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Herpes and its hearing implications: a literature review/ Do herpes e suas implicacoes audiologicas: uma revisao de literatura.

INTRODUCAO

O Herpes e um virus pertencente a familia Herpesviridae, a qual engloba todos os oito virus herpeticos humanos existentes, sendo eles: virus herpes simples tipo 1, herpes simples tipo 2, varicelazoster, Epstein-Barr, citomegalovirus e virus herpes humanos tipos 6, 7 e 8. Cientificamente, todos possuem a designacao comum de herpesvirus humano, sendo que o determinante da diferenca entre eles e a numeracao que sucede a denominacao e varia de 1 a 8 [1].

Estes virus podem infectar diferentes e variados tipos de celulas e possuem caracteristicas biologicas particulares, apresentando-se como a principal delas o rapido crescimento em cultivo celular. Sao tambem particularidades do herpes: a ampla gama de possiveis hospedeiros e a capacidade de se manter latente nas celulas de seus hospedeiros por tempo indeterminado. Dessa forma, pode vir a ser reativado, originando lesoes que se localizam no proprio sitio da infeccao primaria inicial ou proximas a ele [1].

O herpes e uma das infeccoes humanas mais comuns, podendo provocar manifestacoes mais graves, principalmente em neonatos e individuos imunocomprometidos, como HIV positivos e transplantados com frequente acometimento do sistema nervoso central, podendo deixar sequelas em 80% de suas vitimas [2].

O objetivo deste trabalho e realizar revisao bibliografica e discorrer principalmente sobre o herpes simples tipo 1 e tipo 2 e herpes zoster. Sao estes os tipos de virus herpeticos humanos de maior relevancia para a area da Audiologia dentro da ciencia da Fonoaudiologia e que, no entanto, sao pouco conhecidos e estudados, especialmente no Brasil.

METODOS

Foi realizada uma pesquisa em bases de dados eletronicas nacionais e internacionais, incluindo SciELO, MEDLINE e LILACS, a partir da seguinte combinacao de descritores: herpes simplex/zoster X hearing loss ou deafness. Na medida em que a pesquisa prosseguia, referencias bibliograficas importantes, citadas nos documentos ja pesquisados, tambem foram consultadas. Foram selecionados estudos publicados desde a decada de 90 ate os dias atuais, relevando-se aqueles que contivessem maior valor informativo, contribuindo para os objetivos do presente trabalho.

REVISAO DA LITERATURA

O herpes simples tem sido considerado como um dos mais comuns agentes de contaminacao viral em humanos [3], sendo tambem a doenca sexualmente transmissivel de maior ocorrencia [4]. Conforme descrito anteriormente, o mesmo e subdividido em dois grupos: tipo 1 e tipo 2.

O herpes simples tem como celula-alvo ou principais "portas de entrada" as celulas epiteliais. Mais raramente, atinge de forma primaria os neuronios dos ganglios sensoriais dorsais, cerebro ou meninges. E conforme a "porta de entrada" do virus no corpo humano que se da o local da infeccao primaria, bem como a manifestacao do quadro clinico [1].

As infeccoes agudas causadas pelo herpes simples tipo 1 ou 2 sao caracterizadas pelo desenvolvimento de uma ou mais vesiculas pequenas e cheias de liquido, as quais formam elevacoes na pele ou qualquer outra membrana mucosa do corpo, como forma de manifestacao primaria ou reativacao do virus. Tais vesiculas comumente se rompem e causam dor [3]. As infeccoes causadas pelo herpes simples tipo 1 geralmente afetam regioes como labios, boca, regiao intra-oral, nariz, olhos, enquanto que as infeccoes causadas pelo herpes simples tipo 2 sao principalmente encontradas nas areas genitais e circundantes, podendo haver superposicao entre os dois tipos. Os fatores desencadeantes incluem febre, exposicao a temperatura fria ou a raios ultravioleta, queimadura solar, escoriacoes cutaneas ou mucosas, estresse emocional e traumatismo nervoso. No caso da ocorrencia em recem-nascidos, a infeccao pode se estabelecer nos periodo pre-natal (infeccao congenita), peri-natal (infeccao pelo canal de parto) ou pos-natal (infeccao pelo contato com individuos infectados).

Logo apos a fase aguda ocorrem, alternadamente, periodos de latencia e de reativacao. A latencia refere-se ao alojamento do virus nos ganglios sensitivos podendo, a qualquer momento, originar reativacoes com diferentes manifestacoes clinicas, ou ainda, permanecer em estagio assintomatico, contribuindo, contudo, para a sua propagacao [3]. A reativacao do virus permite a infeccao de novos hospedeiros e o individuo infectado mantemse com uma reserva de infeccao para toda a vida. Os fatores que possibilitam a reativacao do virus sao semelhantes aqueles que desencadeiam a infeccao primaria.

Na Europa, atualmente o herpes simples tipo 2 e diagnosticado em 8-15% da populacao em geral e em 25-40% dos individuos portadores de doencas sexualmente transmissiveis. Nos Estados Unidos, a prevalencia do herpes simples tipo 2 na populacao em geral, atualmente e de 21% e vem crescendo mais que 30% desde que a AIDS foi descoberta [5]. Na Africa os dados a respeito da prevalencia do herpes simples tipo 2 sao ainda mais surpreendentes, evidenciando niveis de 40-50% em adultos jovens [6]. Um estudo epidemiologico no Caribe evidenciou a alta soroprevalencia do herpes simples tipo 2, especialmente na populacao portadora de algum tipo de doenca sexualmente transmissivel. Com relacao especifica aos portadores do virus da AIDS, tal porcentagem e ainda mais elevada, sendo de aproximadamente 80% na America do Norte, Europa e Asia. O estudo chama a atencao quanto ao fato de a prevalencia da infeccao por herpes simples tipo 2 vir aumentando significativamente nos ultimos 20 anos em quase todos os paises.

O herpes zoster e uma doenca infecciosa aguda, resultante da reativacao do virus latente da varicelazoster em individuos parcialmente imunizados apos infeccao previa. Neste caso, a reativacao provoca manifestacao clinica diferente da infeccao primaria que, no entanto, e causada pelo mesmo virus [1].

A infeccao resultante da reativacao envolve os pontos de alojamento do virus latente (ganglios sensitivos) e suas areas de inervacao. A manifestacao consiste em erupcao vesiculosa, em area bem definida, acompanhando o trajeto do nervo infectado. Afeta, preferencialmente, individuos idosos ou imunocomprometidos, podendo gerar complicacoes graves como lesoes hemorragicas, pneumonias, encefalites [2].

Acima de 90% da populacao adulta dos Estados Unidos apresentam evidencias sorologicas de infeccao pelo virus varicela-zoster e se encontram em risco para a manifestacao do herpes zoster. A incidencia anual do herpes zoster e de aproximadamente 1,5 a 3,0 casos para cada 1000 pessoas. Ressalta-se que o aumento da idade e um fatorchave para o desenvolvimento do herpes zoster. Alem da populacao idosa, outras populacoes bem definidas apresentam fatores de risco para o desenvolvimento do herpes zoster como: individuos portadores de doencas neoplasicas com necessidade de tratamento quimioterapico e individuos transplantados [5].

Um estudo longitudinal demonstrou a incidencia de 29,4 casos de herpes zoster para cada 1000 casos de HIV positivos, em comparacao com dois casos para cada 1000 individuos HIV negativos como grupo controle [6]. Bem como este, outros estudos [6,7] tambem demonstram que o herpes zoster ocorre com maior frequencia em individuos infectados pelo virus da AIDS do que naqueles nao

infectados. Uma vez que o herpes zoster ocorre em individuos infectados pelo virus da AIDS e que se apresentam, por outro lado, assintomaticos, os testes sorologicos se fazem necessarios tambem naqueles pacientes que nao apresentam aparentes riscos para a infeccao (saudaveis, e com idade inferior a 50 anos) [7].

Infeccoes congenitas como rubeola, sifilis, citomegalovirus, herpes, toxoplasmose e AIDS, mesmo quando assintomaticas, podem causar deficiencia auditiva no neonato [8-10], bem como estar associadas ao aparecimento tardio da perda auditiva e/ou a progressao da perda auditiva ja existente ao nascimento [9]. O mesmo ocorre quanto a exposicao ao herpes simples em periodos peri ou pos-natais.

Os virus da caxumba, da rubeola e do grupo herpes sao bem conhecidos como causadores de surdez congenita, neurossensorial de acometimento abrupto [11,12]. Em outros estudos, os virus herpeticos humanos como citomegalovirus e herpes 13 tambem sao citados como agentes infecciosos mais frequentemente associados com a perda auditiva.

Ressalta-se que a idade gestacional em que ocorre a infeccao herpetica tambem e um fator importante, pois ocorrendo infeccao durante a organogenese, graves prejuizos frequentemente acometem o embriao como: abortos espontaneos, natimortos e defeitos congenitos. Constituem-se em principais defeitos congenitos graves de etiologia herpetica: microcefalia, calcificacoes intracranianas, coriorretinite e microftalmia [14]. Dentre estes, segundo o Joint Committee on Infant Hearing, malformacoes especificas de cabeca e/ou pescoco, tambem sao consideradas fatores de risco para desenvolvimento de perda auditiva.

Quanto a prematuridade, outro importante fator de risco para desenvolvimento de perda auditiva, nao esta clara a existencia de relacao direta de causa-efeito entre a infeccao herpetica [14] e o trabalho de parto pre-termo, apesar das elevadas taxas de prematuridade (40-50%) em gestantes portadoras de herpes simples tipo 2. De acordo com a Organizacao Mundial de Saude, sao considerados recem-nascidos pre-termo aqueles com idade gestacional inferior a 37 semanas.

A infeccao herpetica causada pelo herpes zoster pode gerar complicacoes em 0,2 a 0,5 % dos individuos afetados e resulta em alteracoes do sistema nervoso central, dando origem a encefalites e meningoencefalites [15,16]. A neurite periferica multipla, resultante do processo infeccioso, pode ou nao gerar complicacoes otologicas, de carater secundario, incluindo a surdez subita, vertigem rotatoria associada a manifestacoes neurovegetativas, tumefacao do pavilhao auditivo, otalgia, zumbido, plenitude auricular e queimacao. As manifestacoes da infeccao podem expandir-se, vindo a afetar tambem o meato acustico interno e nervos trigemeo (V), vago (X) e glossofaringeo (IX), em funcao da proximidade anatomica de tais estruturas [16]. Herpes Zoster Oticus e a infeccao viral inflamatoria temporaria que se caracteriza por erupcoes herpeticas na pele do conduto auditivo externo e/ou porcoes da orelha, podendo ser acompanhada de perda auditiva [17]. Nao raramente tais sintomas encontramse associados a paralisia facial [17] caracterizando, dessa forma, a Sindrome de Ramsay-Hunt.

A respeito da avaliacao audiologica, achados da literatura mostraram que a inspecao visual do meato acustico externo foram observadas membranas timpanicas integras e normais, evidenciando apenas a presenca de vesiculas de liquido no pavilhao e conduto auditivos (18). A audiometria tonal liminar observaram-se graus de perda auditiva que variaram de severo a profundo, embora tambem tenham sido relatados casos em que os graus da perda auditiva apresentaram-se de leve a moderado. O grau mais leve da perda auditiva foi sugestivo de comprometimento parcial do cortex auditivo ou da funcao auditiva da via extrageniculada [15].

Alguns estudos relataram recuperacao da perda auditiva, de forma espontanea e satisfatoria nos casos em que houve lesao coclear e grau de perda moderado, desde que associadas a tratamento antiviral em longo prazo (16). Mais raramente, observouse elevacao progressiva dos limiares para tom puro nos individuos acometidos 16. Outros estudos sugeriram que o virus herpes zoster afeta em maior grau as celulas sensoriais do Orgao de Corti do que o ganglio espiral da coclea ou nervo vestibulococlear no meato acustico interno.

Estudos verificaram que 93% dos recem-nascidos portadores de infeccao congenita sao assintomaticos ao nascimento e uma porcentagem de 10 a 15% deles desenvolve perda auditiva. Da mesma forma, outros estudos encontraram alta prevalencia de deficiencia auditiva em criancas infectadas pelo herpes simples [19]. Muitas delas apresentaram perda auditiva neurossensorial de grau profundo, necessitando de medidas especiais de reabilitacao e educacao. Com base nesses dados, aponta-se que o diagnostico precoce da infeccao por herpes simples se faz extremamente necessario para possibilitar a identificacao, tambem de forma precoce, da populacao de risco para deficiencia auditiva. Com relacao a esse fato, alguns autores ainda sugeriram a realizacao de programas educacionais de saude, abordando o tema para todas as mulheres em idade reprodutiva, com o objetivo de minimizar a incidencia de infeccoes causadas por herpes simples [4].

Em relato de 20 casos envolvendo criancas que obtiveram confirmacao laboratorial de infeccao neonatal por herpes simples e avaliados por meio da audiometria em campo livre, obteve-se confirmacao de perda auditiva em duas delas [19]. Estas foram de grau moderado a grave, sendo que em um dos casos o acometimento ocorreu de forma unilateral e no outro, bilateralmente [19]. E importante ressaltar que neste estudo nao foram especificados o momento da realizacao das avaliacoes ou mesmo a ocorrencia de avaliacoes subsequentes ao longo do desenvolvimento dessas criancas, para que se tornasse possivel a determinacao de perda auditiva progressiva. Em contrapartida, um estudo canadense relatou 58 casos de infeccao neonatal por herpes simples com identificacao apos os tres anos de idade. Neste, das 49 criancas sobreviventes e participantes da amostra, nenhuma apresentou perda auditiva nos primeiros dois meses de vida 19. Ressalta-se que aproximadamente 95% delas receberam tratamento com medicacao antiviral.

Em experimento com porcos, no qual o virus herpes simples do tipo 1 foi injetado no espaco perilinfatico na orelha interna destes animais, foram evidenciadas alteracoes como atrofia do Orgao de Corti e da estria vascular, anomalias da membrana tectoria e perda de neuronios, alem de perda auditiva neurossensorial subita [20]. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos histopatologicos realizados em cadaveres com perda auditiva neurossensorial subita clinicamente diagnosticada 21, concluindo que tal perda auditiva pode ter etiologia viral.

Recentemente, diversos estudos relataram a deteccao de herpesvirus humanos junto ao fluido da orelha media em pacientes que apresentam otite media aguda [22]. A partir da analise de cadaveres de individuos HIV positivos, que apresentavam sintomas de otite media aguda, foram encontrados e isolados da cavidade da orelha media, fluidos da orelha interna e outras partes do corpo, virus herpeticos humanos como o citomegalovirus e herpes simples.

Em estudos sobre a causa da otite media secretora [23], foram observados varios casos de progressao da otite media aguda para otite media secretora, quando envolviam a presenca do herpes no organismo. Tais achados podem ser explicados pelo fato de que os danos causados pelo herpes ocorrem diretamente nas celulas epiteliais da tuba auditiva, causando tumefacao e impedindo que a mesma exerca sua principal funcao, equilibrar as pressoes atmosfericas entre orelha media e o meio externo.

A presenca do herpes causa um estado de imunocomprometimento do organismo e que, por sua vez, leva a dificuldades de eliminacao da bacteria causadora da otite media aguda pelo mesmo, apos a infeccao. Sendo assim, o estabelecimento da infeccao nesses casos, depende da relacao entre a resposta do sistema imunologico do organismo acometido e a capacidade de proliferacao do microorganismo [22].

Da mesma forma que no estudo anterior, outros autores colocaram em questao a etiologia da otite media secretora, uma vez que e comum encontrar nesses casos, uma serie de agentes virais combinados ou nao com bacterias. Tais agentes sao, provavelmente, herpesvirus humanos latentes. Seus resultados mostraram potencial relacao entre a infeccao por quaisquer herpesvirus humanos e a evolucao da otite media aguda para uma otite media secretora. Dessa forma, acredita-se que o herpes virus afeta diretamente o prognostico dos individuos acometidos por otite media aguda [22].

Diferentes autores relacionaram o herpes com a ocorrencia de Doenca de Meniere, relatando que em seus resultados, evidenciaram a presenca de herpes simples nos liquidos da orelha interna de pacientes com a doenca. Assim, sustentaram a hipotese de uma possivel participacao do herpes virus na etiologia da disfuncao [24,25].

Como consequencia secundaria a infeccao por herpes simples, a agnosia auditiva, tambem conhecida como surdez cortical, ocorre mais frequentemente em casos pediatricos [15,16]. Conforme os Descritores em Ciencias da Saude, de uma forma geral, a agnosia e definida como a "perda da habilidade de compreender o significado ou reconhecer a importancia de varias formas de estimulacao que nao podem ser atribuidas a deficiencia de uma modalidade sensorial primaria". A agnosia se explica pelas lesoes causadas por necroses focais do cortex que ocorrem principalmente nas regioes temporal e orbitofrontal do cerebro. Tais lesoes acometem o cortex auditivo bilateralmente [26].

