Printer Friendly

Graves hastaliginda rastlantisal saptanan papiller karsinom: Olgu Sunumu: papillary carcinoma incidentally found in graves' disease: a case report.

Giris

Hipertiroidi benign bir hastaliktir. Graves, toksik adenom, toksik multinoduler guatr veya tiroidit gibi etyolojik nedenlerden kaynaklanir. Tiroidit disindaki nedenlerde anti tiroid tedavi ilk tercihtir. Graves hastaligi disindaki toksik adenom veya multinoduler guatrda hasta otiroide ulasinca hastanin klinik durumuna ve komorbit hastaliklarina gore operasyon veya radyoaktif iyot (RAI) tercih edilir. Gunumuzde ultrason sayesinde operasyon oncesi Graves hastaligi olan hastalarda nonpalpable noduller daha sik tani almaktadir. Ultrason esliginde tiroid ince igne aspirasyon biyopsisi sayesinde nodullerde operasyon oncesi malignite saptanma sikligi artmistir (1). Teshiste, teknoloji ve tekniklerin gelismesine ragmen diffuz toksik guatr'li hastalarda malignite tanisi konulmasi zordur. Bu grup hastada tedaviye direncli hipertiroidi (yuksek doz propiltiourasil kullanimi), ultrason ve ince igne aspirasyon biyopsisinde malign nodul, antitiroid tedaviye ragmen nuks hipertiroidi veya antitiroid tedavi yan etkisi, otiroid veya otiroid duruma yakin degerlerde tiroidektomi yapilmasini gerektirir. Graves'li hastalarda operasyon oncesi ultrasonda nodul saptanmayip postoperatif patolojide tiroid papiller karsinom cikmasi hasta ve hekim icin sasirtici olmaktadir. Bu makalede postoperatif 15 mm'lik kapsulsuz tiroid kanseri saptanan, preoperatif ultrasonda nodul izlenemeyen Graves'li hasta ve litaratur ozeti sunulmaktadir.

Olgu

44 yasinda erkek hastada 1 yil kadar once rutin muayene sirasinda kardiyak aritmi saptandi ve yapilan tetkiklerde hipertiroidi tanisi konuldu. Hastanin fizik muayenesinde deri nemli, tiroid palpable, yumusak, grade 1b guatr ve kardiyolojik muayenede tasiaritmi saptandi. Hastada tiroid oftalmopati bulgusu yoktu. Hastanin o sirada yapilan kan tetkiklerinde FT3: 25,51 pmol/L (normal sinirlar: 3-8,3 pmol/L), FT4: 48,41 pmol/L (normal sinirlar: 9-20 pmol/L), TSH: > 0,05 uIU/ml (normal sinirlar: 0,27-4,2 uIU/ml), Anti TPO: 144 IU/ml (normal sinirlar: 0-34 IU/ml), Anti Tg: 54,9 IU/ml (normal sinirlar: 0-115 IU/ml) olarak izlendi. Tiroid ultrasonunda ise sag lob 68x27x32 mm, sol lob 65x26x28 mm istmus 6 mm olculdu. Bez boyutlari ve kanlanmasinin arttigi gozlendi. Hastada klinik ve fizik muayene ile Graves hastaligi tanisi dusunuldu. Tiroid iyot uptake ve TSH reseptor antikoru bakilmadi. Hastaya propiltiourasil 300 mg/gun PO verildi. Takiplerde antitiroid tedavi dozu 450 mg/gun dozuna arttirildigi ve yaklasik 6 aylik takibe ragmen otiroid durum saglanamadi. Hastanin tedaviye direncli Graves hastaligi oldugu dusunuldu ve otiroid duruma en yakin hormon degerlerinde hastaya total tiroidektomi yapildi. Postop komplikasyon gelismeyen hastanin patolojisinde sag lobda 15 mm capinda kapsulu olmayan papiller karsinom raporlandi (Resim 1). Tiroid kapsulunun ve cerrahi sinirlarin salim oldugu, damar ve sinir invazyonunun olmadigi ve normal tiroid dokusunda baskilanmis hiperplazi oldugu raporlandi (Resim 2).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Bu makalede rastlantisal papiller tiroid karsinomu saptanan bir Graves hastasi sunulmustur. Hasta antitiroid tedavi ile otiroidi saglanamadigi icin opere edilmistir. Operasyon oncesi yapilan muayene ve tiroid ultrasonunda nodul saptanmamistir. Postoperatif patolojisinde 15 mm'lik kapsulsuz, damar ve sinir invazyonu olmayan papiller karsinom raporlanmistir.

Tiroid kanseri tum malign kanserlerin %1-2'sini olusturur. Yillik prevalansi 0,5-10/100.000 olarak bildirilmistir (2). Tiroid kanserlerinin %90'1 follikuler epitelden kaynaklanir ve iyi differansiye papiller veya follikuler kanserlerdir. Iyot eksikligi olan bolgelerde follikuler kanser daha sik gorulurken, iyot eksikligi olmayan bolgelerde papiller tip ve ozellikle occult formu daha sik gorulur. Subtotal tiroidektominin daha sik yapildigi zamanlarda hipertiroidide tiroid kanserinin daha seyrek oldugu ileri surulmustur (3). 1950 li yillarda bu konu ile ilgili calismalarda Graves'li hastalarda %0,15-0,5 ve %2,5 tiroid kanseri bildirilmistir (4-6). Zaman icinde total tiroidektominin artmasi ve patolojik piyeslerin daha detayli incelenmesi sonucu Gravesli hastalarda tiroid kanserinin sikliginin bilinenden daha fazla oldugu gorulmustur (7). Litaraturde Graves hipertiroidisi nedeniyle opere edilen hastalarda %0,5-15 arasinda degisen oranlarda tiroid kanser prevalansi bildirilmistir (8). Oranlardaki fark hipertiroidinin etyolojisi ve iyot eksikligi olan bolgelerin farki, operasyon endikasyonlarindaki fark, tiroidektominin sekli (total/subtotal) ve son olarak patolojide histolojik incelemenin detayindan dolayi olabilir.

Graves'li hastalarda nodul prevalansi %18-31 arasinda bildirilmistir. Nodul saptananlarda malignite prevalansi %14-22 iken nodulu olmayan Graves'lilerde ise bu oran %2-4 olarak bildirilmistir (9-11). Tiroidde nodul olmasi bu hastalarda malignite riskini arttirmaktadir. Graves'te ultrason goruntulerinde bazen nodulleri tanimlamak zor olabilir. Bunun nedeni kolloid miktarinin azalmasi, hucresel yapilarin artisi, vaskularitenin ve lenfosit infiltrasyonunun artmasinin tiroid glandinin ekojenitesini degistirmesidir (12). Bu degisikliklere ragmen psammoma cisimciklerinin (mikrokalsifikasyonlar) gorulmesi papiller karsinomu telkin eder (13) , (14). Kapsulsuz, hipoekojen, sinirlari duzensiz, halosuz nodul Graves'li hastalarda da maligniteyi dusundurur (15-17). Chung ve ark. yaptigi calismada Graves'li hastalarda tiroid karsinomlarinin ultrason ozelliklerini Graves'li olmayan tiroid kanserli hastalarla karsilastirmislardir (18). Bu calismada, Graves'li hastalarda tiroid kanseri olan nodullerin Graves'li olmayan kanserli nodullere gore daha hipervaskuler ve daha az hipoekojenik olduklari saptanmistir. Diger ozelliklerinde belirgin fark saptanmamistir. Bizim hastamizda birkac defa degisik merkezlerde tiroid ultrasonu yapildigi halde tiroidde gercek nodul gozlenememistir.

Graves'li hastalarda fizik muayene ve tiroid ultrasonunun nodul saptanmasinda onemi buyuktur. Ancak deneyimli hekimlere ragmen nodul saptanamayan ve postoperatif papiller karsinom saptanan hastalar da bulunabilir. Gecmiste Graves hastaligi olan ve tibbi tedavi ile remisyonda olan hastalarin aralikli palpasyon ve deyimli kisiler tarafindan yapilan ultrason ile takip edilmeleri gerekir.

Kaynaklar

(1.) Ito Y, Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid 2003;13:381-7.

(2.) Franceschi S, La Vecchia C. Thyroid cancer. Cancer Surv 1994;19-20:393-422.

(3.) Means. JH. The thyroid and its diseases. Philadelphia; JB Lippincott Co;1937:482.

(4.) Sokal. JE. Incidence of malignancy in toxic and nontoxic nodular goiter. J Am Med Assoc 1954;154:1321-5.

(5.) BEAHRS OH, PEMBERTON Jde J, BLACK BM. Nodular goiter and malignant lesions of the thyroid gland. J Clin Endocrinol Metab 1951;11:1157-65.

(6.) Olen E, Klinck GH. Hyperthyroidism and thyroid cancer. Arch Pathol 1966;81:531-5.

(7.) Shapiro SJ, Friedman NB, Perzik SL, Catz B. Incidence of thyroid carcinoma in Graves' disease. Cancer 1970; 26:1261-70.

(8.) Pazaitou-Panayiotou K, Michalakis K, Paschke R. Thyroid cancer in patients with hyperthyroidism. Horm Metab Res 2012;44:255-262.

(9.) Pacini F, Elisei R, Di Coscio GC, et al. Thyroid carcinoma in thyrotoxic patients treated by surgery. J Endocrinol Invest 1988;11:107-12.

(10.) Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:830-5.

(11.) Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al. Thyroid carcinoma in Graves' disease. World J Surg 1990;14:437-40.

(12.) Marino M, Chiovato L, Pinchera A. Graves' disease. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. (5th ed). Philadelphia: W.B. Saunders;2005;1995-2028.

(13.) Koike E, Noguchi S, Yamashita H, et al. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch Surg 2001;136:334-7.

(14.) Takashima S, Fukuda H, Nomura N, et al. Thyroid nodules: re-evaluation with ultrasound. J Clin Ultrasound. 1995;23:179-84.

(15.) Noma S, Nishimura K, Togashi K, et al. Thyroid gland: MR imaging. Radiology 1987; 164: 495-9.

(16.) Solbiati L, Volterrani L, Rizzatto G, et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985;155:187-91.

(17.) Tessler FN, Tublin ME. Thyroid sonography: current applications and future directions. AJR Am J Roentgenol 1999;173:437-43.

(18.) Chung JO, Cho DH, Chung DJ, Chung MY. Ultrasonographic features of papillary thyroid carcinoma in patients with Graves' disease. Korean J Intern Med 2010;25:71-6.

Ali Saklamaz, Oya Sivrikoz *, Atilla Cokmez **

Ozel Izmir Sifa Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastaliklari Bolumu, Izmir, Turkiye

* Ozel Izmir Sifa Hastanesi, Patoloji Bolumu, Izmir, Turkiye

** Ozel Izmir Sifa Hastanesi, Genel Cerrahi Bolumu, Izmir, Turkiye
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu Case Report
Author:Saklamaz, Ali; Sivrikoz, Oya; Cokmez, Atilla
Publication:Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2012
Words:1189
Previous Article:Atipik Prezentasyonlu bir Kemigin Paget Hastaligi Olgusu: Olgu Sunumu: atypical presentation of Paget's disease of bone: a case report.
Next Article:Three cases with inappropriate TSH syndrome: uygunsuz TSH sendromlu Uc olgu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters