phys Ther 2002;82:1184-91.

(30.) Cornwall MW. Zinc iontophoresis to treat ischemic skin ulcers. Phys Ther 1981;61:359-60.

(31.) Tannenbaum M. Iodine iontophoresis in reducing scar tissue. Phys Ther 1980;60:792.

(32.) Badr Moawad M. Treatment of vitiligo with 1 percent solution of the sodium salt of meladinine using the iontophoresis technique. Dermatol Monatsschr 1969;155:388-94.

(33.) Shimizu H, Tamada Y, Shimizu J, et al. Effectiveness of iontophoresis with alternating current (AC) in the treatment of patients with palmoplantar hyperhidrosis. J Dermatol 2003;30:444-9.

(34.) Karakoc Y, Aydemir EH, Kalkan T et al. Safe control of palmoplantar hyperhidrosis with direct electrical current. Int J Dermatol 2002;41:602-5.

(35.) Levit F. A simple device for the treatment of hyperhidrosis by iontophoresis. Arch Dermatol 1968;98:505-7.

(36.) Reinauer 5, Neusser A, Schauf G et al. lontophoresis with alternating current and direct current ofset (AC/DC iontophresis): a new approach for the treatment of hyperhidrosis. Br J Dermatol 1993;129:166-9.

(37.) Holzle E, Alberti N. Long-term efficacy and side effects of tap water iontophoresis of palmoplantar hyperhidrosis-the usefulness of home therapy. Dermatologica 1987;175:126-35.

(38.) Dahl JC, Glent-Madsen L. Treatment of hyperhidrosis manuum by tap water iontophoresis. Acta Derm Venereol 1989;69:346-8.

(39.) Kreyden OP. lontophoresis for palmoplantar hyperhidrosis. J Cosmet Dermatol 2004;3:211-4.

(40.) Shen J, Lin GS, Li WM. A new strategy of iontophoresis for hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:239-41.

(41.) Papa CM. Kligman AM. Mechanism of eccrine anhidrosis: I. High level blockade. J Invest Derm 1966;47:1-9.

(42.) Hill AC, Baker GF, Jansen GT. Mechanism of action of iontophoresis in the treatment of palmar hyperhidrosis. Cutis 1981;28:69-70.

(43.) Reinauer S, Schauf G, Hubert M et al. Wirkungsmechanismus der leitungswasser-iontophorese: funktionelle starung des sekretorischen epithets. Z Hautkr 1992;67:622-6.

(44.) Wang L, Hilliges M, Gajecki M et al. No change in skin innervation in patients with palmar hyperhidrosis treated with tap water iontophoresis. Br J Dermatol 1994;131:742-3.

(45.) Sato K, Timm DE, Sato F et al. Generation and transit pathway of H+ is critical for inhibition of palmar sweating by iontophoresis in water. J Appl Physiol 1993;75:2258-64.

(46.) Stolman LP. Treatment of excess sweating of the palms by iontophoresis. Arch Dermatol 1987;123:893-6.

(47.) Timm D, Meletiou DS, Sato K. Mechanism of galvanic current induced inhibition of palmar sweating in hyperhidrotic patients. Clin Res 1987;35:721.

(48.) Doliniatis C, Scarff CE, Kelly J et al. lontophoresis with glycopyrrolate for the treatment of palmoplantar hyperhidrosis. Australas J Dermatol 2004;45:208-12.

(49.) Shen JL, Lin GS, Li WM. A new strategy of iontophoresis for hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:239-41.

(50.) Kavanagh GM, Shams K. Botulinum toxin type A by iontophoresis for primary palmar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2006;55:115-7.

(51.) Davarian S, Kalantari KK, Rezasoltani A, Rahimi A. Effect and persistency of botulinum toxin iontophoresis in the treatment of palmar hyperhidrosis. Australas J Dermatol 2008;49:75-9.

(52.) White JW. Treatment of primary hyperhidrosis. Mayo Clin Proc 1986;61:951-6.

(53.) Aydemir EH, Kalkan MT, Karakoc Y. Quantitative effect of anodal current in the treatment of primary hyperhidrosis by direct electrical current. Int J Dermatol 2006;45: 862-4.

(54.) Schauf G, Hubert M, Reinauer S et al. Modifikation and optimierung der leitungswasser iontophorese. Hautarzt 1994;45:756-61.

(55.) Thomas I, Brown J, Vafaie J, Schwartz RA. Palmoplantar hyperhidrosis: a therapeutic challange. Am Earn Physician 2004;69:1117-20.

(56.) Akins DL, Meisenheimer JL, Dobson RL. Efficacy of the Drionic unit in the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1987;16:828-32.

(57.) Na GY, Park BC, Lee WJ et al. Control of palmar hyperhidrosis with a new "dry-type" iontophoretic device. Dermatol Surg 2007;33:57-61.

Deren Ozcan, A. Tulin Gulec

Bafkent Universitesi Tip Fakultesi, Dermatoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi / Correspondong Author: Uz. Dr. Deren Ozcan, Basent Universitesi Tip Fakultesi, Dematoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye Tel: + 90 312 212 29 12 Faks: +90 312 215 26 31 e-posta: derenozcan@yahoo.com.tr

Yazisma Adresi / Corresponding Author: Dr. Gulben Sarici, Eskishir Devlet Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Eskisehir, Turkiye Tel: +90 222 223 34 34 e-posta: gulbensarici@yahoo.com

doi:10.5152/tdd.2011.01
COPYRIGHT 2011 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Derleme / Review
Author:Ozcan, Deren; Gulec A. Tulin
Publication:Turkish Journal of Dermatology
Date:Mar 1, 2011
Words:4845
Previous Article:3. Dermatoloji kis okulu'nun ardindan ...
Next Article:Ofuji'nin papuloeritrodermasi: iki olgu sunumu: papuloerythroderma of Ofuji: a report of two cases.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters