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Genesis de los delirios en el trastorno por estres postraumatico de combate.

Resumen

De los pacientes que desarrollan trastorno de estres postraumatico (TEPT) de combate o eventos traumaticos muy fuertes, la mayoria presenta todos los sintomas descritos en el numeral 3 del item B de los criterios del DSM-IV, donde estan incluidos diferentes tipos de trastornos sensoperceptivos. Sin embargo, no hay referencia precisa de ideas delirantes secundarias y, a la vez, estos delirios son considerados generalmente sintomas de una enfermedad diferente y se diagnostican dos entidades diferentes sin consideran el origen y la evolucion de estos delirios. Este trabajo tiene como objetivo describir el origen de las ideas delirantes en pacientes con TEPT que presentan trastornos sensoperceptivos graves, sin que estos fenomenos impliquen un diagnostico asociado.

Palabras clave: trastorno de estres postraumatico (TEPT), alucinaciones, delirio.

Title: Genesis of Delusions in Combat Posttraumatic Stress Disorder

Abstract

Most patients developing Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) after combat or very stressful events present all symptoms described in Criterion B3 of the DSM-IV, which includes different types of perceptual disturbances. There is no precise reference, however, as to secondary delusions as these are generally considered to be symptoms of a different illness and so the diagnosis of two different disorders is made, without taking into consideration the origin or evolution of these delusions. The objective of this paper is to describe the origin of delusions in patients with PTSD presenting with severe perceptual disturbances without these disturbances implying an associated diagnosis..

Key words: Post-Traumatic Stress disorders (PTSD), delirium.

Introduccion

Durante los ultimos anos, la formacion psiquiatrica en Colombia ha perdido interes en diferenciar las ideas delirantes, tanto en el origen como en el contenido, a traves del registro de la narracion del paciente (primera persona), asi como de la narracion de los parientes y el cuerpo medico (en segunda persona). Los motivos que han llevado a menospreciar el valor de estos fenomenos pueden residir en el avance de los medicamentos antipsicoticos y de la capacidad de control y manejo que estos dan, al igual que en el avance de las neurociencias. Esta perdida de interes ha sido gradual, y en la actualidad es claro que se esta despertando el interes en la investigacion de estos fenomenos desde el punto de vista descriptivo (de lenguaje), sin que con ello se este demeritando la importancia de investigar mas a fondo la relacion posible con los cambios neurofisiologicos.

Para el caso del trastorno por estres postraumatico (TEPT), la falta de atencion a las descripciones semiologicas se pone en evidencia en casos de la literatura internacional y en discusiones academicas de nuestro medio, donde se dice que no existe el subtipo de TEPT con sintomas psicoticos. Esto es, de fondo, una falta de atencion profunda a la lectura simple de los criterios del DSM-IV (1), en el cual se incluyen, en el item b numeral 3, las alucinaciones y el fenomeno de flash back. Es claro que es discutible si el flash back de un individuo que mata a su hija menor y arremete contra el resto de su familia en pleno "estado crepuscular o confusional" corresponde a un estado disociativo y no un estado psicotico franco (2), pero lo que no es discutible es que el termino alucinacion, siguiendo la definicion con aceptacion actual, es un sintoma psicotico.

El gran problema conceptual que conlleva lo anterior es que tanto la clasificacion internacional como la del DSM-IV (1) consideran en su estructura la diferencia entre psicosis y neurosis, que es la base conceptual de la psiquiatria. Sin embargo, para el TEPT puede haber presentaciones clinicas sin alucinaciones, flash back o algun otro trastorno sensoperceptivo, pero tambien hay pacientes con todos los trastornos descritos en los criterios diagnosticos de forma florida y, sorprendentemente, ambos cumplen con los criterios suficientes para ser llamados TEPT, sin que se pueda establecer si es un trastorno psicotico o neurotico.

Curiosamente, la clasificacion del DSM-IV incluye este trastorno dentro de los demas trastornos de ansiedad, a pesar de que es fundamental para su diagnostico que se presente un evento traumatico especifico que genere estres y que con posterioridad aparezca la sintomatologia. La clasificacion internacional incluye este trastorno en una categoria aparte y la define como reacciones a estres severo y trastornos de adaptacion, la cual esta incluida en los trastornos neuroticos, por estres y somatoformes. Es mas que evidente la herencia psicoanalitica en la clasificacion de estos trastornos.

La presencia de alucinaciones ha sido considerada un factor determinante en el desarrollo de ideas delirantes, debido a la modificacion que puede generar en los procesos cognoscitivos y en la forma de interaccion con el ambiente. Sin embargo, como muchos senalan, el concepto de delirio es vago, no tiene consenso y el problema de su definicion aun persiste (3-5). Para el caso del TEPT, debido a la dificultad conceptual generada por su clasificacion y a los problemas conceptuales relacionados con la historia de los conceptos de neurosis y psicosis, las ideas delirantes han sido motivo de modificacion diagnostica y en muy pocas oportunidades estudiadas como desarrollos delirantes originados a consecuencia de los trastornos sensoperceptivos floridos (6-9).

El presente trabajo tiene como objetivo senalar de que manera hay desarrollo delirante en pacientes con TEPT. Se busca, a la vez, si el fenomeno que ocurre en estos pacientes corresponde o no a un delirio.

Los cambios cognoscitivos

Los pacientes que sufren de TEPT consultan mucho tiempo despues del inicio de los sintomas. En muchos casos, las personas con quienes conviven buscan ayuda medica. Lo anterior es parte de las razones, por lo que es dificil establecer el curso de la aparicion de los sintomas.

La valoracion del riesgo

En el caso de los soldados, hay elementos de su forma de vida que lleva a suponer que el nivel de suspicacia es exagerado por conveniencia adaptativa. En medio de cualquier enfrentamiento continuo, donde se este en peligro de morir, es natural que se genere un ambiente de prevencion ante los desconocidos. Se desarrolla y se mantiene distancia de los demas, en especial de quienes no pertenecen a su grupo. En los casos de conflictos irregulares, es necesario mantener un escrutinio constante de sus companeros por riesgo a que existan traidores al grupo. Esa distancia genera en todos los que viven esta situacion cambios paulatinos en su forma de relacionarse con los demas.

Es obvio que en las areas donde hay guerra, en los lugares donde el enemigo ha tenido presencia, y eventualmente dominio, la distancia y la prevencion ante la gente que vive ahi se aumenta de forma muy fuerte. En casos especificos, donde ha habido batallas con muertos y heridos, la necesidad de prevencion y suspicacia permanente, basados en la experiencia vivida, les puede salvar la vida. El numero de soldados muertos de un grupo reducido (peloton, compania, etc.) genera, a su vez, suspicacia extrema en los sobrevivientes y, en muchas ocasiones, conductas paranoides francas, que a la luz de la idea de conservacion de la vida se pueden llegar a consideran como adaptativas.

No necesariamente se puede senalar que estas conductas estan basadas en ideas delirantes. Sin embargo, cuando estos individuos cambian de lugar de domicilio, dejan de patrullar y de combatir, con mucha frecuencia mantienen el mismo nivel de suspicacia y prevencion que tenian en las zonas de combate y para los ambientes adonde llegan este nivel y la forma de mantener la distancia de los demas en francamente desadaptativa y genera miedo a quienes conviven con ellos.

Es muy dificil que se logre el cambio de estos comportamientos paranoides. La idea de que es posible que los esten persiguiendo para matarlos es valida, si se conoce a fondo el tipo de violencia que han vivido y la magnitud de la violencia en la que han vivido. Sin embargo, a pesar de que pase un periodo largo viviendo en un lugar claramente seguro, es poco lo que cambian las conductas basadas en la suspicacia.

Dado este estado paranoide adaptativo, la descripcion del proceso para que se generen los sinto mas floridos de TEPT debe tener en cuenta que la base de relaciones interpersonales de estos individuos esta enmarcada en un contexto muy especial que es el tipo de violencia de la guerra.

El paso del tiempo en situaciones constantes de guerra, con alto riesgo de muerte, de secuestro o de ser herido modifica de forma profunda la evaluacion del riesgo y la capacidad de confiar en los demas. El tiempo que se gasta en vigilar su entorno hasta sentirse en un lugar seguro crece de forma drastica y, en algunos casos, la conducta de vigilancia y chequeo se hace permanente.

El momento en el cual los humanos somos mas susceptibles ante los demas (cualquier potencial agresor) es el momento en que dormimos, principalmente las fases III y IV del sueno no MOR. La actitud de vigilancia constante produce de forma intencional la disminucion de las horas de sueno y a su vez disminuye las horas de descanso profundo.

La experiencia de haberse quedado dormido durante el tiempo de centinela hace que se mantenga desconfianza en los demas, debido a que se conoce que hay un momento en que el sueno logra vencer la intencion de mantenerse alerta. Al parecer, esto lleva a que se interrumpa el sueno antes de entrar en las fases de profundizacion y muy probablemente tambien hay interrupcion del sueno MOR.

Trastornos del sueno

Los trastornos del sueno aparecen mucho antes de las primeras consultas. El insomnio es evidente y manifiesto, pero se considera adaptativo y bueno para los combatientes. Muchos de ellos se entrenan para no dormir. La caracteristica fundamental de este es que es mixto. Cuando salen de las areas de combate, la recuperacion del sueno se da pero con algunos agravantes. El mas importante es que aparecen o bien se aumentan la frecuencia e intensidad de las pesadillas. La descripcion de estas, por lo general, impacta porque dudan de si de verdad sucedio o solo fue un sueno (fenomeno relativamente comun en la poblacion general).

La critica sobre los sucesos que narran de sus suenos es bastante pobre. Los contextos cultural y religioso llevan a considerar que los sucesos de los suenos estan relacionados con la vida de los muertos, y la forma como los contactan para mantener el espiritu de lucha. A traves de los suenos, sugieren o en algunos casos ordenan que se maten por la culpa, porque todos debieron morir o por no haber sido capaces de salvar a sus companeros.

En algunos pacientes, a las pesadillas se asocian terrores nocturnos, que los llevan tener conductas de violencia extrema, dentro de un estado crepuscular o confusional (como se prefiera denominar), y actuan acorde con lo que perciben, que por lo general corresponde a modificaciones preceptuales de los objetos presentes, donde la intensidad de la luz desempena un papel muy fuerte en la percepcion erratica. La magnitud (tiempo e intensidad de respuesta motora) de los terrores nocturnos varia; en algunos casos puede revertirse la condicion con encender la luz, el llamado energico a la persona por su nombre indicandole que es un sueno o de forma espontanea, pero en otros casos puede llegar a ser dramatico, debido a que la persona actua de forma coherente con la experiencia que vive en este estado de conciencia.

En un periodo corto estas personas viven un estado de realidad diferente y falso, debido a un tras torno en la integracion de la percepcion en el un momento de transicion de sueno, o bien del sueno-vigilia. En algunos casos, hay amnesia pero en otros no la hay. Los actos que realizan pueden ser completamente contrarios a sus deseos y a sus intenciones, debido a que identifican a su familia, incluidos los ninos, como agresores reales.

Presencia de trastornos sensoperceptivos

Se suma a los anteriores la presencia de trastornos sensoperceptivos. En la mayoria de los casos, estos aparecen alrededor del sueno y son las llamadas alucinaciones hipnagogicas e hipnopompicas, con posterior aparicion en la vigilia. Es importante senalar que hay alucinaciones y alucinosis, que de acuerdo con la difusion actual de estos conceptos su diferencia radica en la capacidad de critica que existe en la alucinosis. Tambien aparecen ilusiones con critica y sin esta. El marco general de estos momentos, mas alla de la critica presente o no, es la angustia relacionada con los fenomenos.

Alrededor de los trastornos sensoperceptivos hay dos formas diferentes de como son afrontadas. La primera tiene que ver con la concepcion de la muerte, que esta arraigada con las ideas religiosas particulares, y la segunda esta relacionada con la idea de mejorar la capacidad de vigilancia sobre el espacio y sobre las personas con las que convive. En este momento entramos a hacer diferencia sobre el juicio de la realidad que viven los individuos con TPET, debido a que se hace evidente que la forma como reconocen el medio tiene multiples alteraciones, que son fluctuantes, y no existe opcion real de hacer diferencia con otras formas de percibir el mundo, ya que en el momento solo cuentan con esa.

Generalmente, ante las confrontaciones sobre la memoria que tienen de como es (era) el mundo antes de que iniciaran estos fenomenos, los pacientes sustentan que el cambio para ellos tiene que ver con los actos cometidos y la realidad que se vive. Es decir, lo que vivieron en el pasado se hace presente a traves de los cambios senalados, y no hay opcion de critica con respecto a estas vivencias.

'Flash back'

El fenomeno mas dramatico es el del llamado flash back, durante el cual toda la realidad del mundo exterior esta modificada, asi como la temporalidad y el sentido del espacio. En este estado el sujeto actua viviendo una realidad de terror de la cual no logra salir y no tiene posibilidad alguna de entender y asimilar su falsedad.

La aparicion del delirio

Es necesario aclarar que la definicion existente de deliro es vaga y no hay acuerdo sobre esta (3-5). La referencia general que hago en virtud de entendimiento es que el delirio corresponde a una certeza falsa que un individuo tiene sobre algun aspecto de la realidad, y no a una creencia falsa (5). Para el caso del TPET, la aparicion del delirio tiene una explicacion causal (de subtipo mental), ya que aparecen luego de que la arquitectura cognoscitiva trabaja segun la neurofisiologia cognitiva que permite la realidad perceptual del sujeto (3). Es decir, estos individuos experimentan un conjunto de percepciones (reales y falsas) que provienen del exterior y del interior, y la integracion que se logra (posiblemente el talamo-ganglios de la base [ 10]) muestra una conciencia alterada del individuo en relacion con el mundo.

La valoracion sistematica del mundo esta enmarcada en la forma de integracion de los estimulos ex ternos e internos (7,11). Para el caso, es importante la referencia de Dennet en la propuesta de las versiones multiples, donde describe los inconvenientes que tiene un sistema como el cerebro en integrar los diferentes tipos de estimulos y la necesidad de editarlos, para que para la conciencia aparezcan integrados.

El termino editar es bastante discutible, pero la referencia a la necesidad de integracion y las posibilidades de lograrlo son muy importantes. Para el caso de las formas de trastornos en la sensopercepcion, se sabe que existen diferentes formas de presentacion en cuanto a la fuerza de estas, donde algunos tipos de fenomenos no permiten que el individuo fije la atencion en fenomenos diferentes a los alucinatorios, y en otros no solo los individuos tienen la opcion de seguir los otros estimulos (reales), sino que ademas hacen critica de estos y reconocen estos fenomenos como algo anormal.

Para el caso del TEPT, si hay alucinaciones fuertes sin que esto implique que no se logre permear la atencion sobre estas y lograr que el individuo encuentre, de forma paulatina, las diferencias entre estos fenomenos y los estimulos reales. Se desprende de lo anterior que no existe un trastorno en el juicio, sino que corresponde a una forma de conocimiento donde en algun lugar (o lugares) del proceso cognoscitivo hay una falla, que para el caso del TEPT esta centrado en la integracion perceptual.

El juicio de los individuos esta intacto y se defiende y actuan coherentemente con lo que ven, oyen, huelen, saborean y sienten. Esto es cierto si consideramos el juicio critico un acto (fenomeno) posterior a la integracion cognitiva del proceso de sensopercepcion, y la valoracion dicha integracion perceptual, dentro de las posibilidades neurofisiologicas conocidas hasta el momento, es decir, un proceso cognoscitivo interdependiente, pero con suficiente aislamiento para conservarse intacto a pesar de la falla sensoperceptiva.

El juicio es tambien un fenomeno posterior a la aparicion de los patrones de accion fijos motores (PAF), los cuales se activan luego de la integracion perceptual talamica (sistema talamo-cortical), gracias a la respuesta de la interaccion talamo-ganglios de la base (10). El juicio solo apareceria luego de que se den los PAF emocionales que involucran una integracion funcional aun mas compleja (hipotalamo, rinencefalo y amigdala). Las estrategias que sigue un individuo ante la percepcion del medio son profundamente complejas. Cuando la percepcion es errada y se conservan intactas las capacidades de respuesta (los PAF), estas siguen estrategias acordes con lo que "ven", asi esto no este ocurriendo en realidad, debido a que no se tiene un camino diferente para percibir la realidad. Con el tiempo, estos individuos desarrollan un conocimiento de la realidad que es falso, y actuan en consonancia con dicho conocer.

Esto no implica que para otro tipo de delirios el juicio pueda estar afectado o no. Solo tiene valor para los casos de TEPT. La certeza en estos individuos, con el paso del tiempo, bajo tratamiento y con cambios ambientales seguros sostenidos, modifica la incorregibilidad que esta inscribe en el concepto de delirio. Esto conlleva inscribir el delirio de los pacientes con TEPT como potencialmente corregible, dadas las circunstancias posibles para la modificacion de los inputs en cierto tipo de cognicion. Sin embargo, no es este el unico caso que sabemos de la modificacion parcial o total de la incorregibilidad, principalmente con el uso de psicofarmacos. En el caso de TEPT, hay reaparicion del delirio cuando vuelven a surgir los cambios sensoperceptivos de forma subita. Hay reactivadores de los sintomas (sustancias psicoactivas, insomnio, asociacion de lugares, asociacion con las imagenes corporales formas de vestir, voces reales) que revierten la critica desarrollada. En muchos casos, ante una confrontacion sistematica, asociada con atenuacion sintomatica y modificacion del medio sostenido estando en lugares seguros, los pacientes solicitan ayuda: "doctor, quiteme esto".

La posibilidad de modificar el delirio (en TEPT) existe y se puede lograr al menos de dos formas: (1) la posibilidad de "reaprender" las respuestas ante los trastornos sensoperceptivos, modificando de alguna manera los llamados PAF (motores y emocionales), que cambiarian la experiencia individual ante estos fenomenos y, por ende, la idea de riesgo real. (2) Restableciendo la funcion normal de la integracion sensoperceptiva con la necesidad de que en un proceso gradual el individuo pueda darse cuenta de estas modificaciones, generando critica sobre los fenomenos y su estado de "enfermedad".

Tambien se presenta una modificacion en la forma de vivir del individuo, el cual esta confinado a vivir su vida en relacion con la realidad que percibe, sin poder modificar estos limites. Ha sido llamada como perdida de la libertad en los sujetos que deliran. Este aspecto es mucho mas dificil de modificar que los otros, ya que, ademas de que su pensamiento y su forma de actuar estan limitados por el delirio, el medio social los margina de forma drastica.

Conclusiones

El concepto de delirio, ademas de ser vago y de tener muchas definiciones, esta incluido como criterio diagnostico de muchas enfermedades, sin que exista diferenciacion explicita en el proceso mental para que se presente. En el caso de TEPT es claro que existe una discusion difundida con respecto a si debe ser parte de los criterios diagnosticos o, por el contrario, cuando se presenta, debe encontrarse otra patologia comorbida o bien pueda ser un criterio de exclusion.

La presentacion de las ideas de relacion con el mundo y que conciben una forma de ser del mundo falsa estan presentes en el TEPT. Si corresponde al concepto de delirio o no es en principio un problema semantico muy importante para la psiquiatria, la psicologia y la filosofia. Hay propuestas serias en este sentido para avanzar hacia un lenguaje comun y tener referencias semiologicas y nosologias mejor concebidas que las presentes (12). Pero es claro que este tipo de pensamiento existe en algunas de las personas con TEPT. Las diferentes categorias del TEPT tambien constituyen un trabajo pendiente.

Los procesos cognoscitivos que fallan en el desarrollo de un delirio no estan definidos, pero existen pro puestas, como la presente, que buscan encontrar las diferencias en el proceso de concepcion de una idea delirante y una creencia. A la vez, se deben encontrar las diferencias en las diversas formas de presentacion de las ideas delirantes, mas alla de los aportes realizados hasta ahora. Esto implica no solo avances en los estudios de la ciencia cognitiva con respecto a los momentos, al tiempo, a las frecuencias y a la integracion entre los sistemas cerebrales (talamo, ganglios basales, corteza, sistema limbico, etc.), sino que es necesario hacer registros formales de los discursos de las personas con las patologias que tengan delirios, de quienes conviven con ellos y de las relaciones terapeuticas, que busquen establecer los PAF, sus bloqueos, sus modificaciones y los eventos que logren generan cambios en estos.

Para el TEPT, la aparicion de los delirios esta relacionado con modificaciones fluctuantes en el proceso de integracion de los estimulos, lo cual genera un conocimiento diferente al que esta vinculado con el mundo real, sin que en la mayoria de los casos existan modificaciones profundas en procesos "superiores" de la conciencia. La capacidad de discriminacion de los estimulos falsos de los verdaderos esta claramente afectada con posibilidad de correccion en la mayoria de los casos. La movilizacion del medio social es un elemento mas de confrontacion que generalmente es vivido como discriminacion y genera sinergia en el desarrollo de los delirios, por lo que la posibilidad de encontrar el momento y el espacio para darse cuenta de la alteracion en la capacidad de discriminar las alucinaciones de los estimulos reales es complejo e inestable.

Recibido para evaluacion: 6 de diciembre de 2005

Aceptado para publicacion: 15 de febrero de 2006

Referencias

(1.) American Psychiatry Association. Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales (DSM-IV). 4th ed. Barcelona: Masson; 1995.

(2.) Braude S. Memory: the nature and significance of dissociation. In: The philosophy of psychiatry: a companion. Oxford: Oxford University Press; 2004.

(3.) Gillet G. Form and content. In: Nature and narrative. Oxford: Oxford University Press; 2003.

(4.) Berrios G. The history of mental symptoms. Cambridge: Cambridge University Press; 1996.

(5.) Musalek M. Meaning and causes of delusions. In: Nature and narrative. Oxford: Oxford University Press; 2003.

(6.) Jaspers K. Psicopatologia general. 2nd ed. Mexico: Fondo de Cultura Economica; 1996.

(7.) Ey H. Tratado de psiquiatria. 8th ed. Barcelona: Masson; 1978.

(8.) Vallejo H. Tratado de psiquiatria. Barcelona: Salvat; 1954.

(9.) Vallejo J. Introduccion a la psicopatologia y la psiquiatria. Barcelona: Salvat; 1985.

(10.) Llinas R. El cerebro y el mito del yo. Bogota: Norma; 2003.

(11.) Dennett D. La conciencia explicada. Madrid: Paidos; 1995.

(12.) Block N. Aviso a favor de una semantica para la psicologia. En: Rabossi E, editor. Filosofia de la mente y ciencia cognitiva. Madrid: Paidos; 1995.

Correspondencia

Pablo Zuleta Gonzalez

Clinica de Nuestra Senora de La Paz

Calle 13 # 68F-25

Bogota, Colombia

Correo electronico.pablozuletagayahoo.com

Pablo Zuleta Gonzalez [1]

[1] Medico psiquiatra de la Clinica de Nuestra Senora de la. Paz, Bogota. Colombia. Profesor de catedra del Posgrado de Psiquiatria de la Fundacion Juan N. Corpas.
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Author:Zuleta Gonzalez, Pablo
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Jun 1, 2006
Words:4311
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