Printer Friendly

Hemodiyalize Yanit Veren Agir Valproik Asit Zehirlenmesi/Severe Valproic Acid Intoxication Responding to Hemodialysis.

Giris

Valproik asit (VA), epilepsi hastasi cocuklarda yaygin olarak kullanilan ve terapotik araliginin dar olmasi nedeniyle kolaylikla zehirlenmelere neden olabilen anti-epileptik bir ilactir. VA zehirlenmesi hafif bilinc bozuklugu ve letarjiden koma ve olume kadar farkli klinik tablolara neden olabilir. VA'nin gastrointestinal sisteme olan yan etkileri arasinda bulanti, diyare, kusma, pankreatit, metabolik etkiler arasinda lokopeni, anemi, trombositopeni, kanama, hipofibrinojenemi, 'yuksek anyon acikli metabolik asidoz, hiperosmolarite, hipernatremi, hipokalsemi, hipoglisemi, methemoglobinemi, rabdomiyoliz, akut bobrek yetmezligi, solunum yetmezligi, hipotermi, hipotansiyon, tasikardi sayilabilir. (1-3) Tedavinin temelini destek tedavisi olusturur. VA zehirlenmesinin ozgul bir antidotu veya tedavi rehberi yoktur. Ancak bazi calismalarda klinik sonuclari net olmasa da, VA alimina ikincil gelisen hiperamonyemi, karaciger yetmezligi, koma varliginda, agizdan verilen L-karnitin antidot olarak kullanilabilecegi bildirilmistir. (1,2,4) VA zehirlenmesinde hemodiyalizin etkili olduguna dair nadir olgu sunumlari bulunmaktadir. (5,6) Bu olgu sunumunda amacimiz agir VA zehirlenmesinde destek tedavisine yanit vermeyen cocuk hastalarda hemodiyalizin etkin oldugu bir olgu sunarak agir VA zehirlenmesi olgularinda hemodiyalizin etkili olabileceginin bildirilmesidir.

Olgu

Epilepsi ve mental motor retardasyon tanilari ile izlenmekte olan 14 yasinda erkek hasta VA zehirlenmesi nedeniyle cocuk yogun bakim unitesine kabul edildi. Hastanin epilepsi nedeni ile kullandigi 500 mg VA iceren tabletten sekiz adet agiz yoluyla aldigi, ailesi tarafindan dis merkeze goturuldugu, burada hastaya mide yikama islemi yapildigi ve aktif komur uygulandigi ardindan yogun bakim unitesinde izlenmek uzere birimimize sevk edildigi ogrenildi. Fizik muayenesinde; genel durumu kotu, bilinc kapaliydi, pupiller izokorik, isik yaniti aliniyor. Agrili uyarani lokalize ediyor, sozel uyariya yaniti yoktu. Vucut sicakligi: 36,2 [degrees]C, kalp tepe atimi: 92/dk, solunum sayisi: 28/dk, kan basinci: 100/60 mm/Hg, Sa[O.sub.2]: %100 saptandi. Diger sistem muayeneleri dogaldi. Ilk yatis esnasinda laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin: 12,1 gr/dL, beyaz kure: 9840/[mm.sup.3], eritrosit ortalama volumu: 81 fL, platelet: 234000/[mm.sup.3], glukoz: 80 mg/dL, alanin aminotransferaz: 6,5 IU/L, aspartat aminotransferaz: 16 IU/L, Tpro/Alb: 7/4,2 gr/dL, ure: 10 mg/dL, kreatinin: 0,3 mg/dL, sodyum: 143 mEq/L, K: 4,1 mEq/L, kalsiyum: 8,4 mg/dL, P: 4,5 mg/dL, venoz kan gazi: pH: 7,31, HC[O.sub.3]: 21,8 mEq/L, BE: -2,9, PC[O.sub.2]: 47 mmHg, protrombin zamani: 13,6 sn (11-15), uluslararasi duzeltme orani (INR): 1,1 (0,75-1,5), aktive parsiyel tromboplastin zamani: 32 sn (25-40), serum VA duzeyi: 710 [micro]g/mL (50-100 [micro]g/mL), amonyak 161 [micro]mol/L (36-85 [micro]mol/L), laktat 7,5 mmol/L (4,5-19,8 mmol/L) saptandi. Acil serviste cekilen bilgisayarli beyin tomografisi normal saptandi. Monitorize edilerek yakin takip edildi. Karnitin 100 mg/kg/gun, en cok 3 gr olacak sekilde baslandi. Kan gazi, kan sekeri, elektrolit, karaciger ve bobrek islev testleri ve hemogram takibi yapildi. Hastanin 6. saat tetkiklerinde kan sekeri yuksekligi (430 mg/dL) saptanmasi uzerine uzerine kristalize insulin uygulandi. Serum kalsiyum duzeyinin dusuk saptanmasi (5,8 mg/dL) uzerine kalsiyum-glukonat verilmeye baslandi. Sodyum (128 mEq/L), K (3 mEq/L) degerlerine gore sivi elektrolit tedavisi yeniden duzenlendi. Hastanin solunum sikintisinin baslamasi ve oksijen saturasyonunun dusmesi uzerine hastaya rezervuarli maske ile oksijen verildi. Bilinci kapali olarak takip edilen hastanin yatisinin ucuncu gunu serum VA degeri duserken amonyak (227 [micro]mol/L) ve laktat (25 mmol/L) degerleri artmaya devam etti. Hastanin kan basinclarinin dusuk seyretmesi uzerine serum fizyolojik ile yukleme yapildi. Hastanin destek tedaviye ragmen Glasgow koma olceginde artis olmamasi, solunum sikintisi ve oksijen ihtiyacinin artmasi, yasamsal bulgularinin bozulmasi amonyak ve laktat duzeylerinin artmaya devam etmesi uzerine hemodiyaliz yapilmasina karar verildi. Diyaliz sonrasi VA, amonyak ve laktat duzeyleri dusen hastanin solunum sikintisi kayboldu, genel durumu iyilesti. Hemodiyaliz sonrasi Glasgow koma olcegi 7'den 15'e yukselen hasta cocuk sagligi ve hastaliklari servisine devir edildi.

