Printer Friendly

Hereditary angioedema: report of three cases and approach to diagnosis and management/Herediter anjiyoodem: uc olgu sunumu ve tani ve tedavide yaklasim.

Giris

Herediter anjiyoodem (HA) tekrarlayan bir anjiyoodem seklidir. Otozomal dominat olarak kalitilan bu hastaligin insidansinin 1/10000 ile 1/150000 arasinda oldugu tahmin edilmektedir. Hastaligin tipik semptomlari, tekrarlayan mukokutanoz anjiyoodem, karin agrisi ve larenks odemine bagli asfiksidir (1,2). Prodromal donemde makuler eritem gorulebilir (1-4). "Klasik" HA C1 esteraz inhibitorun (C1-INH) kantitatif (tip I) ya da fonksiyonel (tip II) eksikligi ile iliskilidir (1). C1-INH eksikligi ile iliskili olmayan baslica kadinlarda gorulen yeni birtipi de tanimlanmistir (5,6). Hayati tehdit edebilen ataklarla seyreden bu hastaligin nadir gorulmesi nedeniyle tanisinin zaman zaman geciktigi gorulmektedir. Tetikleyici faktorlerden kacinilmasi, atak profilaksisi ve tedavisi konusunda klinisyenin aydinlatilabilmesi amaciyla kliniklerimizde izledigimiz uc olguyu sunuyoruz.

Olgular

Olgu 1: Yirmi uc yasinda erkek hasta 12 yildir devam eden, genellikle minor fiziksel trauma (uzun yuruyusler, ayakta durmak) ya da enfeksiyon ile tetiklen ve gunluk yasamini ve calismasini etkileyen karin agrisi ve el ve ayaklarda odem ataklari ile basvurdu. Zaman zaman ataklar baslamadan hemen once ortaya cikan ve yaklasik 24 saat suren govdede asemptomatik kizarikliklar tanimlamaktaydi. Ayrica prodromal donemde bulanti ve bas agrisi da olmaktaydi. El ve ayaklarda yaklasik 48-72 saat suren odem antihistaminiklere ve sistemik steroide yanit vermemekteydi. Ekstremite disinda sadece bir kez yuzde odem tanimlayan hastanin ataklarina ates, titreme, dispne, dizuri, hematuri, diyare, konstipasyon ya da artralji eslik etmemekteydi. Ozgecmisinde 14 yasinda gecirdigi apendektomi ameliyati disinda bir ozellik bulunmayan hastanin basvurusu sirasinda benzer oykusu olan aile bireyi saptanmadi. Fizik muayenede govde YazismaAdresi/CorrespondingAuthor: Uz. Dr. Sadlye Kus,Anadolu SagIikMerkezi, Derl Hastaliklari Klinigi, Istanbul, Turklye Tel: 0216 444 42 76 e-posta: sadiye.kus@anadolusaglik.org on ve arka yuzu kaplayan retikuler eritemli yama tarzi alanlar goruldu (Sekil 1). El ve ayaklarda eritemsiz, gode birakmayan odem mevcuttu. Alanin aminotransferaz, total bilirubin, alkalen fosfataz, kreatin kinaz, laktat dehidrogenaz, ure, kreatinin, anti nukleer antikor, tam kan sayimi, protein elektroforezi, immunglobulin duzeyi, diskida gizli kan negatif olarak ya da normal duzeylerde saptandi. Ust gastrointestinal sistem endoskopisi ve tum abdominal ultrasonografisi normaldi. Kompleman duzeylerine bakildiginda ise C4: 5.7 mg/dl (10-40 mg/dl), C2:44 mg/dl (80-120 mg/dl), CH50:10 mg/dl (80-120 mg/dl), C1 INH:6.37 mg/dl (16-33 mg/dl) olarak saptandi. Dogrulama amaciyla istenen C1 INH duzeyi ise 6 mg/dl idi. Danazol 400 mg/gun dozunda baslanan hasta 4.5 yil suresince izlendi. Ilk 2 yil hic atak gecirmeyen hastanin danazol dozu giderek azaltildi. Danazol 100 mg/gune dusuldugunde hastanin ataklari tekrarlamaya basladi. Hasta son 4 yildir 200 mg/gun danazol almakta ve nadiren prodromal retikuler erttemsn eslik etmedigi hafif ataklar gecirmektedir.

Olgu 2: Yukaridaki olgunun asemptomatik aile bireyleri serumda C1 INH eksikligi acisindan tarandiginda iki yasindaki oglunda da C1 INH enzim duzeyinin dusuk oldugu saptandi C1 INH:3.51 mg/dl idi ve hasta izleme alindi. Hasta dort yasina geldiginde mukokutanoz semptomlar olmayan izole karin agrisi ataklarinin baslamasi uzerine traneksamik asid baslandi. Dort yildir hic atak yasamadi.

Olgu 3: Yirmi yedi yasinda kadin hasta 4-5 aydir tekrarlayan ve yaklasik 48-72 saat suren yuzde ve elde sislikler nedeniyle basvurdu. Kcrin agrisi olmayan hastanin fizik muayenesinde yuzde ve el parmaklarinda eritemsiz, gode birakmayan odem goruldu. Antihistaminiklere yanit alinamadigi ogrenildi. Ozgecmisinde bir yildir oral kontraseptif kullaniyor olmasi disinda bir ozellik olmayan hastanin ailesinde benzer yakinmalari olan birey bulunmamaktaydi. Alanin aminotransferaz, total bilirubin, alkalen fosfataz, kreatin kinaz, laktat dehidrogenaz, ure, kreatinin, anti nukleer antikor, tam kan sayimi, protein elektroforezi ve kriyoglobulin negatif olarak ya da normal duzeylerde saptandi. Atak disinda bakilan kompleman duzeyleri normal olan hastada C1 INH:18 mg/dl (28-40 mg/dl) olarak saptandi. Ataklari hafif siddette oldugu icin hastaya tedavi baslanmadi ancak oral kontraseptif kesildi, ayrica minor ve major girisimler oncesi profilaksi ve atak tedavileri konusunda bilgilendirildi. Oral kontraseptif kesildikten sonraki haftalarda atak sikligi ve siddeti giderek azaldi. Ataksiz 3 ayin ardindan gebelikle alevlenen siddetli bir atak yasayan hasta daha sonra takipten cikti.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Tekrarlayan anjiyoodem ataklari herediter anjiyoodem tip I, tip II, tip III, edinsel anjiyoodem tip I, tip II, anjiyotensin konverting enzim inhibitorleri ya da anjiyotensin II-reseptor antagonistleri ile iliskili anjiyoodem, urtikerle iliskili anjiyoodem ve idyopatik anjiyoodem olarak siniflanmaktadir (1-3,7). Karin agrisi ataklari, periyodik ates epizodlari ve poliserozit ile seyreden ailesel Akdeniz anemisinde de nadiren dermatolojik bulgu olarak anjiyoodem gorulmektedir (8).

Herediter anjiyoodem C1 INH enzim duzeyede dusukluk ya da fonksiyonel bozukluk nedeniyle ortaya cikar. Uc farkli genetik varyanti bulunmaktadir (1,2). Herediter anjiyoodem olgularinin %85'ini C1 INH enzim duzeyi dusuklunun goruldugu tip I olusturmaktadir. Tip II'de enzim duzeyi normal ya da yuksek olup proteinin islevsel bozuklugu soz konusudur. Yeni tanimlanan tip III'de ise C1 INH enzim duzeyi ve islevi normal olup baslica kadin hastalarda ostrojene bagli olarak ortaya cikmaktadir (5-7,9). Erkek hastalarda da nadiren bildirilmistir (6).

Otozomal dominat olarak kalitilan herediter C1 INH eksikliginde C1 INH proteeni kodlayan genin kromozom 11g12-g13.1 bolgesindeoldugugosterilmistir(1). Ostrojenle iliskili olan tip III'un ise X'e bagli dominant kalitim gosterdigi dusunulmektedir (5).

C1 INH cesitli proteolitik enzim kaskadlarinda onemli duzenleyici rol oynamaktadir. Bunlar arasinda fibrinolitik ve kontakt sistemler yer almaktadir (2, 10). C1 INH bu sistemlerde C2 kinin ve bradikinin gibi vazoaktif peptidlerin olusumunu kontrol altinda tutmaktadir. C1 INH'nin eksikligi ve fonksiyon bozuklugu bradikinin ve C2 kinin asiri miktarda salinimina yol acmaktadir. Buna bagli olarak derin kutanoz ve mukoz tabakalara plazma ekstravazasyonuna yol actigi gosterilmistir. Ataklari klinik olarak tetikleyen faktorler minor trauma, stres, menstruasyon, gebelik, oral kontraseptifler, anjiyotensin konverting enzim inhibitorleri ve enfeksiyonlardir. Antihistaminiklere yanit olmamasi histaminin bu hastaligin patogenezinde rol oynamadigini gostermektedir (1,2).

