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Guia de practica clinica para la deteccion temprana, diagnostico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacion de pacientes con abuso o dependencia del alcohol: Parte I: Tamizacion, deteccion temprana y factores de riesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol.

Clinical Practice Guide for Early Detection, Diagnosis and Treatment of the Acute Intoxication Phase in Patients with Alcohol Abuse or Dependence Part I: Screening, Early Detection and Risk Factors in Patients with Alcohol Abuse or Dependence

Introduccion

Despues de la cafeina, el alcohol es la segunda sustancia psicotropica mas usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para muerte prematura y discapacidad. El uso nocivo del alcohol se considera como un problema de salud publica mundial; los trastornos relacionados con el alcohol tienden a volverse cronicos, tienen impacto personal, laboral, familiar, economico y social; ademas de relacionarse con varias enfermedades medicas graves, se relaciona con otros trastornos mentales, violencia y accidentes de transito. Se calcula que el alcohol provoca casi el 4 % de las muertes en todo el mundo y es una de las veinte primeras causas de anos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).

En Colombia el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol con una proporcion hombre a mujer de 5 a 1.

A pesar de la gravedad y del impacto global de los trastornos relacionados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas. Algunos estudios reportan que hasta el 70 % de las personas con riesgo de tener problemas con el alcohol no se detectan en la practica medica general de rutina (1), por lo cual se requieren medidas de tamizaje especificas que permitan la deteccion temprana y lleven a un tratamiento oportuno.

En la actualidad, existen multiples instrumentos de tamizaje del consumo de alcohol con diferentes caracteristicas operativas. La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) creo dos cuestionarios destinados a la identificacion de pacientes con consumo de sustancias. El AUDIT tiene como objetivo identificar personas con consumo excesivo de alcohol y realizar intervenciones breves dirigidas a disminuirlo; contiene diez preguntas en tres dominios (ingesta, dependencia y problemas), ha sido validado en diferentes poblaciones y tiene mayor sensibilidad y especificidad que otros instrumentos. El ASSIST es un cuestionario heteroadministrado que busca detectar abuso de alcohol, cannabis y otras sustancias psicoactivas. Otro cuestionario que se utiliza con frecuencia es el CAGE, para identificar a bebedores rutinarios y discriminar entre personas dependientes y no dependientes del alcohol (2,3). La revision de la informacion y evidencia de los instrumentos de tamizaje demostro que el instrumento AUDIT es la mejor prueba para la deteccion inicial de pacientes y para indicar si es o no necesario continuar la atencion con un tratamiento. La aplicacion del instrumento AUDIT a toda la poblacion que consulte, por cualquier motivo en los niveles primarios de atencion, puede ser una tarea con dificultades para la implementacion por el tiempo que conlleva su aplicacion y su poca utilidad en pacientes sin riesgo. Se considero, entonces, la posibilidad de aplicar la prueba AUDIT-C, que consiste en una version abreviada, a todos los pacientes que en el interrogatorio de rutina durante la entrevista medica reportaran algun consumo de alcohol durante los ultimos 30 dias, y la aplicacion del AUDIT completo se reserva para pacientes con un resultado AUDIT-C positivo.

El ultimo estudio Nacional de Consumo de Sustancias psicoactivas en Colombia 2008, realizado por el Ministerio de la Proteccion Social (MPS) y la Direccion Nacional de estupefacientes (DNE) (4) que aplico el cuestionario AUDIT a las personas que declararon consumo de alcohol en los 30 dias previos a la entrevista muestra que 2,4 millones de personas en Colombia con edades entre los 12-65 anos presentan un uso de alcohol que se puede considerar de riesgo o perjudicial. Esto equivale al 35 % de los consumidores de alcohol o al 12,2 % de la poblacion general, de cada 4 consumidores 3 son hombres y una mujer; 1,57 % de los encuestados presentan comportamientos indicativos de dependencia al alcohol (311-304 personas) (5,6).

La identificacion de pacientes con abuso o dependencia del alcohol nos permite estar vigilantes frente a la posibilidad de presentacion de delirium tremens que aparece usualmente entre las 48 y 72 horas posteriores al ultimo consumo (7) caracterizado por fluctuaciones del estado de conciencia, desorientacion, alteraciones cognitivas, alucinaciones, ansiedad marcada, agitacion psicomotora, y en algunas oportunidades se acompana de disautonomias y convulsiones. Esta es una de las complicaciones mas temidas del sindrome de abstinencia alcoholica; se presenta hasta en el 10 % de las personas con dependencia y tiene una mortalidad cercana al 30 % en los sujetos no tratados, y de 3 % a 5 % en los que reciben un tratamiento adecuado y oportuno. De ahi la importancia de la deteccion temprana y la identificacion de los factores de riesgo asociados con esta patologia, no solo por el impacto en el pronostico, sino, tambien, por la reduccion en los costos del sistema de salud (8,9) Entre los factores de riesgo descritos para su aparicion estan: consumo de alcohol en altas cantidades, cronicidad del consumo, hepatopatias, antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de ansiedad de consumo, uso concomitante de otras sustancias psicoactivas y presencia de comorbilidades medicas (7).

La encefalopatia de Wernicke es un sindrome clinico causado por la deficiencia de tiamina, caracterizado por amnesia, confusion, ataxia y alteracion de los movimientos oculares (oftalmoplejia: paralisis de uno o varios musculos oculares; nistagmus: espasmo involuntario de los musculos del globo ocular que produce movimientos bruscos y espasmodicos en sentido vertical, horizontal o rotatorio), y puede acompanarse tambien de hipo- o hipertermia, con alteraciones en el estado de conciencia. Sin embargo, la presentacion clasica de la triada de este cuadro ocurre en menos del 1 % de los pacientes que asisten a un servicio hospitalario (10). Suele presentarse en pacientes con dependencia del alcohol o con enfermedades renales, hepaticas y tumorales asociadas con estados de desnutricion avanzada. Las fallas en la identificacion de los factores de riesgo y en el manejo del deficit de tiamina que generan esta entidad clinica (11) aumentan los costos para el sistema de salud de manera significativa, ya que se trata de una enfermedad que cursa con deterioro cognitivo y funcional marcado (8). La identificacion temprana permite instaurar un tratamiento oportuno.

El objetivo de este articulo es presentar diferentes recomendaciones dirigidas principalmente a los medicos encargados del manejo de pacientes en centros de baja complejidad de atencion, y recomendar temas sobre deteccion y tamizacion, manejo, y prevencion de complicaciones.

Metodos

Se utilizo la Guia Metodologica para la elaboracion de Guias de practica clinica basadas en la evidencia, de evaluaciones economicas y de evaluacion del impacto de la implementacion de las guias en el POS y en la unidad de pago por capitacion del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (12), con algunas modificaciones y adaptaciones. Se efectuaron revisiones sistematicas de la evidencia disponible en bases de datos o metabuscadores: National Guidelines Clearinghouse (NGCH), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), New Zealand Guidelines Group, NHS, PubMed, EMBASE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Trip database, SumSearch 2, Catalogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud de Espana, Fisterra, y GIN International Guideline Library. Se evaluaron las guias pertinentes identificadas en la literatura cientifica con el instrumento AGREE II, con el fin de decidir, para cada pregunta, si se adopta o se adapta a una recomendacion ya existente, o bien, si se desarrollan recomendaciones de novo. Para las recomendaciones de novo y las adaptadas se realizo una sintesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y, en conjunto con la fuerza de tarea en pleno, se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Para preguntas cuidadosamente seleccionadas y prioritarias se llevo a cabo una evaluacion economica, con la asesoria y la participacion de expertos en economia clinica vinculados al equipo, y siguiendo las recomendaciones que hace la Guia metodologica. Los resultados de cada etapa (formulacion de preguntas, formulacion de recomendaciones, evaluacion economica) se sometieron a procesos de socializacion y de legitimacion por parte de los pares y de la comunidad. (La metodologia ampliada y toda la documentacion estaran disponibles en la pagina web del Ministerio de Salud y Proteccion Social [12]).

Resultados

A continuacion presentamos las principales recomendaciones, estas se muestran seguidas de siglas o simbolos que expresan la fuerza de la recomendacion derivada de la evidencia y de la evaluacion del grupo de expertos:

--Recomendacion fuerte a favor ([flecha superior][flecha superior])

--Recomendacion debil a favor ([flecha superior])

--Recomendacion fuerte en contra ([flecha inferior][flecha inferior])

--Recomendacion debil en contra ([flecha inferior])

--Punto de buena practica clinica ([flecha superior])

--Consenso de expertos (CE)

En el marco de la busqueda senalada se realizaron las recomendaciones para tamizaje e identificacion de factores de riesgo. A continuacion se presentan los resultados con las recomendaciones respectivas:

--Durante la entrevista clinica indague especificamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol en los ultimos 30 dias en todos los pacientes que soliciten servicios de salud en atencion primaria. En caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo. ([flecha superior][flecha superior])

--En los pacientes con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (< 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT completo (Ver anexo y tabla 1) para identificar los pacientes con riesgo o con dependencia del alcohol. ([flecha superior][flecha superior])

Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar sindrome de abstinencia para realizar observacion cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. ([flecha superior])

Los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que podrian tener alto riesgo de desarrollar sindrome de abstinencia severo son aquellos que presentan: historia de amnesia lacunar (lagunas), uso de alcohol al despertar, antecedente de delirium tremens, antecedente de convulsion por abstinencia, dos o mas desintoxicaciones hospitalarias previas, historia de participacion en dos o mas programas de desintoxicacion alcoholica, uso de heroina o cocaina, uso de benzodiacepinas, puntaje CIWA-Ar inicial > 10. (Ver anexo) Aunque los siguientes examenes no se solicitan de rutina, en caso de estar disponibles, considerelos como factores de riesgo para sindrome de abstinencia: conteo inicial de plaquetas < 140 x [10.sup.9]/L, depuracion de creatinina inicial < 70 [micro]mol/L, cloro < 100 mmol/L y AST > 80 U/L. ([flecha superior])

Informe y advierta al paciente, a sus familiares y/o cuidadores sobre la necesidad de reportar signos y sintomas de alarma para el desarrollo de un sindrome de abstinencia: presencia de nauseas y vomito, temblor, sudoracion, ansiedad, inquietud, alteraciones sensoperceptivas, cefalea y desorientacion. ([flecha superior])

Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatia de Wernicke para realizar observacion cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. ([flecha superior])

Identifique los pacientes con abuso o dependencia del alcohol, con sospecha o diagnostico de desnutricion y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina tales como: dieta inadecuada, enfermedades cronicas, alcoholismo o cirugia bariatrica. ([flecha superior])

Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatia de Wernicke, administreles 200 mg de tiamina via intramuscular diariamente hasta completar 1 g, es decir por 5 dias. En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuacion del manejo con tiamina por via oral (300-900 mg/dia) hasta que la condicion este controlada. ([flecha superior], CE)

Identifique los pacientes con sindrome de abstinencia que se encuentran en alto riesgo de desarrollar delirium tremens para realizar observacion cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno. ([flecha superior])

Los pacientes con sindrome de abstinencia con mayor riesgo de desarrollar delirium tremens son aquellos que presentan: historia previa de delirium tremens o convulsiones, presencia de convulsiones en el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al ingreso mayor de 100 latidos/ minuto. ([flecha superior][flecha superior])

Con el fin de iniciar un manejo oportuno, se deben tener en cuenta los siguientes signos de alarma para el desarrollo de delirium tremens: nauseas y vomito, temblor, alteraciones sensoperceptivas, sudoracion, ansiedad, cefalea, inquietud motora, desorientacion (Ver parte II articulo: Evaluacion y manejo en pacientes con abuso y dependencia a alcohol).

Durante la tamizacion e identificacion de factores de riesgo en pacientes con abuso y dependencia del alcohol tambien es necesario identificar los pacientes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatia de Wernicke para realizar observacion cercana, informar sobre signos de alarma e instaurar un manejo oportuno. Se encuentran en riesgo los pacientes con abuso o dependencia del alcohol con sospecha o diagnostico de desnutricion y otras enfermedades que conlleven a deficiencia en los niveles de tiamina, tales como: dieta inadecuada, enfermedades cronicas, alcoholismo o cirugia bariatrica. En caso de riesgo, la encefalopatia de Wernicke debe ser tratada (Ver parte II articulo: Evaluacion y manejo en pacientes con abuso y dependencia a alcohol).

Conclusion

La deteccion temprana de abuso y dependencia de alcohol y sus posibles complicaciones permite un tratamiento oportuno. Despues de realizar una busqueda exhaustiva de evidencia se pueden realizar recomendaciones para el tamizaje y la busqueda de factores de riesgo en pacientes con dependencia y abuso de alcohol. La evidencia demuestra la efectividad de la tamizacion en primer nivel para abuso y dependencia por medio de la aplicacion de AUDIT-C, dada su facilidad y rapidez para aplicar la prueba en contextos de atencion primaria. Para pacientes que ingresan con intoxicacion aguda o sindrome de abstinencia o con un AUDIT-C positivo es necesario realizar AUDIT completo, identificando pacientes con consumo nocivo o dependencia de alcohol.

En estos pacientes es necesario realizar un tamizaje e identificacion de factores de riesgo para sindrome de abstinencia, delirium tremens y encefalopatia de Wernicke, con el fin de promover una identificacion oportuna y un tratamiento temprano para prevenir complicaciones, aumento en mortalidad y de costos de salud.

[ILUSTRACION OMITIR]

Referencias citadas

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(2.) Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984;252:1905-7.

(3.) Aertgeerts B, Buntinx F, Kesterb A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004;57:30-9.

(4.) Republica de Colombia, Minproteccion. Estudio Nacional de Consumo de Sustancias psicoactivas en Colombia 2008. Bogota: Minproteccion; 2008.

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(8.) Gomez-Restrepo C, Hernandez Bayona G, Rojas Urrego A, et al. Psiquiatria clinica. Diagnostico y tratamiento en ninos, adolescentes y adultos. 3ra edicion. Bogota: Editorial Medica Panamericana; 2008.

(9.) Pristach CA, Smith CM, Whitney RB. Alcohol withdrawal syndromes-prediction from detailed medical and drinking histories. Drug Alcohol Depend. 1983;11:177-99.

(10.) Ambrose M, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: preliminary findings. Alcohol Clin Exp Res. 2001:25;112-6.

(11.) Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6:442-55

(12.) Guia Metodologica para la elaboracion de Guias de Practica Clinica basadas en la evidencia, de evaluaciones economicas y de evaluacion del impacto de la implementacion de las guias en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacion del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccion Social de Colombia [internet] 2009 [citado: 20 de septiembre de 2012]. Disponible en: www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20 METODOLOGICA%2023%2011%20 09-1.pdf

Referencias consultadas para la elaboracion de las recomendaciones

Aertgeerts B, Buntinx F Kesterb A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004;57:30-9.

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Conflictos de interes: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 25 de octubre de 2012

Aceptado para publicacion: 6 de noviembre de 2012

Correspondencia

Ricardo de la Espriella

Departamento de Psiquiatria y Salud Mental

Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7a No. 40-62 Piso 8

Bogota, Colombia

rdelae@javeriana.edu.co

Anexos

Equipo desarrollador ampliado

Ricardo de la Espriella Guerrero (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Ana Maria de la Hoz Bradford (PUJ, coordinadora), Patricia Hidalgo Martinez (PUJ, coordinadora, hasta noviembre de 2011), Carlos Gomez-Restrepo (PUJ, experto tematico y metodologico), Miguel Cote Menendez (Universidad Nacional de Colombia, experto tematico), Alina Uribe-Holguin Zarate (PUJ, asistente de investigacion), Patricia Rodriguez Lee (PUJ, asistente de investigacion), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, experta tematica), Juliana Guzman Martinez (PUJ, maestranda asistente de investigacion), Michelle Cortes Barre (PUJ, maestranda, asistente de investigacion), Nathalie Tamayo Martinez (PUJ, asistente de investigacion), Ana Maria Cano Renteria (Asociacion Colombiana de Psiquiatria, ACP experta tematica), Delia Cristina Hernandez (ACP experta tematica), Gabriel Hernandez Kunzel (ACP experto tematico), Carlos Alberto Cardeno Castro (Universidad de Antioquia, experto tematico), Dario Londono Trujillo (PUJ, coordinador grupo Eco nomia), Alejandra Taborda Restrepo (PUJ, apoyo grupo Economia), Gloria Bernal Nisperuza (PUJ, apoyo grupo Economia), Natalia Sanchez Diaz (PUJ, grupo Implementacion), Andres Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementacion), Nelcy Rodriguez Malagon (PUJ, Bioestadistica), Ana Lindy Moreno Lopez (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, CCTO, experta tematica), Ana Constanza Puerto Espinel (CCTO, experta tematica), Francy Milena Rodriguez Herrera (Colegio Colombiano de Psicologia, experta tematica), Diana Lucia Matallana Eslava (PUJ, experta tematica), Hernan Santacruz Oleas (PUJ, experto tematico), Pablo Zuleta Gonzalez (Programa REDES, Clinica Nuestra Senora de La Paz, experto tematico), Ricardo Alvarado (PUJ, medico familia, experto tematico), Representantes Comunidad de Alcoholicos Anonimos (AA), Representantes de Al-Anon, Jenny Severiche (PUJ, administracion), Equipo de Coordinacion General Alianza CINETS: Carlos Gomez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

Cuestionario AUDIT-C

Lea las preguntas tal como estan escritas. Registre cuidadosamente las respuestas. Empiece el AUDIT-C diciendo: "Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcoholicas durante el ultimo ano". Explique que se entiende por "bebidas alcoholicas", utilice ejemplos tipicos, como cerveza, vino, vodka, etcetera. Codifique las respuestas en terminos de "bebidas estandar". Marque la cifra de la respuesta (cifra entre parentesis) en el recuadro de la derecha. Si la suma de las cifras de los recuadros es igual o mayor que 4, aplique el AUDIT completo.

?Con que frecuencia consume alguna bebida alcoholica?

(0) Nunca

(1) Una o menos veces al mes

(2) De 2 a 4 veces al mes

(3) De 2 a 3 veces a la semana

(4) 4 o mas veces a la semana

?Cuantos consumos de bebidas alcoholicas suele realizar en un dia de consumo normal?

(0) 1 o 2

(1) 3 o 4

(2) 5 o 6

(3) 7, 8 o 9

(4) 10 o mas

?Con que frecuencia toma 6 o mas bebidas alcoholicas en un solo dia?

(0) Nunca

(1) Menos de una vez al mes

(2) Mensualmente

(3) Semanalmente

(4) A diario o casi a diario

Instrumento AUDIT

Como el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas seran confidenciales, asi que sea honesto, por favor. Se define como un trago a un vaso de cerveza (330 ml), una copa de vino (150 ml), una copa (45 ml) de licor destilado (aguardiente, ron, vodka, whisky) u otros licores.

Marque con una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.
Preguntas                    0       1                 2

1. ?Con que frecuencia       Nunca   Una o menos       De 2 a 4 veces
consume alguna bebida                veces al mes      al mes
alcoholica (trago)?

2. ?Cuantos tragos (de       1 o 2   3 o 4             5 o 6
bebidas alcoholicas) suele
tomar en un dia de
consumo?

3. ?Con que frecuencia       Nunca   Menos de una      Mensualmente
toma 6 o mas tragos en un            vez al mes
solo dia de consumo?

4. ?Con que frecuencia en    Nunca   Menos de una      Mensualmente
el curso del ultimo ano no           vez al mes
ha podido parar de beber
una vez ha empezado?

5. ?Con que frecuencia en    Nunca   Menos de una      Mensualmente
el curso del ultimo ano no           vez al mes
pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque
habia bebido, (laboral,
familial', social, etc.)?

6. ?Con que frecuencia en    Nunca   Menos de una      Mensualmente
el curso del ultimo ano ha           vez al mes
necesitado beber en ayunas
para recuperarse despues
de haber bebido mucho en
el dia anterior?

7. ?Con que frecuencia en    Nunca   Menos de una      Mensualmente
el curso del ultimo ano ha           vez al mes
tenido remordimientos o
sentimientos de culpa
despues de haber bebido?

8. ?Con que frecuencia en    Nunca   Menos de una      Mensualmente
el curso del ultimo ano no           vez al mes
ha podido recordar lo que
sucedio la noche anterior
porque habia estado
bebiendo?

9. ?Usted o alguna otra      No                        Si, pero no en
persona ha resultado                                   el curso del
herido porque usted ha                                 ultimo ano
bebido alcohol?

10. ?Algun familiar,         No                        Si, pero no en
amigo, medico o                                        el curso del
profesional sanitario ha                               ultimo ano
mostrado preocupacion por
su consumo de bebidas
alcoholicas o le ha
sugerido que deje de
beber?

Preguntas                    3                4                 Total

1. ?Con que frecuencia       De 2 a 3 veces   4 o mas a la
consume alguna bebida        a la semana      semana
alcoholica (trago)?

2. ?Cuantos tragos (de       De 7 a 9         10 o mas
bebidas alcoholicas) suele
tomar en un dia de
consumo?

3. ?Con que frecuencia       Semanalmente     A diario o casi
toma 6 o mas tragos en un                     diario
solo dia de consumo?

4. ?Con que frecuencia en    Semanalmente     A diario o casi
el curso del ultimo ano no                    a diario
ha podido parar de beber
una vez ha empezado?

5. ?Con que frecuencia en    Semanalmente     A diario casi a
el curso del ultimo ano no                    diario
pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque
habia bebido, (laboral,
familial', social, etc.)?

6. ?Con que frecuencia en    Semanalmente     A diario o casi
el curso del ultimo ano ha                    diario
necesitado beber en ayunas
para recuperarse despues
de haber bebido mucho en
el dia anterior?

7. ?Con que frecuencia en    Semanalmente     A diario o casi
el curso del ultimo ano ha                    a diario
tenido remordimientos o
sentimientos de culpa
despues de haber bebido?

8. ?Con que frecuencia en    Semanalmente     A diario o casi
el curso del ultimo ano no                    diario
ha podido recordar lo que
sucedio la noche anterior
porque habia estado
bebiendo?

9. ?Usted o alguna otra                       Si, en el
persona ha resultado                          ultimo ano
herido porque usted ha
bebido alcohol?

10. ?Algun familiar,                          Si, el ultimo
amigo, medico o                               ano
profesional sanitario ha
mostrado preocupacion por                     TOTAL
su consumo de bebidas
alcoholicas o le ha
sugerido que deje de
beber?

Fuente: QMS (Organizacion Mundial de la Salud, Cuestionario de Auto-
reporte) (2,3).

Calificacion
                                                    Hombres   Mujeres

No hay problemas relacionados con el alcohol        0-7       0-5

Bebedor de riesgo                                   8-19      6-19

Problemas fisico-quimicos con la bebida. Probable   20-40     20-40
dependencia

Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)

Nausea y vomito                        Alteraciones tactiles

0 Sin nausea ni vomito                 0 Ninguna
1 Nausea leve sin vomito               1 Sensacion leve (punzante,
2                                      ardiente, cosquilleo)
3                                      2 Idem suave
4 Nausea intermitente con arcadas o    3 Idem moderado
esfuerzos secos                        4 Alucinaciones moderadas
5                                      5 Alucinaciones severas
6                                      6 Alucinaciones extremas
7 Nausea constante y vomito            7 Alucinaciones continuas
Puntaje --                             Puntaje --

Temblor                                Alteraciones auditivas

0 Sin temblor
1 Temblor no visible, puede            0 Ninguna
percibirse en los dedos                1 Muy leves, sonidos secos
2                                      2 Leves
3                                      3 Moderados
4 Moderado, con los brazos             4 Alucinaciones moderadas
extendidos                             5 Alucinaciones severas
5                                      6 Alucinaciones extremas
6                                      7 Alucinaciones continuas
7 Severo, incluso con los brazos       Puntaje --
 no ex-tendidos
Puntaje --

Sudoracion                             Alteraciones visuales

0 No visible                           0 Ninguna
1 Palmas humedas                       1 Muy leves
2                                      2 Leves
3                                      3 Moderadas
4 Sudor en la frente                   4 Alucinaciones moderadas
5                                      5 Alucinaciones severas
6                                      6 Alucinaciones extremas
7 Sudor abundante en todo el cuerpo    7 Alucinaciones continuas
Puntaje --                             Puntaje --

Ansiedad                               Cefalea

0 Sin ansiedad                         0 Sin cefalea
1 Ligeramente ansioso                  1 Muy leve
2                                      2 Leve
3                                      3 Moderada
4 Moderadamente ansioso                4 Moderadamente severa
5                                      5 Severa
6                                      6 Muy severa
7 Ataque de panico                     7 Extremadamente severa
Puntaje --                             Puntaje --

Agitacion psicomotora                  Orientacion y funciones
                                       superiores

0 Actividad normal
1 Algo hiperactivo
2                                      0 Orientado y puede sumar
3                                      1 No puede sumar, indeciso
4 Moderadamente inquieto               en la fecha
5                                      2 Desorientado temporalmente
6                                      (<2 dias)
7 Con agitacion psicomotora y          3 Mayor desorientacion
cambios de postura                     temporal  (>2 dias)
Puntaje --                             4 Desorientacion espacial
                                       y/o en persona
                                       Puntaje --

PUNTAJE TOTAL: --

Clasificacion de la severidad de la abstinencia alcoholica

Severidad de la abstinencia   Puntaje escala CIWA-Ar

Leve                          [menor que o igual a] 8 puntos
Moderada                      9-15 puntos
Severa                        [mayor que o igual a] 16 puntos


Ricardo de la Espriella Guerrero [1]

Ana Maria de la Hoz Bradford [2]

Carlos Gomez-Restrepo [3]

Alina Uribe-Holguin Zarate [4]

Miguel Cote Menendez [5]

Michelle Cortes Barre [6]

Ana Maria Cano Renteria [7]

Delia Cristina Hernandez [8]

* La Guia de Atencion Integral completa fue desarrollada por el Grupo que aparece en el anexo de este articulo. Este articulo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el titulo. Financiacion: El desarrollo de la Guia de Atencion Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Proteccion Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologia e Innovacion (Colciencias), mediante el contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. En la convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformacion de un banco de proyectos para el desarrollo de Guias de Atencion Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologia de la Salud el proyecto 120350026593, titulado Deteccion temprana, diagnostico y tratamiento de la fase aguda de desintoxicacion de pacientes con abuso o dependencia del alcohol; el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

[1] Medico psiquiatra, terapeuta sistemico, magister Epidemiologia Clinica, Pontificia Universidad Javeriana, director GAI, Bogota, Colombia.

[2] Medica cirujana, magister en Epidemiologia Clinica, Pontificia Universidad Javeriana, coordinadora GAI, Bogota, Colombia.

[3] Medico psiquiatra, MSc Epidemiologia Clinica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatria y Salud Mental, director Departamento de Psiquiatria y Salud Mental, director Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresion, codirector CINETS, Bogota, Colombia.

[4] Medica cirujana, residente de Psiquiatria, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigacion, Bogota, Colombia.

[5] Medico psiquiatra, fellowen abuso de sustancias, MSc en psicologia y terapia sistemica, psiquiatra de CAD Fundar Bogota, profesor de psiquiatria de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, experto tematico, Bogota, Colombia.

[6] Medica cirujana, magister en educacion, candidata a MSc en Epidemiologia Clinica, Pontificia Universidad Javeriana, asistente de investigacion, Bogota, Colombia.

[7] Medica psiquiatra, miembro activo del subcomite de adicciones de la ACR coordinadora del area cientifica de la ESE Hospital Mental de Filandia, Quindio, docente de clinica psiquiatrica, programa de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Quindio, entrenadora del Programa Treatnet II Colombia de ONU-DC. Asociacion Colombiana de Psiquiatria, experta tematica, Filandia, Quindio, Colombia.

[8] Medica psiquiatra, Universidad del Valle, master en Conductas Adictivas, Universidad de Valencia, docente de Farmacodependencia, Universidad Libre, directora general de Fundar Colombia (Cali), Asociacion Colombiana de Psiquiatria, coordinadora del subcomite de adicciones de la ACP experta tematica, Cali, Colombia.

Leyenda: Algoritmo de tamizacion
Tabla 1. Clasificacion de los pacientes segun el instrumento AUDIT.

Valoracion del                                  Puntaje en el AUDIT
riesgo
                                                Hombres   Mujeres

No hay problemas relacionados con el alcohol      0-7       0-5

Bebedor de riesgo                                8-19      6-19

Problemas fisico-psiquicos con la bebida y       20-40     20-40
probable dependencia alcoholica
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Author:de la Espriella Guerrero, Ricardo; de la Hoz Bradford, Ana Maria; Gomez-Restrepo, Carlos; Uribe-Holg
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Dec 1, 2012
Words:5893
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