Tartisma

VA'nin toksik etki duzenegi gamma amino butirik asit duzeyinin artmasi, sodyum kanallarinin baskilanmasi, merkezi sinir sistemi baskilanmasi, ure dongusune etkisiyle aminoasit ve yag asidi metabolizmasinin bozulmasi (karacigere toksik etki, metabolik bozukluk, beyin odemi ve kemik iligi baskilanmasi) ile gerceklesmektedir. Norotoksik etkileri arasinda bas agrisi, ataksi, bas donmesi, tremor ve komaya kadar degisen merkezi sinir sistemi baskilanmasi, beyin odemi ve paradoksal nobet sayilabilir. (1,2,7,8) Ilacin karacigerde oksidasyonu sonucu ortaya cikan metabolitinin sinir sistemi toksisitesi ve hiperamonyeminin noronlarda toksik etkisi sonucu ilac alimini takiben 48-72 saatte beyin odeminin gelisebildigi bildirilmistir. (1,4) Ayrica hiperamonyeminin stupor, koma ve nobet gelismesinin nedeni oldugu dusunulmektedir. (9)

VA zehirlenmelerinde halen destek tedavisi oncelikli secenektir. Agiz yoluyla VA alimi sonrasinda yapilan mide yikama islemi ve tekrarlayan aktif komur uygulanmasi ilacin emilimini azaltarak kan VA duzeyini azaltabilmektedir. (1,2,10) Ayrica klinik sonuclari kesin olmasa da, VA alimina ikincil gelisen hiperamonyemi, karaciger yetmezligi ve koma varliginda, agiz yoluyla kullanilan L-karnitin antidot olarak kullanilabilir. (1,2,8)

Karnitinin etki duzeneginin VA zehirlenmesinde koma gelismesine katkida bulunun amonyak duzeyini dusurmesine bagli oldugu dusunulmektedir. (11) Papaseit ve ark. (11) karnitin ile basarili sekilde VA inoksikasyonun olgularini tedavi ettiklerini bildirmislerdir. Ancak bizim hastamiz karnitin tedavisine yeterli yanit vermedi. Temel ve ark. (6) en cok olgusuna benzer sekilde hemodiyaliz tedavisine yanit verdi. Karnitin tedavisinin ozellikle karnitin eksikligi olan olgularda daha etkili olabilecegi bildirilmistir. (11) Hastamizin karnitin tedavisine yanit vermemesi hastada karnitin eksikligi olmamasina bagli olabilir. Literaturde karnitine yanit veren olgular oldugundan VA zehirlenmesi tedavisinde once karnitin tedavisi baslanmasi ve tedaviye yanit alinmamasi halinde hemodiyaliz uygulanmasinin yapilmasinin uygun olacagi kanisindayiz.

Hemodiyaliz cocuk yogun bakim unitelerinde agir zehirlenme olgularinda kullanilan tedavi yontemlerinden biridir. (12) Hemodiyaliz 500 gr/mol'den kucuk, suda cozunebilen, dusuk miktarda dagilim gosteren ve plazma proteinlerine zayif baglanan toksinlerin vucuttan uzaklastirilmasinda etkindir. (13) Ciddi VA zehirlenmelerinde hemodiyalizin yani sira diger beden disi eliminasyon yontemlerinden hemoperfuzyon ve hemofiltrasyon da tedavi amacli kullanilmaktadir. Ancak literaturde VA zehirlenmelerinde hemodiyaliz uygulanmasinin etkinligi konusunda kapsamli calismalar mevcut degildir. Konu ile ilgili calismalar genellikle olgu sunumlari seklindedir. (5,6) Mestrovic ve ark. (5) bizim olgumuza benzer sekilde VA zehirlenmesi olan 16 yasinda kiz cocukta hemodiyalizin etkili oldugunu bildirmislerdir. Bizim hastamizda tek seans hemodiyaliz yeterli olurken Mestrovic ve ark.'nin (5) bildirdigi olguda uc seans hemodiyaliz yapilmistir. Bunun nedeninin Mestrovic ve ark. (5) hastalarinin baslangic VA duzeyinin bizim hastamizdaki degerden daha yuksek olmasi oldugunu dusunmekteyiz. Gercekten de Temel ve ark. (6) bizim hastamiza yakin VA duzeyi ile basvuran hastalarinda tek seans hemodiyaliz tedavisinin yeterli oldugunu bildirmislerdir. Ayrica hemodiyaliz VA eliminasyonunu yaklasik 10 kat arttirmaktadir. (4) Bu ozelliklerinden oturu akut zehirlenmelerde hemodiyaliz yararli olabilir. Ayrica hemodiyaliz ile kardiyak islevlerin ve mental durumun duzeldigi gosterilmistir. (1) Hemodiyaliz ve hemoperfuzyon VA atilimini arttirmakta ve klinik sonuclarda iyilesme saglamaktadir. Bu yontemlerin ozellikle klinigi hizla kotulesen, ilac emilimi devam eden, karaciger islev bozuklugu gelisen ve serum VA duzeyi yuksek hastalarda uygulanmasi onerilmektedir. (14) Ancak hemodiyaliz halen VA zehirlenmelerinde oncelikli bir tedavi secenegi olarak gorulmemektedir. Ayrica hemodiyalizin uygulama zamani konusunda da gorus birligi yoktur. Bizim olgumuzda zehirlenmeden uc gun sonra hemodiyaliz uygulanmasi ve tedaviye yanit alinmasi VA zehirlenmesinin gec donemlerinde de hemodiyalizin etkiliolabilecegini dusundurmektedir.

Agir VA zehirlenmesinde hemodiyaliz bir tedavi secenegi olarak dusunulmelidir. Bu olguda destek tedavisi ile takip edilen hastalarda, genel durumun bozulmasi durumunda gec donemde de hemodiyalizin etkili olabilecegi gosterilmistir.

Etik

Hasta Onayi: Hastanin ailesinden bilgilendirilmis onam alinmistir

Hakem Degerlendirmesi: Editorler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.

Yazarlik Katkilari

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.E.A., M.A., E.A., Konsept: A.E.A., M.A., Dizayn: A.E.A., M.A., Veri Toplama veya Isleme: A.E.A., M.A., A.D., Analiz veya Yorumlama: A.E.A., M.A., Literatur Arama: E.A., Y.C., A.D., Yazan: M.A.

Cikar Catismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir cikar catismasi bildirmemistir.

Finansal Destek: Calismamiz icin hicbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.

Kaynaklar

(1.) Sztajnkrycer MD. Valproic acid toxicity: overview and management. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:789-801.

(2.) Sikma MA, Mier JC, Meulenbelt J. Massive valproic acid overdose, a misleading case. Am J Emerg Med. 2008;26:110.e3-6.

(3.) Lackmann GM. Valproic-acid-induced thrombocytopenia and hepatotoxicity: discontinuation of treatment? Pharmacology. 2004;70:57-8.

(4.) Eyer F, Felgenhauer N, Gempel K, Steimer W, Gerbitz KD, et al. Acute valproate poisoning: pharmacokinetics, alteration in fatty acid metabolism, and changes during therapy. J Clin Psychopharmacol. 2005;25:376-80.

(5.) Mestrovic J, Filipovic T, Polic B, Stricevic L, Omazic A, et al. Life-threatening valproate overdose successfully treated with haemodialysis. Arh Hig Rada Toksikol. 2008;59:295-8.

(6.) Temel V, Arikan M, Temel G. High-flux hemodialysis and levocarnitine in the treatment of severe valproic Acid intoxication. Case Rep Emerg Med. 2013;2013:526469.

(7.) Pinkston R, Walker LA. Multiorgan system failure caused by valproic acid toxicity. Am J Emerg Med. 1997;15:504-6.

(8.) Meek MF, Broekroelofs J, Yska JP Egbers PH, Boerma EC, et al. Valproic acid intoxication: sense and non-sense of haemodialysis. Neth J Med. 2004;62:333-6.

(9.) Katiyar A, Aaron C. Case files of the Children's Hospital of Michigan Regional Poison Control Center: the use of carnitine for the management of acute valproic acid toxicity. J Med Toxicol. 2007;3:129-38.

(10.) Houghton BL, Bowers JB. Valproic acid overdose: a case report and review of therapy. MedGenMed. 2003;5:5.

(11.) Papaseit E, Farre M, Lopez MJ, Clemente C, Campodarve I. A case acute valproic acid poisoning treated successfully with L-carnitine. Eur J Emerg Med. 2012;19:57-8.

(12.) Tekerek NU, Dursun A, Akyildiz BN. Cocuk yogun bakim unitesinde takip edilen zehirlenme olgularinin geriye donuk degerlendirilmesi. J Pediatr Emerg Intensive Care Med. 2016;3:21-6.

(13.) Hicks LK, McFarlane PA. Valproic acid overdose and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:1483-6.

(14.) Doyon S. Anticonvulsants. In: Goldfrank LR, Howland MA, Flomenbaum NE(eds). Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 7th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2002:614-30.

Ali Ertug Arslankoylu (1), Mehmet Alakaya (1), Esra Akyilmaz (2), Yalcin Celik (2), Ali Delibas (3)

(1) Mersin Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Yogun Bakim Bilim Dali, Mersin, Turkiye

(2) Mersin Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Mersin, Turkiye

(3) Mersin Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Nefroloji Bilim Dali, Mersin, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Alakaya, Mersin Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Yogun Bakim Bilim Dali, Mersin, Turkiye

E-posta: drmehmetalakaya@mersin.edu.tr ORCID ID: orcid.org/0000-0002-4424-7051

Gelis Tarihi/Received: 19.11.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 06.01.2017

DOI: 10.4274/cayd.19483
COPYRIGHT 2017 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Arslankoylu, Ali Ertug; Alakaya, Mehmet; Akyilmaz, Esra; Celik, Yalcin; Delibas, Ali
Publication:Journal of Pediatric Emergency and Intensive Care Medicine
Article Type:Clinical report
Date:Aug 1, 2017
Words:1691
Previous Article:Aluminyum Fosfit Zehirlenmesi: Iki Cocuk Olgu ve Iki Ayri Klinik Sonuc/Aluminium Phosphide Poisoning: Two Pediatric Patients and Two Different...
Next Article:Yuksek Akimli Nazal Kanul Oksijenasyon Tedavisine Bagli Pnomotoraks Olgusu/A Case of Pneumothorax due to High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |