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Granulomas del encefalo. A proposito de un caso.

Introduccion

Debido a su baja frecuencia, sobre todo en pacientes sin antecedentes de inmunodepresion, las enfermedades granulomatosas cerebrales son raramente planteadas como diagnostico presuntivo primario en los enfermos que se presentan con tumores cerebrales.

Los granulomas se presentan como tumores no neoplasicos, encapsulados, resultado de un proceso inflamatorio cronico, donde puede o no revelarse areas de necrosis en su interior. Dichas afecciones incluyen una gama variada de causas donde se destacan las producidas por micobacterias, hongos, parasitos e inflamatorias. Como consecuencia de su presentacion, muchas veces inespecifica desde el punto de vista clinico e imagenologico, con frecuencia el diagnostico es un reto y la confirmacion descansa fundamentalmente en el examen histopatologico de las lesiones (16).

Se presenta el caso de un paciente joven, sin inmunocompromiso diagnosticado que fue operado para la reseccion de un tumor cerebral, cuyo resultado histopatologico mostro un tuberculoma cerebral. Motivados por este hallazgo se ofrece una revision sucinta de las enfermedades granulomatosas cerebrales de mayor interes en la practica neuroquirurgica.

Caso clinico

Paciente de 29 anos de edad, sin antecedentes patologicos relevantes, normolineo, atleta. Al ingreso narro historia de aproximadamente 2 meses de cefalea hemicraneana derecha progresiva, la cual se habia agudizado en los ultimos 8 dias, asociada a un evento de perdida de conciencia subita, sin causa aparente, seguida de movimientos tonico clonicos generalizados de pocos minutos de duracion y amnesia al suceso. Al examen fisico general, regional y por aparatos y sistemas no se detectaron alteraciones.

Los examenes hematologicos y hemoquimicos generales no mostraron alteraciones. VHS y PCR normales. VIH y VDRL plasmatica negativos. Se practico una Resonancia Magnetica (RM) cerebral con contraste donde se detecto una lesion intraaxial, frontal derecha, con compromiso ependimario de ventriculo lateral ipsilateral, rodeada de acentuado edema que provocaba importante efecto de masa (Figura 1). Se plantearon las opciones de neoplasia de origen glial versus lesion granulomatosa. Se realizo ademas una tomografia computarizada (TC) contrastada de torax, abdomen y pelvis sin alteraciones.

Se opero mediante craneotomia osteoplastica frontal derecha. Con la ayuda de la ultrasonografia transoperatoria de localizo la lesion tumoral en region frontal subcortical, la cual resulto ser encapsulada, con plano de clivaje nitido con el tejido cerebral, cuyo limite medial se encontraba en intimo contacto con la pared del ventriculo lateral ipsilateral. Aplicando tecnicas microquirurgicas se logro la reseccion en bloque de la lesion sin eventualidades transoperatorias y se envio la muestra a biopsia. El periodo postoperatorio trascurrio sin complicaciones, no se detectaron deficits neurologicos y se tomaron neuroimagenes de control que confirmaron la reseccion tumoral total, con mejoria evidente del edema cerebral perilesional (Figura 2 y 3).

Despues de 15 dias de evolucion postoperatoria favorable reingresa por cuadro de fiebre moderada intermitente, cefalea bifrontal acompanada de vomitos y rigidez nucal X como unico hallazgo al examen fisico. No obstante, el paciente se observo con buen estado general y la zona quirurgica sin alteraciones aparentes. Se reiteran examenes hematologicos y hemoquimicos generales, los cuales resultaron normales. PCR, VHS y procalcitonina: Normales. TC de craneo simple: No sugerente de ninguna complicacion quirurgica.

Se practico puncion lumbar para examen de liquido cefalorraquideo (LCR): Aspecto claro. Incoloro. Globulos Rojos: 25-30 x campo. Globulos Blancos: 4-6 x campo. Globulos de pus: No se observaron. Recuento de Leucocitos: 0,305 x [10.sup.3] [mm.sup.3]. Mononucleares: 58%. Polimorfonucleares: 42%. Proteinas: 106.3 mg/dl. Glucosa: 22 mg/dl. ADA: 4.3 U/L. GRAM, cultivo bacteriologico y tinta china: Negativos.

El cuadro remitio despues de 5 dias con tratamiento sintomatico. Se recibio el resultado de la biopsia que evidencio una lesion granulomatosa cronica, con zona necrotizante tipo tuberculoide. Tecnicas de PAS para hongos y PCR para micobacterias negativas. Se concluye el caso como tuberculoma cerebral. Se interconsulta con el departamento de infectologia y se decide iniciar tratamiento antituberculoso. Despues de 3 meses la evolucion continua de forma favorable.

Discusion

Los tumores intracraneales constituyen un grupo heterogeneo de lesiones, frecuentes en la practica neuroquirurgica, donde predominan los relacionados con neoplasias primarias o metastasis del encefalo. Los granulomas, en comparacion, son los protagonistas solo en un numero muy reducido de individuos; por otro lado, su presentacion tanto clinica como imagenologica, carece de signos patognomonicos y ademas, fuera del examen histopatologico, los estudios inmunologicos y microbiologicos estan permeados por una sensibilidad y especificidad limitadas. Estos hechos provocan que en casos donde no se detecten antecedentes epidemiologicos de riesgo, inmunodepresion u otras lesiones sistemicas, dichos tumores no se planteen como la primera opcion diagnostica.

La formacion de granulomas en el encefalo, como resultado del contacto de un individuo con el agente causal, depende mucho mas de las particularidades de la respuesta inmunologica del huesped que del agente. Los granulomas del encefalo comprenden una gama amplia de causas: infecciosas, parasitarias o inflamatorias (1), segun se resumen en la Tabla 1.

En referencia a las causas infecciosas tenemos en primer lugar al micobacterium tuberculoso, el cual sera comentado mas adelante y el Treponema pallidum. En relacion a este ultimo, la presencia de Goma Sifilitico constituye en la actualidad una de las presentaciones mas infrecuentes de neurosifilis. En estos granulomas se verifica la existencia de necrosis en examen histopatologico. Ademas de la recogida cuidadosa de datos que apoyen el padecimiento de sifilis primaria y secundaria, el examen con VDRL del LCR cuenta con un gran rendimiento diagnostico (29).

Varias especies de hongos han sido relacionados con la formacion de granulomas intracraneales. En general se presentan como lesiones oportunistas, pero se han descrito tambien en pacientes inmunocompetentes; pueden alcanzar el encefalo por continuidad o contiguidad, previa colonizacion de senos perinasales, o por via hematogena como en el caso de la infeccion pulmonar.

Son mas frecuentes los causados por Aspergirus (10,26), Blastomicosis (24), Paracoccidioidomicosis (12), entre otras. Como ocurre en las otras causas infecciosas, el diagnostico se sustenta en la titulacion de anticuerpos plasmaticos hacia las diferentes especies, cultivos en medios apropiados, tecnicas de amplificacion y reconocimiento del DNA (PCR) y examen histopatologico; en los cuales, aplicando tinciones adecuadas, pueden detectarse las hifas o levaduras, segun corresponda; la sensibilidad de dicho examen mejora si se practica en tejido fresco, antes de la aplicacion de las tecnicas de fijacion. Ademas del tratamiento antimicotico sistemico, la reseccion quirurgica de las lesiones, siempre que sea posible, es esencial para la resolucion de las lesiones.

Las afecciones parasitarias constituyen una causa frecuente de granulomatosis cerebral. La neurocisticercosis es reconocida como la neuroparasitosis mas frecuente a nivel mundial y es endemica en America Latina. Se registra con frecuencia como lesiones multiples que pueden mostrar diferente apariencia imagenologica en relacion a la localizacion, multiplicidad y a la viabilidad del escolex. Se presenta de forma habitual en pacientes inmunocompetentes, procedentes de areas rurales, con habitos de ingesta de carne de cerdo sin adecuada coccion y sin fiebre u otros signos sistemicos de infeccion asociados. Los estudios serologicos como el TSPOT son utiles pero su negatividad no descarta la enfermedad. En pacientes con presentacion atipica se requiere de examen histopatologico para asegurar el diagnostico (28).

La toxoplasmosis es la parasitosis mas frecuente en pacientes inmunocomprometidos, se presentan con lesiones multiples del encefalo, con compromiso de ganglios basales. Hay disponibles test serologicos con utilidad limitada para el diagnostico. En pacientes con presentacion tipica se emplea aun la prueba terapeutica mediante el tratamiento con sulfas o clindamicina que en la mayoria de los casos provoca involucion de las lesiones en aproximadamente 6 semanas. En casos dudosos se emplea la biopsia de las lesiones mediante tecnicas de minima invasion, asociado a PCR del tejido biopsiado.

Menos frecuentes son los granulomas causados por amebiasis cerebral, las cuales mantienen una elevada mortalidad. En el examen microscopico del tejido fresco es posible detectar trofozoitos amebianos (7,19). La Enfermedad de Chagas (trypanosoma cruzi) se mantiene con baja incidencia en Chile desde la erradicacion de su transmision desde hace aproximadamente una decada; a diferencia de la toxoplasmosis, las lesiones habitualmente respetan los ganglios basales. En los pacientes inmunodeprimidos, la lesion cerebral es mas frecuente que la afectacion miopericardica. Para su diagnostico se emplea la serologia para enfermedad de Chagas, asi como PCR o cultivo, en la microscopia directa del LCR pueden detectarse tripomastigotes (8).

Dentro de los granulomas secundarios a causas no infecciosas o inflamatorias merece la pena comentar, debido a su mayor frecuencia, a la sarcoidosis. Esta es una enfermedad multisistemica, de causa no precisada hasta el momento, que produce granulomas no necroticos, hecho que permite una diferenciacion nitida con los tuberculomas en la mayoria de los casos. Mas del 90% de los pacientes evidencia toma pulmonar, mientras que las lesiones extrapulmonares aisladas se detectan solo en el 2% de los mismos (20,25).

En la neurosarcoidosis existe una predileccion por las leptomeninges de la base craneal y es tipica la presentacion con disfuncion troncular del VII nervio craneano, aunque tambien pueden ocurrir lesiones de otros nervios craneanos, parenquimatosas, del tallo pituitario e hidrocefalia (11). Pueden detectarse de manera sincronica con las lesiones neurologicas linfaadenopatias mediastinicas, eritema nudoso, uveitis, insuficiencia respiratoria y aumento plasmatico de los niveles de la enzima convertidora de la angiotensina. El diagnostico positivo se logra mediante la biopsia (9).

Dentro del grupo de granulomas de causa no infecciosa se incluyen afecciones menos frecuentes como la enfermedad de Wegener, la Enfermedad granulomatosa cronica (21) y la Granulomatosis con poliangeitis (6).

En el paciente presentado se arribo al diagnostico de tuberculoma mediante estudio histopatologico. Dicha lesion constituye la forma de presentacion mas rara de la tuberculosis en el sistema nervioso, representa aproximadamente el 4% de los tumores intracraneales en paises desarrollados, cifra que se eleva hasta un 30% en los paises en vias de desarrollo. La mayoria son lesiones solitarias, aunque se reportan multiples del 15 al 33% de los casos, mas frecuente en inmunodeprimidos y con tuberculosis pulmonar manifiesta, aunque tambien se han reportado en individuos sin estas condiciones (14).

Segun Salaskar, et al (22) hay varios aspectos que dificultan el diagnostico inicial de tuberculoma, los cuales confluyeron en el caso presentado: inmunocompetencia del paciente, ausencia de contacto con individuo tuberculoso, tuberculosis pulmonar o signos sistemicos de enfermedad. Por otro lado, tambien existen condiciones que apoyan este diagnostico: Granuloma con necrosis caseosa, PCR para micobacterias positivo, cultivo para micobacterium tuberculoso positivo, tincion para bacilo acido alcohol resistente (BARR) del LCR positiva y ADA del LCR mayor a 5,8 u/l.

La historia natural de los tuberculomas cerebrales comprende una mortalidad que supera el 80% de los casos si no se implementa el tratamiento. Los farmacos antituberculosos constituyen la primera linea terapeutica y pueden complementarse con antiepilepticos y esteroides segun la aparicion de crisis comiciales y al grado de edema perilesional respectivamente. La reseccion quirurgica de la lesion se indica cuando existe importante efecto de masa, mala respuesta al tratamiento farmacologico o incertidumbre diagnostica (23).

A pesar de no contar con signos patognomonicos, los estudios neuroimagenologicos, sobre todo la RM, son indispensables en el proceso diagnostico de estos enfermos. Habitualmente se presentan con las llamadas "lesiones en anillo", mas evidentes en la secuencia de [T.sub.1] contrastada, las mismas pueden ser detectadas en otros tipos de lesiones: neoplasicas, infecciosas, vasculares, desmielinizantes, entre otras, segun se resumen en la Tabla 2 (27).

A pesar de lo anterior, algunos signos en la RM se han relacionado en mayor medida con algunas variedades de granulomas intracraneales. Como ya se habia comentado, en casos de tuberculoma es mas frecuente la deteccion de lesiones solitarias. Cuando se detecta el "signo de la diana" (centro hipointenso y periferia hiperintensa en [T.sub.2]) en lesiones multiples localizadas en ganglios basales y el talamo, en pacientes inmunodeprimidos, se sugiere el diagnostico de toxoplasmosis. En la descripcion de dicho signo existe una variedad "excentrica", evidente en T1 contrastada como una pequena zona nodular, hiperintensa y excentrica, al interior de una lesion en anillo, y otra "concentrica", evidente en [T.sub.2] o FLAIR como una zona central hipointensa, con hiperintensidad en la periferia y otra zona hipointensa perimetral a toda la lesion (15).

Morales et al (17), fundamentan que la deteccion de picos elevados de lipidos en el examen con espectroscopia cerebral por RM, aunque pueden detectarse en gliomas o linfomas, sugiere el diagnostico de tuberculoma.

Otro aspecto llamativo en el paciente presentado, es la instalacion de un sindrome meningeo larvado acompanado de fiebre, dos semanas despues de operado. El paciente se observaba con buen estado general, sin elevacion de los parametros inflamatorios sistemicos y negatividad de los cultivos del LCR. Esta condicion, conocida como Meningitis aseptica, puede deberse a variadas causas: infecciones virales (enterovirus, herpes virus, VIH, entre otros), neoplasias cerebrales cuyo contenido irritante se pone en contacto con el LCR (craneofaringioma, tumor epidermoide, tumor dermoide, apoplejia de adenoma hipofisario, entre otras), granulomas cerebrales (por mecanismo similar al de las neoplasias), hemorragia subaracnoidea, administracion de farmacos (AINES), causas inflamatorias (Lupus eritematoso sistemico, Enfermedad de Behcet, Sarcoidosis, entre otras), etcetera (2,3,4,13,18).

Chen et al (5), identifican a la meningitis aseptica o quimica en el 50 al 75% de todas las meningitis postoperatorias en pacientes neuroquirurgicos. No obstante, en estos casos siempre es util la diferenciacion con una meningitis bacteriana decapitada, resultado de un tratamiento antimicrobiano ineficiente. En estas circunstancias puede ser util la determinacion de lactato en LCR: concentraciones superiores a 6 mmol/l se relacionan con meningitis bacteriana, entre 4 y 6 mmol/l con meningitis bacteriana parcialmente tratada y menores a 2 mml/l con meningitis aseptica.

A forma se sistematizacion, varios aspectos deben integrarse para el diagnostico de las diversas causas de granulomas intracraneales, dentro de ellos resaltan: cuadro clinico neurologico y sistemico, antecedentes de inmunodepresion congenita o adquirida (VIH/ SIDA, cancer, malnutricion, diabetes mellitus, tratamiento esteroideo cronico o inmunosupresor), contexto epidemiologico, estudios con neuroimagenes y sistemicas (senos perinasales, torax, abdomen, pelvis, radiografias de miembros), estudios serologicos en plasma y LCR, estudios microbiologicos (directos, cultivos dirigidos a los agentes biologicos mas comunes y PCR) del tejido del granuloma fresco e histopatologia de las lesiones.

Conclusiones

Los granulomas intracraneales constituyen un reto diagnostico. Para el mismo es esencial la sospecha clinica teniendo en cuenta los antecedentes epidemiologicos, la deteccion de estados de inmunodepresion y de lesiones sistemicas concomitantes. Varios examenes neuroimagenologicos, inmunologicos y microbiologicos son de ayuda, no obstante el estudio histopatologico de las lesiones es determinante.

Recibido: 17 de marzo de 2018

Aceptado: 02 de junio de 2018

Referencias

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Correspondencia a:

Dr. Ariel Verela Hernandez

varelahernandezariel@gmail.com

Ariel Varela Hernandez [1], Felix Orellana Cortez [1], Maria Berenice Garcia Gimenez [2], Claudio Martinez Terreu [1], Reinaldo Torres Aravena [1], Patricio Herrera Astudillo [1], Rodolfo Munoz Gajardo [1], Luis Lamus Aponte [1]

[1] Neurocirujanos. Servicio de Neurocirugia. Hospital Regional de Talca. Chile.

[2] Especialista en Imagenologia. Hospital Regional de Talca. Chile.

Leyenda: Figura 1. RM contrastada en [T.sub.1] que muestra lesion tumoral frontal derecha, subcortical, con captacion de contraste e importante edema perilesional.

Leyenda: Figura 2. TC de craneo postoperatoria sin contraste, sin evidencias de complicaciones del lecho quirurgico, con resolucion del edema perilesional y la luxacion de la linea media.

Leyenda: Figura 3. RM postoperatoria contrastada en [T.sub.1] que muestra reseccion total de la lesion, captacion de contraste en los margenes de la reseccion, mejoria del edema cerebral y la luxacion de la linea media.
Tabla 1.
Principales causas de granulomas intracraneales

Causas          Especificaciones

Infecciosas     Bacterianas: Micobacterium tuberculoso, Treponema
                  pallidum
                *Micoticas: Aspergirus, Candida, Histoplasma,
                  Blastomicosis, Criptococo, Paracoccidioidomicosis
Parasitarias    Cisticerco, Toxoplasma, Tripanosoma cruzi
                  (Enfermedad de Chagas), Amebas (Acanthamoeba spp,
                  Balamathia madrillaris, Sappinia pedata)
Inflamatorias   Cuerpo extrano intracranial *, Neurosarcoidosis,
                  Enfermedad de Wegener *, Enfermedad granulomatosa
                  cronica, Granulomatosis con poliangeitis

Leyenda: * Granulomas con verificacion de necrosis en el examen
histopatologico.

Tabla 2.
Diagnostico diferencial de las lesiones en anillo intracraneales

Causas            Tipos anatomo clinicos

Neoplasias        Primarias: Glioma de alto grado de malignidad,
                    Linfoma * Metastasis
Infecciosas       Absceso cerebral piogeno, Leucoencefalopatia
                    multi-focal progresiva *
Granulomas        Infecciosos (micobacterias, hongos) *,
  (ver              parasitarios (neurocisticercosis,
  tabla 1)          toxoplasmosis *, tripanosoma *; no infecciosos
                    (sarcoidosis, cuerpo extrano, otros)
Otros tumores     Quistes: aracnoideo, dermoides, epidermoides,
  quisticos         neuroenterico, neuroepitelial. Craneofaringioma
                    adamantimomatoso, variantes poco frecuentes de
                    meningiomas y neurofibromas
Vasculares        Hematomas en reabsorcion
Post              Radionecrosis
  radioterapia
Desmielinizante   Esclerosis concentrica de Balo

Leyenda: * Mas frecuentes en pacientes inmunocomprometidos.
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Title Annotation:Reporte de Casos
Author:Varela Hernandez, Ariel; Orellana Cortez, Felix; Garcia Gimenez, Maria Berenice; Martinez Terreu, Cl
Publication:Revista Chilena de Neurocirugia
Article Type:Estudio de caso
Date:Nov 1, 2018
Words:3964
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