Comprovadamente a idade em que o individuo e acometido pelo virus interfere diretamente no seu desenvolvimento subsequente, envolvendo questoes de sociabilidade, desenvolvimento de linguagem e principalmente desempenho escolar e aprendizagem. Dessa forma, quanto mais precocemente um individuo e acometido, mais severas sao as sequelas com relacao a linguagem, podendo tornar dificultoso o seu processo educacional. No entanto, o comprometimento da linguagem depende, tambem, do envolvimento ou nao de outras areas corticais relacionadas a ela [16]. Neste estudo, verificou-se desenvolvimento normal sob todos os aspectos ate o momento do acometimento por herpes em todas as criancas envolvidas no estudo. A queixa comum entre os pacientes apresentou-se como "indiferenca ao som" e, a partir das avaliacoes realizadas, observou-se resultados normais a audiometria de tronco encefalico, compativeis com limiares de 15 a 20 dB, nos quatro casos relatados. Da mesma forma, na pesquisa dos reflexos acusticos foi verificada a presenca de todos os reflexos. O estudo utilizou a pesquisa dos reflexos acusticos como referencia para o esboco de um possivel audiograma, visto que o teste com o tom puro seria de dificil ou impossivel realizacao [15]. Contrariando os resultados aparentemente normais verificados pela audiometria de tronco encefalico e pesquisa dos reflexos acusticos, os audiogramas apresentaram limiares auditivos rebaixados, configurando e confirmando graus de perda auditiva que variaram de leve a moderado [16].

Em suma, individuos que sofrem de agnosia auditiva, fisiologicamente podem ouvir, uma vez que audiogramas, mesmo representando limiares aproximados, mostraram alguma audicao residual. No entanto, sabe-se que a sensibilidade auditiva inexiste, tendo em vista o comprometimento do cortex auditivo primario por lesao bilateral do mesmo 15. Ressalta-se que para esses pacientes, no que diz respeito a educacao, e recomendada a escolha de escolas especializadas na educacao de surdos, por serem melhores capacitadas e direcionadas a suprir a necessidade de atencao especial educacional em casos desta natureza.

O herpes, principalmente o herpes simples do tipo 2, e citado pela Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo [27], como um dos provaveis fatores etiologicos no caso de meningites virais, resultando em sequelas graves, como retardo mental, surdez, convulsoes e perdas motoras ou sensoriais.

CONCLUSAO

O virus do herpes, de forma geral, apresenta estreita relacao com a ocorrencia de disturbios auditivos, de variadas naturezas, independentemente da idade em que o individuo e acometido, embora nao seja comprovadamente a causa principal da ocorrencia de comprometimento auditivo em individuos expostos ao virus. Consequentemente, ocorrem alteracoes no sistema auditivo, que afetam diretamente o funcionamento desta principal via de percepcao da linguagem oral, ocasionando uma quebra do processo comunicativo.

E essencialmente por este motivo, que o herpes se torna de especial interesse para a Fonoaudiologia e suas diversas areas. No entanto, o virus ainda e pouco conhecido e estudado no que diz respeito a suas implicacoes relacionadas especificamente a esta ciencia. Sugere-se a continuacao dos estudos sobre o virus do herpes, bem como de maiores buscas por esclarecimentos no que tange aos seus efeitos sobre a audicao humana.

AGRADECIMENTOS

A minha orientadora, Fga. Dra. Ceres Helena Buss, pelo carinho, respeito, credibilidade, dedicacao e orientacao neste trabalho. Aos mestres, por todo o conhecimento, em especial ao professor Claudio Cechella, pelas inumeras contribuicoes.

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Larissa Cristina Schuster (1), Ceres Buss (2)

(1) Aluna do curso de Graduacao em Fonoaudiologia da Universidade de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS.

(2) Fonoaudiologa; Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade de Santa Maria, UFSM, Santa Maria, RS; Doutora em Disturbios da Comunicacao Humana pela Universidade Federal de Sao Paulo. Conflito de interesses: inexistente

Conflito de interesses: inexistente

RECEBIDO EM: 23/12/2008

ACEITO EM: 16/08/2009

Endereco para correspondencia: Larissa Cristina Schuster

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Santa Maria--RS

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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Schuster, Larissa Cristina; Buss, Ceres
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Oct 1, 2009
Words:3888
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