Anjiyoodem ataklari hastalarin % 50'sinde birinci dekadda ortaya cikar. Baslica uc bolgeyi tutar: Subkutan doku (yuz, elier, kollar, bacaklar, genital boige, kalcalar), abdominal organlar (mide, barsaklar, mesane) ve ust solunum yollari (larenks). Karakteristik deri bulgusu baslica yuz, ekstremiteler ve genital bolgeyi tutan, gode birakmayan eritemsiz ve sinirlari belirgin olmayan odemdir. Gastrointestinal sistem mukozasi tutulumuna bagli olarak karin agrisi hastalarin %70-80'inde gorulmektedir. Larenks odemi ise HA'nin hayati tehdit eden ve en cok korkulan bulgusudur (1,2).

HAE tip III ilk iki tipten bazi klinik farkliliklar gostermektedir: Diger iki tipin aksine tip III'te klinik semptomlar daha gec olarak, eriskin yasta ortaya cikar; ataksiz donemler daha fazladir; abdominal tutulum cok daha nadirken, yuz ve dudaklarda tutulum daha siktir; eritema marginatum eslik etmez; odem bolgelerinde hemoraji gorulebilir (9).

Herediter anjiyoodemde tani kriterleri Tablo 1'de verilmistir (2). Herediter anjiyoodem tanisi bir major klinik ve bir laboratuar kriter varliginda konulabilir.

Yakinmalari 12 yildir suren ilk olgumuzda urtiker olmaksizin anjiyoodem varligi ve karin agrisinin herediter ya da edinsel C1 esteraz inhibitor eksikligi disindaki anjiyoodem durumlarinda nadir gorulmesi nedeniyle C1 INH eksikliginden suphelenilmistir. Hem herediter hem de edinsel anjiyoodemde C2, C4 ve C1 esteraz inhibitor enzim duzeyleri dusuktur. Edinsel form genellikle lenfoproliferatif, nadiren otoimmun ve enfeksiyoz nedenlere bagli olarak dorduncu dekadda ortaya cikmaktadir (11,12). Semptomlarinin cocuklukta baslamasi, eslik eden bir hastaligin bulunmamasi ve oglunda da C1 esteraz inhibitor eksikligi saptanmasi nedeniyle hastaya herediter anjiyoodem tanisi konuldu. Ailesinde kendisinden once yakinmasi olan birey bulunmamasi hastaligin inkomplet penetrans gostermesine ya da spontan mutasyonlarin yuksek oranda (%20) olusuna bagli olabilir (1,13). Hastaligin nadir gorulmesi nedeniyle bu olguda da oldugu gibi tekrarlayan anjiyoodem ataklari ve karin agrisinin gercek nedeni uzun sure anlasilamayabilir ya da gereksiz cerrahi girisimler uygulanabilir. Hastamizin apendektomi oykusu gercek bir apendisite bagli olmayip bir atak sirasinda gereksiz olarak operasyon uygulanmis olma olasiligi yuksektir.

Iki numarali olguda oldugu gibi olgularin %50'sinde karin agrisi herediter anjiyoodemin ilk ve tek bulgusu olabilir (14). C1 INH eksikligini diger akut abdominal sendromlardan ayiran en onemli ozelik atesin, peritoneal bulgularin ve lokositozun eslik etmemesidir. Nadiren asit tabloya eslik edebilir (14). HA'da gorulebilecek bir diger abdominal bulgu akut pankreatittir. Kismi duktal tikanmaya yol acan intrapankreatik odemin buna yol actigi dusunulmektedir (15).

Herediter anjiyoodemde urtiker gozlenmez (1,2). Ancak ilk olgumuzda oldugu gibi hastalarin %26-42'sinde prodromal donemde atak habercisi olarak gecici, urtikeryal olma yan bir figure eritem ortaya cikabilir (Sekil 1). En sik govdede yerlesim gosterir (4, 16, 17). Figure eritem genellikle cocuklukta baslar ve hastanin aile bireylerinde de gozlenebilir, ancak ilk olgumuzdn ailesinde bu tur bir yakinmaya rastlanmadi. Halka seklinde eritemli alanlar genisleyip polisiklik serpiginoz gorunume ya da retikuler "kumes teli manzarasi" olusumuna yol acabilir (3,16,17). Eritemin sinirlari hafif kabarik oldugunda "eritema marginatum" olarak adlandirilmaktadir. Atak basladiginda eritem kendiliginden geriler (17). Olusumunda bradikininin rol oynadigi dusunulmektedir (4).

AtaklaN tetikleyen faktorler arasinda minor trauma, stres, menstruasyon, gebelik, oral kontraseptifler, anjiyotensin konverting enzim inhibitorleri ve enfeksiyonlar sayilmaktadir. Ancak tetikleyici faktor olmaksizin da atak gorulebilir. Llk olgumuzda uzun yuruyusler, uzun sureli ayakta kalma ve enfeksiyonlar ataklari baslatirken, ucuncu olgumuzda birkac aylik oral kontraseptif kullanimi sonrasi baslayan ataklarin sikligi ve siddeti ilacin kesilmesini takiben azaldi. Gebeligi ise 3 aylik ataksiz bir donemin ardindan tekrar atak gecimiesini tetiklemis olabilir. Cocuk hastamizda ise ataklarin oncesinde belirli bir tetikleyici faktor saptanamadi.

Tedavide ilk olgu ve ucuncu olguda oldugu gibi antihistaminiklere ve steroidlere yanit iyi degildir. Tedavi atak sikligi ve siddetine gore duzenlenir. Atak siddetleri Tablo 2' de verilmistir. Ayda birden fazla orta dereceli ve siddetli atak geciren hastalarda uzun sureli profilaksi onerilmektedir (1,2). Tedavide uzun sureli profilaksi icin zayif androjenler (danazol ya da stanazolol), antifibrinolitik ajanlar (traneksamik asid, epsilon-aminokaproik asid) ve C1 INH konsantresi onerilmektedir (1,3,18). Androjenlerin HA uzerindeki etkilerinin hangi mekanizma ile ortaya ciktigi bilinmemektedir. Antifibrinolitik ajanlarin plasmin inhibisyonu yoluya etki ettigi dusunulmektedir (2). Her birinin kullanimi ile iliskili potansiyel yan etkiler soz konusudur ve hastanin durumuna gore secim yapilmalidir. Ornegin eriskin erkek hastamizda zayif androjen, antifibrinolitik ajanlara gore daha etkili oldugu icin tercih edilmis; ancak cocukluk cagi danazol kullanimi icin major kontrendikasyon oldugundan cocuk hastamizda ise traneksamik asid tercih edilmistir. Gebelik, laktasyon ve prostat kanseri ise diger major kontrendikasyonlardir.

Danazolun uzun sureli kullanimi ile ilgili olarak sebore, akne, killanma artisi, kilo alimi, meme kutlesinde azalma, vazomotor semptomlar, irreguler vajinal kanama, libido azalmasi, hepatotoksisite, hepatoseluler ve vaskuler neoplazilerin induklenmesi gibi yan etkiler gorulebilir (19). Antifibrinolitik ajanlar ise tromboemboli riskini artirmaktadir (2). Danazolun baslangicta 4 harta sure ile 400-600 mg/gun dozunda verilmesi, sonra yavas yavas dusurulerek ataklari kontrol edebilen en dusuk doza (genellikle 50-200 mg/gun) inilmesi onerilmektedir (19). Stanozololun ulkemizde preparati bulunmamaktadir.

[epsilin]-aminokaproik asid ataklari gecirmede etkili olmasina ragmen tromboz, postural hipotansiyon, kas agrisi gibi yan etkileri nedeniyle tercih edilmemektedir. Bunun yerine traneksamik asid 1-3 gr/gun dozunda onerilmektedir. Nadiren hafif diyare, bulanti ve bas agrisi gibi yan etkileri olabilir (2).

C1 INH konsantresi hartada bir ya da iki kez olmak uzere 500 unite infuzyon seklinde bir yil ya da daha uzun sure kullanilabilir.

Cerrahi girisimler oncesi kisa sureli profilaksi taze donmus plazma, danazol (10 mg/kg/gun islemden 5 gun once baslanip 3 gun sonrasina kadar devam ederek) ya da C1 INH konsantresi (500-1000 unite) ile saglanabilir. Antifibronilitikler etkilerinin azligi nedeniyle tercih edilmemektedir (1,2).

Larengeal, farengeal ve dil tutulumunun oldugu akut episodlarin tedavisinde taze donmus plazma ve C1 INH konsantresi tercih edilmedilir. Taze donmus plazma ile viral enfeksiyonlarin tasinmasi riski soz konusudur. Ayrica urtiker, anafilaktik sok ve hemoliz gibi yan etkileri olabilir (2). Viral inaktivasyonun saglanmasi ile beraber insan plazmasindan elde editen C1 INH konsantresi ile ise virus transmisyonu bildirilmemistir (20). Nadiren ates ve bas agrisi gorulebilir. Atenue androjenler ve antifibrinolitiklerin akut ataklarda pek etkisi olmamakla beraber hafif ataklar icin 12-18 saat boyunca, 3-4 saatte bir uygulanacak 1 gr oral traneksamik asidin etkili olabliecegi bildirilmistir (2, 21). Karin agrisi ataklari icin semptomatik olarak spazmolitik ajanlardan faydalanilabilir. Sadece ekstremite odeminin goruldugu durumlar akut tedaviyi gerektirmez (2).

Sonuc

Sonuc olarak urtiker olmaksizin anjiyoodem ataklarinin gelistigi olgularda herediter anjiyoodem mutlaka akla getirilip kompleman duzeyleri ve C1 INH duzeyi ve fonksiyonu ile arastirilmalidir. Fatal seyredebilecek larengeal odem ataklari acisindan major ve minor cerrahi girisimler oncesi kisa sureli profilaksi, siddetli ve sik ataklar yasayan olgularda ise uzun sureli profilaksi goz onunde bulundurulmalidir. Tetikleyici faktorler acisindan hastanin bilgilendirilmesi ise yasamsal onem tasimaktadir.

Received:08.07.2008 Accepted:24.09.2009

Gelis Tarihi: 08. 07. 2008 Kabul Tarihi: 24. 09. 2009

Kaynaklar

(1.) Bowen T, Clcardi M, Fanas H, et al. Canadian 2003 intemational consensus algonthm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angioedema. J Allergy Clin Imunol 2004;114:629-37

(2.) Agostoni A, Aygoren-Pursun E, Binkley KE, et al. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3 suppl)a51-131

(3.) Black AK, Champion RH Urticaria. Textbook of Dermatology'de Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. 6. baski. Oxford, Blackwell Science Ltd 1998;2113-39.

(4.) Starr JC, Brasher GW, Rao A, Posey D. Erythema marginatum and hereditary angioedema. SMJ 2004;97:948-950

(5.) Bork K, Barnstdet SE, Koch P, Traupe H: Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet 2000;356:213-7

(6.) Bork K, Gul D, Dewald G. Hereditary anglo-oedema with normal C1 inhibitor in a family with affected women and men. Br J Dermatol 2006; 154: 542-5

(7.) Bork K, Fischer B, Dewald G. Recurrent episodes of skin angioedema and severe attacks of abdominal pain induced by oral contraceptives or hormone replacement therapy. Am J Med 2003;114:294-8

(8.) Muhn CY, Rosenthal D, Browne C, Jakubovic H, Fisher BJ. Familial Mediterrranean Fever. Arch Dermatol 1998;134: 929-31

(9.) Bork K, Gul D, Hardt J, Dewald G. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor: Clinical symptoms and course. Am J Med 2007;120:987-92

(10.) Winkelstein J, Gewurtz AT, Lint TF, Gewurtz ZH. The complement system. Middleton's Allergy: Principles and Practice'de Ed: Adkinson Jr NF, Yunginger JW, Busse WW, Boschner BS, Holgate ST, Simons ER. 6. Baski. Philadelphia, Mosby 2003;66-86

(11.) Heymann WR. Acquired Angioedema. J Am Acad Dermatol 1997;36:611-4.

