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Health care of people in homelessness: a comparative study of mobile units in Portugal, United States and Brazil/Atencao a saude de pessoas em situacao de rua: estudo comparado de unidades moveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil.

Introducao

Garantir o acesso tambem aos grupos vulneraveis tem se constituido objetivo de alguns dos sistemas de saude contemporaneos, como atesta o desenvolvimento de novas modalidades de atencao (1). Este trabalho descreve e analisa propostas dirigidas para pessoas em situacao de rua em Portugal, Estados Unidos (EUA) e Brasil, denominadas, respectivamente, de Equipes de Rua, Clinicas Moveis de Busca Ativa e Consultorio na Rua.

Sob a categoria "pessoas em situacao de rua" (PSR) encontram-se individuos que compartilham a condicao de extrema pobreza, o uso das ruas e espacos publicos (ou eventualmente albergues) como local primordial de sobrevivencia, pernoite e relacoes pessoais, de maneira transitoria ou permanente. Por outro lado, apresentam heterogeneidade nos motivos de ida as ruas e nas estrategias de vida (2,3). As PSR compoem os grupos populacionais excedentes que nao acompanham o ritmo das transformacoes socioeconomicas e/ou sao vitimas de circunstancias--desastres ambientais, desapropriacao, migracao forcada etc. O desajuste em relacao ao modelo social vigente origina discriminacao negativa e acoes de repressao (4), pois sao considerados pela sociedade como "uma presenca inoportuna e ameacadora" (5). A prevalencia de transtornos mentais e o uso abusivo de alcool e outras drogas vem somar-se ao rompimento da PSR com suas redes sociais e coletivos protetores, aumentando sua vulnerabilidade (6).

E da ordem de milhares o numero de PSR no Brasil, Estados Unidos e Portugal (7-9), onde sao identificados problemas de acesso e continuidade dos tratamentos de saude por inadequacao dos servicos as particularidades desse grupo (3,10,11) e pelo estigma de que sao vitimas, inclusive por parte de trabalhadores (12). Frente a esses desafios, alguns paises tem adotado as estrategias de busca ativa e itinerancia para superar limitacoes da demanda espontanea a esse grupo (13). Tais estrategias caracterizam-se pelo deslocamento de equipes no territorio de modo a alcancar pessoas refratarias ou inadaptadas as redes de saude (14), superando barreiras ao acesso nos servicos convencionais (2,5,15).

Inumeras questoes emergem das propostas de cuidados itinerantes, tanto de carater politico como tecnico e institucional. No Brasil, os Consultorios na Rua totalizam 129 unidades (16) e apesar de sua expansao numerica e complexidade das acoes, a quantidade de estudos sobre o tema e ainda restrita (17-20). A presente pesquisa busca contrastar o que ha de comum e de diverso entre as normativas voltadas ao cuidado itinerante em saude das PSR, relacionando o contexto socioeconomico e institucional dos paises. Tambem objetiva evidenciar contribuicoes e limitacoes das iniciativas a equidade em saude de sua populacao-alvo, ou seja, analisar o investimento e a organizacao dos sistemas e servicos no tratamento diferenciado e justo a uma populacao que vivencia desigualdades (21), como as PSR. Diante da ausencia de estudos comparados sobre esse objeto, situaremos a proposta brasileira numa perspectiva internacional comparada, de modo a que a experiencia de outros paises represente um espelho analitico (22) e ofereca elementos uteis para a transferencia de conhecimentos nesse campo (23) e subsidios para futuros estudos.

Metodologia

Trata-se de um estudo multiplo de casos (24) que tem a comparacao como recurso analitico (25). Delineamos o foco sobre as iniciativas itinerantes para PSR de Portugal, dos Estados Unidos da America e do Brasil. A opcao pelos EUA se deu pelo pioneirismo na oferta deste tipo de servico e o volume de publicacoes indexadas sobre o tema; e Portugal pela proximidade cultural e semelhancas entre os principios e desenho organizacional do Sistema Nacional de Saude Portugues (SNS) com o Sistema Unico de Saude (SUS).

Definimos como unidades de analise as propostas dos governos federais relativas aos servicos moveis, levando em conta a situacao sociopolitica dos paises e os seus sistemas de saude (26). Definimos tres categorias descritivas: contexto, caracteristicas do sistema de servicos e das unidades. O primeiro utiliza um conjunto de indicadores que funcionam como aproximacoes (variavel proxy) para situar os principais fatores que influenciam a situacao de saude--indicadores demograficos, socioeconomicos e perfil epidemiologico. Incluimos neste item os indicadores de problemas de saude com maior prevalencia entre as PSR, tais como uso problematico de alcool e outras drogas (3,9,27), transtornos mentais (28-30), HIV/AIDS (3,31) e tuberculose (32-36)--considerando a pouca quantidade de dados especificos de saude das PSR em Portugal e no Brasil. Tambem contemplamos estimativas da PSR sendo, no entanto, necessario considerar os limites de sua validade pela dificil operacionalizacao e uso de distintas metodologias (7-9).

A descricao do contexto apresenta uma sintese da trajetoria historica dos sistemas de saude, situando a opcao politico-institucional frente a protecao social em saude predominante em cada pais. Na operacionalizacao das caracteristicas dos sistemas foram priorizados acesso, cobertu ra, organizacao e gestao dos servicos e o modo de financiamento, conforme expressos no marco normativo e legal (25,37). As unidades moveis foram descritas conforme sua concepcao, modelo de atencao e financiamento.

O trabalho se apoia em revisao bibliografica e documental, considerando leis, portarias governamentais e cartilhas do setor saude, dentre outros. Para a identificacao de artigos cientificos foram utilizadas as bases SciELO, PubMed e Google Academico com as seguintes combinacoes de termos: "mobile out reach services" and "homeless", "mobile health" and "homeless", "mobile unit health service" and "homeless", "saude" and "morador de rua" A analise sistematiza semelhancas e diferencas entre as propostas das unidades moveis, fundamentando-se na teoria da convergencia/divergencia entre os sistemas contemporaneos (25,38).

Resultados--contexto, sistemas de saude e estruturacao das equipes moveis nos tres paises

Portugal e as Equipes de Rua

Em 2013, a populacao estimada para Portugal era superior a 10 milhoes de habitantes, com um perfil demografico marcado por baixa fertilidade e envelhecimento populacional (39). Neste mesmo ano, foram contadas aproximadamente 5.000 PSR, 0,04% da populacao total (8). Em Lisboa, o levantamento de 2015 identificou uma maioria de homens portugueses solteiros, divorciados ou viuvos, com baixa escolaridade e sem formacao profissional (40).

O Produto Interno Bruto (PIB) por habitante e de US$ 22.080 com um Indice de Desenvolvimento Humano (IDH) muito alto, e um Indice de Gini de 36.0 (41,42). Ao ingressar na Uniao Europeia em 1986, Portugal teve um periodo de melhoria dos indicadores socioeconomicos, mas que retrocederam a partir de meados de 2009 com o agravamento da crise financeira nesse espaco geopolitico, aliado as politicas sociais de austeridade (43).

O SNS foi criado em 1979, fundamentado na garantia de acesso universal, financiamento por fontes fiscais e descentralizacao de parte das responsabilidades na prestacao de cuidados para as Administracoes Regionais de Saude (ARS); mas o SNS iniciou com baixo financiamento, pouco desenvolvimento de servicos proprios e problemas no acesso. A partir de 1990, ocorreu uma maior participacao do setor privado no SNS num contexto internacional de acirramento do modelo neoliberal (44).

Gradativamente, houve favorecimento ao modelo de atencao primaria, mas a despeito de seu bom desempenho (44,45), sua implantacao foi reduzida com a crise economica recente. Em 2013, o gasto continuava predominantemente publico (66% do total), com crescente aumento dos gastos privados (out of pocket e seguros) (46). Como resultante dessa conjuntura, ha hoje tres subsistemas de saude em Portugal: o SNS, os seguros de certas categoriais profissionais e os seguros privados.

Alguns indicadores de saude de Portugal estao proximos a media dos demais paises da Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), enquanto outros--como a mortalidade por doenca cerebrovascular, atencao em saude mental e, principalmente, a prevalencia de HIV/AIDS--mostram uma situacao desfavoravel no conjunto dos paises europeus (45,47). Alem disso, em 2012, 2,7% da populacao havia declarado ter utilizado algum tipo de droga nos ultimos 12 meses, excluindo alcool e tabaco (48), e, em 2013, foi verificada alta taxa de consumo de alcool por pessoa ao ano (49). Foram estimados poucos casos de tuberculose em 2014 (50), e a taxa de contribuicao dos disturbios neuropsiquiatricos sobre a carga global de doencas atingiu 25,6%.

Os indices de HIV/AIDS e de uso de substancias psicoativas tem sido argumento para implementacao de equipes itinerantes de saude desde 2001, como as Equipes de Rua (ER), voltadas aos usuarios de drogas (45,51,52). Porem, o aumento de PSR no pais levou a criacao, em 2006, de um grupo interinstitucional que elaborou a "Estrategia Nacional para Integracao de Pessoas Sem-Abrigo" (ENIPSA) (11). A ENIPSA considerou a ER como principal meio de aproximacao, acompanhamento e encaminhamento das PSR para demais pontos da rede, a fim de oferecer cuidados basicos.

As propostas para as ER de Portugal foram reorganizadas em 2013 por meio da criacao do Servico de Intervencao nos Comportamentos Aditivos e nas Dependencias (SICAD), responsavel pelos programas de saude ligados a tal tematica (53,54). O financiamento das ER seria de origem publica federal, complementado com recursos das instituicoes sociais que executariam o servico (54).

Divulgar informacoes, utensilios e programas para a reducao de danos e riscos, interagir com os consumidores, realizar encaminhamentos conforme as necessidades e o oferecimento de primeiros socorros sao as acoes previstas para as ER (52). Estas equipes podem utilizar ou nao veiculos, sendo compostas por profissionais contratados e voluntarios (52). Atualmente as ER recebem financiamento do governo federal atraves de chamadas publicas lancadas pelos municipios, para atuacoes focais.

Os EUA e as Clinicas Moveis de Busca Ativa

Pais de grande extensao territorial com uma populacao estimada em mais de 320 milhoes de habitantes (55), os EUA contabilizaram 610.042 PSR em 2013 (7), o que significava 0,20% da populacao. Um aumento significativo nesse numero foi observado na decada de 1970 com a desospitalizacao de pacientes psiquiatricos, e novo acrescimo ocorreu apos os cortes de programas sociais nos anos 1980 (56). O que se verificou em 2013 foi uma grande maioria de homens com mais de 25 anos, e 42,17% das pessoas com transtornos mentais graves e/ou disturbios relacionados ao uso de substancias psicoativas (7).

O pais apresenta um elevado PIB/per capita, IDH de 0.915 e Gini de 41.1. Em 2013, o gasto per capita em saude era o dobro da media dos paises integrantes da OECD, predominantemente privado (em torno de 52%). Tanto a mortalidade infantil quanto os anos potenciais de vida perdidos sao superiores ao estimado para Portugal (41,42,46,57).

Ao longo do seculo XX, o sistema de saude dos EUA se estruturou por um modelo empresarial e filantropico com predominio do financiamento e da prestacao privada de servicos. Embora haja autonomia dos Estados americanos na coordenacao do setor (58), o Departamento de Saude e Servicos Humanos (U.S. Departament of Health and Human Services- HHS) gerencia toda a rede de cuidados, regulando planos e servicos privados. Em 1965, foram criados dois subsistemas, o Medicaid e o Medicare. O primeiro tem carater assistencial, voltado as pessoas de baixa renda, contando com subsidios federais; o segundo e um seguro social financiado por fontes fiscais e contribuicoes salariais para cobertura de pessoas com mais de 65 anos ou que apresentem morbidades especificas. O HHS tambem administra programas para outros grupos especificos, como veteranos de guerra e criancas de baixa e media renda (58).

Em 2010, 49% dos americanos tinham cobertura de um seguro patrocinado pelo empregador, 17% do Medicaid, 12% do Medicare, com 16% de individuos sem qualquer protecao social em saude (59), entre os quais se incluiam as PSR. A existencia de dificuldades no acesso e gastos cada vez mais elevados contribuiram para a aprovacao do Patient Protectionand Affordable Care Act (ACA), iniciando a reforma conhecida como Obamacare (60). O ACA baseia-se na expansao da cobertura pela obrigatoriedade de possuir seguro privado; aumento da regulacao; ampliacao de coberturas no Medicare e Medicaid; reformas no modelo assistencial; entre outras acoes (25). Apesar de criticas ao modelo empresarial com intermediacao de seguros privados, esta reforma tem ampliado o acesso das PSR aos servicos (25,61).

Os indicadores de saude identificaram alta taxa de infeccao por HIV, semelhante a Portugal, em 2009 (47). O consumo medio de alcool foi de 8,8 litros per capital em 2013 (49). Sobre o consumo de outras drogas, 9,2% da populacao relatou ter usado algum tipo de substancia no ultimo mes, em 2012 (62); e foi registrado reduzido numero de casos de tuberculose em 2014 (50). A taxa de contribuicao dos disturbios neuropsiquiatricos sobre a carga global de doencas atingiu 30,9% (63).

O uso de clinicas moveis de busca ativa (mobile out reach clinics) dirigidas as PSR teve inicio nos anos 1970 (64). Dada a gravidade da situacao das PSR nos EUA, diversos movimentos sociais pressionaram o governo federal a garantir direitos a esse publico, o que levou a criacao de uma secao especifica para as PSR na Lei Anti-abuso de Drogas (Anti-Drug Abuse Act) (65). Em 1987, ainda sob intensa pressao de instituicoes e movimentos ligados a tematica, e a partir da mobilizacao dos congressistas Stewart McKinney e Bruce Vento, o congresso aprovou a Lei McKinney para Assistencia a Pessoa sem Moradia (renomeada depois como McKinney-Vento Homeless Assistance Act), que criou emendas ao Public Health Service Act para a implementacao de servicos voltados as PSR, incluindo estrategias de busca ativa (66,67). A Lei McKinney-Vento nao direciona a organizacao das equipes moveis, indica apenas constituirem servicos de atencao primaria que podem ser complementados por equipes especificas voltadas ao tratamento de dependencia quimica e transtorno mental.

Estudo realizado entre os anos de 2006 e 2007 (10) demonstrou que a grande maioria das equipes investigadas utilizavam veiculo proprio e o financiamento advinha de fundos federais, municipais e de corporacoes. Elas eram formadas por diversas categorias profissionais e em pouco mais da metade delas estava presente um medico (10). Atualmente, diversos elementos apontam uma sinergia de politicas no enfrentamento das dificuldades de acesso aos servicos de saude pela PSR. A implementacao do ACA ampliou os criterios para inclusao no Medicaid e facilitou o financiamento de experiencias inovadoras. Estas acoes contribuiram para que desde 2010 ocorresse um decrescimo das PSR, apesar do contexto de recessao no pais (61). Tambem houve articulacao de redes institucionais nacionais junto ao governo federal, tais como a National Coalition for the Homeless e a National Alliance to End Homelessness (68,69), que atuam como mobilizadoras de acoes politicas e oferecem capacitacao para diversas instituicoes publicas e privadas executoras de servicos para PSR espalhadas pelo pais.

O Brasil e o Consultorio na Rua

Com uma populacao estimada em 200 milhoes de habitantes (70), a contagem de PSR resultou em aproximadamente 50.000 em 2008, ou seja, 0,02% da populacao brasileira daquele ano (9). A grande maioria eram homens afrodescendentes com baixa escolaridade, que associavam a ida as ruas ao consumo problematico de alcool e/ou outras drogas e ao desemprego, somados as divergencias familiares (9).

Em 2013, o Brasil apresentou PIB/per capita bem abaixo dos EUA e Portugal, e um Indice de Gini bem acima da media dos paises da OECD (41), porem seu IDH o posicionou na 75a posicao do ranking do Relatorio de Desenvolvimento Humano de 2015 (42). O gasto per capita em saude nesse mesmo ano foi muito abaixo dos paises em estudo, e os anos potenciais de vida perdidos foram muito superiores aos encontrados em Portugal e Estados Unidos (46) (Tabela 1).

Com o advento da Constituicao, em 1988, a saude passou a ser um direito de cidadania no Brasil, assegurado atraves do SUS (71), cujo objetivo e oferecer uma cobertura universal, integral e equitativa por meio de redes organizadas de servicos, sob gestao compartilhada entre a esfera federal, estadual e municipal do governo (72). No entanto, o baixo financiamento publico decorrente da agenda neoliberal da decada de 1990 fomentou uma expansao importante de planos privados de saude. Tanto do ponto de vista do financiamento como da prestacao dos servicos, o sistema de saude brasileiro pode ser considerado hibrido, constituido por tres subsistemas: o SUS financiado com recursos do Estado e de acesso universal com enfase na atencao primaria; um subsistema privado, podendo ter fins lucrativos ou nao, mantido com recursos publicos e privados; e o subsistema suplementar composto de diversos tipos de planos privados, que tambem recebe subsidios fiscais (71,73).

Em 2009, 0,31% da populacao vivia com HIV/AIDS (47). No ano de 2013 foi consumida uma quantidade menor de litros de alcool por pessoa que nos outros dois paises (49), mas no ano de 2005, 10,3% da populacao havia declarado ter consumido algum tipo de droga, excluindo alcool e tabaco, nos ultimos 12 meses (74). A alta incidencia de casos de tuberculose em 2014 (50) posicionou o pais na lista de acompanhamento da Organizacao Mundial de Saude. E foi calculado indice de 20,3% de contribuicao dos disturbios neuropsiquiatricos na carga global de doencas (63)

As estrategias em saude para as PSR surgiram de experiencias municipais entre os anos 1980 e 2000, algumas relacionadas a atencao primaria e outras voltadas aos usuarios de substancias psicoativas em situacao de rua (77-79). A partir de 2007, o Ministerio de Desenvolvimento Social articulouse com outros ministerios (Ministerio das Cidades, da Educacao, Saude, Justica, Trabalho e Emprego, Secretaria Especial de Direitos Humanos e Defensoria Publica da Uniao), com trabalhadores da area e movimentos populares, o que resultou na producao da Politica Nacional para Inclusao Social da Populacao em Situacao de Rua (80).

A partir desse documento, o Ministerio da Saude (MS) desenvolveu um plano emergencial para fortalecer e expandir os chamados Consultorios de Rua, servicos moveis itinerantes de assistencia inspirada nas estrategias de reducao de danos e tratamento a dependencia quimica (81). Dois anos depois, o MS reorganizou a Rede de Atencao Psicossocial (82), articulando-a com os servicos da atencao basica, e remodelou o antigo Consultorio de Rua para o "Consultorio na Rua" (CnR), que passou a compor a atencao primaria (82). Em 2012 foram estabelecidos parametros para a implantacao dos CnR e criterios para o numero de equipes conforme a populacao dos municipios (83,84), e posteriormente foram redefinidos os valores de incentivo e o rol das categorias profissionais que integrariam as equipes (85,86).

O CnR e um servico multiprofissional de atencao primaria as PSR. Inclui o cuidado ao uso problematico de alcool e outras drogas por meio da busca ativa e do compartilhamento de acoes com demais pontos da rede e outros setores. Sua implantacao e obrigatoria conforme o numero de PSR identificadas nos municipios. Foram definidas tres modalidades de equipes, sendo que apenas a modalidade III preve a insercao de medicos (85).

A Tabela 1 e os Quadros 1 e 2 sintetizam os principais elementos encontrados na comparacao entre os contextos, as caracteristicas dos sistemas e das unidades moveis nos paises analisados.

Discussao

Convergencias para a reducao da iniquidade: objetivos, busca ativa, multiprofissionalidade e reducao de danos

Apesar das diferencas estruturais nas politicas de saude do paises pesquisados, os tres reconhecem como problema principal as barreiras no acesso das PSR aos servicos, implantando estrategias e recursos semelhantes de aproximacao e cuidado (52,66,83) (Quadro 1). A busca ativa, seguida de encaminhamento aos demais pontos da rede, demonstra ser estrategia essencial no vinculo e assistencia continuada as pessoas nas ruas, com potencial para facilitar o acesso dos servicos pela populacao (13,20). A abordagem e oferecimento de cuidado frente as questoes relacionadas ao uso problematico de alcool e outras drogas tambem foi acao convergente (52,66,83), o que condiz com a alta prevalencia no uso de substancias psicoativas entre as PSR (como destacaram os censos de PSR dos EUA e Brasil) e entre a populacao geral dos tres paises estudados (Tabela 1).

Identificamos como recurso convergente a constituicao das equipes por meio da integracao de profissionais de distintas graduacoes. O efetivo carater multidisciplinar parece fazer face a complexidade de seu objeto, permitindo a articulacao de distintas perspectivas sobre os problemas (87,88).

Portanto, as estrategias de busca ativa e reducao de danos, associadas ao recurso das equipes multiprofissionais favoreceriam a promocao da equidade ao adaptar a mobilidade e ampliar o alcance, o rol de acoes e a composicao das equipes para as necessidades essenciais da populacao, e atenuar as barreiras impostas pela desigualdade social, muitas vezes reproduzidas pela propria rede de saude (21).

Acoes divergentes entre as propostas: modelos assistenciais e intersetorialidade

Nos EUA e no Brasil os servicos moveis originaram-se na assistencia aos usuarios de alcool e outras drogas (52,65,77), mas houve posterior direcionamento e integracao com a atencao primaria (66,83). Destarte, as ERs portuguesas focalizaram a estrategia de assistencia aos usuarios de substancias psicoativas em resposta aos altos indices de HIV/AIDS e uso abusivo de substancias no pais (89), restricao reforcada pelo ultimo decreto-lei (54), mesmo com a proposta de ampliacao das funcoes das Equipes de Rua pela ENIPSA (11). Atuando pela atencao primaria, os servicos brasileiros e estadunidenses potencializam a atencao integral em saude para as PSR, considerando sua complexidade e as barreiras de acesso identificadas. Oferecem assistencia para os problemas mais comuns da populacao, como, por exemplo, a tuberculose, evitando encaminhamentos excessivos as especialidades (90). Uma abordagem mais ampla permite melhor vinculacao e continuidade aos tratamentos, e cuidado as comorbidades (19,20,91). Para os tres paises, mas especialmente para o Brasil, a atencao primaria contribuiria para reduzir morbidades entre os homens, que sao a grande parcela entre as PSR, os que apresentam maiores indices de anos potenciais de vida perdidos (Tabela 1), e os que menos procuram por servicos de saude no pais (92).

De outra forma, os servicos propostos pela ultima legislacao portuguesa nao atendem a PSR em geral, e necessitam buscar em outros pontos da rede a atencao integral (77,94). Restringir a modalidade assistencial aqui em foco pode resultar em acoes limitadas e estigmatizantes a populacao--alvo, correndo-se o risco de oferecer assistencia apenas para questoes urgentes, nao promovendo processos de melhoria na qualidade global da saude (95), e nao favorecendo a superacao da iniquidade (21). Alem disso, a ausencia de um eixo mais organizado de acoes em saude pode levar a segmentacao e/ou sobreposicao de estrategias pelas ERs (96).

A acao intersetorial recebeu maior investimento do governo federal norte-americano, que articulou parcerias intersetoriais e interinstitucionais para o cuidado as PSR, constituindo uma rede organizada que promoveu a reducao no numero desse grupo populacional, considerando suas multiplas necessidades (7,61). Tanto o governo brasileiro como o portugues consideraram a ar ticulacao de diversos setores em suas estrategias nacionais (11,80). No entanto, apenas as portarias brasileiras do setor saude consideraram tal principio (82,83), sendo que ambos os paises nao apontaram resultados concretos sobre tal acao ate o momento. A intersetorialidade para a atencao as PSR se constitui numa estrategia imprescindivel frente a complexidade de suas demandas, evitando inadequacoes dos servicos aos seus usuarios e promovendo a equidade (97).

Recursos diversificados e limitacoes para o enfrentamento a iniquidade

A existencia ou nao de um automovel a disposicao das equipes nos parece um indicador da efetiva capacidade de acompanhar as pessoas em seus respectivos territorios, uma vez que tal recurso permite o deslocamento dos profissionais e a conducao de equipamentos e insumos, alem do translado dos pacientes para outros servicos (19,64). Ao omitir a exigencia de um automovel nas propostas relativas as ERs, a iniciativa portuguesa compromete um dos pilares dessa estrategia, pautada justamente na mobilidade de sua equipe, nao contribuindo para a reducao da iniquidade frente as dificuldades das PSR em acessarem os servicos.

Com relacao ao financiamento, em Portugal e nos EUA opera-se pelo compartilhamento dos recursos entre setor publico e privado. Porem tais legislacoes diferem entre si pelo fato de que as ER portuguesas sao terceirizadas, enquanto a legislacao norte-americana possibilita tanto a execucao do servico pelo poder publico como por terceiros, mesmo sob um sistema fortemente influenciado pela iniciativa privada (52,54,66). No caso da proposta brasileira, cabe ao governo federal e aos municipios arcarem com os custos e executar os CnR83. A contratacao direta pelo orgao publico garante estabilidade e favorece a manutencao de vinculos entre estes e os usuarios. Ja a contratacao por meio de instituicoes privadas permite maior agilidade no recrutamento de profissionais, mas traz o risco da precarizacao dos vinculos trabalhistas e da insatisfacao dos trabalhadores, o que pode afetar a qualidade da atencao (98). Porem, mesmo com a vantagem na continuidade do cuidado apresentada por um servico publico, ha o desafio de se manter uma equipe em pleno e adequado funcionamento quando inserida num sistema de saude subfinanciado, como temos visto ocorrer no Brasil (73).

Conclusao

Para alem de um produto de decisoes tecnico-institucionais, politicas de saude sao resultantes de sucessivas mediacoes entre diferentes agentes, ate que ocorra sua expressao operacional em termos de servicos ou programas. Por essa razao, o quadro legal e normativo que descrevemos e comparamos neste estudo representa apenas uma parte desse panorama. Cada um dos paises pesquisados organizou o servico movel conforme seu respectivo contexto economico e politico, seus sistemas de saude e do modo como a problematica das PSR foi se conformando em cada uma dessas sociedades. No entanto, a perspectiva comparada nos permitiu apontar os principais elementos que compoem intervencoes dessa ordem.

O objetivo de melhorar o acesso, o estabelecimento de equipes multiprofissionais, a busca ativa e a assistencia frente ao uso problematico de substancias sao comuns as tres iniciativas, sugerindo um eixo essencial no cuidado das PSR. Porem, identificamos divergencia entre as estrategias e recursos assistenciais--por um lado, cuidados primarios e recurso obrigatorio de veiculo, e por outro, o oferecimento restrito a reducao de danos com uso facultativo de veiculo. Ha maior potencial para reduzir o tempo de acesso e garantir a continuidade de cuidados se as equipes itinerantes puderem oferecer acoes de atencao primaria articulados a reducao de danos in loco como proposto pelas estrategias brasileiras e norte-americanas, resultando em maior equidade. Porem, oferecer toda a assistencia possivel na propria rua ou especificar servicos apenas para PSR podera ocasionar menor frequencia desse grupo nas unidades tradicionais, gerando um circuito segregador de assistencia (99). Alem disso, o excesso de atribuicoes das equipes associado as frageis condicoes de trabalho resultantes das situacoes encontradas nas ruas, podem levar a simplificacao de tarefas pelos trabalhadores, e reducao do que poderia ser oferecido aos usuarios dos servicos, mecanizando o cuidado na atencao primaria (100,101).

O sistema de saude norte-americano supreendentemente apresentou propostas de assistencia para PSR com maior integracao a atencao primaria, quando comparadas a iniciativa portuguesa, que esta inserida num sistema orientado pelo modelo primario. Os EUA tambem indicaram melhor insercao das acoes de saude no ambito intersetorial (61) em sinergia com medidas de melhoria do acesso pelo ACA (60).

Os aspectos destacados de cada um dos paises estudados provem de revisao bibliografica e da analise do quadro legal e normativo. No entanto seriam necessarias novas abordagens metodologicas e um aprofundamento no campo de avaliacao de modo a identificar como os aspectos levantados se materializam na pratica cotidiana.

DOI: 10.1590/1413-81232017223.25822016

Colaboradores

IC Borysow e JP Furtado trabalharam na concepcao do tema. Os tres autores, IC Borysow, JP Furtado e EM Conill, atuaram na pesquisa, na metodologia, e na redacao final.

Agradecimentos

A FAPESP, pela concessao da bolsa de doutorado ao primeiro autor.

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Artigo apresentado em 04/05/2016

Aprovado em 25/10/2016

Versao final apresentada em 27/10/2016

Igor da Costa Borysow [1]

Eleonor Minho Conill [2]

Juarez Pereira Furtado [3]

[1] Departamento de Medicina Preventiva, Universidade de Sao Paulo. Av. Ana Costa 95/1[degrees] andar/ Laboratorio de Avaliacao de Programas e Servicos de Saude, Vila Mathias. 11060001 Santos SP Brasil. igorsow@yahoo.com.br

[2] Departamento de Saude Publica, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianopolis SC Brasil.

[3] Departamento de Politicas Publicas e Saude Coletiva, Universidade Federal de Sao Paulo. Sao Paulo SP Brasil.
Tabela 1. Indicadores demograficos, socioeconomicos e de saude:
Portugal, Estados Unidos da America e Brasil.

Indicadores/paises                                   Portugal

Populacao, censos 2010                              10.562.178
Populacao estimada, 2015                         10.427.301 (2013)
Populacao em situacao de rua Percentagem em     Aprox. 5.000 (2013)
comparacao a populacao total estimada para o           0,04%
ano referido
Produto Interno Bruto per capita, 2013 (US$)         22,080.90
Indice de Desenvolvimento Humano, 2014                 0,830
Indice Gini                                         36,0 (2012)
Taxa de fertilidade, 2013                              1,21
Anos potenciais de vida perdidos por 100.000           3492
habitantes- APVP, 2010
APVP definidos por mulheres / homens, 2010          2230 / 4841
Taxa de contribuicao dos disturbios                    25,6%
neuropsiquiatricos na carga global de doenca,
em 2008
Consumo de alcool por pessoa ao ano em 2011         10,3 litros
Taxa de pessoas que consumiram alguma                  2,7%
droga (exceto alcool e tabaco) no ultimo ano,
em 2012 (Brasil em 2005)
Taxa de pessoas infectadas por HIV/AIDS, 2009          0,40%
Incidencia de casos de tuberculose a cada               25
100000 habitantes em 2014

Indicadores/paises                              Estados Unidos

Populacao, censos 2010                           308.745.538
Populacao estimada, 2015                         321.865.400
Populacao em situacao de rua Percentagem em     610.042 (2013)
comparacao a populacao total estimada para o        0,20%
ano referido
Produto Interno Bruto per capita, 2013 (US$)      54,629.50
Indice de Desenvolvimento Humano, 2014              0,915
Indice Gini                                      41,1 (2013)
Taxa de fertilidade, 2013                            1,86
Anos potenciais de vida perdidos por 100.000         4629
habitantes- APVP, 2010
APVP definidos por mulheres / homens, 2010       3447 / 5814
Taxa de contribuicao dos disturbios                 30,9%
neuropsiquiatricos na carga global de doenca,
em 2008
Consumo de alcool por pessoa ao ano em 2011       8,8 litros
Taxa de pessoas que consumiram alguma            9,2% (ultimo
droga (exceto alcool e tabaco) no ultimo ano,        mes)
em 2012 (Brasil em 2005)
Taxa de pessoas infectadas por HIV/AIDS, 2009       0,39%
Incidencia de casos de tuberculose a cada             3
100000 habitantes em 2014

Indicadores/paises                                    Brasil

Populacao, censos 2010                              190.732.694
Populacao estimada, 2015                            204.881.900
Populacao em situacao de rua Percentagem em     Aprox. 50.000(2008)
comparacao a populacao total estimada para o          0,026%
ano referido
Produto Interno Bruto per capita, 2013 (US$)         11,384.60
Indice de Desenvolvimento Humano, 2014                 0,755
Indice Gini                                         52,9 (2013)
Taxa de fertilidade, 2013                               1,8
Anos potenciais de vida perdidos por 100.000           7576
habitantes- APVP, 2010
APVP definidos por mulheres / homens, 2010         5037 / 10216
Taxa de contribuicao dos disturbios                    20,3%
neuropsiquiatricos na carga global de doenca,
em 2008
Consumo de alcool por pessoa ao ano em 2011         7,3 litros
Taxa de pessoas que consumiram alguma              10,3% (2005)
droga (exceto alcool e tabaco) no ultimo ano,
em 2012 (Brasil em 2005)
Taxa de pessoas infectadas por HIV/AIDS, 2009          0,31%
Incidencia de casos de tuberculose a cada               44
100000 habitantes em 2014

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Quadro 1. Sintese da caracterizacao dos sistemas de saude.

           Caracterizacao dos sistemas de saude

           Tipo de sistema/ cobertura   Organizacao e gestao dos
                                        servicos

Portugal   Sistema Nacional de Saude-   Servicos publicos oferecidos
           -SNS. Cuidado universal e    nos tres niveis de atencao
           integral como direito de     atraves de servicos proprios,
           cidadania. Seguros para      parcerias publico-privadas e
           determinadas categorias      entidades privadas. SNS
           profissionais e seguros      fiscaliza servicos publicos e
           privados.                    privados 5ARS responsaveis
                                        pela operacionalizacao e
                                        transferencia de recursos,
                                        incluindo para as Unidades de
                                        Saude Familiar. Setor privado
                                        oferece servicos
                                        especializados, hospitalares e
                                        alguns procedimentos de alta
                                        densidade tecnologica. Nao ha
                                        politica especifica de saude
                                        para as PSR, apenas propostas
                                        de adaptacao sugeridas pela
                                        ENIPSA.

EUA        Empresarial permissivo ou    Prestacao de servicos
           pluralista de mercado.       fragmentada atraves de seguros
           Obrigatoriedade da           privados ou subsistemas
           vinculacao a um seguro       publicos. Rede mais voltada as
           privado para garantia de     especialidades, atencao
           cuidados, com subsidios      hospitalar e, com alta
           federais.                    incorporacao tecnologica.
                                        Governo federal (DHHS)
           Aposentados, portadores de   administra seguro publico
           algumas doencas cronicas,    (Medicare) e regula seguros
           populacao de baixa renda     privados, governo estadual
           cobertos por Medicare        administra Medicaid., seguros
           (seguro publico) e           privados gerenciam a prestacao
           Medicaid (assistencia);      dos servicos que asseguram
           subsistemas publicos para    (managed care). Ha politicas
           indigenas, criancas,         de saude especificas para PSR
           militares e servidores       incluidas no McKinney-Vento
           civis.                       Act.

Brasil     Sistema Unico de Saude--     Servicos de atencao primaria
           SUS, sistema publico de      oferecidos principalmente
           acesso universal, integral   pelos municipios, Estados
           e gratuito, como direito     garantem atencao hospitalar e
           de cidadania. Subsistema     alguns servicos
           privado constituido por      especializados, a Uniao
           servicos e seguros           servicos de alta complexidade.
           privados regulados e         Organizacao em tres niveis de
           subsidiados pelo governo     cuidados: atencao basica,
           federal.                     media e alta complexidade.
                                        Estabelecimento de redes
                                        coordenadas de atencao nas
                                        areas de obstetricia e
                                        especialidades prioritarias.
                                        Gestao compartilhada entre
                                        niveis de governo, estimulo a
                                        regionalizacao atraves de
                                        Comissoes Inter-gestores
                                        Regionais (CIRs) Rede privada
                                        oferece servicos suplementares
                                        voltada as especialidades,
                                        exames complementares e
                                        atencao hospitalar, com alta
                                        incorporacao tecnologica Ha
                                        politicas de saude especificas
                                        para a PSR, em especial nos
                                        documentos de Atencao Basica.

           Caracterizacao dos sistemas de saude

           Financiamento (2013)

Portugal   Fontes fiscais
           Gasto total per capita:
           U$ 2,514
           Publico: 66,56%
           Privado: 33,44%

EUA        Fontes fiscais,
           contribuicoes
           patronais e de
           trabalhadores,
           orcamento direto das
           familias
           Gasto total per capita:
           U$ 8,713
           Publico: 48,17%
           Privado: 51,83%

Brasil     Fontes fiscais,
           seguros privados
           com financiamento
           patronal, de
           trabalhadores e direto
           das familias com
           subsidios federais
           renuncia fiscal)
           Gasto per capita:
           U$ 1,471
           Publico: 48,20%
           Privado: 51,80%

Fonte: Brasil (72); Bahia (71); Paim et al. (73); Estados Unidos da
America (7,60); Costa (58); Portugal (53); Santos (44), Conill (25).

Quadro 2. Sintese da caracterizacao das unidades moveis de saude para
pessoas em situacao de Caracterizacao das unidades moveis para PSR

                       Caracterizacao das unidades moveis para PSR

                            Concepcao           Organizacao e
                                             gestao dos servicos

Portugal--Equipes      Reducao de danos no   --Servicos
de Rua                 uso problematico de   oferecidos:
                       substancias           informacoes,
                       psicoativas,          utensilios e
                       atuando como          programas para
                       mediadora entre os    reducao de danos e
                       usuarios nos locais   riscos, interacao
                       de consumo e a rede   com os
                       de saude. Prevista    consumidores,
                       articulacao com       realizacao de
                       outros setores por    emergencia e
                       meio do Nucleo de     negligencias.
                       Planejamento e        necessidades,
                       Intervencao.          oferecimento de
                                             primeiros socorros
                                             diante de situacoes
                                             de emergencia e
                                             negligencias.
                                             --Nao foram
                                             definidas
                                             modalidades
                                             profissionais para
                                             atuar.
                                             --Integrantes podem
                                             ser contratados ou
                                             voluntarios.

EUA--Clinicas Moveis   Atencao primaria      --Servicos
de Busca Ativa         incluindo cuidados    oferecidos: acoes
                       aos usuarios de       de atencao basica,
                       substancias           primeiros socorros,
                       psicoativas.          testes rapidos,
                       Articula acesso aos   escuta qualificada,
                       demais pontos da      apoio psicologico,
                       rede de saude, e      busca ativa,
                       servicos de outros    atividades
                       setores quando        educativas e
                       necessario.           culturais,
                                             dispensacao de
                                             insumos.

Brasil--Consultorio    Concepcao voltada a   --Servicos
na Rua                 atencao primaria em   oferecidos: acoes
                       saude e reducao de    de atencao basica,
                       danos.                primeiros socorros,
                       Articula acesso aos   testes rapidos,
                       demais pontos da      escuta qualificada,
                       rede de saude e       apoio psicologico,
                       servicos de outros    busca ativa,
                       setores quando        atividades
                       necessario.           educativas e
                                             culturais,
                                             dispensacao de
                                             insumos.
                                             --Categorias
                                             profissionais
                                             previstas:
                                             enfermeiros,
                                             psicologos,
                                             assistentes
                                             sociais, agente
                                             social, tecnico ou
                                             auxiliar de
                                             enfermagem, tecnico
                                             em saude bucal,
                                             cirurgiao dentista,
                                             profissional/
                                             professor de
                                             educacao fisica,
                                             profissional com
                                             formacao em arte e
                                             educacao, agentes
                                             comunitarios de
                                             saude, medicos.

                       Caracterizacao das unidades moveis para PSR

                          Financiamento

Portugal--Equipes      Publico e privado.
de Rua                 Governo federal
                       define a
                       percentagem de
                       custeio de fundo
                       publico, a ser
                       complementada pela
                       instituicao que ira
                       executar o servico.

EUA--Clinicas Moveis   Financiamento
de Busca Ativa         publico, podendo
                       ser complementado
                       com verba privada
                       via corporacoes.
                       Governo federal
                       avalia percentagem
                       de pagamento, mas
                       governo local
                       necessita financiar
                       pelo menos 25% do
                       custo total do
                       servico.

Brasil--Consultorio    Financiamento
na Rua                 publico. Governo
                       federal custeia
                       gastos do servico,
                       exceto o
                       fornecimento de
                       veiculo, cuja
                       responsabilidade e
                       da gestao
                       municipal.

Fonte: Brasil (83,84); Estados Unidos da America (66);
Portugal (53, 54, 93).
COPYRIGHT 2017 Associacao Brasileira de Pos-Graduacao em Saude Coletiva - ABRASCO
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Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

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Title Annotation:texto en portugues
Author:Borysow, Igor da Costa; Conill, Eleonor Minho; Furtado, Juarez Pereira
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2017
Words:8585
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