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Frecuencia y caracteristicas de hallazgos y variaciones oseas en radiografias panoramicas de personas con edentulismo total.

Frequency and Characteristics of Incidental Findings in Panoramic Radiographs and Bone Variations in People with Total Edentulism

INTRODUCCION

Segun el IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) (1), el 5,20 % de la poblacion en Colombia ha perdido la totalidad de sus dientes. A partir de los 35 anos el porcentaje de edentulismo es del 0,5 %, se incrementa a 7,43 % entre los 45 a 64 anos y alcanza el 32,87 % entre los 65 y 79 anos. A pesar de la alta prevalencia de la perdida de los dientes aun a temprana edad, no hay estudios poblaciones que muestren las patologias dentales y oseas que se encuentran en esta poblacion que solo pueden ser analizados sobre imagenes radiograficas como las radiografias panoramicas.

Teniendo en cuenta que la perdida de los dientes modifica la anatomia osea y que las patologias asociadas son generalmente asintomaticas, en terminos generales, se recomienda el uso de radiografias panoramicas aun en pacientes edentulos asintomaticos, debido principalmente a su alto valor diagnostico, costo-beneficio, poca radiacion, visualizacion completa de los maxilares (2, 3) y de estructuras anatomicas relacionadas (4). Adicionalmente, Rivas H y colaboradores sugieren que seria adecuado solicitar una radiografia panoramica antes de iniciar un tratamiento rehabilitador de un paciente adulto mayor para obtener informacion que permita la realizacion de un tratamiento odontologico de forma segura (5).

Al respecto de las patologias asociadas, se encuentran estudios como el de Bohay y colaboradores (2) que en un estudio de 375 casos de personas con edentulismo total, reportaron que el 7,3 % presentaron restos radiculares, dientes incluidos y crestas alveolares atroficas. Emre y colaboradores (3) muestran un 34 % de hallazgos radiograficos en edentulos asintomaticos entre los que se encuentran restos radiculares (9,4 %), dientes impactados (4,8 %), cuerpos extranos (2,2 %) y quistes (6,3 %), hallazgos que generan cambios en las decisiones para el tratamiento ya que un 54 % de los casos requieren procedimientos quirurgicos previos a la colocacion de implantes o a la confeccion de protesis totales. Adicionalmente, se ha mostrado que la perdida de dientes en el maxilar favorece la neumatizacion sinusal, y que es necesaria una cirugia de elevacion de seno en mas de la mitad de los casos (6).

El objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia y caracteristicas de los hallazgos y las variaciones oseas en radiografias panoramicas de pacientes totalmente edentulos, como un complemento de la informacion registrada en el ENSAB IV (1) sobre tendencias de las patologias y las alteraciones relacionadas con el edentulismo total en estos pacientes.

MATERIALES Y METODOS

Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal en una muestra de 10.000 radiografias de diferentes centros radiologicos de la ciudad de Bogota, con la aprobacion del Comite de Investigacion y Etica de la Facultad de Odontologia de la Pontificia Universidad Javeriana.

Se incluyeron radiografias panoramicas digitales completas, con adecuada densidad y contraste, correspondientes a pacientes edentulos totales bimaxilares, con imagen completa de los maxilares y estructuras vecinas. Se registraron los datos de sexo, edad y hallazgo radiografico en una hoja de Microsoft Excel[R]. Todas las radiografias fueron evaluadas por un residente de Cirugia Maxilofacial bajo la supervision de una estomatologa experta en radiologia. Para la busqueda de las alteraciones, anomalias o procesos patologicos denominados como hallazgos radiograficos bucales, se analizaron de manera sistematica los 4 cuadrantes registrando la presencia de hallazgos patologicos (lesiones radiolucidas/radiopacas compatibles con quistes y tumores, fracturas, restos radiculares, dientes incluidos) y no patologicos: implantes, material de osteosintesis y cuerpos extranos. La cuantificacion de las alturas del reborde alveolar superior e inferior y de rama y condilo mandibular, se realizo con el software CliniView version 9,3 (Instrumentarium Dental, Milwaukee, Estados Unidos), localizado en la sala de radiologia de la Facultad, usando los puntos de referencia que se muestran en la (figura 1). Para la altura del reborde alveolar se tomaron medidas en tres puntos diferentes en el maxilar superior (derecho, espina nasal e izquierdo) y en el maxilar inferior (derecho, sinfisis e izquierdo) asi como las alturas de rama y de condilo. Para la valoracion de los hallazgos del seno maxilar se utilizo la clasificacion de Misch (7); se tomo como criterio para definir un seno maxilar neumatizado aquel que presentara una clasificacion de Misch grado II es decir que su reborde alveolar no fuere mayor a 8 mm que es el limite para la colocacion de implantes sin elevacion del piso del seno maxilar.

Para la descripcion de la informacion se usaron frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y de dispersion de cada una de las variables estudiadas. Las variables cuantitativas fueron comparadas usando la prueba T con un nivel de significancia del 95 %.

RESULTADOS

De un total de 10.000 radiografias panoramicas se obtuvieron 112 radiografias de pacientes edentulos totales (1,12 %), 70,5 % de mujeres y 29,5 % de hombres con un promedio de edad de 65,8 anos en un rango de 41 a 91 anos. La distribucion por edad mostro una frecuencia de 8 % (9) de radiografias de personas de 50 anos o menos, 26 % (29) de 51 a 60 anos, 27,7 % (31) de 61 a 70 anos, 29,5 % para personas de 71 a 80 anos y 9 % (10) para mayores de 81 anos.

Se encontro algun tipo de hallazgo radiografico en 51.8 % de las 112 radiografias entre los cuales el mas frecuente fue la presencia de implantes (33,9 %) seguido por la presencia de resto radicular en 13,4 %. Los otros hallazgos fueron presencia de cuerpo extrano en 5,4 %, diente incluido en 4,5 %, material de osteosintesis en 1,79 %, zona radiolucida compatible con lesion quistica en 1 (0,9 %) y zona radiopaca compatible con tumor benigno en 1 (0,9 %). (Figura 2).

En las 38 imagenes con implantes se totalizaron 239 implantes convencionales, en un rango de 1 a 19 implantes por paciente. En 3 radiografias se observaron 4 implantes cigomaticos, 8 radiografias presentaron la configuracion de all on four para la colocacion de implantes y al menos 3 implantes se encontraban en mal posicion.

Con relacion a los hallazgos en seno maxilar, un total de 92 pacientes (82 %) presentaron neumatizacion de al menos uno de sus maxilares sin una preferencia de edad, lado o sexo, mientras que 1,8 % presentaron una comunicacion bucosinusal, 1 resto radicular (0.9 %), 1 molar (0.9 %) y 1 maxilectomia (0.9 %) (figura 2)

(figura 3). Imagenes de hallazgos radiograficos en senos maxilares. A. Normal; B. Neumatizado y con presencia de injerto oseo; C. Presencia de molar en seno maxilar; D. Comunicacion bucosinusal.

Acerca de las medidas de la altura del reborde alveolar superior el promedio fue de 6,5 mm mientras que en el reborde inferior el promedio fue de 11,1 mm. Los valores para cada uno de los tres puntos medidos se muestran en la (tabla 1). El analisis comparativo no mostro diferencias entre los dos lados (derecho e izquierdo) de la altura de reborde superior e inferior, altura de los condilos y de las ramas mandibulares.

Las comparaciones entre sexos, mostro que los hombres tienen mayor altura de reborde alveolar en el maxilar inferior que las mujeres, en los tres sitios de donde se obtuvo la informacion (derecho p=0,02, sinfisis p=0,03, e izquierdo p=0,03), situacion que no se observo en el maxilar superior. Los valores de altura condilar fueron similares para ambos sexos en ambos lados. Se encontro un valor significativamente mayor de la altura de la rama en los hombres (derecha p=0,004; izquierda p=0,007) que en las mujeres (tabla 1).

DISCUSION

El valor diagnostico de la radiografia panoramica en pacientes edentulos totales es considerable, ya que permite evaluar su reabsorcion osea, neumatizacion de los senos maxilares, sindrome de Eagle en pacientes de tercera edad, ateromas calcificados de la arteria carotida, densidad osea, calcificaciones y observar dientes impactados, restos radiculares, cuerpos extranos, lesiones tumorales, quisticas y fracturas oseas (8-10).

Los resultados del presente estudio mostraron un 1,12 % de personas con edentulismo total cuantificado a traves de los estudios radiograficos, un valor menor al 5,2 %o reportado en el ENSAB IV, aunque era de esperarse teniendo en cuenta que la metodologia usada en el ENSAB (1) es a traves de examen clinico en poblacion general con y sin acceso a los servicios de salud.

Como la mayoria de estudios epidemiologicos, los resultados pueden variar de acuerdo con la poblacion estudiada. La frecuencia total de hallazgos radiograficos encontrados en este estudio fue similar a lo reportado por Rivas y colaboradores (6) y Masood y colaboradores (9) pero hay variaciones en las frecuencias segun el tipo de hallazgo reportado. Es interesante anotar que Rivas y colaboradores (6) muestran un 20 % de lesiones radiopacas, un valor significativamente mayor que en este estudio en el que se encontro solo un caso (0,9 %).

Las alteraciones a nivel de los senos maxilares en pacientes edentulos pueden requerir procedimientos quirurgicos en cuyo caso es necesaria la imagen en busca de patologias o para evaluar la necesidad de una elevacion del piso del seno maxilar para la colocacion de implantes (11). Las alturas alveolares son un parametro a tener en cuenta al momento de rehabilitar a pacientes edentulos, ya que rebordes atroficos afectaran negativamente en la estabilidad de las protesis mucosoportadas, sobre todo a nivel mandibular. Igualmente, rebordes atroficos en altura impiden la colocacion de implantes convencionales para protesis implantosoportadas haciendo necesaria la utilizacion de tecnicas alternativas como la tecnica All on 4, regeneraciones oseas, elevacion de seno maxilar e implantes cigomaticos (12).

La reabsorcion del reborde oseo tanto maxilar como mandibular es una consecuencia del edentulismo total; el hueso disminuye en cantidad y calidad a partir de la tercera decada de la vida. Adicionalmente, la perdida prematura de dientes induce la reabsorcion de la cresta alveolar circundante osea seguida de remodelacion que finalmente conduce a la atrofia de los rebordes desdentados. Si bien el grado de reabsorcion osea del reborde alveolar depende principalmente del periodo transcurrido desde la perdida dental, existen otras variables que inciden, como son la edad y el sexo (13). En el presente estudio los resultados mostraron una mayor altura de reborde alveolar en la mandibula en los hombres con edentulismo comparado con las mujeres, lo que no ocurrio en el maxilar superior. El estudio de Panchbhai (14) tambien encontro una reduccion de altura del reborde entre 29 % al 39 % con mayor porcentaje en la mandibula con respecto al maxilar y con una mayor reabsorcion en las mujeres en comparacion con los hombres. De igual manera, Yuzugullu y colaboradores (15) y Xie y colaboradores (16) encuentran una mayor reabsorcion del reborde alveolar mandibular en las mujeres.

Otro factor que puede generar cambios en las caracteristicas faciales de los pacientes edentulos es la variacion del tamano de los condilos y rama mandibular. El estudio de Joo y colaboradores (17) analizo los cambios en la altura de la rama, y la altura del condilo en relacion con el sexo y concluyo que las mujeres sufren cambios morfologicos mas evidentes debido al edentulismo que los hombres, como se muestra en el presente estudio en el que la altura de la rama mandibular es significativamente mayor en hombres que en mujeres. La comparacion con los valores encontrados en pacientes dentados en esta misma poblacion y usando la misma metodologia de medicion (18), indica una perdida en la altura de la rama mandibular de un 40 % aproximadamente en mujeres y del 36 % en hombres con edentulismo total lo que conduce a una disminucion vertical del perfil del paciente generando el rasgo clasico de envejecimiento y alterando el funcionamiento de la articulacion temporomandibular. Respecto de la altura de los condilos, no se encontraron diferencias significativas entre sexos y el promedio fue aproximadamente 16 % mayor en los pacientes edentulos comparados con los pacientes con denticion completa (19).

El edentulismo total conduce a una serie de afecciones que repercuten en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, rebordes atroficos que impiden una correcta rehabilitacion ya sea por medio de protesis mucosoportadas o implantosoportadas, cambios importantes en el perfil facial que generan la apariencia de vejez en las personas afectadas y sobre todo una disminucion en ingesta calorica debido a las limitaciones para ingerir diferentes tipos de alimentos. Adicionalmente, en Colombia el 10,5 % de la poblacion es mayor de 60 anos y se espera un aumento de su porcentaje en los proximos anos (20). Esta claro que la mejor politica de salud es la conservacion de los dientes en boca el mayor tiempo posible, por lo que se debe hacer enfasis en la necesidad de programas de prevencion adecuados y apropiados para la poblacion de la tercera edad en creciente aumento, asi como del manejo de estos pacientes mediante una rehabilitacion acorde con sus necesidades.

CONCLUSIONES

Se encontraron hallazgos radiograficos en el 51,8 % de las radiografias panoramicas de personas con edentulismo total

El hallazgo mas frecuente fue la presencia de implantes dentales

La frecuencia de lesiones oseas compatibles con quistes y tumores es baja

El 82 % de los pacientes presenta neumatizacion del seno maxilar

Los cambios ocasionados por la perdida de los dientes afectan mas las condiciones oseas de las mujeres

RECOMENDACIONES

Disenar estudios que contribuyan al conocimiento del paciente edentulo utilizando tomografias. Evaluar las modificaciones de otras estructuras anatomicas como la articulacion temporomandibular y los tejidos blandos ocasionadas por la perdida de los dientes.

https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo37-78.fchv

REFERENCIAS

(1.) Ministerio de Salud. Cuarto Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV). Estudio Nacional de Salud Bucal. Bogota: Ministerio de Salud de Colombia; 2014.

(2.) Bohay RN, Stephens RG, Kogon SL. A study of the impact of screening or selective radiography on the treatment and postdelivery outcome for edentulous patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Sep; 86(3): 353-59.

(3.) Kose TE, Demirtas N, Cakir KH, Ozcan I. Evaluation of dental panoramic radiographic findings in edentulous jaws: A retrospective study of 743 patients "Radiographic features in edentulous jaws". J Adv Prosthodont. 2015 Oct; 7(5): 380-85. doi: 10.4047/jap.2015.7.5.380.

(4.) Choi J. Assessment of panoramic radiography as a national oral examination tool: review of the literature. Imaging Sci Dent. 2011 Mar; 41(11): 1-6. doi: 10.5624/isd.2011.41.1.1.

(5.) Rivas H, Eymin Q, Quezada S. Hallazgos en radiografias panoramicas de adultos mayores de Talca, Chile. Acta Odontol Venez. 2013 Abr-Jun; 51(2).

(6.) Cavalcanti MC, Guirado TE, Sapata VM, Costa C, Pannuti CM, Jung RE, Cesar Neto J. Maxillary sinus floor pneumatization and alveolar ridge resorption after tooth loss: a crosssectional study. Braz Oral Res. 2018 Aug 6;32:e64. doi: 10.1590/1807-3107BOR2018.vol32.0064.

(7.) Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol. 1987; 4(2): 49-58.

(8.) Awad E, Al-Dharrab A. Panoramic Radiographic Examination: A Survey of 271 Edentulous Patients. Int J Prosthodont. 2011 Jan-Feb; 24(1): 55-7.

(9.) Masood F, Robinson W, Beavers KS, Haney KL. Findings from panoramic radiographs of the edentulous population and review of the literature. Quintessence Int. 2007 Jun; 38(6): e298-305.

(10.) Bodner L, Manor E, Glazer M, Brennan PA. Cystic lesions of the jaws in edentulous patients: analysis of 27 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec; 49(8): 643-46. doi: 10.1016/j.bjoms.2010.10.009.

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(15.) Yuzugullu B, Gulsahi A, Imirzalioglu P. Radiomorphometric indices and their relation to alveolar bone loss in completely edentulous Turkish patients: A retrospective study. J Prosthet Dent. 2009 Mar; 101(3): 160-65. doi: 10.1016/S0022-3913(09)60021-4.

(16.) Xie Q, Wolf J, Tilvis R, Ainamo A. Resorption of mandibular canal wall in the edentulous aged population. J Prosthet Dent. 1997 Jun; 77(6): 596-600.

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(18.) Alfaro C, Ayala R, Barrientos S. Rodriguez A. Prevalencia de asimetrias mandibulares en Radiografias panoramicas en poblacion de Bogota Colombia. Int J Morphol. 2016 Oct; 34(4): 1203-206.

(19.) Ministerio de Salud y Proteccion Social Republica de Colombia. Envejecimiento demografico. Colombia 1951-2020: Dinamica demografica y estructuras poblacionales. Bogota, D. C., abril 2013.

CORRESPONDENCIA

Silvia Barrientos Sanchez

barrien@javeriana.edu.co

Johan Escolano Rivas

johanescolano@gmail.com

Adriana Rodriguez Ciodaro

arodrig@javeriana.edu.co

Johan Escolano Rivas

Odontologo, Universidad de Los Andes, Merida, Venezuela. Especialista en Cirugia Maxilofacial, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia

Silvia Barrientos Sanchez

Odontologa, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Estomatologia, magistra en Microbiologia, Profesora del Centro de Investigaciones Odontologicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia

Adriana Rodriguez Ciodaro

Bacteriologa, magistra en Microbiologia, profesora del Centro de Investigaciones Odontologicas, Facultad de Odontologia, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia

Recibido para publicacion: 21/06/2018

Aceptado para publicacion: 29/08/2018

Disponible en: http://www.iaveriana.edu.co/universitasodontologica

Leyenda: Figura 1 Puntos de medicion de las alturas de los rebordes superior e inferior y alturas de rama y condilo en radiografias de edentulos totales.

Leyenda: Figura 2 Hallazgos radiograficos en los maxilares de pacientes con edentulismo total. A. fractura mandibular. B. Implantes dentales.

Leyenda: Figura 3
TABLA 1
Valores de altura de rebordes alveolares, altura de condilos y altura
de rama mandibular en PACIENTES CON EDENTULISMO TOTAL.

Lugar de medicion                Valores promedio (mm) [+ o -]
                                 desviacion estandar

                                     Hombres            Mujeres

Reborde superior derecho          4,7 [+ o -] 3,1    5,2 [+ o -] 3,1
Reborde superior espina nasal     9,6 [+ o -] 3,3    8,8 [+ o -] 2,9
Reborde superior izquierdo        5,1 [+ o -] 3,2    5,2 [+ o -] 2,9
Reborde inferior derecho          7,4 [+ o -] 4,2    5,4 [+ o -] 4,1
Reborde inferior sinfisis        22,2 [+ o -] 4,7   20,1 [+ o -] 5,3
Reborde inferior izquierdo        7,2 [+ o -] 4,7    5,4 [+ o -] 4
Condilo derecho                    19 [+ o -] 3,9   19,1 [+ o -] 3,9
Condilo izquierdo                18,4 [+ o -] 3,1   18,9 [+ o -] 4,2
Rama mandibular derecha          37,6 [+ o -] 6,2   33,8 [+ o -] 5,5
Rama mandibular izquierda        37,5 [+ o -] 6,5   33,8 [+ o -] 5,6

Lugar de medicion                Valores promedio (mm) [+ o -]
                                 desviacion estandar

                                      Total

Reborde superior derecho          5,1 [+ o -] 3,1
Reborde superior espina nasal       9 [+ o -] 3
Reborde superior izquierdo        5,1 [+ o -] 2,9
Reborde inferior derecho            6 [+ o -] 4,2
Reborde inferior sinfisis        20,8 [+ o -] 5,2
Reborde inferior izquierdo          6 [+ o -] 4,3
Condilo derecho                    19 [+ o -] 3,9
Condilo izquierdo                18,7 [+ o -] 3,9
Rama mandibular derecha          34,9 [+ o -] 6
Rama mandibular izquierda          35 [+ o -] 6,1
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Title Annotation:SECCION: Dossier Manejo contemporaneo del paciente edentulo
Author:Escolano Rivas, Johan; Barrientos Sanchez, Silvia; Rodriguez Ciodaro, Adriana
Publication:Universitas Odontologica
Date:Jan 1, 2018
Words:3519
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