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Hernia de Littre.

RESUMEN

Articulo que tiene como base fundamental, dar a conocer el hallazgo durante una herniorrafia inguinal de un diverticulo de Meckel en un nino de cuatro anos. Se menciona el procedimiento hecho y se actualiza desde el punto de vista historico, embriologico, medico y patologico lo referente al diverticulo. La consulta de la bibliografia nacional es negativa al respecto, de la internacional, fundamentalmente en los institutos de la hernia se cataloga este tipo de hernias como una curiosidad, siempre se menciona en las clasificaciones.

Palabras clave: Hernia; Diverticulo de Meckel; Conducto onfalomesenterico; Conducto vitelino.

SUMMARY

This article reports the discovery during an inguinal herniorraphy in a four years old patient of a Meckel's diverticulum (this entity depends on the vitelin duct persistence, also known as the omphalomesenteric duct). It mentions the procedure followed, and updates historical, embryological, medical and pathological data related to Meckel's diverticulum. The national bibliographical research is negative about this item; the international one specifically in the institutes of the hernia lists this type of findings as simple curiosities being always mentioned in the classifications.

Key words: Hernia; Meckel's diverticulum; Omphalomesenteric duct; Vitelin duct.

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DESCRIPCION DE UN CASO

Hernia, palabra que se puede tomar del griego o del latin. Del griego procede del vocablo <<epivos>> que significa brote o excrecencia, y de <<hira>> que significa intestino. En latin, proviene de un antiguo vocablo que significa rotura (1).

La hernia de Littre, ademas de ser considerada en la actualidad solo como una curiosidad en los diferentes institutos de la hernia del mundo, con el paso del tiempo, ha cambiado la concepcion de tratarse especificamente de una hernia inguinal indirecta, cuyo contenido esta representado por la presencia de un diverticulo de Meckel.

A la fecha, se considera que es la presencia del diverticulo en cualquier hernia, ya sea inguinal, crural, umbilical, diafragmatica y aun en la de Spiegel. Las diferentes consultas no arrojan informes de su descripcion reciente en Colombia.

Se trata de un nino de 4 anos de edad, sin antecedentes patologicos personales ni familiares, que llega al servicio de cirugia del Hospital de Bosa, nivel II Empresa Social del Estado (ESE). Es remitido por la consulta de Pediatria, por masa inguinal derecha y testiculo de dificil localizacion al examen. Este cuadro aparecio a los pocos meses de edad y ha aumentado paulatinamente de tamano, segun informa la madre, sin que haya reduccion total o parcial hacia el abdomen durante el reposo.

La evaluacion muestra un nino en buenas condiciones generales, eutrofico, que presenta una masa compatible con hernia inguinal derecha cronicamente incarcerada; el testiculo esta incluido en el saco. El resto del examen es normal.

Se le lleva a cirugia donde se encuentra un trayecto inguinal con una dilatacion aproximada de 2.5 centimetros de diametro del anillo profundo, un saco herniario indirecto de 5.5 centimetros de longitud, cierre distal y sobre el fondo adherencias firmes al vertice de un diverticulo de Meckel que tiene una base amplia en su emergencia y una longitud de 3.5 centimetros, pediculo vascular con su rama dependiente de la arteria mesenterica superior, a cuyo delgado meso tambien se encontraban adherencias al fondo de saco herniario. El testiculo esta incluido en el saco herniario, con adherencias de su vaginal al diverticulo.

Se practico la liberacion, se reseco el diverticulo en cuna, se hizo anastomosis del ileon en dos planos, reduccion de la hernia con ligadura alta del saco y herniectomia --segun la tecnica de Fergusson, a la que se decide complementar con una V rafia para calibrar el orificio profundo. Se le hace orquidopexia complementaria. Las evoluciones post operatoria inmediata y mediata fueron satisfactorias (Fotografia 1).

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HISTORIA

En 1598 Fabricius Hildanus hizo el primer informe sobre este diverticulo. Alexis Littre describio la presencia de un diverticulo en una hernia en 1745 (de ahi el termino hernia de Littre) (2). Fue un anatomista y cirujano frances, nacido el dia 21 de julio de 1658 en Cordes, y fallecido el 3 de febrero de 1726 (3). Estudio en Montpellier y Paris, fue como muchos insignes de la anatomia, lector de anatomia por un lapso de 15 anos. Se licencio en medicina en 1690, recibio su doctorado en 1691, e ingreso a la Academie des Sciences en 1699.

Autor de multiples investigaciones anatomicas, se afirma que en 1684 diseco mas de doscientos cadaveres en La Salpetriere, despues de lo cual publico mas de 30 trabajos, entre los que se pueden mencionar los siguientes:

* Observations sur les ovaires. 1701.

* Observation d'un foetus humain trouve dans la trompe gauche de la matrice. 1702.

* Observations sur les planes de ventre. 1705.

* Diverses observations anatomiques. 1732.

En 1809, Johann Friederich Meckel fue el primero en describir la embriologia y la relacion entre el diverticulo y el conducto onfalomesenterico. El Dr. Charles Mayo en 1933, afirmo refiriendose al diverticulo de Meckel: <<Con frecuencia se sospecha que existe, a menudo se lo trata de descubrir, pero rara vez se lo encuentra>> (2).

EMBRIOLOGIA

Se trata de la persistencia del extremo intestinal del conducto onfalomesenterico o vitelino4 que comunica la vesicula umbilical con el intestino primitivo medio. Se puede localizar entre los 10 a 150 centimetros de la valvula ileocecal. Desde el punto de vista histo-patologico, es un verdadero <<diverticulo>> por que contiene todas las capas de la pared intestinal.

El conducto onfalomesenterico (vitelino) se encuentra conectado con el intestino primitivo en el saco amniotico. En el desarrollo embriologico normal, el conducto onfalomesenterico involuciona entre las 5a y 7a semanas de vida intrauterina. Un fracaso en la regresion produce varias anormalidades, que pueden incluir el diverticulo de Meckel. Segun que en la regresion esta falla se localice en el lado umbilical o intestinal, las otras anomalias son: polipo umbilical, fistula onfalomesenterica, seno umbilical, quiste y una banda fibrosa persistente (brida alantoidea).

Las anormalidades asociadas incluyen: defectos cardiacos, hernia diafragmatica congenita, atresia duodenal, atresia del esofago, ano imperforado, gastrosquisis, malrotacion intestinal, onfalocele, enfermedad de Hirschsprung y sindrome de Down (3,4) (Fotografia 2).

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El suministro de sangre al diverticulo en el embrion, lo dan las arterias vitelinas derecha e izquierda, que se originan desde la aorta. La arteria vitelina izquierda comunmente involuciona. La porcion proximal de la arteria vitelina derecha es la arteria mesenterica superior, y la porcion distal es una arteria terminal que suministra sangre al diverticulo de Meckel. Este se halla siempre del lado antimesenterico del intestino delgado, a su mucosa la tapiza mucosa gastrica heterotopica en la gran mayoria de los casos, tambien se describe mucosa duodenal, islotes pancreaticos ectopicos, o colonicos, entre 6% y 17% de los casos de diverticulo de Meckel, con gran evidencia de la existencia de nodularidad y adherencias inflamatorias (5). Estas adherencias se encuentran entre el diverticulo y el saco herniario y son las que impiden la reduccion de la masa herniaria hacia el abdomen y constituyen el caso de una hernia cronicamente incarcerada.

INCIDENCIA

Existen muchas caracteristicas especiales que distinguen al diverticulo de Meckel, que han llevado a algunos autores a exponer una regla, que segun informes pueden orientar el diagnostico. En algunos sitios del mundo refiriendose al diverticulo se describe una casualidad: se trata de la siguiente regla.

<<Regla del 2>> (3)

* Su incidencia es 2%.

* Se localiza a 2 pies de la valvula ileo-cecal (60 cm).

* Tiene 2 pulgadas de largo (5cm).

* Tiene 2 cm de diametro.

* Se vuelve sintomatico antes de los 2 anos de edad.

* Contiene comunmente, 2 tipos de tejidos heterotopicos sobre todo (gastrico y pancreatico).

* Es 2 veces mas comun en hombres que en mujeres.

Igual que otras formaciones intra-abdominales de origen embrionario, el diverticulo de Meckel puede permanecer asintomatico durante toda la vida. Pero, puede ocasionar trastornos patologicos severos, sobre todo en los ninos. Los sintomas son mas frecuentes en este grupo etario (infantes y ninos pequenos) que en los adultos. El riesgo de desarrollar sintomas durante la vida es de 4% a 6% y disminuye con la edad. La incidencia de la hernia de Littre en ninos es desconocida, en la mayoria de los casos. Tanto el diverticulo de Meckel como la hernia de Littre son hallazgos incidentales en el curso de procedimientos quirurgicos o post mortem, durante autopsias. Sin embargo, la hernia de Littre se puede sospechar en ninos con sangrado rectal, hernia irreducible (cronicamente incarcerada) o fistula fecal por el ombligo.

El dolor abdominal, las nauseas, los vomitos, el sangrado rectal (enterorragia) y la distension del abdomen son los sintomas mas comunes. Aunque, esos sintomas se relacionan con la edad del paciente, la obstruccion intestinal, comunmente bajo la forma de volvulo o de invaginacion, es la presentacion tipica en el recien nacido. En infantes y ninos pequenos, lo mas comun es el sangrado intestinal bajo no doloroso. En cambio, en los ninos mas grandes y en los adultos, la presentacion comun es la inflamacion, que simula clinicamente una apendicitis.

Suk Kang et al. (7) informan un diverticulo gigante asociado con una hernia diafragmatica congenita del tipo posterior, en un recien nacido, caso no conocido en la literatura.

Se acepta que el manejo del diverticulo hallado durante el procedimiento, sea liberarlo de sus adherencias al saco herniario, hacer una reseccion en cuna del ileon, y reparo con anastomosis del ileon. Debe llamar la atencion durante los procedimientos en que se encuentre el diverticulo, para su reseccion la induracion o inflamacion de su base, a fin de ampliar esta reseccion (8,9).

REFERENCIAS

(1.) Mishalany HG, Pereyra R. Longerbean JK. Littre's hernia in infancy presenting as indescended testicle. J Paed Surg 1982; 17: 67-69.

(2.) Penman JA, Hoover HC, Safer PK. Femoral hernia with strangulated Meckel's diverticulum (Littre's hernia) case report, review of the literature. Anger J Surg 1980; 139: 286-289.

(3.) Alvarez PC, Mederos O, Trujillo ME. Morbilidad por diverticulo de Meckel en adultos. Rev Cubana Cir 1987; 26: 199-205.

(4.) Langman J. Embriologia medica con orientacion clinica. 9a ed. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2004. p. 265-268.

(5.) Ravikumar KK, Khope SS, Ganapathi BP. Meckel's diverticulum, diverticulosis of the small intestine; umbilical fistulae and tumor. J Postgrad Med 1989; 35: 112-113.

(6.) Leslie MD, Slater ND, Small-Wood CJ. Small bowel fistula from a Littre's hernia, Br J Surg 1983; 70: 244-245.

(7.) Suk Kang, Soo Min Ahn, Airi Hang. Giant Meckel's diverticulum associated with a congenital diaphragmatic hernia. Yonsei Med J 2004; 45: 177-179.

(8.) Ellis H. Meckel's diverticulum; diverticulosis of small intestine; umbilical fistule and tumours. En: Maingot's abdominal operations. Vol 11. 8th ed. Shwartz SI, Ellis H (ed.). Norwalk: Appleton-Century-Crofts;1985. p. 1085-1104.

(9.) Mohammad Haleem Taj, Din Mohammad, Shoaib Ahmed Qureshi. Management of the syntomatic Meckel's diverticulum. J Surg Pakistan Int [en linea] 2003 [fecha de acceso enero 8 de 2005]; 8. URL disponible en: http://jsp.org.pk/JSP-Jul-Sep%202003/ JSP%20a5.htm

Julio Roberto Alarcon, M.D. *

* Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Colegio Mayor de Nuestra Senora del Rosario, Instituto de Ciencias Basicas, Seccion de Morfologia, Bogota, Colombia. e-mail: jalarco@urosario.edu.co

Recibido para publicacion abril 9, 2005 Aprobado para publicacion octubre 26, 2005
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Author:Alarcon, Julio Roberto
Publication:Colombia Medica
Date:Oct 1, 2005
Words:2043
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