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Healthcare regions and their care networks: an organizational-systemic model for SUS/Regiao de saude e suas redes de atencao: modelo organizativo-sistemico do SUS.

Introducao

O Sistema Unico de Saude (SUS) e definido constitucionalmente como o resultado da integracao das acoes e servicos publicos de saude, em rede regionalizada e hierarquizada. E dessa integracao que nasce o sistema unico, sendo competencia comum de todos os entes federativos o cuidado com a saude.

Alem do mais, ante o conceito global, integral da saude das pessoas, que exige um conjunto interligado e complexo de atos sanitarios de promocao, prevencao e recuperacao, nao ha como um unico ente realizar sozinho da vacina ao transplante (1). Essa inviabilidade se da pelas abissais diferencas demograficas, geograficas e socioeconomicas dos municipios e pelo fato de o pais ser uma federacao, o que requer a um so tempo a descentralizacao das acoes e servicos de saude em razao da competencia tripartida da saude e a aglutinacao das autonomias federativas em regiao de saude em razao da integralidade da assistencia. Descentralizacao politico-administrativa e integralidade da assistencia sao dois nortes essenciais para se entender a organizacao sistemica da saude publica.

Como a Constituicao nao dividiu entre os entes federativos o que caberia a cada um na saude, com a Lei no. 8.080, de 1990, repartindo essas atribuicoes de modo a nao facilitar a definicao das responsabilidades, restou para os entes federativos definir entre si, de modo nacional, estadual e regional as minucias executivas na saude, nas instancias intergestores, cabendo ao contrato organizativo de acao publica da saude a fixacao desses acordos interfederativos, restrito a cada regiao de saude, conforme disposto no Decreto no. 7.508, de 2011, para garantir, com seguranca juridica, as responsabilidades conjugadas e autonomas ao mesmo tempo pela organizacao, execucao, financiamento, controle e avaliacao das acoes e servicos de saude.

Essa integracao de servicos na regiao e necessaria para garantir a integralidade da saude mediante o processo de referencia de servicos, cabendo ao ente federativo de maior porte responder, na regiao, por servicos de maior complexidade que exigem escala e outras complexidades administrativas e tecnologicas, os quais poderao ser acessados por municipes de outros municipios. Assim, um cidadao de um municipio pequeno, ao precisar de um servico de maior complexidade, recorrera aos servicos de outro, de maior porte, dentro da regiao de saude; outro aspecto relevante e o fato de os municipios nao serem obrigados a financiar servicos para municipes que nao sao seus, em nome do interesse local constitucional; isso obriga os estados e a Uniao a cofinanciarem as acoes e os servicos de saude.

Unir os entes federativos em uma determinada regiao para delimitar o seu campo de atuacao, organizar as referencias de servicos dadas suas complexidades sanitarias, tecnologicas e financeiras, e imperativo ao SUS. Sem esse formato organizacional o SUS nao consegue se viabilizar como sistema integral, universal e igualitario.

O art. 198 da Constituicao impoe a integracao dos servicos entre os entes federativos ao determinar:

Art. 198. As acoes e servicos publicos de saude integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema unico de acordo com as seguintes diretrizes [...].

Essa integracao e obrigatoria por ser a que conforma o sistema. O SUS e o resultado dessa integracao, que nao e facultativa, mas sim obrigatoria por ser constitucional.

Essa integracao e regional, cabendo ao estado, em acordo com os municipios, e sob sua coordenacao, conforme analogia do disposto no art. 25, [section] 3, da CF, demarca-las, observando o disposto no Decreto no. 7.508, de 2011, que dispoe sobre a regiao de saude, suas caracteristicas e os servicos minimos que deve conter. Sendo do estado tudo aquilo que e regional, que visa agregar municipios limitrofes para o desenvolvimento de atividades comuns, a regiao de saude, mesmo nao citada formalmente no referido paragrafo do art. 25, se insere nessa competencia do estado, ainda que esta trate de modo restritivo das questoes urbanas de carater metropolitano, conforme Lei 13.089, de 2015, restando a discussao ate hoje nao realizada, se a regiao de saude, por ser uma decisao do estado em conjunto com os municipios, devera ser feita por decreto ou outra forma de regramento infralegal. Esse e um aspecto relevante para a regiao de saude que nao tem sido considerado.