(12.) Wen L, Atkinson JP, Giclas PC. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. J Allergy Clin Immunol 2004;113:585-93

(13.) Cicardi M, Agostoni A. Hereditary angioedema NEJM 1996;334:1666-7

(14.) Talavera Aurora, Larraona JL, Ramos JL, et al. Hereditary angioedema: aninfrequent cause of abdominal pain with ascites. AJG 1995;3:471-4

(15.) Cutler AF, Yousif EA, Blumenkehl ML. Hereditary angioedema associated with pancreatitis. South Med J 1992;85:1149-50

(16.) Frank MM, Gelfand JA, Atkinson JP. Hereditary angioedema: the clinical syndrome and its management. Ann Intern Med 1976;84:580-93

(17.) Farkas H, Harmat G, Fay A, et al. Erythema marginatum preceeding an acute oedematous attack of hereditary angioneurotic oedema. Acta Derm Venereol 2001;81:376-7

(18.) Sloane DE, Lee CW, Sheffer AL. Hereditary angioedema: safety of long-term stanozol therapy. J Allergy Clin Immunol 2007;120:564-8

(19.) Cicardi M, Castelli R, Zingale LC, Agostoni A. Side effects of long-term prophylaxis with attenuated androgens in hereditary angioedema: Comparison of treated and untreated patients. J Allergy Clin Immunol 1997;99:194-7

(20.) Cicardi M, Mannucci PM, Castelli R, Rumi MG, Agostoni A: Reduction in transmission of hepetitis C after introduction of heat-treatment step in the production of C1-inhibitor concentrate. Transfusion 1995;35:209-12

(21.) Carugati A, Pappalardo E, Zingale LC, Cicardi M. C1-inhibitor deficiency and angioedema. Mol Immunol 2001;38:161-173

Sadiye Kus (1), Deniz Yucelten (2)

[1] Anadolu Saglik Merkezi, Deri Hastaliklari Klinigi, Istanbul, Turkiye

[2] Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Deri Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye
Tablo 1. C1 INH eksikligine bagli anjiyoodem tanisi icin kriterler

Klinik Major Kendiliginden geileyen, urtikersiz, noninflamatuar
 subkutan anjiyoodem ataklari (>12 saat)
 Kendiliginden gerileyen, organik sebebe bagli
 olmayan karin agrisi ataklan (>6 saat)
 Tekrariayan larenks odemi

 Minor Ailede tekrarlayan anjiyoodem ve/veya kann agrisi
 ve/veya larenks odemi

Laboratuar C1 INH duzeyi bir yasindan buyuk hastada iki
 farkli olcumde nomialin %30 aRinda
 C1 INH fonksiyonu bir yasindan buyuk hastada iki
 farkli olcumde nomialin %30 altinda
 Protein sentez ya da fonksiyonunu etkileyen C1 INH
 gen mutasyonu

Tablo 2. Atak siddetleri

Hafif atak Rahatsizlik hissi bulunur, ancak gunluk
 aktiviteler etkilenmez
Orta dereceli atak Gunluk aktiviteleri kismen bozacak duzeyde
 rahatsizlik
Siddetli atak Calismaya ya da gunluk aktivitelere tamamen
 engel olacak duzeyde rahatsizlik
COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Kus, Sadiye; Yucelten, Deniz
Publication:Turkish Journal of Dermatology
Article Type:Report
Date:Jun 1, 2009
Words:2585
Previous Article:Pyoderma gangrenosum and neurologic involvement: a case report/ Piyoderma gangrenosum ve norolojik tutulum: olgu sunumu.
Next Article:Tinea corporis due to Microsporum audouinii in a case of diabetes mellitus and psoriasis/Diabetes mellitus ve psoriasisli bir olguda microsporum...
Topics:


Related Articles
Crimean Congo haemorrhagic fever/Kirim Kongo kanamali atesi.
A case with foreign body aspiration who developed cushingoid appearance due to corticosteroids given for misdiagnosis of asthma: case report/Yanlis...
Benign paroxysmal torticollis/benign paroksismal tortikollis.
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective evaluation/Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz:...
A Family with hereditary angioedema having been followed as familial mediterranean fever/Ailevi akdeniz atesi tanisiyla takip edilen herediter...
Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: a case report/ Gebelikteki gecici kalca osteoporozu: bir olgu sunumu.
Neuropsychiatric findings in a delayed encephalopathy due to carbon monoxide intoxication/Karbonmonoksit zehirlenmesine bagli bir gec ensefalopati...
Multiple pterygium syndrome: a case report, comparison with fetal akinesia sequence and pterygium syndrome/Multiple pterygium sendromu: olgu sunumu,...
A case report of systemic amyloidosis with lung involvement/ Akciger tutulumu olan sistemik amiloidoz olgu sunumu.
Idiopathic eruptive macular pigmentation: report of four cases/Idiyopatik eruptif makuler pigmentasyon: dort olgu sunumu.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters