Printer Friendly

Gecirilmis ASD Operasyonu Olan Hastada Klebsiella Enfeksiyonuna Bagli Septik Pulmoner Emboli Gelisimi: Septic Pulmonary Embolism Associated with Klebsiella spp. Infection in a Patient with Previous ASD Operation.

Giris

Septik pulmoner emboli (SPE) mikroorganizma iliskili trombusun neden oldugu pulmoner vaskularitede mekanik obstruksiyon ve inflamatuar surece neden olan; sik rastlanmayan bir tanidir (1, 2). Septik embolide toraks bilgisayarli tomografisindeki (BT) tipik bulgular; kavitasyonun oldugu ya da olmadigi periferal noduler gorunumler, pleuraya bitisik kama seklinde goruntulenen periferal lezyonlardir (2, 3). Klinik pratikte tani konulmasina histopatolojik bulgular yardimci olmaz (4). Klinik bulgularin non-spesifik olmasindan dolayi ayirici taniyi koymak zordur ve akla getirmek gerekir (5). Yogun bakim gereksinimi olan SPE tanili hastalar titizlikle degerlendirilmeli ayirici tanida pulmoner emboli varligi akla getirilmelidir.

Olgu Sunumu

Elli yedi yasinda kadin hasta Subileus ontanisi ile servis izleminde takip edilirken ani baslangicli solunum sikintisi nedeniyle yogun bakim unitesine (YBU) alindi. Ozgecmisinde atriyal fibrilasyon (AF) ve 5 yil once gecirilmis atriyal septal defekt (ASD) operasyonu mevcuttu. Medikal tedavi olarak Warfarin 5 mg 1x1, Digoxin 0,25 mg 2x1, Beloc, 50 mg 1x1 ve Aldactazid 25 mg 1x1 almaktaydi.

Elektrokardiyografisinde (EKG) AF' nin mevcut oldugu, belirgin iskemik degisiklik olmadigi goruldu. Kalp atim hizi (KAH) 185/dk, arter kan basinci degerleri 194/91 mm/Hg idi. Hipotansiyon gelismesi uzerine Steradin 4 mcg [dk.sup.-1] dozunda baslandi. Ates yuksekligi (38[degrees]C) ve saturasyonun dusuk (sP[O.sub.2]:88) oldugu goruldu. Arter kan gazi (AKG) analizinde pH 7.34, PaC[O.sub.2] 36.0 mmHg ve Pa[O.sub.2] 57.4 mmHg, laktat 4.9 mEq [L.sup.-1] goruldu. Solunum sayisi 39/dk olan hasta noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) destegine baglandi. Kontrol AKG pH 7.50, PaC[O.sub.2] 30.2 mmHg ve Pa[O.sub.2] 66.7 mmHg ve laktat 3.9 mEq [L.sup.-1] olarak olculdu.

Hastanin kontrastli toraks BT incelemesinde sag akciger alt lobda yaygin fibroatelektatik yapilanmalar ve tabani plevraya oturan konsolidasyon alanlari (Resim1a); sol akcigerde noduler form kazanan plevroparankimal yogunluk artislari goruldu (Resim 1b). Pulmoner trunkus ve pulmoner arter caplarinin artmasi pulmoner hipertansiyon lehine degerlendirildi. Septik pulmoner emboli tanisi ile tedavisine devam edildi. Ekokardiyografide hafif pulmoner hipertansiyona eslik eden 3. derece trikuspit yetmezligi ve ASD varligina bagli gecis goruldu. Bu durumun ASD operasyonuna sekonder gelistigi dusunuldu.

Yogun bakim unitesindeki 2. gununde NIMV ile yeterli oksijenasyon saglanamayan hasta entube edilerek SIMV modda %70 Fi[O.sub.2] ile solutuldu. Baslangicta beyaz kure ve C-reaktif protein degerleri normal olan hastanin takibinde her iki degerde yukselme gozlendi. Antibiyotik tedavisi Meropenem 1 gr 3x2 olarak planlandi. Septik pulmoner emboli tanisi konuldu ve heparin infuzyonu (25000 IU/1000 mL SF icinde) baslandi. Aktive parsiyel tromboplastin zamani (APTT) degerinin 70-95sn araliginda tutulmasi amaclanarak heparin infuzyon dozu ayarlandi. Steradin destegine 4 mcg [kg.sup.-1] [saat.sup.-1] dozundan devam edildi. Izleminin besinci gununde hasta ekstube edilerek aralikli NIMV destegi saglandi. Subileus tablosu cerrahi tarafindan planlanan medikal tedavi ile duzeldi. Ates yuksekliginin olmadigi goruldu. Yedinci gununden itibaren NIMV uygulanmadi. Dokuzuncu gunde heparin ve steradin infuzyonlari durduruldu. Septik pulmoner emboli tedavisi icin Enoksaparin 0,8 mL 2x1 baslandi, meropenem tedavisi 14 gune tamamlanmasi planlanarak servis izlemine cikarildi.

Hastaya ait onam formu hastanin bilinci kapali oldugundan hastanin birinci derece yakinlarindan alinarak calisma yurutuldu.

Tartisma

Septik pulmoner emboli semptomlari spesifik olmamakla beraber; bakteriyeminin eslik ettigi dispne, gogus agrisi, oksuruk gibi solunumsal semptomlari icerir. Bakteriyemiye bagli ates hastalarin %85'inde saptanmistir (6).

Tanida BT ve direk grafide bulgular benzer olmakla birlikte BT besleyici damarlarin varligi gibi anlasilmasi guc lezyonlari gostermede grafiden ustundur (6). Kavitasyonlar enfarktin enfeksiyoz kokenli oldugunun onemli bir bulgusudur (7). Bununla birlikte BT de kavitasyonun oldugu ya da olmadigi periferik noduler infiltrasyonlarin varligi taniya yardimci olur (2). Tomografide kavite iceren multipl nodullerin varligi ve buzlu cam gorunumu nedeniyle pnomoni ile karisabilmektedir. Bir calismada hastalarin %90'inda besleyici bir damar varligi, %75'inde periferik kama seklinde opasite gormuslerdir. Hastalarin %80'inde kavite olmadan noduler gorunum, %65'inde ise kavite saptanmistir (4). Hastamizin BT'sinde kavite ayirt edilmeksizin noduler gorunum varligi mevcuttu (Resim 1b).

Son yillardaki calismalarda SPE etiyolojisinde trikuspit kapak infektif endokarditi ve pnomonide de en sik izole edilen etken S. aureus olarak bulunmustur (4). Chou ve ark. (5) bir diger calismasinda izole edilen en sik etken K. pneumoniae (%50), S. aureus (%35), P. aeruginosa (%5) olarak saptanmistir. Bir baska calismada olgularin %18,9'unda metisillin duyarli stafilokok enfeksiyonu (MSSA), %8,09'unda metisillin direncli stafilokok enfeksiyonu (MRSA) izole edilmistir (6). Kan kulturunde ureme saptanmayan SPE olgulari da vardir (7). Hastamizda kan kulturunde ureyen etken mikroorganizmanin Klebsilla olarak saptandi.

K. pneumoniae enfeksiyonuna bagli karaciger absesi en sik (%40) olmak uzere; pnomoni ve trikuspit kapak infektif endokarditi (2) ve daha nadir olarak Leiner's sendromu (8) ve periodontal hastaliklar (9) SPE sebebi olarak saptanmistir. Chou ve ark. (4) SPE sebebini karaciger absesi (%40), pnomoni (%25) ve trikuspit kapak infektif endokarditi (%15), renal abse (%10), yumusak doku abseleri (%5) oraninda saptamislar. Bir derlemede olgularin %48.6'sinda vejetasyon; bunlarin da %86'sinda trikuspit kapak vejetasyonu oldugu yazilmistir (6). Park ve ark. (10) calismasinda VSD defektine bagli gelismis bir SPE olgusu anlatilmistir. Musci ve ark. (11) izole sag taraf endokarditi olan hastalarin prognozunun daha iyi oldugu basit antibiyotik tedavisine cevap verdigi bildirmislerdir. Bizim olgumuzda gecmiste ASD operasyonu oykusu mevcuttu. Yapilan EKO'sunda 3. derece trikuspit kapak yetmezligi olmakla birlikte; EKO da pulmoner hipertansiyonun hafif duzeyde olmasi septik embolinin trikuspit kapak endokarditine bagli olma ihtimalini azaltmistir. Hastanin ileus tablosunun Klebsiella bakteriyemisine neden oldugu; dolasimdaki septik embolinin ASD operasyonu sonrasinda olusmus kismi fenestrasyondan gecerek pulmoner emboli tablosuna neden oldugu dusunuldu.

Septik sok olgularinin mortalite oraninin yuksek oldugu dusunuldugunde hastalara en erken surecte antibiyotik tedavisi baslamak uygun olacaktir. Bunun icin en sik kullanilan antibiyotik grubu penisilin ve sefalosporinlerdir (6). Hastalarin antibiyotik tedavi sureleri 4 ile 9 hafta arasindadir. MSSA tedavisinde Vankomisin'in Nafcillin ya da Oksasilin'e ustunlugu bulunmamistir (12). Kan kulturunde MRSA izole edilen hastalarda ilk olarak enfekte dokunun uzaklastirilmasi ile birlikte etkili antibiyotik tedavisi dusunulmelidir. Uygun antibiyoterapi icin Vankomisin ya da Daptomisin 4-6 hafta kullanimi onerilmekte, Gentamisin'in Vankomisin'e ilave edilmesi onerilmemektedir (13). Hastamizin kan kulturunde Klebsiella enfeksiyonu saptanmasindan dolayi 14 gunluk meropenem tedavisinin ardindan hastaya servis izleminde Tazocin ve Amikasin tedavisine baslandi.

Sonuc

Septik pulmoner emboli olgularinda ayirici taniyi yapabilmek icin spesifik toraks BT bulgularini degerlendirmek onemlidir. Septik embolinin siklikla karaciger absesi, trikuspit endokarditi ve pnomoniyi takiben gelisebildigi, mortalite oraninin pnomoni kaynakli olgularda cok yuksek oldugu bilinmeli; bu taniya sahip hastalarda SPE olasiligi akla getirilmelidir. Erken donemde antibiyotik tedavisinin hayat kurtarici oldugu unutulmamalidir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu calismaya katilan hastanin ailesinden alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Cikar Catismasi: Yazar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazar bu calisma icin finansal destek almadigini beyan etmistir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients' parents who participated in this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest: The author have no conflicts of interest to declare.

Financial Disclosure: The author declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar

(1.) Bach AG, Restrepo CS, Abbas J, Villanueva A, Lorenzo Dus MMJ, Schopf R, et al. Imaging of nonthrombotic pulmonary embolism: biological materials, nonbiological materials, and foreign bodies. Eur J Radiol 2013; 82: 120-41. [CrossRef]

(2.) Cook RJ, Ashton RW, Aughenbaugh GL, Ryu JH. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14 patients. Chest 2005; 128: 162-6. [CrossRef]

(3.) Iwasaki Y Nagata K, Nakanishi M, Natuhara A, Harada H, Kubota Y et al. Spiral CT findings in septic pulmonary emboli. Eur J Radiol 2001; 37: 190-4. [CrossRef]

(4.) Chou DW, Wu SL, Chung KM, Haan SC, Cheung BM. Septic pulmonary embolism requiring critical care: clinicaradiological spectrum, causative pathogens and outcomes. Clinics 2016; 71: 562-9. [CrossRef]

(5.) Chou DW, Wu SL, Chung KM, Han SC. Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess: clinical characteristics, imaging findings, and clinical courses. Clinics 2015; 70: 400-7. [CrossRef]

(6.) Ye R, Zhao Li, Wang C, Wu X, Yan H. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults: A systematic rewiew. Resp Med 2014; 108: 1-8. [CrossRef]

(7.) Bozkus F, Dikmen N, Atilla N, Arpag H, Kahraman H. Septic pulmonary embolism, a case report. J Contemp Med 2016; 6: 76-9.

(8.) Riordan T, Wilson M. Lemierre's syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J 2004; 80: 328-34. [CrossRef]

(9.) Shiota Y Arikita H, Horita N, Hiyama J, Ono T, Ohkawa S, et al. Septic pulmonary embolism associated with periodontal disease. Chest 2002; 121: 652-4. [CrossRef]

(10.) Park HE, Cho GY Kim HK, Kim YJ, Sohn DW. Pulmonary valve endocarditis with septic pulmonary thromboembolism in a patient with ventricular septal defect. J Cardiovasc Ultrasound 2009; 17: 138-40. [CrossRef]

(11.) Musci M, Siniawski H, Pasic M, Grauhan O, Weng Y, Meyer R, et al. Surgical treatment of right-sided active infective endocarditis with or without involvement of left heart; 20-year single center experience. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 118-25. [CrossRef]

(12.) Zuo LE, Guo S. Septic pulmonary embolism in intravenous drug users. Chin J Tuberc Respir Dis 2007; 30: 569-72.

(13.) Wang WY, Zeng YM. Septic pulmonary embolism: report of three cases and literature review. Int J Respir 2010; 30: 592-6.

Meltem Genez [iD]

Gebze Konak Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinigi, Kocaeli, Turkiye

Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Meltem Genez E-Posta / E-mail: smyrna_mel@yahoo.com

Gelis Tarih / Received: 05.12.2018

Kabul Tarih / Accepted: 13.01.2019

Cite this article as: Genez M. Septic Pulmonary Embolism Associated with Klebsiella spp. Infection in a Patient with Previous ASD Operation. Turk J Anaesthesiol Reanim 2019; 47(6):

Doi: 10.5152/TJAR.2019.39924
COPYRIGHT 2019 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report
Author:Genez, Meltem
Publication:Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation
Date:Dec 1, 2019
Words:1677
Previous Article:Loss of Haemodynamic Coherence, Diagnosed Using a Continuous Monitoring of Oesophageal Photoplethysmography.
Next Article:Smoked for Years but Stopped a Few Months Back: Dilemma Regarding the American Society of Anesthesiologists Physical Status.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |