Printer Friendly

Glanzmann thrombasthenia: Cerrahpasa Medical Faculty experience/Glanzmann trombastenisi: Cerrahpasa Tip Fakultesi deneyim.

Giris

Glanzmann trombastenisi (GT) ilk olarak 1918 yilinda Dr. Eduard Glanzmann tarafindan anormal pihti retraksiyonu ve trombositlerde bozukluk olarak tanimlanmistir (1). Glanzmann trombastenisi nadir gorulen, trombosit cokmesindeki bozuklukla seyreden otozomal cekinik gecisli bir hastaliktir (2,3). Akraba evliliklerinin fazla oldugu toplumlarda daha sik saptanmaktadir.

Glanzmann trombastenisindeki temel bozukluk, trombosit zar almacinin (IIb/IIIa) fibrinojene baglanmasindadir (4,5). Molekuler temeli alfa IIb beta uc integrinin nitelik ve sayisal anormalliklerine baglidir. Glikoprotein IIb-IIIa duzeylerine gore hastalik uc alt tipe ayrilir. Glikoprotein duzeyi normalin %5'inden az olan olgular tip I, %5-20 arasinda olan olgular tip II olarak siniflandirilir. Tip III seklinde GP duzeyleri normal/normale yakin olmakla beraber islevlerinde bozukluk vardir (6,7). Son yillarda sik enfeksiyon geciren ve GT olan olgulardakine benzer kanama egilimi gosteren lokosit adezyon bozuklugu (LAD) tip 3 hastalari da GT'nin bir alt grubu olarak degerlendirilmektedir (8). Trombosit agregometre incelemesinde GT trombositleri ristosetin haricindeki hicbir madde ile etkilesim sonrasinda cokme olusturamaz. Yine tani amaci ile agregometrenin yaninda akim sitometri incelemesinde CD41 ve CD61 monoklonal antikorlari kullanilarak glikoprotein (GP) IIb-IIIa duzeylerinin normalden dusuk oldugu belirlenebilir (Sekil 1). Trombosit sayisi normal olup, kanama zamani uzamistir, periferik yaymada trombositler kume yapmayip tekli gorunurler. Cok nadiren trombosit sayisi normal ya da hafif dusuk olabilir (3). Glanzmann trombastenisi cesitli klinikte degisik sekillerde gorulebilir. Bazi hastalarda sadece purpuralar gorulurken, digerlerinde hayati tehdit eden kanamalar olabilir. Glanzmann trombastenisinde purpura, burun kanamasi, gingival kanama ve menoraji sik olarak gorulurken sindirim sistemi kanamasi ve hematuri daha az gorulur (3).

Bu calismada Cerrahpasa Tip Fakultesi Cocuk Hematoloji Bolumu'nde izledigimiz GT'li hastalarda tani ve tedavi yaklasimlarimizi sunmak istedik.

Gerec ve Yontem

Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dali'nda GT (1995-2011 yillari arasinda) tanisi koyulan ve izlenen 19 hasta geriye donuk olarak incelendi. Hastalar yas, cinsiyet, baslangic bulgulari, ailede akraba evliligi ve benzer hastalik oykusu, kanama sikligi, transfuzyon sikligi, laboratuvar bulgulari ve kanama durumunda verilen tedaviler ile girisimsel islemler acisindan degerlendirildi.

Bulgular

On dokuz hasta [8'i (%42) kiz, (%58) erkek] degerlendirildi. Ortanca yas 10 ay (dagilim:1 ay-9 yas) idi. Kanama yakinmalarinin baslama yasi ortanca dokuz ay (2 hafta-24 ay) idi. Hastalarin tumunde basvuru yakinmasi siradisi cilt ve mukoza kanamasiydi (Tablo 1). Kan sayimlarinda trombosit sayisi normal ve periferik yaymalarinda trombositler kume olusturmamisti. Hastalarin pihtilasma degiskenleri normaldi. Olgularin tumunde demir eksikligi anemisi vardi.

Calismamizda 14 hastada anne-baba arasinda akrabalik vardi. Bes hastanin kardeslerinde de ayni yakinmalar vardi. Bir ailede uc kardeste hastalik saptandi. On bes olguda akim sitometri yapilabildi. Buna gore yedisi tip I, altisi tip II ve ikisi tip III olarak degerlendirildi. Hastalarin kanama sikligi ve siddeti degiskenlik gostermekteydi (Tablo 2). Tip II grupta olmasina ragmen ciddi kanamalari olan hastalarimiz vardi (3 olgu: almac duzeyleri %8, %12 ve %19). Sik kanamalarin neden oldugu anemi nedeniyle alti olguya eritrosit transfuzyonu yapilmisti. Antitrombosit antikor bakilan uc hastanin birinde pozitiflik saptandi. Uygulanan dokuz girisimsel islemde (dis cekimi: 2, goz operasyonu: 2, sunnet: 5), trombosit transfuzyonu, traneksamik asit, rekombinan aktive faktor VII (rVIIa) ve fibrin yapistiricinin tek veya birlikte kullanimlari ile hemostaz saglandi. Hicbir girisimsel islemde ciddi kanama komplikasyonu yasanmadi. Ortanca izlem suresi bes yil (dagilim:18 ay-16 yil) olup, izlemde kanama nedeniyle kaybedilen hasta olmadi.

Genetik calisma hicbir hastamizda yapilmamisti. Bu nedenle beyaz kure sayisi yuksek ve sik enfeksiyon geciren ve acile tekrarlayan kanama basvurulari olan iki hastada LAD III iliskili GT dusunmemize ragmen henuz ispatlayamadik.

Tartisma

Glanzman trombastenisi genellikle dogumdan ve erken cocukluk doneminden itibaren siradisi cilt ve mukoza kanamalari ile getirilen ve trombosit sayisi normal olan hastalarda ilk dusunulecek tanidir. Nadiren tani ileri yaslara kayabilir. Literatur incelendiginde cogunlukla hastalarin tanilari bes yasindan once konulmustur, bizim olgularimizda ise ortalama tani yasi 10 aydir ancak tani yas araligi 1-10 yas idi (6,7). On yasinda tani alan hasta baska bir merkezde vWF tip 2 eksikligi olarak izlenen bir olguydu.

Glanzmann trombastenisinde trombosit islevlerindeki bozukluktan kaynaklanan bir hastalik oldugu icin birincil pihti olusumunda bozukluk vardir ve hastalarda mukoza kanamalari siktir. Mukozada fibrinolitik aktivite oldugu icin olusan pihti cabuk erir ve tekrar olusamayacagindan kanama uzun surer. Ozellikle diseti ve burun kanamasi on plandadir. Hematuri, menoraji ve sindirim sistemi kanamasi seklinde yakinmalarda ilk basvuru nedeni olabilir. Hastalarimizin 12'sinde (%63) basvuru yakinmasi diseti ve burun kanamasi idi. Bir hasta ise sindirim sistemi kanamasi ile basvurmustu. Izlem sirasinda ise travma sonrasinda gelisen goz ici kanamasi ile gozunu kaybeden bir hastamiz vardi.

[GRAPHIC 1 OMITTED]

Glanzman trombastenisi olgularinda girisimsel islemler sirasinda kanama kontrolunu saglamak zor olabilir (9,10). Bu girisimler sirasinda yerel uygulamalar, DDAVP, steroid ve antifibrinolitik ajanlar tedavi icin yararli olabilir. Biz hastalarimizda cogunlukla antifibrinolitik ilaclari kullandik. Antifibrinolitik olarak Turkiye piyasalarinda bulunan traneksamik asidi (TransaminR) agizdan, damardan ve agiz ici kanamalarda gargara seklinde uyguladik. Masif kanamalarin durdurulmasinda ise trombosit suspansiyonu, rFVIIa, fibrin yapistiricilarinin tek ve birlikte kullanimi ile hemostaz saglanabildi.

Olgularimiz icinde kaybedilen hasta olmadi. Sik kanamalar nedeniyle basvuran hastalarimizin altisinda (%31) eritrosit suspansiyonu verilmesi gerekti. Kontrol altina alinamayan kanamalarda hemoglobini >10g/dL tutmaya calistik, bu nedenle birden fazla transfuzyon verdigimiz hastalarimiz oldu (uc olgu). Tum hastalarda kronik kan kaybina ikincil demir eksikligi gelistigi icin agizdan demir destegi verildi.

Alti hastaya degisik zaman dilimlerinde kontrol altina alinamayan kanamalari nedeniyle trombosit suspansiyonu verildi (%31). Bolumumuzde sik transfuzyonlar nedeniyle alloimmunizasyon gelisme riskinin bu hastalarda fazla oldugunu bildigimiz icin ancak yerel kontrol ve antifibrinolitiklerin yeterli olmadigi kanama ataklarinda trombosit suspansiyonu tercih edilmektedir (6).

Olgularimizin cerrahi islemlerinde genel olarak antifibrinolitik ilaci bir gece onceden baslayip bes gun sure ile 25 mg/kg/doz olarak kullandik. Bu uygulama ile trombosit transfuzyon ihtiyacini onemli olcude azalttigimizi dusunmekteyiz. Nitekim sunnet yapilan bes cocuktan sadece 18 yasindaki bir olgumuzda hazirlatilan trombosit suspansiyonunu vermemiz gerekti. Diger dort olgu antifibrinolitik ve sunnet sirasinda kullanilan fibrin-yapistirici ile basarili sekilde ameliyat edildi, trombosit suspansiyonu kullanilmadi. Travma nedeni ile gozunu kaybeden ve antitrombosit antikoru saptandigi icin trombosit suspansiyonu veremedigimiz olguda diger gozune gereken lazer girisimi rFVIIa ile gerceklestirildi. Uygulama sirasinda ve sonrasinda bir yan etki gozlenmedi.

Glanzmann trombastenisinde saptanan kanama atak tedavisinde rFactorVIIa verilmesinin etkili bir tedavi oldugu gosterilmistir (10,11). Hatta beyin tumoru gibi ciddi operasyonlarda bile GT'li hastalarda basari ile kullanilmis ancak tromboz yan etkisi saptanmistir (12). Glanzmann trombastenisi olan hastalarda Faktor VII kullanimi ile tromboz gelisimi literaturde vardir (12,13). Faktor VIIa subendotelyal fibrin uretimini arttirarak etkisini gostermektedir (14). Faktor VIIa GT'de etkili bir tedavi olmasina karsin gorulebilecek yan etkiler acisindan (tromboz vs.) dikkatli olunmalidir (10). Rekombinan FVIIa kullanimi pahali bir tedavi oldugu icin son yillarda hastanin kendi trombositten zengin pihtisinin antifibrinolitikle birlikte kullaniminin etkili olarak, hemostazi ucuz bir yoldan sagladigini gosteren calismalar yapilmaktadir (15).

DOI: 10.4274/tpa.823

Cikar catismasi: Bildirilmemistir.

Gelis Tarihi/Received: 27.11.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 09.03.2012

Kaynaklar

(1.) Glanzmann E. Hereditaire hemorrhagische thrombasthenie. Ein Beitrag zur pathologie der blutplattchen j Kinderkranken 1918;88:113.

(2.) Belluci S, Caen J. Molecular Basis of Glanzmann's thrombasthenia and current strategies in treatment. Blood Rev 2002;16:193-202.

(3.) George JN, Caen JP, Nurden AT. Glanzmann's thrombasthenia: The spectrum of clinical disease. Blood 1990;75:1383-95.

(4.) Nurden AT Didry D, Kieffer N, McEver RP Residual amounts of glycoproteins IIb and IIIa may be present in the platelets of most patients with Glanzmann's thrombasthenia. Blood 1985;65:1021-4.

(5.) Nurden A, Nurden P. Advances in our understanding of the molecular basis of disorders of platelet function. J Thromb Haemost 2011;9 (Suppl 1):76-91.

(6.) Sebastiano C, Bromberg M, Breen K, Hurford MT Glanzmann's thrombasthenia: report of a case and review of the literature. Int J Clin Exp Pathol 2010;25;443-7.

(7.) Nurden AT. Glanzmann thrombasthenia. Orphanet J Rare Dis 2006;6:10.

(8.) van de Vijver E, De Cuyper IM, Gerrits AJ, et al. Defects in Glanzmann thrombasthenia and LAD-III (LAD-1/v) syndrome: the role of integrin [beta]1 and [beta]3 in platelet adhesion to collagen. Blood 2012;119:583-6.

(9.) Poon MC. The evidence for the use of recombinant human activated factor VII in the treatment of bleeding patients with quantitative and qualitative platelet disorders. Transfus Med Rev 2007;21:223-36.

(10.) Poon MC, Zotz R, Di Minno G, Abrams ZS, Knudsen JB, Laurian Y Glanzmann's thrombasthenia treatment: a prospective observational registry on the use of recombinant human activated factor VII and other hemostatic agents. Semin Hematol. 2006;43(1 Suppl 1):33-6.

(11.) Valentino LA. Use of rFVIIa in 4 children with Glanzmann thrombasthenia. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:653-8.

(12.) Wertz D, Boveroux P Peters P Lenelle J, Franssen C. Surgical resection of a sphenoid wing meningioma in a patient with Glanzmann thrombasthenia. Acta Anaesthesiol Belg 2011;62:83-6.

(13.) Kilincaslan H, Leblebisatan G, Tepeler A, Karakus SC. Formation of obstructing blood clot in the ureter in a patient with Glanzmann's thrombasthenia. Blood Coagul Fibrinolysis 2011:25:735-7.

(14.) Lisman T, Moschatsis S, Adelmeijer J, Nieuwenhuis HK, De Groot PG. Recombinant factor VIIa enhances deposition of platelets with congenital or acquired aIIb33 deficiency to endothelial cell matrix and collagen under flow via tissue factor-independent thrombin generation. Blood 2003;101:1864-70.

(15.) Nurden P, Youlouz-Marfak I, Siberchicot F, et al. Use of autologous platelet-rich clots for the prevention of local injury bleeding in patients with severe inherited mucocutaneous bleeding disorders. Haemophilia 2011;17:620-4.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Tiraje Celkan, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Hematoloji--Onkoloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye Tel: +90 212 414 30 00/21956 E-posta: tirajecelkan@yahoo.com

Turk Pediatri Arsivi Dergisi, Galenos Yayinevi tarafindan basilmistir. / Turkish Archives of Pediatrics, published by Galenos Publishing

Busra Kutlubay, Gul Nihal Ozdemir, Gulen Tuysuz, Hilmi Apak, Tiraje Celkan

Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye
Tablo 1. Basvuru yakinmalari

Yakinma                        (n)

Burun kanamasi                  7
Agiz mukozasindan kanama        1
Agiz ve burun kanamasi          2
Vucutta duzelmeyen morluklar    6
Sindirim sisteminde kanama      1
Diseti kanamasi                 2

Tablo 2. Cilt ve mukoza kanama sikligi

Kanama sikligi        (n)

Sadece 1 kez kanama    1
Ayda 1-2 kez kanama    6
Yilda 2-11 kez         8
Yilda <2 kez kanama    4
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Kutlubay, Busra; Ozdemir, Gul Nihal; Tuysuz, Gulen; Apak, Hilmi; Celkan, Tiraje
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2012
Words:1635
Previous Article:A preventable problem: isotretinoin embryopathy/ Onlenebilir bir sorun: izotretinoin embriyopatisi.
Next Article:The distribution of community-acquired gram negative microorganisms isolated from the urine samples of children, and the evaluation of increase in...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters