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Hip replacement in the young: return to sexuality, pregnancy and childbirth/La protesi d'anca nel giovane: ritorno alla sessualita, alla gravidanza ed al parto/La protesi d'anca nel giovane: ritorno alla sessualita, alla gravidanza ed al parto.

INTRODUZIONE E PRESUPPOSTI TEORICI

La protesi d'anca e uno degli interventi di maggior successo in ambito ortopedico ed ha visto una continua crescita in Italia negli ultimi anni. I successi ottenuti con le moderne protesi e le tecniche chirurgiche piU consolidate sono stati documentati da numerosi studi e da registri nazionali.

Secondo i piu recenti dati disponibili, nel nostro Paese vengono eseguite ogni anno circa 120.000 protesi di queste 78.000 sono d'anca (65% del totale) e 38.000 di ginocchio (31,6% del totale). Il trend di crescita nell'utilizzo delle protesi articolari, dal 1999 al 2003, ha visto un aumento del 15% delle protesi d'anca e dell'85% delle protesi di ginocchio.

I dati raccolti dalle Schede di Dimissione Ospedaliera, presenti sul sito del Ministero della Salute (1), indicano, infatti, che in Italia tra il 1999 e il 2003 sono stati eseguiti 361.857 interventi di protesizzazione o revisione protesica d'anca ed il numero di persone candidate all'intervento e risultato essere in sensibile crescita. Nel 1999, infatti, gli interventi effettuati sono stati 66.375 dei quali 5.010 di revisione, mentre nel 2003 gli interventi sono stati 78.429 comprensivi di 5.951 revisioni. La Tabella 1 riporta la suddivisione degli interventi per tipologia, seguendo la classificazione internazionale delle malattie (ICD9 CM: International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification). Tale classificazione riguarda per l'appunto le malattie, i traumatismi, gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e terapeutiche.

Come detto si evidenzia un andamento crescente del numero degli interventi effettuati ogni anno. Tale tendenza e dovuta da una parte all'aumento dell'aspettativa di vita e dall'altra alla stretta correlazione che esiste tra l'insorgenza delle patologie articolari dell'anca e l'avanzare dell'eta. L'intervento di sostituzione protesica dell'anca rappresenta una soluzione sempre piu diffusa per varie patologie invalidanti che affliggono la popolazione di ogni eta e, sebbene venga utilizzato soprattutto per ridurre i sintomi dolorosi e migliorare la locomozione in persone con piu di 60 anni, e sempre piu in aumento la richiesta di tale intervento in individui piu giovani. Non meno importanti sono i miglioramenti sia della tecnica chirurgica, sia delle caratteristiche dei dispositivi impiantati che permettono di intervenire su persone sempre piu giovani. Pertanto si e assistito, con il passare degli anni, ad un allargamento dell'indicazione a questo tipo di chirurgia, legato all'attesa di buoni risultati ed ad un progressivo aumento del numero di pazienti giovani che vengono sottoposti a protesizzazione (2).

In Svezia e attivo dal 1979 un registro nazionale che segue il destino di oltre 135.000 pazienti con protesi d'anca. Le informazioni ricavate da questo registro sono di grande valore per la comunita scientifica internazionale perche rappresentano una indicazione della qualita degli impianti protesici e delle tecniche chirurgiche utilizzate. Secondo i dati di questo registro, per le protesi impiantate nel 1985 la percentuale di reintervento a 15 anni e compresa tra il 7% ed il 22%, pertanto una percentuale compresa tra l'80% ed il 90% delle protesi impiantate nel 1985 non sono ancora state sostituite. Se si studia, invece, la sopravvivenza delle protesi nei soggetti piu giovani, si scopre che la percentuale di successo si riduce: le protesi impiantate tra il 1992 ed il 2000 hanno un tasso di successo a 9 anni dall'intervento per i pazienti con eta superiore a 75 anni del 97%, per quelli tra 55 e 75 anni del 94% e si scende infine all'87% per le persone di eta inferiore a 55 anni (fig.1); questa minor durata delle protesi nei giovani e dovuta infatti all'intensa sollecitazione meccanica che gli individui piu giovani e quindi piu attivi pongono sulla protesi stessa (3).

In mancanza di un registro nazionale italiano delle protesi d'anca, non disponiamo di dati relativi all'eta dei pazienti all'epoca dell'intervento, percio faremo riferimento ai dati forniti dal NICE (National Institute of Clinical Excellence) che evidenziano come in Inghilterra ogni anno il 78% degli interventi all'anca eseguiti siano di primo impianto mentre il 22% siano di revisione (in Italia l'incidenza e invece dell'11%). Il NICE attesta, inotre, che nel biennio 1999/2000 il 18% (8.389) degli interventi di protesi d'anca ha riguardato persone dai 15 ai 59 anni, il 46% (21.440) ha interessato persone in eta compresa tra i 60 e i 74 anni, mentre il restante 36% e stato eseguito su una popolazione dai 75 anni in su (27.965 interventi) (4).

La Tabella 2 successivamente riportata, indica gli interventi di protesi d'anca effettuati in Friuli--Venezia Giulia nel triennio 2001-2003; in essa si puo osservare come la percentuale delle persone operate con meno di 55 anni rispetto al totale sia nettamente inferiore a quella inglese.

La Tabella 3 ed i Grafici 1 e 2 mostrano i dati relativi agli interventi di protesi d'anca nell' A.S.S. n. 3 "Alto Friuli" negli ultimi 6 anni (2005-2010):

Gli ottimi risultati ottenuti nella popolazione anziana e poco attiva, non sono pertanto riproducibili nei giovani; studi recenti mostrano, infatti, come l'artroprotesi in pazienti maschi con meno di 55 anni abbia una sopravvivenza dopo 10 anni nel 70% dei casi ed un rischio di fallimento tra il 30% e il 56% in persone con meno di 40 anni a 10-12 anni dall'intervento (5). Con la diminuzione dell'eta al primo impianto, dunque, aumenta la probabilita di revisione della protesi a distanza di pochi anni. L'aspettativa di vita dei giovani, associata all'attivita fisica intensa, limita la durata dell'impianto accelerandone l'usura e rendendo cosi inevitabile la sua sostituzione. D'altra parte e inverosimile pensare che un soggetto giovane ed in buona salute generale, con una patologia isolata a livello dell' anca, sia disposto a limitare in modo sostanziale alcuni aspetti importanti della vita (attivita sessuale, sport, gravidanza, lavoro) determinando cosi un sostanziale scadimento della qualita della stessa.

OBIETTIVO

I pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d'anca (PTA) in giovane eta tendono attualmente ad essere un numero sempre maggiore rispetto a quelli trattati nei decenni precedenti ed hanno grandi aspettative per quanto riguarda il risultato funzionale.

Lo scopo di questo studio e di evidenziare, attraverso una revisione della letteratura esistente, il livello del recupero funzionale in alcuni aspetti tipici dell'eta giovanile:

1. il ritorno all'attivita sessuale

2. il ritorno alla gravidanza ed al parto

E importante che il Fisioterapista sia preparato su questi argomenti per poter consigliare il paziente ad affrontare il ritorno all'attivita sessuale senza timore di procurare lesioni alla nuova PTA ed al contempo evitare un eccesso di precauzioni ed ansie che possono nuocere alla vita privata di un individuo giovane. Nella fase riabilitativa, infatti si riesce ad instaurare un rapporto con il paziente piu coinvolgente anche dal punto di vista emotivo. Proprio durante la riabilitazione, si ricomincia in modo fattivo a rivedere la vita con ottimismo, essendo ormai superata la fase acuta che limitava una valutazione serena sul futuro, essendo il paziente concentrato sulla malattia di base e sugli esiti dell'intervento chirurgico. Nel presente studio per "paziente giovane" si intendera il soggetto con meno di 65 anni.

MATERIALI E METODI

E stata condotta un'analisi della letteratura sulla banca dati biomedica Pubmed. In seguito la bibliografia selezionata e stata analizzata criticamente e, attraverso un processo di sintesi, si e giunti alle conclusioni. Sono stati indagati gli studi che descrivevano il ritorno ai 2 punti sopraccitati dopo PTA, ponendo come limite in tutti l'eta minore di 65 anni. Sono state analizzate inoltre riviste del settore quali "Lo scalpello", "Physical Therapy", "Archivio di ortopedia e reumatologia", Atti di Convegni, protocolli e linee guida aziendali del S.S.N. ed Opuscoli di consigli per pazienti sottoposti a PTA in Istituti pubblici e privati. Per praticita e chiarezza, il lavoro di ricerca svolto verra d'ora in avanti diviso in 2 sottogruppi, ciascuno riguardante un argomento di quelli indagati.

1. RITORNO ALL'ATTIVITA' SESSUALE INTRODUZIONE

I dati riguardanti le protesi d'anca e di ginocchio compilati su base nazionale in Finlandia dal 1980 ci dicono che piu del 40% dei pazienti avrebbero meno di 65 anni di eta (6). Secondo l'indagine condotta da Laffosse solo il 17% dei pazienti ha beneficiato di una corretta informazione sull'attivita sessuale dopo PTA, riguardante tempi di ripresa e/o posizioni a rischio (7).

OBIETTIVO

Lo scopo di questa revisione della letteratura e stato quello di esaminare gli articoli riguardanti il ritorno all'attivita sessuale dopo PTA, i tempi del ritorno e la sicurezza di varie posizioni sessuali.

RISULTATI

Sono stati trovati 14 articoli: di questi 2 sono stati esclusi perche non pertinenti; uno riguardante l'attivita sessuale dopo intervento al rachide (8) ed uno dopo PTA nell'uomo con piu di 65 anni (9).

Dei 12 articoli rimanenti, i piu rilevanti sono i seguenti: Laffosse et al. hanno condotto nel proprio Reparto uno studio retrospettivo utilizzando un questionario consegnato a 135 pazienti (58 donne e 77 uomini) con meno di 65 anni d'eta e che avevano subito una PTA con impianto primario piU di 6 mesi prima (7). L'eta media dei pazienti era 51,8 anni (22-65 anni). Dalle risposte raccolte gli autori hanno dedotto che l'eta in cui si erano verificate le prime difficolta sessuali era in media 45 anni (21-63 anni) o una media di 2,5 anni dopo la comparsa di dolore all'anca. Il 19% degli intervistati considerava le proprie difficolta da "severe" a "estreme", cio era causa di tensione o infelicita nei rapporti per il 7% dei casi, la causa della difficolta era data dal dolore, seguito dalla rigidita. L'intervento di PTA portava ad un miglioramento nei rapporti sessuali, nelle donne la frequenza dei rapporti aumentava piu che negli uomini, se vi era associato anche un cambiamento nelle posizioni utilizzate. Baldursson e Brattstrom hanno intervistato mediante questionario 53 pazienti con artrite reumatoide sottoposti a PTA. Tutti erano sposati al momento dell'intervento; nel questionario veniva chiesto se avessero avuto difficolta sessuali a causa del dolore e/o della rigidita e se l'intervento all'anca avesse in qualche modo alleviato questi problemi. 44 dei 53 pazienti hanno consegnato il test compilato: 28 di questi hanno dichiarato di aver avuto difficolta nei rapporti attribuibili all'anca; dopo l'intervento 27 pazienti non consideravano piU la loro anca responsabile delle problematiche sessuali, anche se in 10 di questi persistevano altri tipi di problemi che rendevano difficile l'attivita sessuale (10).

Stern et al. hanno invitato 86 pazienti operati di PTA a rispondere ad un questionario riguardante la loro vita sessuale. Prima dell'intervento, il 46% dei pazienti attribuiva alla patologia dell'anca la colpa delle difficolta sessuali; dopo l'intervento solo l'1% la correlava alla problematica citata. La maggioranza degli intervistati (55%) era stata in grado di riprendere i rapporti 1-2 mesi dopo l'intervento (gli uomini hanno dimostrato di riprendere i rapporti prima delle donne operate). I pazienti sono stati interrogati anche su quali posizioni del coito hanno trovato piu comode dopo PTA. La posizione preferita e risultata "paziente supino in basso"; la seconda in ordine di preferenza "paziente prono in alto" (per gli uomini), mentre per le donne era meglio giacere sul fianco sano. Inoltre, l'89% degli intervistati ha dichiarato che avrebbe voluto maggiori informazioni riguardanti l'argomento, preferibilmente sotto forma di opuscolo (cio ha portato alla creazione di un libretto scritto appositamente per i pazienti con PTA ed i loro partners) (11).

Negli articoli di Nallegowda et al. (12), Ostensen (13) e Schmid et al. (14) viene raccomandato ai pazienti di prestare particolare cura alla scelta delle posizioni al fine di scongiurare una possibile lussazione dell'impianto e di differire i rapporti intimi di almeno 1-3 mesi dall'intervento. Particolarmente importante viene ritenuta dai pazienti l'informazione pre e post-chirurgica. E stato realizzato un sondaggio anche tra i Chirurghi membri dell' "American Association of Hip and Knee Surgeons" (Dahm et al.) (15) per documentare il loro atteggiamento di counselling riguardo al ritorno all'attivita sessuale, i tempi di questa ripresa e la sicurezza di varie posizioni sessuali per i loro pazienti sottoposti a PTA. Su un totale di 821 chirurghi, 254 (31%) hanno restituito il test. 233 (80%) hanno dichiarato che non discutono mai o raramente con i loro pazienti operati su questo argomento; il 96% di coloro che ne hanno parlato, ha speso 5 minuti o meno. 51 chirurghi (20%) hanno dichiarato di essere a conoscenza di pazienti che hanno lussato la PTA durante un rapporto sessuale. Oltre il 90% degli intervistati ha riconosciuto come accettabili 5 posizioni per gli uomini e 3 per le donne. La maggior parte degli intervistati (67%) ha convenuto che l'attivita sessuale puo essere ripresa tranquillamente 1-3 mesi dopo l'intervento, se vengono utilizzate le posizioni raccomandate.

CONCLUSIONI

dallo studio condotto si puo dedurre che la maggior parte dei chirurghi ortopedici consiglia di rimandare il ritorno all'attivita sessuale 1-3 mesi dopo l'intervento e comunque nel rispetto delle posizioni consigliate. I pazienti necessitano di maggiori informazioni gia nel pre-ricovero e di consigli specifici su tempi/modi di ripresa nel post-ricovero meglio se uniti ad un libretto illustrativo: tra gli opuscoli italiani esaminati, l'unico esauriente e sembrato quello prodotto dall'Istituto Clinico "Humanitas" (16).

2. RITORNO ALLA GRAVIDANZA ED AL PARTO INTRODUZIONE

Storicamente, le donne che avevano una PTA non erano di solito in eta fertile; tuttavia al momento attuale le donne con artriti infiammatorie, osteonecrosi, displasia congenita d'anca, traumi ecc. possono aver necessita di una PTA in eta relativamente giovane e possono, in seguito, desiderare una gravidanza. In Norvegia su 6.000 pazienti sottoposti a PTA ogni anno, il 2,2% sono donne in eta fertile (13). Una ricerca del 2000 sulle dimissioni ospedaliere negli Stati Uniti, afferma che ogni anno vengono eseguite piu di 5000 PTA in donne con meno di 45 anni (17).

OBIETTIVO

E stata eseguita una revisione della letteratura per capire se le donne con PTA possano, e in quale modo, portare a termine la gravidanza ed il parto e se questi, compromettano la funzionalita e la longevita della PTA.

METODO

La ricerca bibliografica e stata condotta utilizzando la banca-dati Pubmed. La ricerca per parole-chiave e stata eseguita sulle seguenti stringhe: pregnancy AND hip replacement (OR hip prosthesis OR hip arthroplasty).

RISULTATI

Sono stati reperiti 158 articoli, dopo aver eliminato quelli doppi e quelli non pertinenti, solamente 9 sono risultati rilevanti; si puo affermare, pertanto, che esistono pochi dati sulle associazioni tra gravidanza, parto e PTA. La maggior parte sono state segnalazioni di casi o reports di piccole serie di pazienti; nonostante questi studi, alcune questioni riguardanti la sicurezza della gravidanza e del parto dopo PTA rimanevano senza risposta. Lo studio di Sierra, Trousdale e Cabanela rappresenta la piu grande serie di dati riportati in letteratura sulle donne in eta fertile che hanno subito una PTA e successivamente hanno partorito (18). Il loro obiettivo era quello di studiare gravidanza e parto dopo PTA su un ampio gruppo di giovani donne e determinare l'effetto di questi sulla sopravvivenza dell'impianto. Per prima cosa sono state identificate tutte le pazienti di sesso femminile di eta compresa tra i 18 e i 45 anni che avevano subito l'intervento tra il 1975 e il 1995 alla Mayo Clinic (Minnesota-USA). Di queste 599 soddisfacevano il criterio dell'eta, ma 56 erano gia decedute al momento dell'intervista e 27 non avevano dato il loro consenso allo studio o non erano eleggibili per altri motivi. Alle rimanenti 516 venne inviato un questionario di 37 domande; lo scopo dello studio era quello di identificare il numero di gravidanze e parti, il livello di dolore all'anca prima, durante e dopo la gravidanza ed il parto, la sede esatta del dolore (zona pubica, inguine, glutei, schiena, coscia), il tipo di parto e le eventuali complicanze associate. Il numero delle pazienti che ha risposto e stato elevato: 394 pari al 76%. Di questi, 291 hanno risposto tramite lettera e 103 con intervista telefonica. 51 di quelle che hanno risposto sono state successivamente escluse perche avevano subito un intervento all'anca prima della PTA (es. resurfacing). La serie finale era dunque di 343 donne (420 PTA); per quelle con PTA bilaterale, le analisi si basavano sul primo dei 2 interventi. L'eta media dei pazienti era di 35 anni (da 18 a 45), il follow-up dopo la PTA era di 16 anni (da 6 a 27). In 146 pazienti (43%) l'intervento era stato eseguito tra il 1975 e il 1984 e in 197 (57% tra il 1985 e il 1995). Le pazienti erano state divise in 3 gruppi in base al tipo di impianto usato: entrambe le componenti cementate (129 donne pari al 38%), ibrida cioe una componente cementata e l'altra no (99 pari al 29%), entrambe le componenti non cementate (115 pari al 33%). La Clinica comunque era solita inviare un questionario per il follow-up ad intervalli di 5 anni dopo la PTA; i dati riguardanti le revisioni di protesi sono stati raccolti da questi questionari e durante le visite del chirurgo. I risultati dello studio dicono che ci furono 627 gravidanze prima o dopo la PTA in 228 pazienti. Di queste, 108 gravidanze si sono verificate in 57 donne (17%) dopo la PTA. Il numero di gravidanze per paziente variava da 1 a 9. Il tempo medio trascorso dall'intervento alla gravidanza era di 3,8 anni (da 8,3 mesi a 10,7 anni). Inoltre 5 gravidanze erano esitate in aborto spontaneo; solo una di queste 5 aveva affrontato una seconda maternita con esito favorevole. Altre 5 pazienti furono sottoposte a revisione ancor prima della loro prima gravidanza. Di conseguenza, delle 57 pazienti, solo 47 sono state incluse nelle rimanenti analisi perche avevano avuto una gestazione e partorito un figlio vivo tra la PTA e la revisione o l'ultimo follow-up. 18 donne erano risultate incinte almeno una volta prima dell'intervento e 5 avevano avuto una PTA bilaterale.

Non c'era alcuna differenza significativa nel tipo di parto quando si sono confrontati i pazienti con PTA unilaterale o bilaterale (p=0,34); il valore p e stato fissato a 0,05 per la significativita statistica. Il primo figlio dopo PTA e stato partorito per via vaginale da 30 donne (64%) e con cesareo da 17 (36%). Le ragioni del taglio cesareo variavano e non sono state specificate da 3 pazienti. Due donne ritenevano che il ginecologo aveva preferito effettuare un cesareo programmato a causa della loro PTA. Ad una paziente, che aveva subito una precedente frattura acetabolare e successivamente una PTA, era stato obiettato che il suo bacino era troppo stretto per un parto vaginale. Nei restanti 11, il taglio cesareo era stato eseguito esclusivamente per motivi ostetrici come segue: in 7 casi per ritardo nel travaglio, in 3 per l'ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza e in uno per presentazione podalica. Tutte le 47 gravidanze che hanno raggiunto il termine, hanno avuto esito positivo.

Non ci sono state complicanze immediate alla protesi e in particolare non lussazioni, fratture o scollamenti durante la maternita e il parto. Ci furono, tuttavia, complicanze ostetriche quali travaglio ritardato in 7 donne, ipertensione arteriosa in 3, trombosi venosa profonda in una ed anemia con necessita di trasfusione in un'altra.

Delle 47 pazienti, 28 (pari al 60%) hanno presentato un inizio o un aumento del dolore nell'anca operata durante la gravidanza. In una donna questo e avvenuto durante il primo trimestre di gravidanza, in 4 durante il secondo e in 16 nel terzo. Sette di loro, infine, non ricordavano quando era iniziato il dolore. Questo dolore era limitato all'anca operata in 11 pazienti, mentre 16 donne se ne lamentavano in entrambi gli arti e una non ha specificato. Il grado di dolore e stato classificato come "molto grave" in 3 pazienti, "grave" in 2, "moderato" in 10 e "mite" in 12; una paziente non riusciva a ricordare la gravita del suo dolore. 12 di queste pazienti assumevano farmaci antidolorifici durante la gravidanza. 18 hanno notato che il dolore era scomparso prima del parto a termine o immediatamente dopo; tuttavia 10 su 28 hanno osservato che il dolore non scompariva dopo il parto. Di queste, 7 avevano dolore all'inguine dopo il parto, 3 nella zona pubica. Delle 7 pazienti con dolore all'inguine, 5 hanno affermato che il dolore era durato meno di 1 anno e 2 che era persistito per 6 o piu anni. In tutte le pazienti nelle quali il dolore era riferito nella zona pubica, questo si era risolto entro 1 anno. Delle 343 pazienti incluse nell'analisi, 138 (40%) sono state sottoposte a revisione. Di queste, 114 non avevano affrontato una maternita dopo la PTA, 24 invece si. Il rischio di revisione per tutta la serie a 5 anni dalla PTA e stato del 5%, a 10 anni del 24% e a 20 anni del 50% (fig.2).

Il rischio di revisione e stato valutato 1,7 volte superiore nelle donne che avevano avuto uno o piu figli dopo la PTA (p=0,02) e dopo aggiustamento per la diagnosi pre-operatoria il rischio di revisione e rimasto invariato (p=0,002). Dopo aggiustamento per il tipo di impianto, il rischio e stato di 1,6 (p=0,05) cioe al limite della significativita statistica; dopo aggiustamento per eta all'epoca dell'intervento, il rischio e stato di 1,2 cioe non piu significativamente associato con il parto (p=0,49). C'era anche una differenza statisticamente significativa nel rischio di revisione (p=0,5) tra coloro che avevano avuto un parto vaginale e quelle che avevano subito un taglio cesareo (p=0,14), ma i dati non erano in numero sufficiente per effettuare comparazioni statistiche adeguate riguardo alla questione se un taglio cesareo aumentasse la durata della protesi rispetto ad un parto vaginale (19); cosi come nello studio di Sierra et al. non e specificato se vi fosse una differenza tra un parto cesareo d'elezione e uno d'urgenza o un cesareo secondario, successivo all' intento di partorire naturalmente. Questo potrebbe modificare la vita dell'artroprotesi secondo i ginecologi Ginsel e Pijnenborg (20). Sette pazienti hanno dichiarato che il loro dolore all'inguine persisteva dopo aver partorito. 4 di queste avevano effettuato un parto vaginale e 3 un parto cesareo. 5 sono andate incontro a revisione e 2 no. Queste 7 pazienti con dolore inguinale sono state confrontate con le restanti 40 che avevano affrontato una maternita, ma che non lamentavano dolori dopo il parto. In questo gruppo, 26 bambini sono stati partoriti per via vaginale, e 14 con taglio cesareo. 19 di queste donne (47,5%) sono andate incontro ad una revisione. Il tempo medio trascorso dall'intervento alla revisione (o all'ultimo follow-up) nelle pazienti con e senza dolore all'inguine era rispettivamente di 8,1 anni (da 3 a 15,4) e 12,2 anni (da 5,5 a 25,7). Il tempo medio passato dal parto alla revisione (o all'ultimo follow-up) nelle pazienti con e senza dolore all'inguine era rispettivamente di 5 anni (da 1 a 10,5) e 9 anni (da 10 mesi a 21,7 anni). Per rispondere alla domanda se il dolore all'inguine fosse o meno associato a revisione, sono stati sfruttati gli indici di rischio proporzionale di Cox. Per le 47 pazienti, il tempo zero era la data di nascita del bambino, il punto finale la data di revisione: il rischio di revisione era 3,95 volte maggiore per le donne che hanno continuato ad avere dolori all'inguine dopo il parto rispetto a quelle che non ne avevano (p=0,01); pertanto il dolore all'inguine risultava essere un fattore predittivo significativo di revisione. Come gia accennato, altri autori hanno trattato questo argomento, ma questi studi sono stati limitati ad un piccolo numero di pazienti con follow-up limitato.

McDowell e Lachiewicz hanno riportato i dati di 5 donne che avevano subito 7 PTA per artrite infiammatoria, osteonecrosi o displasia congenita d'anca e che avevano avuto una gravidanza. Queste pazienti sono state abbinate per eta, diagnosi preoperatoria, il tipo di protesi e la durata del follow-up con un gruppo di controllo di donne che non hanno avuto una gravidanza dopo PTA. Dopo 8 anni (in media), non ci sono state complicanze durante la gravidanza e il parto e non ci sono state revisioni in entrambi i gruppi (21). Yazici et al. (22) hanno studiato 21 pazienti che erano state sottoposte a PTA in eta fertile e che erano andate incontro ad una gravidanza. 20 di queste hanno dato alla luce un bambino e non ci sono state complicanze al momento del parto; tuttavia, non ci sono dati sulla sopravvivenza a lungo termine della PTA.

Ostensen ha riportato i dati di 8 donne con artrite reumatoide giovanile che avevano avuto una PTA e un parto cesareo a causa delle preoccupazioni per lo stress che la PTA avrebbe subito al momento del parto (13).

Meldrum et al. hanno studiato 109 donne di eta minore di 45 anni sottoposte a 137 PTA con un follow-up medio di 10,5 anni. In questa casistica 13 donne (12%) hanno avuto 19 figli, in media 3 anni dopo la PTA: 7 hanno avuto un figlio ciascuna, 6 hanno avuto 2 bambini e una 2 gemelli dizigoti. Nello specifico, 11 bimbi sono nati con parto naturale e 8 con cesareo (5 pianificati, 3 d'urgenza). Due gravidanze, inoltre, erano state ad alto rischio per altri motivi estranei alla PTA; pertanto le complicanze legate alla gravidanza non differivano da quelle della popolazione generale. Hanno realizzato 2 revisioni in 13 pazienti (17 PTA) che erano rimaste incinte dopo la PTA e le hanno confrontate con 23 revisioni in 96 pazienti (120 PTA) che non avevano intrapreso gravidanze. Non hanno trovato differenze significative (p=0,46). Le pazienti gravide dopo PTA erano piU giovani e avevano punteggi piu elevati all'Harris Hip Score (23) al loro ultimo follow-up (93,2 contro 80,7) rispetto a quelle non gravide; quindi piu giovane e la paziente, maggiore e il rischio di revisione; non e il parto il fattore di rischio piu importante ma l'eta all'intervento (24).

Stea et al. hanno intervistato 143 donne con PTA riguardo a gravidanza e parto; l'eta media era 34,4 anni, il followup era di 6,4 anni. 14 donne su 143 (10%) hanno avuto maternita dopo la PTA, sono nati 19 bambini. I neonato e stato partorito per via vaginale, gli altri 13 con taglio cesareo. La gravidanza era decorsa normalmente per tutte. L'aumento di peso medio era stato di 12,3 kg e il peso medio dei bambini alla nascita era 2.870 g per le femmine e 3.110 g per i maschi. Il 63% dei neonati sono stati allattati al seno per 10 mesi. Una donna su 14 del gruppo gravide (7,1%) e 8 del gruppo non-gravide (5,6%) sono state sottoposte a revisione della PTA (la differenza non e statisticamente significativa). L'analisi di Stea e coll. Ha confermato che la gravidanza e il parto non rappresentano fattori di rischio per la sopravvivenza della PTA (25).

Monaghan et al. riportavano i dati di una gravidanza con parto vaginale spontaneo in una paziente con PTA bilaterale26 e Reckling il caso di una diciannovenne con PTA post traumatica con seguenti gravidanza e parto normali (27).

CONCLUSIONI

Gli studi analizzati sostengono che la gravidanza ed il parto possono essere portati a termine con successo in pazienti con PTA, anche bilaterale. Inoltre il parto vaginale e possibile nella maggior parte delle donne mentre e indicato un parto cesareo nel 35% dei casi circa; questa percentuale non e significativamente diversa dai dati riguardanti la popolazione generale (28). Molti parti cesarei vengono eseguiti piU per ragioni ostetriche o a causa della preoccupazione del ginecologo per la PTA che per qualsiasi problema con la PTA stessa. Non sono state registrate complicanze quali lussazione, scollamento o frattura durante il parto vaginale. Il fattore di rischio piu importante risulta essere la giovane eta al momento dell'intervento: piu giovane e il paziente, maggiore e la probabilita di andare incontro precocemente a revisione. Il dolore all'inguine, eventualmente associato ad aumento di peso e/o lassita legamentosa a livello dell'anca, e un disturbo comune durante la gravidanza, anche in pazienti senza patologie dell'anca. Gli studi analizzati hanno dimostrato che il 60% delle donne gravide aveva un aumento del dolore alla PTA e piu di un terzo di queste ha continuato a manifestare dolore dopo aver partorito. In particolare, dolori persistenti all'inguine dopo il parto (29), devono destare preoccupazione in quanto cio puo indicare un problema piu serio ed essere un forte elemento predittivo di revisione della PTA (nello studio di Sierra 5 donne su 7 che presentavano dolore all'inguine sono andate incontro a revisione della componente acetabolare in media dopo 5 anni). Resta ancora da studiare con una casistica adeguata se la sopravvivenza della protesi cambi con parto vaginale/cesareo.

CONCLUSIONI GENERALI

I temi della sessualita e della gravidanza dopo PTA sono poco considerati in letteratura e affrontati in modo sicuramente insufficiente dal Team chirurgico e riabilitativo. Questi argomenti generano, infatti, solitamente nel paziente imbarazzo ed insicurezza che potrebbero essere facilmente ridotti da una piu corretta informazione, anche tramite opuscoli informativi dettagliati, che aiutino il paziente ed il partner ad organizzarsi nel pre e post intervento. E mio proposito inoltre, dopo il presente studio, continuare il lavoro di ricerca fin qui svolto ai fini di approfondire altre due tematiche di fondamentale importanza nel paziente giovane con PTA: il ritorno al lavoro ed alla pratica sportiva.

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Catia Coradazzi, Dottoressa in Fisioterapia, ASS n 3 Alto Friuli

Fabrizio Bassini, Ortopedico, Responsabile UO Ortopedia, ASS 3 Alto Friuli

Chiara Tartali, Dottoressa magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione, Professore a contratto Universita degli Studi di Verona, Coordinatore Servizio di Fisioterapia Centro Regionale Veneto per la Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Tabella I--Interventi di sostituzione protesica dell'anca
in Italia. Anni 1999-2003

Codice    Denominazione    1999     2000     2001     2002     2003
ICD9-CM

8151      Sostituzione    42.198   44.001   45.431   48.531   51.448
          totale
          dell'anca

8152      Sostituzione    19.167   20.263   20.643   21.328   21.030
          parziale
          dell'anca

8153      Revisione di    5.010    5.421    5.517    5.918    5.951
          sostituzione
          dell'anca

          Totale          66.375   69.685   71.591   75.777   78.429

(Fonte: dati Schede di dimissione ospedaliera--Ministero della
Salute)

Tabella II--Situazione in FVG triennio 2001-2003

Anno   Codice   Descricione    <55   55-64   65-74   76-84

2001   01.51    Sostituzione   118   281     534     374
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione     8    37     124     306
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di     8    20      67      76
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         134   338     725     756

2002   01.51    Sostituzione   105   311     594     421
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione     5    16     121     338
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di    11    21      88      83
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         121   348     813     840

2003   01.51    Sostituzione    95   310     582     491
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione    11    31      90     340
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di     9    22      68      79
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         115   363     748     910

Anno   Codice   Descricione    [greater than    Totale
                               or equal to] 85

2001   01.51    Sostituzione    45              1,352
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione   333                808
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di    10                181
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         388              2,341

2002   01.51    Sostituzione    64              1,495
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione   328                808
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di    14                227
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         406              2,528

2003   01.51    Sostituzione    68              1,546
                totale
                dell'anca

       01.52    Sostituzione   285                765
                parziale
                dell'anca

       01.53    Revisione di     9                187
                sostituzione
                dell'anca

                Totale         362              2,498

Tabella III

INTERVENTI PROTESI D'ANCA A.S.S. n. 3 "Alto Friuli"

                    2005   2006   2007   2008   2009   2010

Totale              170    204    120    217    221    215
M + F > 65 anni     112    142    56     150    156    146
Maschi < 65 anni    33     31     39     37     34     39
Femmine < 65 anni   25     31     25     30     31     30

Grafico I

INTERVENTI PROTESTI D'ANCA A.S. N.3
"ALTO FRIULI"

       M+F>65 Anni   M<65 Anni   F<65 Anni

2005   112           33          25
2006   142           31          31
2007   56            39          25
2008   150           37          30
2009   156           34          31
2010   146           39          30

Note: Table made from bar graph.

Grafico II

INTERVENTI PROTESTI D'ANCA A.S.S. n.3 "Alto Friuli"
TOTALE 2005-2010

M+F>65 Anni   66%
M<65 Anni     19%
F<65 Anni     15%

Note: Table made from pie chart.
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Coradazzi, Catia; Bassini, Fabrizio; Tartali, Chiara
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Geographic Code:4EXSI
Date:Apr 1, 2013
Words:6022
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