Alem do formato territorial que determina a regiao de saude, outros elementos sao essenciais, dentre eles as redes de atencao a saude que devem ser organizadas de modo hierarquizado quanto a complexidade tecnologica exigida pelo diagnostico e tratamento. A atencao primaria em saude deve ser a ordenadora de todo esse encadeamento sanitario-sistemico, o elo entre a pessoa e suas necessidades em saude em todos os niveis de complexidade tecnologica. A atencao basica, porta de entrada do sistema e ordenadora do cuidado em todas as suas dimensoes, e o alicerce da atencao a saude ordenando as redes e demais servicos. O presente trabalho visa analisar sob o ponto de vista juridico--sanitario a organizacao regional das acoes e servicos publicos de saude.

Regiao de saude em seus aspectos organizativos

A regiao de saude, ainda que inferida em razao do disposto no art. 198 da Constituicao, nao foi de imediato disciplinada. A Lei no. 8.080, de 1990, nao dispos sobre regiao de saude como um instituto; tratou da regionalizacao, sem, contudo, disciplinar a regiao de saude, o que somente ocorreu com o Decreto no. 7.508, de 2011, ainda que portarias ministeriais o tivessem feito, sem o mesmo peso e seguranca juridica de um decreto disciplinador da Lei no. 8.080. A questao mais relevante para o sistema foi a descentralizacao das acoes e servicos de um ente federativo para outro. Era necessario primeiro descentralizar o que estava em nivel governamental fora de sua vocacao para depois ordenar as regioes de saude.

O Decreto no. 7.508, de 2011, regulamentou a articulacao federativa, a regiao de saude, o contrato organizativo de acao publica da saude, o planejamento regional, as portas de entrada do SUS, dentre outros elementos. Deixou para os entes federativos na regiao de saude definirem, de comum acordo, as responsabilidades sanitarias as quais devem estar fixadas no contrato organizativo de acao publica da saude para a sua necessaria garantia juridica.

A reparticao de competencia realmente so se torna possivel no SUS caso se realize, de modo flexivel, por isso o contrato que possibilita realizar acordo entre os entes federativos que livremente definem na regiao as suas responsabilidades. Esse modelo contratual e a forma mais adaptavel as realidades diversas dos entes federativos no nosso pais.

A regiao e recorte territorial, administrativosanitario que permite integrar o que a descentralizacao supostamente teria fracionado, definindo para a populacao um espaco sanitario de servicos, constituido pelas redes de atencao a saude, dotadas de inteligencia sanitaria que permita a pessoa o acesso ao itinerario terapeutico adequado a sua necessidade. A regiao de saude e pre-requisito para a ordenacao sanitaria, com o fim especifico de garantir o acesso as acoes e servicos de saude dentro de um territorio delimitado e disciplinado podendo ser inter-regional, conforme forem as necessidades de saude. E na regiao que o SUS deve garantir as pessoas suas necessidades de saude em acordo as referencias interfederativas e a gestao compartilhada, definidas em acordos e consagradas no contrato.

O contrato, de carater interfederativo, nao pode ser uma adesao de quem coordena o processo, mas sim um consenso federativo em torno de realidades concretas e metas regionais a serem alcancadas. O contrato e, como figura metaforica, o fecho do vestido: ele da contorno final a integracao das acoes e servicos de saude dos entes federativos, na regiao, garantindo a seguranca propria dos negocios.

Esse desenho institucional de regiao, rede e responsabilidades sanitarias, coordenadas pelo estado, respeitadas as diretrizes e os objetivos nacionais, e o cerne da organizacao e funcionamento do SUS em seu carater sistemico.

A regiao, em acordo ao disposto no Decreto no. 7.508, de 2011, e definida como:

Art. 2.

II--Regiao de Saude: espaco geografico continuo constituido por agrupamentos de Municipios limitrofes, delimitado a partir de identidades culturais, economicas e sociais e de redes de comunicacao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organizacao e o planejamento de acoes e servicos de saude.

Cabendo ao Estado a instituicao da regiao de saude, em comum acordo com os municipios e respeitadas as pactuacoes nas comissoes Intergestores, sera necessaria a existencia de um minimo de acoes e servicos de:

I--atencao primaria;

II--urgencia e emergencia;

III--atencao psicossocial;

IV--atencao ambulatorial especializada e hospitalar; e

V--vigilancia em saude.

Definida a regiao de saude formalmente pelo estado, em razao de sua competencia constitucional de dispor sobre aglomerados de municipios, conforme mencionado acima, importa regulamentar os limites geograficos da regiao, a populacao usuaria do servico em quantidade e localizacao domiciliar, o rol de acoes e servicos que a regiao ira garantir a populacao e as responsabilidades dos entes federativos com a sua execucao e financiamento, alem dos criterios de acessibilidade e a escala na conformacao dos servicos.

Construida a regiao de saude em seus elementos organizacional-constitutivos permanentes, como numero de municipios, comissao Intergestores regional, governanca regional, redes de atencao, deve-se definir os macroprocessos periodicos, como: planejamento regional, organizacao das reunioes Intergestores, confeccao dos mapas da saude; relatorios de gestao regional, avaliacao e controle e o contrato organizativo de acao publica da saude (art. 15 e seguintes; 33 e seguintes do Decreto no. 7.508, de 2011).

O decreto, em seu art. 6, dispoe ser a regiao de saude a referencia para as transferencias de recursos entre os entes federativos, fazendo nascer o planejamento regional, ate entao nao disciplinado no ambito do SUS, que deve integrar as necessidades de saude da populacao da regiao, os servicos de todos os entes e os recursos financeiros, cabendo ao estado e a Uniao promover a equidade regional, minorando as diferencas, transferindo recursos para a regiao em acordo as suas necessidades e caracteristicas, com vistas a diminuir as assimetrias socioeconomicas e demograficas para que os bens publicos deixem de ser exclusividade dos mais bens localizados (2). A regiao de saude esta imbuida desse forte componente, de garantir ao cidadao o direito igual as acoes e servicos de saude proximos de onde sua vida acontece, sendo um cidadao completo, independentemente do lugar onde se encontre e nao onerando nenhum ente federativo alem de suas possibilidades socioeconomicas, demograficas e espaciais.

A regiao de saude deve ser, em relacao ao SUS nacional, o microcosmo da realizacao das necessidades de saude do cidadao, o que resulta numa gestao compartilhada, cooperativa, ensejando o planejamento integrado, o financiamento regional e uma serie de medidas que visem garantir governanca na regiao, a politica e a operativa, como os colegiados interfederativos regionais, do qual o decreto tratou e que deve ser interpretado em consonancia com a lei 12.466, publicada meses depois. As comissoes intergestores regional podem ser tidas como o espaco deliberativo de uma regiao de saude, cabendo a elas nomear uma diretoria executiva para que se possa, assim, garantir governanca regional na regiao de saude.

Comissao Intergestores de Saude e a governanca regional

Outro aspecto relevante na organizacao da regiao de saude sao as comissoes Intergestores da Lei no. 12.466, de 2011, e do Decreto no. 7.508, de 2011. A comecar pela Comissao Intergestores Tripartite, incumbida de decisoes cooperativas e solidarias das tres esferas de gestao do SUS, a federal, a estadual e a municipal, e assim reproduzida no ambito estadual e regional.

Foi o Decreto no. 7.508, de 2011, quem primeiro tratou das comissoes Intergestores, instituindo a comissao regional, essencial para a governanca operativa da regiao de saude. Antes, somente portarias ministeriais trataram dessas comissoes, nunca tendo sido regulada por decreto ou lei conforme ocorreu em 2011. Incumbe as comissoes definir, em comum acordo, como as politicas de saude serao executadas pelos entes federativos em suas esferas de governo. As politicas de saude sao definidas pelos entes federativos, primeiramente, e seus planos de saude aprovados pelos conselhos de saude, pautados pelas necessidades de saude de sua populacao em consonancia com as diretrizes e os objetivos definidos em planos estadual e nacional de saude, orientador das politicas do SUS, em ambito estadual e nacional para que a sua unicidade seja uma realidade nacional, cabendo a cada ente as suas especificidades local, regional e estadual. O planejamento do SUS deve, ao mesmo tempo em que atende as necessidades de saude locais, respeitar e ser consoante ao planejamento nacional que garante a unicidade politica e operativa do sistema publico de saude.

Com a edicao da Lei no. 12.66, de 2011, que definiu as competencias das comissoes Intergestores, garantindo institucionalidade e legalidade ao que vinha sendo praticado ha mais de 20 anos, as comissoes passaram a ser uma instancia relevante para a gestao compartilhada do SUS e sua governanca operativa. Sem retirar poderes dos entes federativos no tocante as suas competencias para definir politicas de saude, garante que a governanca da saude, em seus aspectos operacional, financeiro e administrativo, quando implique em cooperacao e compartilhamento, seja realizada nessas instancias interfederativas.

As comissoes Intergestores sao essenciais para a governanca regional em saude, em razao da inexistencia formal de ente regional e da necessidade real de se regionalizar a descentralizacao, sem o que o SUS nao se realiza de forma integrada e sistemica como deve ser. A governanca regional, uma ficcao juridica inserida no SUS, exige instrumental adequado para realizar-se, e um deles, ou, o maior deles, e a comissao Intergestores regional, instancia que permite serem definidos em comum acordo, relevantes aspectos regionais, como as referencias, as diretrizes para o planejamento integrado, a organizacao das redes de atencao, o controle e a avaliacao, dentre outros. Se essas instancias nao forem presentes na regiao de saude, relevantes aspectos da cooperacao e do compartilhamento regional nao acontecerao.

Planejamento Regional

O planejamento regional da saude e essencial para a organizacao das acoes e servicos na regiao de saude. Sem planejamento, o SUS nao lograra efeito e suas atuacoes nao terao pautas solidas que possam orientar suas atividades. Alias, a Constituicao em seu art. 176 determina ser o planejamento obrigatorio para o Poder Publico e indutor para o setor privado.

A forma organizativa do SUS em sua complexidade traz para os entes federativos municipais a necessidade de nao apenas planejar as suas acoes e servicos de saude, mas tambem olhar para a sua regiao de saude, conhecer os seus servicos, a populacao usuaria, as realidades locais e regionais de saude; dotado desse conhecimento amplo, que extrapola a sua visao local municipal, devese planejar a saude local tendo em vista a regiao de saude. Assim, o municipio de grande porte havera de considerar as necessidades de saude dos entes de menor porte, as quais serao realizadas no sistema de referencia de servicos na regiao, resultante da integracao constitucional das acoes e servicos federativos. Um municipio de menor porte havera de considerar os recursos regionais para referenciar seus municipes e assim garantir o atendimento integral, de forma compartilhada, cooperativa e solidaria.

A Lei no. 8.080, de 1990, a Lei Complementar no. 141, de 2012 e o Decreto no. 7.508, de 2011, tratam do planejamento integrado, sendo que estes dois ultimos explicitam dados sobre o planejamento regional.

Por fim, importa dizer que a regiao de saude e uma obrigacao e nao uma faculdade (3). O fundamento sera sempre a Constituicao, que impoe uma rede de servicos regionalizada. Por isso, a preocupacao expressada por Machado (4), a respeito de como introduzir padrao de conduta solidario entre os entes governamentais, faz sentido na regionalizacao da saude, alias da essencia do SUS.

Sem solidariedade na conducao da rede de atencao a saude, com suas referencias, nao ha SUS no formato constitucional, que e o da cooperacao e solidariedade federativa. O planej amento regional e a origem da solidariedade e cooperacao. Planeja-se para ser cooperativo e solidario; sem isso nada se realiza a contento.

Rede de Atencao a Saude

Trata-se de organizar o sistema regional em rede de atencao a saude, que deve manter servicos de diversos niveis de complexidade tecnico-sanitaria, garantindo robustez tecnologica a rede mediante o somatorio de servicos dos entes federativos. Servicos que se espraiam no sentido de permitir que diversos municipios deles se utilizem e outros que devem se concentrar para ganhar escala. De acordo com Mendes (5):

em geral, os servicos de menor densidade tecnologica, como os de atencao primaria a saude, devem ser dispersos; ao contrario, os servicos de maior densidade tecnologica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clinica, equipamentos de imagem etc. tendem a ser concentrados.

Essa rede deve manter servicos de diversos niveis e se formatar de tal forma que o cidadao nao busque um servico de maior aparato tecnologico para satisfazer uma necessidade que pode ser resolvida por um servico de menor porte. Essa racionalidade tem a ver com a eficiencia, a economicidade, a facilidade no pronto atendimento e a escala, e a muitos outros elementos administrados pelos agentes publicos. A organizacao das redes de atencao de modo eficiente deve fundarse em: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade de acesso, integracao horizontal e vertical, processos de substituicao, territorios sanitarios e niveis de atencao (5).

E relevante transcrever aqui alguns dos elementos essenciais definidos para a existencia de rede integrada (e regionalizada) de saude trazida por Kischnir e Chorny (6). Os autores apontam os seguintes atributos populacao e territorio; rede de estabelecimento de saude com servicos integrais; primeiro nivel de atencao com cobertura para toda a populacao; porta de entrada do sistema que coordena o sistema; sistema de governanca unica para toda a rede.

E dentro desse fundamento que o decreto define as portas de entrada da rede de atencao a saude (regionalizada) como sendo os servicos estruturados de: a) atencao primaria; b) atencao de urgencia e emergencia; c) atencao psicossocial; d) especiais de acesso aberto, impondo a referencia para os servicos de maior complexidade tecnologica pelos servicos ali enumerados, como os especializados e os hospitalares. As portas de entrada decorrem da regulacao do acesso. Sao portas reguladas pelo sistema sob o ponto de vista tecnico, sanitario e administrativo.

Apos 21 anos, ainda que todos tenham propugnado pela atencao primaria como principal porta de entrada e ordenadora das redes de atencao a saude, isso nunca foi regulamentado. Com a regulamentacao feita pelo Decreto, institucionaliza-se a atencao primaria como principal acesso a rede de atencao a saude.

A ordenacao do acesso impoe aos profissionais de saude a avaliacao da gravidade do risco individual e coletivo, que deve preceder a ordem cronologica (ordem de chegada do cidadao). Em situacao igual, prevalece a ordem cronologica; em situacao de risco, prevalece sua gravidade (3).

Outro dado relevante e a imposicao de que o cidadao tenha assegurado que suas necessidades de saude devem ser satisfeitas na rede da regiao ou entre regioes. Aqui surge a figura das referencias entre servicos (a hierarquizacao de que fala a Constituicao Federal no tocante a complexidade ou densidade tecnologica dos servicos).

Quando as referencias saem de uma regiao e adentram em outra ou outras, isso precisa ser regulado de modo a haver seguranca juridica entre os entes federativos implicados no tocante a garantia do atendimento de seu municipe. Nas referencias inter-regionais que extrapolam o territorio estadual, adentrando em outro, sao relevantes as interacoes entre estados para definir as referencias. Esses aspectos sao importantes para que as referencias acontecam de modo organizado e sistemico.

Contrato Organizativo de Acao Publica da Saude (Coaps)

O contrato e a forma de os entes federativos na regiao de saude se autorregularem, definindo, eles mesmos, a reparticao de competencia executiva, orcamentario-financeira e de controle e avaliacao.

O modelo contratual veste como uma luva o modelo do SUS: um sistema unico, que ao mesmo tempo e descentralizado, regionalizado, hierarquizado, onde se somam entes federativos bastante desiguais, mas todos com o compromisso igual de cuidar da saude das pessoas; um quebra-cabeca de partes desiguais, mas dotados da mesma importancia para no final formarem um sistema unico, igualitario, capaz de realizar da vacina ao transplante. Esse quebra-cabeca somente se realiza e forma uma figura completa se o sistema for organizado de modo sistemico, cooperativo e solidario. Nada mais cooperativo e solidario do que o SUS nacional, estadual e regional.

Releva destacar a grande inovacao que e o contrato de acao publica da saude, de natureza organizativa, ordenatorio de atividades publicas compartilhadas. Sera por meio de contrato que as multiplas responsabilidades sanitarias, de ambito regional, serao definidas. Os entes federativos conjuntamente definem entre si os regramentos da gestao compartilhada. Eles se auto-ordenam quanto a essas responsabilidades, de forma consensual, mediante contrato.

As responsabilidades sanitarias deviam ser reguladas, todas elas, a priori? Se assim fosse, seria facil tecer a rede de atencao a saude, sabendose, de antemao, as obrigacoes de cada um conforme previstas em lei. Mas no SUS sabemos que e impossivel regular a priori o que cada ente devera fazer, ante a infinitude de variaveis proprias das desigualdades demograficas, sociais, geograficas, economicas, culturais existentes em nosso pais, conforme explanado neste trabalho. O modelo contratual ha de ser o mais adequado meio de se regular as relacoes de interdependencia dos entes na rede de atencao a saude de uma regiao, por ser possivel, no contrato, definir, de acordo com a realidade de cada um, suas necessidades, realidade economica, as atribuicoes no tocante a organizacao das acoes e servicos de saude em rede de atencao.

E pelo contrato que os entes federativos poderao definir, de acordo as suas realidades e no ambito de suas competencias comuns, o papel de cada um na rede de atencao a saude, se autoimpondo regramentos resultantes de negociacao solidaria e responsavel no tocante a competencia comum de cuidar da saude da populacao. Tratase de uma regulacao negocial, ajustada mediante clausulas e condicoes contratuais, as quais passam a exercer o papel que seria previamente reservado a lei quanto a definicao, em minucias, das competencias dos entes na area da saude, sua obrigatoriedade e sancao quando algo for descumprido.

Estamos diante de um modelo de inter-relacoes federativas que devem ser construidas permanentemente, em interregnos de tempo, de acordo com objetivos definidos em lei e que devem ser alcancados em nome de um dever constitucional que e o de garantir o direito a saude.

O contrato, nesse caso, visa minudenciar as gerais competencias constitucionais e legais na area da saude. Para tanto, e necessario delimitar espacos territoriais para a construcao da rede de atencao a saude, regionalizando-se o que a descentralizacao individualizou. Sendo o contrato a unica forma de os entes federativos, de determinada regiao de saude, impor a si mesmos responsabilidades sanitarias, individuais, compartilhadas e solidarias, sua assinatura ha de ser obrigatoria.

Se a interdependencia dos entes federativos na garantia do direito a saude e intrinseca ao SUS, ou seja, e de sua natureza constitucional ser um unico sistema decorrente da integracao de servicos de entes autonomos, o contrato deve ser o elo obrigatorio nessa cadeia de inter-relacoes. E o contrato o elo sistemico do SUS. Sem o contrato ha uma falha na garantia das obrigacoes de fazer entre os entes federativos agregados em regiao.

O contrato consagra o respeito as assimetrias geograficas, demograficas e socioeconomicas uns dos outros e contribui para erradicar as desigualdades regionais e locais, tornando realidade a integralidade da assistencia a saude e produzindo equidade federativa sanitaria.

O desempenho de atividades comuns, identicas, como e o caso da saude, e que nao podem ser realizadas isoladamente, mas sim conjuntamente por uma multiplicidade de entes, conduz a necessidade de atuacao harmonica e solidaria, uma vez que o exercicio isolado pelos diversos entes administrativos das respectivas competencias nao satisfara o interesse publico (7). A integracao e a cooperacao sao elementos essencias para o cumprimento adequado das competencias comuns exigindo permanente articulacao. No SUS a concertacao e obrigatoria.

Os contratos organizativos sao uma forma de o estado se relacionar no interior da propria administracao publica com o intuito de torna-la mais eficiente e, no caso do SUS, possivel. Fundados na cooperacao e colaboracao, o estado muda a forma de suas relacoes substituindo a subordinacao e a hierarquia pela acao conjugada de interesses, que, muitas vezes, somente sao satisfeitos mediante a reuniao de esforcos. Nessa nova forma de relacao, a negociacao e a fixacao de responsabilidades mediante contrato sao essenciais para o atendimento do interesse publico.

No campo da descentralizacao territorial, que encerra o risco da fragmentacao dos servicos, mas que foi necessaria no inicio do SUS para se realocar os servicos a quem de direito, a interacao entre os entes prestadores de servicos e importante para permitir a sua reaglutinacao sem se perder a independencia da gestao. Na saude, a descentralizacao das atividades em 5.570 municipios impoe remedios que permitam integrar essas acoes. Ainda no ensinamento de Oliveira (8): a conduta administrativa ha de ser exercida cotidianamente no ambito organizatorio da Administracao Publica, com o fito de possibilitar um melhor exercicio da funcao administrativa.

O contrato organizativo persegue um fim unico, e as partes reunidas nao pretendem tirar nenhum proveito para si. O ganho e a soma de esforcos de todos os implicados para melhorar seu desempenho publico, organizar servicos comuns ou definir melhor suas obrigacoes, responsabilidades, financiamento. E uma forma de os entes se autorregularem quanto as responsabilidades em relacao a determinados servicos comuns, como e o caso da saude publica.

O contrato organizativo permite que seus participantes definam regras que devem vincula -los ante a sua forca juridica. Esses contratos tem regime juridico diverso dos bilaterais e comutativos, sao plurilaterais, diferentes do regime juridico classico, ensejando novos paradigmas para a sua elaboracao e consecucao.

Na area da saude, o contrato organizativo e essencial a organizacao dos sistemas regionais; pois sao os que unem os entes federativos, ao mesmo tempo em que se definem as responsabilidades e as obrigacoes de cada um na rede de servicos que devera prover a saude da comunidade.

E o contrato que vai garantir o nao fracionamento dos servicos que foram descentralizados em razao de sua feicao municipal ou estadual, acordando compensacoes financeiras para os entes que venham a ser referencia, garantindo solidariedade e equidade, respeitando as autonomias federativas, acordando sancoes pelo descumprimento dos acordos e garantindo governanca regional a rede de atencao a saude. Sem o contrato, a governanca da rede podera ser falha pela ausencia de seguranca juridica aos compromissos sanitarios pactuados.

O contrato de acao publica na area da saude se dota de finalidades e caracteristicas, tais como (3):

a) garantia da integralidade da assistencia a saude, que nao se realiza de forma isolada, mas somente mediante acordo de colaboracao entre os entes federativos implicados na saude de uma regiao;

b) seguranca juridica a organizacao regional das acoes e servicos publicos de saude;

c) horizontalidade nas negociacoes;

d) reconhecimento da interdependencia dos entes contratantes na gestao de acoes e servicos de saude, mantendo a direcao unica em cada esfera de governo;

e) equilibrio a rede de atencao a saude em relacao as diferencas socioeconomicas dos entes contratantes (equalizacao e solidariedade sistemica);

f) garantia dos referenciamentos do cidadao na rede e compensacao financeira ao ente federativo responsavel que pode ser da Uniao ou do estado;

g) funcao organizativa e nao patrimonialista;

h) multilateralidade de contratantes;

i) possibilidade de garantir governanca regional; e,

i) igualdade juridica das partes.

Os contratos devem ter suas diretrizes convencionadas de forma colegiada na CIR, CIB e CIT (Comissao Intergestores Regional, Comissao Intergestores Bipartite e Comissao Intergestores Tripartite, respectivamente)--nas quais estao representados todos os entes federativos implicados nos contratos de acao publica da saude. Essas convencoes, que tenho denominado de consensos interfederativos (1), serao o marco referencial para a celebracao dos contratos, uma forma de regulamentar aspectos da gestao, mediante acordo.

O contrato organizativo, na area da saude, se define mais que um programa, mas sim a propria rede de atencao a saude, o proprio sistema de saude regional que deve ser organizado em rede. Organiza-se, na realidade, o sistema de saude regional; e o meio pelo qual se regulam as relacoes de interdependencia dos entes federativos no SUS, com o fim de manter as autonomias federativas.

Por isso, defendemos ser o contrato, previsto no decreto 7.508, de 2011, obrigatorio para todos os entes federativos; e obrigatorio por ser a forma escolhida pelo decreto para articular as interdependencias na organizacao da rede de atencao a saude, definir responsabilidades e equalizar as diferencas entre os entes federativos (socioeconomicas). O ente federativo devera se dispor a negociar e, uma vez obtido o consenso, devera firmar o contrato como salvaguarda de suas responsabilidades no provimento da saude da populacao brasileira.

Alem do mais, o art. 17, [section] 3, da Lei Complementar 141, determina que o Poder Executivo informe aos conselhos de saude e tribunais de contas montantes de recursos destinados as transferencias intergovernamentais pela Uniao, com base no Plano Nacional de Saude, no termo de compromisso de gestao firmado entre os entes federativos. O primeiro termo de compromisso de gestao surgiu no ambito do Pacto pela Saude, 2006; contudo, tratava-se de um termo de compromisso unilateral, retratado por um documento encaminhado pelo estado ou o municipio ao Ministerio da Saude afirmando que se comprometia a realizar determinada acao (uma declaracao de intencoes). Nao era um termo multilateral, conforme mencionado no texto legal (LC 141). O termo multilateral e o contrato organizativo de acao publica disposto no decreto 7.508. Referido contrato e um acordo entre os entes federativos que, dentre outras responsabilidades, destaca-se a das transferencias interfederativas. Esse dispositivo legal confirma a necessidade de os compromissos assumidos pelos entes federativos no ambito do SUS ser formalizado.

E mediante o contrato que se definem as responsabilidades: a) pelas acoes e servicos na regiao de saude; b) por sua prestacao ou garantia; c) por seu financiamento (o proprio e os decorrentes do rateio federativo), alem das responsabilidades pelo controle do gasto, da qualidade, da eficiencia, desempenho etc.

No SUS, a colaboracao e obrigatoria. Pode parecer uma contradicao em termos, mas nao e. O SUS e um sistema que resulta da colaboracao dos entes federativos, a qual nao e facultativa. Para garantir o cumprimento do art. 30, VII, da CF, que determina que o municipio cuide da saude com a cooperacao tecnica e financeira do estado e da Uniao, foram editadas leis impondo o repasse de recursos da Uniao e dos estados. Assim, a colaboracao prevista no art. 30, VII, da CF, nao e mera faculdade, colaboracao. Trata-se de uma obrigacao. Os repasses interfederativos da saude sao obrigatorios e nao voluntarios, por forca constitucional e legal. Esse tambem e entendimento expressado por Silveira (9) ao dizer que no SUS a cooperacao ja nao se revela como sugestao, mas como exigencia constitucional.

O contrato, por ser uma necessidade quase natural da forma organizativa do SUS e por estar previsto no decreto regulamentando da lei 8.080, de 1990, e de forma mais generica e abrangente no [section] 3 do art. 17 da lei complementar 141, de 2012, sua celebracao tambem ha de ser obrigatoria.

A integracao dos servicos dos entes federativos e a consequente alocacao de recursos, definicao de responsabilidades ha de ser instrumentalizada pelo contrato, sob pena de nao haver como vincular os entes federativos de uma regiao de saude a esses compromissos. A organizacao do SUS, por se pautar na inter-relacao e interdependencia, encontra no contrato o necessario respaldo juridico, vinculando os entes federativos signatarios.

Conclusoes

A regiao de saude e essencial para a conformacao do SUS nacional, sendo recortes territoriais que aglutinam municipios para ganhar escala e densidade tecnologica suficientes para garantir a integralidade da atencao a saude em pelo menos 90% das necessidades das pessoas. A regiao e territorio dotado de certas caracteristicas e servicos; mas sua essencia e territorial face ao cumprimento de necessidades comuns dos entes municipais.

A rede, por sua vez, deve conter servicos, conforme disposto no Decreto no. 7.508, de 2011, organizados em niveis de complexidade tecnologica, a qual se organiza por identidade genetica de suas acoes e servicos e permite satisfazer as necessidades da pessoa no cuidado com a sua saude, de modo a criar um itinerario sanitario racional e identitario, sem obstaculos burocraticos, com economia processual e temporal, racionalidade nos gastos e nos exames de apoio diagnostico, dentre outros elementos. A rede e composta por servicos de igual identidade, organizada de modo a viabilizar e racionalizar o itinerario terapeutico necessario ao cuidado com a saude.

Sao elementos essenciais na regiao, as governancas executiva (operativa) e politica; o planejamento integrado regional; os consensos interfederativos alcancados na comissao Intergestores regional e bipartite; os mapas da saude; o sistema informatizado de dados sanitarios, terapeuticos, diagnosticos, dentre outros.

O contrato organizativo de acao publica da saude e essencial acordo juridico-sanitario que da garantia aos consensos alcancados na comissao intergestores regional e define as responsabilidades, na regiao, dos entes federativos no tocante a organizacao e execucao de servicos, financiamento, controle e avaliacao dos resultados alcancados.

A governanca na regiao podera contar com instrumento executivo de gestao, como uma associacao regional de saude, autarquia territorial, consorcios publicos, fundacao estatal interfederativa, devendo os entes federativos definirem em comum acordo a melhor forma de gerir de forma cooperada as acoes e os servicos de saude na regiao.

DOI: 10.1590/1413-81232017224.26392016

Referencias

(1.) Santos L, Andrade LOM. O espaco da gestao inovada e dos consensos interfederativos. Campinas: Saberes Editora; 2007.

(2.) Santos M. O Espaco Cidadao. Sao Paulo: Edusp; 2002.

(3.) Santos L. Sistema Unico de Saude. Os desafios da gestao interfederativa. Campinas: Saberes Editora; 2010.

(4.) Machado RH. Direito Constitucional. 5a ed. Belo Horizonte: Del Rey; 2010.

(5.) Mendes EV. As redes de atencao a saude. Belo Horizonte: ESP/MG; 2009.

(6.) Kischnir R, Chorny AH. Redes de Atencao a Saude: contextualizando o debate. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2307-2316.

(7.) Justen Filho M. Contratos entre orgaos e entidades publicas. Revista de Direito Administrativo Aplicado 1996; 3(10):688-699.

(8.) Oliveira GJ. Contrato de Gestao. Sao Paulo: Editora Revista dos Tribunais; 2008.

(9.) Silveira A. Cooperacao e Compromisso Constitucional nos Estados Compostos. Estudo sobre a teoria do federalismo e a organizacao juridica dos sistemas federativos. Coimbra: Almeidina; 2007.

Artigo apresentado em 05/05/2016

Aprovado em 04/08/2016

Versao final apresentada em 23/09/2016

Lenir Santos [1]

[1] Instituto de Direito Sanitario Aplicado. R. Jose Antonio Marinho 450, Jardim Santa Genebra. 13084-783 Campinas SP Brasil. santoslenir@terra.com.br
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Author:Santos, Lenir
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Apr 1, 2017
Words:5679
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