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Gota.

Gout

Introduccion

La "gota" es una de las primeras enfermedades conocidas en la historia de la medicina, algunas de las primeras observaciones sobre ella fueron hechas por los egipcios en el 2640 a.C., reconociendo la Podagra que comprometia las primeras articulaciones metacarpofalangicas (Imagen 1). Posteriormente en el siglo V, Hipocrates la describio en los aforismos y Galeno asocio la gota con la glotoneria y el alcoholismo. (1)

La gota se define como un desorden del metabolismo que se caracteriza por un estado cronico de hiperuricemia (>6.8 mg/dl o >360 mmol) en el cual los niveles fisiologicos se sobrepasan y ocurre una precipitacion con la consecuente formacion de cristales de urato monosodico, estos cristales tanto microscopicos como macroscopicos se depositan en tejidos blandos y liquido sinovial despertando cuadros intensos y agudos de inflamacion tanto articular como periarticular.

Epidemiologia

En los ultimos anos la incidencia de gota se ha duplicado en los EUA y en paises con economias emergentes, ocupando la principal causa de artritis a nivel mundial. Se calcula que entre 1 y 2% de la poblacion adulta tiene gota, observandose que el incremento en la incidencia tiene multiples causas, entre ellas el consumo de una dieta rica en purinas. Es necesario tener en cuenta que debido a que en los ultimos anos la tasa de mortalidad por problemas cardiacos ha disminuido, tiene como consecuencia un aumento en la esperanza de vida que hace que las personas tengan factores de comorbilidad por mayor longevidad, favoreciendo estados de hiperuricemia como Insuficiencia Renal Cronica (IRC), hipertension arterial sistemica, sindrome metabolico, entre otros. Tambien existen farmacos cuyo consumo favorecen un estado hiperuricemico, como las tiazidas y los diureticos de asa, bajas dosis de aspirina y ciclosporina (Cuadro 1). (2,3,4)

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Factores de riesgo

A pesar de que no se conoce con exactitud los factores que desencadenan la formacion de los cristales de urato, si se conocen algunos factores que favorecen la aparicion de dicha enfermedad. (2,3) Como se demostro en el Normative Aging Study, los niveles y la cronicidad de la hiperuricemia demostraron ser de los factores mas importantes para el desarrollo de la gota, entre los resultados mas importantes de este y otros meta analisis se ha observado que en pacientes con valores de acido urico de mas de 10 mg/dl, el riesgo de presentar gota a los 5 anos es de 30%, comparado contra 0.6% en pacientes con valores menores de 6.8 mg/dl.

Otros factores de riesgo de importancia para el desarrollo de la gota son: el genero, con mayor prevalencia en el sexo masculino en comparacion con el sexo femenino, causado por el nivel de estrogenos, que juega un papel importante disminuyendo la expresion de los receptores URAT1, los cuales participan en la reabsorcion de acido urico en los tubulos proximales, esto ha sido comprobado al observar un incremento en los casos reportados de gota en pacientes menopausicas en las que los niveles de estrogeno han descendido, con la consecuente disminucion de los receptores ya mencionados.

Recientemente se ha demostrado que la genetica juega un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad, observandose importantes polimorfismos en genes que codifican para el transporte de urato a nivel renal, entre los cuales se encuentran SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12. (25)

La dietas ricas en purinas (mariscos y carnes rojas), fructosa (acelera el catabolismo de los nucleotidos de adenosina) y alcohol juegan un papel importante en el incremento de acido urico, ademas se ha visto que el alcohol no solo incrementa estos valores sino que favorece la precipitacion de los cristales de urato. Entre los factores que favorecen la precipitacion de cristales de urato se encuentran los traumatismos (de ahi la localizacion principal de las lesiones en la primera articulacion metacarpofalaangica), diureticos (ej. tiazidas) y las bajas temperaturas. Otro factor considerado como causa para el desarrollo de gota es la hipertension, sin embargo, en estudios recientes se ha observado que el estado hiperuricemico asintomatico es capaz de promover la hipertension y enfermedades de tipo vascular al sufrir una conversion del urato en factores pro-oxidantes, entrando en la polemica de: ?que fue primero, la hipertension o la hiperuricemia?. (3, 6-7)

Fisiopatologia

Es fundamental conocer el metabolismo de las purinas para entender la relacion entre hiperuricemia y gota (Imagen 2). Del mismo modo es necesario mencionar que no todos los pacientes que tienen hiperuricemia presentaran gota a lo largo de su vida. (7)

La hiperuricemia puede estar dada por 2 mecanismos basicos:

a. Sintesis acelerada.

b. Disminucion de su excrecion (lo mas frecuente). (7,8)

Al hablar sobre la sintesis acelerada existen defectos enzimaticos en 2 enzimas, la primera es en el aumento de la funcion de la enzima fosforribosil pirifosfato sintetasa, que acelera la sintesis de urea de novo; y la hipoxantina fosforribosil transferasa (HPRT) con sus 2 variantes: el Sindrome Lesch-Nyhan, deficiencia total y el Sindrome Kelley-Seegmiller, deficiencia parcial. Al ser una enzima que recicla las purinas, en su ausencia, las purinas se desvian hacia la sintesis de acido urico, causando su elevacion.

La gota y la hiperuricemia tambien se han relacionado a otras enfermedades por almacenamiento de glucogeno, ya que en estas enfermedades existe destruccion celular masiva. (8)

Otros sindromes mendelianos impo tantes que estan asociados a hiperuricemia y gota son: la enfermedad quistica medular del rinon tipo 2 y la nefropatia familiar juvenil hiperuricemica donde se encuentra implicada la uromodulina, una proteina encargada de la permeabilidad del agua en el porcion delgada del asa de Henle.

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Existen otras causas de aumento en la produccion de acido urico no asociadas a trastornos geneticos como aquellas patologias en las que la destruccion celular se encuentra aumentada, como en el sindrome de lisis tumoral y enfermedades mielo y linfoproliferativas. (2,7-9)

Estudios recientes en el genoma humano han demostrado que los genes implicados en los niveles de acido urico y en predisposicion a padecer gota, son genes que se encuentran involucrados en la regulacion de la excrecion renal del acido urico mas que en el aumento de la produccion endogena de acido urico, el primero identificado fue el SLC22A12 que codifica al transportador URAT1, se menciona que polimorfismos en este gen se asocian a hiperuricemia y disminucion del excrecion de acido urico (Imagen 3). Llama la atencion que en diferentes estudios se ha observado que el URAT 1 tiene minimos cambios en el metabolismo de los uratos, en un reciente meta analisis se estima que el gen SLC22A12 solo contribuyo en el 0.13% en la variacion en los niveles sericos de acido urico. (8,9) Otros genes implicados son el SLC2A9 el cual tiene mayor influencia en la variacion de los niveles en sangre de acido urico que los URAT 1, otros genes no menos importantes son el ABCG2 y el SLC17A1, fueron asociados con hiperuricemia en el estudio de Frammingham. (7,8,9)

Patogenesis de la inflamacion

El primer factor para ue se produzca la gota es la precipitacion del acido urico en cristales de urato monosodico, ahi comienza el dano y la cascada de inflamacion. (5) La relacion causal entre hiperuricemia, depositos de cristales de urato y gota fue propuesta por Garrod en 1859, aunque al realizar experimentos inyectando soluciones que contenian acido urico en sangre y en articulaciones, fallaron para reproducir sintomas similares a la gota y no fue hasta que Freudweiler en 1899 noto que la inyeccion con material tofaceo causaba la inflamacion. (10,11)

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Los neutrofilos juegan un importante papel en la fisiopatogenia del ataque agudo de gota. Se propone que los cristales de urato detectados por medio de receptores tipo Toll 2 y 4 en la membrana celular, provocan la fagocitosis de estos cristales que dentro de la celula fagocitica promueven la desestabilizacion del fagolisosoma produciendo la generacion de radicales de oxigeno, liberacion de proteasas y disminucion de K+ citosolico, activando el inflamosoma NLRP3 (criopirina) que se une a la proteina ASC (apoptosis-associated speck like protein containing a caspase recruitment domain) y CARD8 (caspase recruitment domain containing protein 8). Este complejo propicia la conversion de la procaspasa 1 a caspasa 1, promoviendo el estado pro inflamatorio. (2,4,7,5,12)

Ademas de la interleucina-1 se han involucrado, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral alfa, ademas de citocinas secretadas por celulas residentes del tejido donde se encuentran depositados los cristales de urato monosodico como los sinoviocitos y celulas endoteliales, los cuales han demostrado tambien capacidad para fagocitar los cristales de urato monosodico. (13) Un ataque agudo de gota es autolimitado y se resuelve con o sin tratamiento debido a que despues de cierto tiempo las mismas celulas inflamatorias que produjeron factores pro-inflamatorios regulan el proceso produciendo factores antiinflamatorios como el factor de crecimiento transformante beta, PPAR gamma y antagonista del receptor de IL-1. (14,15) Ademas de otros mecanismos como el desplazamiento competitivo de los anticuerpos IgG por la apolipoproteina B. (16)

El tofo gotoso es el deposito de cristales de urato monosodico rodeados de una inflamacion granulomatosa. (9) El microambiente que existe dentro del tofo esta regido por la relacion entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, variaciones en esta relacion pueden llevar a la destruccion de hueso y cartilago, presentando sintomas clinicos relevantes. (8,9,14-17) Se ha pensado que los ataques agudos de gota se producen despues de la destruccion de un microtofo, pero no hay suficiente evidencia que lo demuestre. (8)

Diagnostico

Se sospecha de gota cuando el paciente refiere un ataque agudo de podagra tras una ingesta excesiva de purinas y/o de alcohol, sin embargo, es importante saber que durante estos ataques agudos los valores de urato a nivel plasmatico suelen ser normales o incluso estar disminuidos, esto a causa de que el acido urico se precipita para la formacion de los cristales con su consecuente reduccion a nivel plasmatico, por lo que el mejor momento para medir los niveles de acido urico es de 2 a 3 semanas despues de un ataque agudo.

Cuando las manifestaciones son atipicas y los datos de laboratorio son poco concluyentes, la puncion y extraccion de liquido sinovial

debe realizarse, el analisis del liquido sinovial es el metodo diagnostico de eleccion para el paciente con sospecha de gota, en el se observaran cristales de urato monosodico, los cuales tienen propiedades birrefrigerentes que facilmente se observan bajo la luz polarizada, generalmente estos cristales adoptan forma de aguja de aproximadamente 10 a 20 [micron]m de longitud y se pueden encontrar ya sea intra o extracelularmente. Ademas en el liquido sinovial se observa un patron inflamatorio con un conteo de leucocitos de 20 000 celulas/[mm.sup.3], con predominio de polimorfonucleares, en algunos casos de artritis aguda se pueden observar esferulas de acido urico.

Una vez diagnosticada la enfermedad se debe investigar el factor desencadenante, lo primero a solicitar es un recuento celular, con diferencial, un indice de sedimentacion eritrocitario, asi como deshidrogenasa lactica en busca de un recambio celular acelerado, como en el caso de lisis tumoral, anemia, leucemia, plasmocitosis, etc. Es necesario realizar una evaluacion a conciencia de la dieta del paciente, si a pesar de estos estudios no se encuentra una explicacion al problema, se debe buscar una falla en la funcion renal, sobre todo en pacientes jovenes con historia de gota familiar, se debe determinar la creatinina serica, asi como depuracion de creatinina en orina de 24 horas y un pH urinario. Es importante considerar la opcion de realizar un ultrasonido en aquellos pacientes con riesgo elevado o manifestaciones de litiasis ureteral, ya que los pacientes con gota tienen 2.5 veces mas riesgo de desarrollar nefrolitiasis. En todo paciente con gota se debera excluir cualquier desorden metabolico, por lo que se debe solicitar glucosa en sangre, HbA1c, colesterol, HDL, LDL, trigliceridos y perfil tiroideo.

Los estudios de imagen son de utilidad no solo para encontrar los depositos de urato, sino tambien para reflejar las manifestaciones articulares y deformidad a causa de dicha enfemedad. Se ha observado que al utilizar radiografias convencionales los signos radiologicos en etapas tempranas son minimos y poco especificos y, que en algunos pacientes, debe transcurrir un periodo entre 10 a 15 anos para que algunas de las manifestaciones (tofos en tejidos blandos, artropatia erosiva, etc.), sean visibles en la radiografia. La TAC ha mostrado excelentes resultados para la identificacion del tofo, los cuales miden entre 150 a 200 unidades Hounsfield, siendo de gran utilidad para la valoracion de complicaciones de la gota, para guiar aspiracion de liquido sinovial, para localizar tofos en estructuras mas profundas y visualizar erosion articular. A pesar de los intentos de utilizar la RM para deteccion de cambios tempranos en gota, multiples estudios mostraron que los beneficios no equiparan los costos y que otras tecnicas de imagen arrojaban mejores resultados. El ultrasonido ha arrojado resultados prometedores al evidenciar depositos pequenos de urato monosodico en pacientes con hiperuricemia asintomatica, permitiendo asi el inicio de una terapia mas temprana. (18) En un estudio realizado por Gerster se observo que la TAC muestra imagenes mas especificas que el ECO y la RM.

En fechas recientes un grupo de investigadores comenzo a utilizar una tomografia de energia dual que permite escanear la composicion de los cristales y delimitar de manera especifica los tofos. Esta modalidad de estudio de imagen tiene sus inicios para la deteccion de calcificaciones en enfermedades cardiovasculares, sin embargo, un grupo de cientificos descubrio su eficacia para la deteccion de los cristales de urato. En un estudio realizado se observo un total de 440 areas de deposito de urato en 20 pacientes a los cuales clinicamente solo se les habian evidenciado 111 areas, ademas se confirmo que los sitios de predileccion para la aparicion de depositos son: las articulaciones metatarsofalangicas, la articulacion de la rodilla y tobillos (Imagen 4). Entre los beneficios que ofrece esta tecnica se encuentran: delimitacion de tofos subclinicos tanto de manera intra, como extra-articular, diagnostico de gota en pacientes con otras artropatias, identificacion de la gota en sitios atipicos, observar la respuesta al tratamiento y permitir una clara comunicacion entre medico-paciente y entre especialista de la salud para el entendimiento y delimitacion de la enfermedad. (19)

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Tratamiento del ataque agudo de gota

El tratamiento debe ir encaminado a disminuir la sintomatologia durante los ataques agudos, a la resolucion de los tofos y a disminuir los riesgos que la hiperuricemia puede ocasionar.

La meta del tratamiento en el ataque de gota agudo es el rapido alivio del dolor y la incapacidad (Imagen 5). Los farmacos que se utilizan para el ataque agudo de gota son:

a. Antiinflamatorios no esteroideos. (AINES)

b. Colchicina

c. Corticoides intraarticulares

d. Corticoides sistemicos

e. Corticotropina

f. Inhibidores de la interleucina 1,2

AINES

Son los farmacos de primera eleccion ya que disminuyen el dolor y la inflamacion despues de 1 semana de iniciar el tratamiento, se utilizan por periodos cortos de tiempo. Cabe mencionar que el uso de la aspirina no esta indicado ya que a dosis bajas produce hiperuricemia y a dosis altas produce uricosuria. De este grupo los mas utilizados es el naproxeno 500 mg 2 veces al dia por 5 dias y la indometacina 150 mg divido en 3 dosis por 2 dias continuando 25 mg tres veces al dia por 3 dias. Se deben utilizar cuidadosamente en pacientes con insuficiencia renal, en ancianos, en pacientes con cardiopatia isquemica o en pacientes con riesgo de padecer ulcera gastrica o sangrado de tubo digestivo. (1-4)

Colchicina

Actua inhibiendo la activacion del NLRP3 inflamosoma en los monocitos, a bajas dosis interfiere con la funcion de los microtubulos, ademas de inhibir moleculas de adhesion del monocito con las celulas endoteliales, con esto posiblemente detenga la migracion leucocitaria. Inhibe la fosforilacion de la tirosina en los neutrofilos en respuesta a los cristales de urato monosodico. (6,20) Se debe utilizar en pacientes que no toleren los AINES o pacientes que en ataques anteriores lo tomaron con buenos resultados. Sus principales efectos adversos son: gastrointestinales en especial la diarrea. (1-3,5)

Corticosteroides

El uso de los corticoides puede ser de 2 maneras: intraarticular, indicada solamente cuando 1 o 2 articulaciones esten afectadas habiendo descartado previamente artritis septica. Un buen regimen puede ser triamcinolona con dosis de hasta 40 mg en articulaciones grandes; sistemico indicado en artritis gotosa poliarticular, la dosis recomendada es de prednisona 30-60 mg diarios por 2 dias dependiendo de la severidad del ataque, posteriormente se debe reducir la dosis 5-10 mg cada 2 dias por 10 dias. (2,5,21,22)

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Actua promoviendo la liberacion de esteroides endogenos para disminuir la cascada de inflamacion, ademas de tener un efecto directo en los receptores tipo 3 de la melanocortina de las celulas inflamatorias que se cree participa en la cascada inflamatoria en la gota. (23) Existen diferentes esquemas 40 a 80 USP unidades administradas 2 veces al dia por 2 dias y despues 1 vez al dia por varios dias segun se necesite. Otro regimen para enfermedad poliarticular o monoarticular de articulaciones grandes es el de 40 USP unidades dosis unica y repetir la dosis segun sea necesario 1 o 2 veces. Y en ataque monoarticular de articulaciones pequenas se utiliza 25 USP unidades y repetir la dosis 1 o 2 veces. (5)

Inhibidores de la Interleucina 1 [beta]

Si recordamos el rol que juega la activacion del inflamosoma NLPR3 contribuyendo a la sintesis de interleucina 1 tenemos que buscar terapias para detenerla de manera eficaz.

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Los farmacos de esta clase disponibles en la actualidad son anakinra, canakinumab, rinolacept. Se ha observado en estudios pequenos la gran efectividad para disminuir el dolor y la inflamacion en el ataque agudo. Su efecto adverso mas importante es susceptibilidad a infecciones. (17,9,12,24) Aunque hacen faltan estudios para que sean aprobados por la FDA en el tratamiento del ataque agudo de la gota. (1-3,17)

Farmacos que disminuyen los niveles de acido urico

Las indicaciones son: pacientes con ataques recurrentes de gota, que exista evidencia clinica o signos radiologicos de enfermedad cronica, tofos, insuficiencia renal, nefrolitiasis recurrente o una excrecion urinaria mayor a 1100 mg/dia de acido urico (Imagen 6). (1-3)

Inhibidores de la xantina oxidasa

Alopurinol

Ha sido el tratamiento de primera linea por mas de 3 decadas. Es un inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, su metabolito activo es el oxipurinol, el regimen mas utilizado es con dosis desde 50-100 mg al dia aumentando la dosis cada 2-4 semanas hasta 800 mg segun los niveles de acido urico, la dosis promedio es de 300 mg al dia con la cual se ha observado que muchos pacientes no llegan a la meta. Uno de los problemas que tiene el uso del alopurinol en pacientes con insuficiencia renal es que la farmacodinamia esta dada por la excrecion renal de su metabolito el oxipurinol. (2,5,9)

Los efectos adversos mas comunes son: ataque agudo de gota, (se recomienda profilaxis con colchina o AINES) rash, (que se potencializa con la co-administracion de IECAS, penicilinas y diureticos tiazida), hipersensibilidad (el riesgo aumenta en pacientes con IRC), Sindrome Stevens-Johnson o Sindrome de Lyell (asociado a pacientes HLA-B[58.sup.+]). (2) Febuxostat

Inhibidor selectivo no purinico de la xantina oxidasa. En comparacion con la actividad del alopurinol, el complejo inhibidor-enzima creado por el febuxostat, es mas estable. Utilizado como segunda linea terapeutica, en pacientes con contraindicaciones o una respuesta inadecuada al alopurinol u otros uricosuricos. La dosis de inicio es de 40 mg/dia y despues aumentar la dosis a 80 mg/dia. Los efectos adversos reportados son: rash, elevacion de enzimas hepaticas y diarrea, sin dejar de mencionar que el costo es mayor que al del alopurinol. (2,9,25)

Uricosuricos

Probenecid

Actua a nivel de tubulo proximal donde inhibe los transportadores de urato anionico el SLC2A9 localizado en la membrana basolateral y en el borde apical el SLC22A12, disminuyendo la reabsorcion de acido urico. La dosis de inicio es de 250 mg/dia VO, incrementandola 500 mg por mes hasta una dosis maxima de 2-3 grs por dia. Contraindicado en pacientes con historia de nefrolitiasis y en pacientes con depuracion de creatinina menor a 30 ml por minuto. (2,5,9)

Uricasa

En otras especies y en algunos primates la enzima urato oxidasa o "uricasa" convierte el acido urico en alantoina que es mas soluble y de facil excrecion. Esta fue la base para su creacion.

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Pegloticasa

Es una uricasa pegilada, recombinante de cerdo-babuino producida en cultivos de E.colli. La razon de que sea pegilada es para disminuir su inmunogenicidad y alargar su vida media. (9,26) La FDA la aprobo en septiembre del ano pasado para los pacientes que presentan sintomas a pesar del tratamiento, con afectacion de multiples articulaciones, a menudo con enfermedad deformante, artritis cronica, dolor intenso, disminucion de la calidad de vida y discapacidad. La dosis recomendada es de 8 mg en infusion intravenosa lenta para 2 horas cada 2 semanas. Debe ser pre-medicado con antihistaminicos y corticosteroides para prevenir anafilaxia. (2), (26,27) Los efectos adversos son: ataque agudo de gota (por esta razon se recomienda profilaxis con colchicina o AINES), reaccion infusional, nauseas, urticaria, anafilaxia. (9,26)

Conclusion

Estudiar un paciente asintomatico en estado hiperuricemico era algo poco pensado y justificado hace tiempo por el personal de salud. Sin embargo, en la ultimas dos decadas no solo se ha duplicado la incidencia de Gota, sino tambien su complejidad, por lo que en la ultima decada se ha impulsado la investigacion de esta enfermedad, logrando un incremento en el entendimiento de la fisiopatologia. Se han desarrollado avances en genetica y se ha investigado su estrecha relacion con la excrecion renal del acido urico con la consecuente hiperuricemia que predispone la enfermedad. Entender la relacion que juega la dieta, algunos farmacos, el alcohol y otros factores en el desarrollo de la enfermedad, ha permitido crear nuevas estrategias para la prevencion del desarrollo de la misma. Ademas se ha despertado una conciencia mas amplia en el personal de salud, el cual se ha enfocado en la ultima decada a darle mayor importancia a pacientes con estados hiperuricemicos, para la deteccion temprana y prevencion de la gota, logrando observar que el incremento en la incidencia sea debido al incremento en la esperanza de vida, con un consecuente incremento en comorbilidades, que favorecen estados hiperuricemicos que ha demostrado ser el principal predisponente de esta enfermedad. El comprender mejor la fisiopatologia ha traido consigo una serie de propuestas terapeuticas que arrojan opciones prometedoras para el manejo, control y prevencion de esta enfermedad. El desarrollo de nuevas tecnologias para su estudio nos permite realizar un diagnostico mas preciso, tal es el caso de la Tomografia Computarizada de Energia Dual, la cual permite visualizar tofos que otros estudios de imagen pasan por alto. Asi como la deteccion temprana de cristales monosodicos de urato que se comienzan a formar en el liquido sinovial y los cuales son posibles de detectar con el ultrasonido. A pesar de que aun hay un amplio camino que recorrer en cuanto al diagnostico temprano de esta enfermedad, todas estas tecnologias de imagen y otras como la RMI, muestran esperanzas alentadoras para la prevencion y diagnostico temprano de la enfermedad. Y no solo esto, sino que el entendimiento, en conjunto con estas pruebas diagnosticas estan permitiendo el desarrollo de nuevas terapias para el manejo de la hiperuricemia.

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Sandoval-Castro Carlos Eduardo [1], Padilla-Ibarra Jorge [2]

[1.] Medico Interno de Pregrado del Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde", y actual instructor del Departamento de Anatomia e Histologia de la Universidad de Guadalajara (Centro Universitario de Ciencias de la Salud)

[2.] Medico Interno de Pregrado del Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde", y actual Instructor del Departamento de Fisiologia, Fisiopatologia y Terapeutica Farmacologica del Laboratorio de Ciencias Fisiologicas, Departamento de Fisiologia del Centro de Ciencias de la Salud CUCS de la Universidad de Guadalajara.

Contacto al correo electronico: trasco_sc@hotmail.com Sandoval-Castro CE, Padilla-Ibarra J. Gota; Rev Med MD; 3(1) 14-20
Cuadro 1. Medicamentos asociados a hiperuricemia

Medicamentos sobreproductores
  Etanol
  Fructosa
  Drogas citotoxicas
  Vitamina B12

  Medicamentos causantes de hipoexcrecion
  Etanol
  Salicilatos (2g/dia)
  Ciclosporina
  Diureticos
  Etambutol
  Pirazinamida
  Levodopa
  Angiotensina
  Vasopresina
  Laxantes
  Acido Nicotinico
  Nitroglicerina
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Author:Sandoval-Castro, Carlos Eduardo; Padilla-Ibarra, Jorge
Publication:Revista Medica MD
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2011
Words:5134
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