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Frecuencia de Agentes Virales en Ninos con Afectacion del Sistema Nervioso Central en el estado Zulia-Venezuela, durante el ano 2007.

Incidence of Viral Agents in Children with CNS Affectation in the State of Zulia, Venezuela, during 2007

Introduccion

Las afecciones del sistema nervioso central (SNC) son diversas; constantemente, estan implicados agentes infecciosos, siendo mas frecuentes los virus que aquellas causadas por bacterias, hongos, y parasitos, las cuales constituyen un importante problema de salud publica (1-3). La meningitis aseptica al igual que la encefalitis, es la causa mas comun de afectacion del SNC, sin discriminacion de edad, sexo o raza (4-6).

El diagnostico clinico de encefalitis y meningitis viral esta basado en signos y sintomas como: fiebre subita, cefalea intensa y rigidez de nuca; convulsiones, estupor, coma, y signos neurologicos relacionados. En los casos mas graves, los sintomas neurologicos pueden ser nauseas, vomitos y convulsiones, confusion y desorientacion, somnolencia, fotofobia y perdida del apetito (5, 7).

La incidencia de estas infecciones en una poblacion determinada obedece a diversos factores, sobre todo en la infancia, donde la frecuencia de los diferentes agentes es variable, la ubicacion geografica (especialmente para los transmitidos por artropodos), el estado de vacunacion de la poblacion, periodo de estudio, criterios de inclusion y tipo de tecnicas y metodos de diagnostico utilizados (1, 8). Ademas se considera, que la actividad humana, el cambio climatico y factores propios del hospedador y de los vectores podrian contribuir en la propagacion de los Flavivirus (9,10).

Los virus neurotropicos comprometen al SNC por infeccion aguda o cronica de las celulas nerviosas o meningeas (Encefalitis y Meningitis, respectivamente) o desencadenando una respuesta autoinmunitaria hacia los antigenos de la mielina o de los oligodendrocitos, determinando una enfermedad desmielinizante monofasica (encefalomielitis aguda diseminada, sindrome de GuillainBarre) (10,11).

En Venezuela, para el ano 2006 se encontro un 34,4% de positividad para distintos agentes infecciosos en pacientes con diagnostico clinico de meningoencefalitis (12). Mientras que en el estado Zulia, se reporto una alta incidencia de infecciones virales del SNC en trastornos neurologicos de causa inespecifica, al resultar positivos el 61,1% de los pacientes evaluados, estableciendo como principal agente implicado el Virus de Encefalitis Equina Venezolana (EEV), con un 42,42% seguido del Virus de Herpes simple (VHS) con un 33,33%, Virus Epstein-Barr (VEB) en un 15,15% y el Virus Dengue con un 9,09% (13,14).

A pesar de la magnitud de las epidemias por virus en diversos paises de America, pocos son los casos descritos sobre complicaciones neurologicas asociadas; sin embargo, se ha reportado que donde el virus se encuentre en caracter endemoepidemico y donde se presuma circulacion simultanea de varios serotipos virales, hay que considerarlo como agente causante de trastornos neurologicos (15).

El control de las infecciones virales del SNC, es una labor complicada debido a las consecuencias perjudiciales potenciales de la respuesta inmunitaria en este sitio. Debido a esto, este sistema presenta mecanismos para el control y la regulacion del desarrollo de procesos inflamatorios locales que incluyen la Barrera Hemato-Encefalica (BHE), con li mitada capacidad para la presentacion de antigenos y modulacion funcional de reacciones inmunitarias por los gangliosidos y astrocitos (16).

Estudios experimentales y clinicos han demostrado la presencia de ARN viral e IgM intratecal en LCR en pacientes con encefalopatia indicando infeccion localizada, mientras que otros senalan que la ausencia de sintesis de anticuerpos en LCR puede deberse a caracteristicas antigenicas modificadas del virus (17,18). Sin embargo, la demostracion de un incremento relativo de los niveles de anticuerpos especificos contra el virus es usado en el diagnostico de infeccion viral en el SNC (19).

Debido a lo antes planteado y tomando en consideracion que las infecciones virales del SNC constituyen una emergencia medica, se considero importante determinar la frecuencia de agentes virales en ninos con afectacion del SNC en Maracaibo, estado Zulia Venezuela, durante el ano 2007.

Pacientes y Metodos

Lugar y fecha de la realizacion del estudio: Se evaluaron ninos provenientes de diversas instituciones de salud del estado Zulia (Hospital Chiquinquira, Hospital de Ninos, Hospital de Especialidades Pediatricas y La Maternidad "Dr. Armando Castillo Plaza" de la Ciudad de Maracaibo) utilizando como coordinador la Seccion de Virologia del Instituto de Investigaciones Clinicas "Dr. Americo Negrette", durante el periodo de Enero a Diciembre del ano 2007.

Diseno: Se evaluaron 109 ninos en un rango de edad de 1 dia de nacido a 14 anos, con diagnostico presuntivo de infeccion del SNC y previa autorizacion por escrito de los padres, representantes o responsables del nino. De estos, se seleccionaron pacientes que presentaban criterios clinicos sugestivos en alto grado de encefalitis de origen infeccioso, como fiebre, alteracion del estado de la conciencia, disfuncion cerebral difusa o local, signos de irritacion meningea, convulsiones locales o generalizadas y signos neuro-psiquiatricos; acompanado o no de leucocitosis y pleocitosis (Leucocitos en LCR mayor de 5x[mm.sup.3]) en quienes se descartaron patologias previas como isquemia, anoxia, alteraciones metabolicas, deficiencias nutricionales, presencia de toxicos, enfermedades severas, hipertension, traumatismo cerebral y epilepsia (20). Otros criterios de inclusion fueron: Indice de albumina LCR/Suero menor de 0,0075 (21), estudios bacteriologicos convencionales de LCR y sangre negativos, pruebas de coaglutinacion de antigenos en LCR negativos, VDRL en LCR y suero No Reactivo y serologia para Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) negativa.

A cada paciente se le lleno una ficha para investigacion de agentes neurotropicos primarios y secundarios. Los pacientes se clasificaron segun Quintero (22) en los siguientes grupos de edades: Periodo neonatal precoz (0-7 dias de nacido), Periodo neonatal tardio (8-28 dias de nacido); Lactante menor (desde 1 mes hasta los 11 meses y 29 dias); Lactante Mayor (12 meses hasta los 23 meses con 29 dias); Preescolar, (2 anos hasta 6 anos con 11 meses) y Escolar (7 hasta los 14 anos).

Se le tomaron aproximadamente 3 ml de sangre venosa en tubos sin anticoagulante para la obtencion del suero. La muestra de LCR (aproximadamente 1 ml) fue tomada por puncion lumbar realizada por el medico especialista adscrito a los centros de salud participantes. Las muestras de sangre venosa fueron centrifugadas, separadas para la obtencion de suero y posteriormente fue dividida, al igual que el LCR, en dos alicuotas las cuales fueron guardadas a -70[grados]C hasta su procesamiento.

La relacion Albumina LCR/ albumina suero se determino cuantitativamente por metodo espectrofotometrico, con la finalidad de descartar contaminacion sanguinea del LCR. Para cuantificar la albumina serica, se empleo el protocolo de trabajo descrito por Doumas et al., 1971 (23). Luego se calculo la relacion Albumina LCR/Albumina suero, tomando como valor aceptable menor de 0,0075, segun lo establecido por Tibbling et al. (21).

La deteccion de anticuerpos IgM en LCR y suero contra los virus Dengue (Diagnostic Automation, Inc., California, USA), Sarampion (Bioline., Kyonggido, South Korea), Epstein-Barr, Rubeola y VHS (SmarTest Diagnostics, London, United Kingdom) se realizaron por la tecnica de ELISA de captura de fase solida. Por esta misma tecnica se determino IgM especifica contra el Virus de EEV, segun el protocolo de trabajo de Rosato et al. (24).

Consideraciones eticas: Los procedimientos empleados respetaron los criterios eticos del comite responsable de experimentacion humana (Comite Internacional de Directores de Revistas Medicas) y la Declaracion de Helsinki de 1975, enmendada en 1983, y fueron sometidos a las consideraciones del Comite de Etica del Instituto de Investigaciones Clinicas "Dr. Americo Negrette".

Analisis estadistico: Los datos obtenidos fueron ordenados y analizados estadisticamente mediante el programa Graph Pad Prism 5.0. Se aplicaron determinaciones de estadistica descriptiva (media, aritmetica, desviacion estandar, porcentajes, entre otros) y como pruebas de asociacion se utilizo Ji cuadrado, con un limite de significancia de p < 0,05.

Resultados

Se evaluaron 109 pacientes con sospecha de infeccion del SNC, de estos se seleccionaron 33 casos (30,3%) con diagnostico clinico de encefalitis viral segun los criterios de inclusion establecidos, pero por razones particulares de los individuos involucrados solo se pudo obtener cantidad apropiada de muestra en 24 casos (22,0%).

Desde el punto de vista etiologico, en 15 (62,5%) pacientes con encefalitis/meningitis se determino que la causa del trastorno neurologico era de origen viral por cumplir con los criterios de inclusion y 9 (37,5%) se clasificaron como encefalitis/meningitis inespecifica de probable etiologia viral (EPEV), los cuales fueron casos que cumplieron con todos los criterios de inclusion pero que no resultaron positivos para los agentes virales estudiados. En relacion a la positividad para IgM a los agentes virales, se confirmaron 11 casos de Dengue (45,8%; p < 0,001), en relacion a la infeccion por VHS (3/12,5%) y VEB (1/4,2%). No hubo casos de rubeola, sarampion, ni EEV (Tabla 1).

Para el diagnostico confirmatorio de Dengue se obtuvo que al determinar la presencia de IgM anti-Dengue en los 24 pares de muestras analizadas (LCR/suero), 3 (12,5%) resultaron positivas en LCR y 8 (33,3%) en suero. Resultando con respecto a la serologia para VHS, 2 casos (8,3%) presentaron IgM positiva en LCR y 1 (4,2%) en suero y VEB 1 caso (4,2%) en suero. Con la finalidad de corroborar la infeccion viral en estos pacientes, en los casos cuyo LCR arrojo un resultado negativo para IgM fueron determinados anticuerpos IgG tanto en el suero como en el LCR de los pacientes, hallandose 100% de positividad para los agentes encontrados en todos los casos (datos no mostrados).

La distribucion por grupos etarios de la poblacion analizada con encefalitis viral confirmada (n:15) correspondio a 100% (3/3) pacientes en edad neonatal del sexo masculino; 55,6% (5/9) lactantes para el sexo femenino y 44,4% (4/9) para el masculino; 2 pre-escolares (50,0%) (1 de cada sexo) y 1 escolar (100,0%) del sexo femenino, sin diferencias significativas entre los grupos estudiados (Tabla 2).

En cuanto a los signos presentados, se evidencio que la fiebre, irritabilidad e hiperreflexia fueron los signos mas frecuentemente observados. Es importante destacar que el grupo con encefalitis viral (EV) confirmada presento mayor porcentaje de convulsiones, secuelas neurologicas y signos de hi pertension arterial endocraneana. Sin embargo, solo hubo diferencia significativa (p < 0,01) entre los pacientes con EPEV y EV en cuanto a la presencia de insuficiencia respiratoria en el ultimo grupo (Tabla 3).

Los hallazgos citoquimicos mostraron pleocitosis con predominio de linfocitos encontrandose en 2/11 casos de dengue (18,18%) (p < 0,05), respecto a VHS y VEB y a diferencia de la relacion glucosa/LCR, los demas parametros estaban dentro de limites considerados normales (25) (Resultados no tabulados).

Discusion

Este trabajo muestra evidencias que una proporcion significativa (62,5%) de los ninos cursan con procesos infecciosos del SNC de etiologia viral, hecho que concuerda con los hallazgos obtenidos anteriormente en esta region geografica, donde se observo un porcentaje similar (61,11%) de infeccion viral del SNC en ninos y adultos para el ano 2001 (14).

El mayor porcentaje de los casos fue producido por el virus Dengue (45,83%). Es tudios previos han demostrado que los arbovirus ocupan el primer lugar como causante de encefalitis en las regiones geograficas en las que existe actividad viral continua (26). Este alto porcentaje se debe probablemente a que este virus en la actualidad es un agente hiperendemico en la region; donde se reportaron 19.380 casos confirmados de Dengue en el estado Zulia, segun el Boletin Epidemiologico del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) del ano 2007 (27), lo cual destaca un incremento en los casos de dengue con afectacion del SNC en la region. Aunado a esto, se consideran las condiciones climaticas de esta region tropical. Todos los pacientes presentaban infeccion primaria, pero en dos de estos casos, se cree que hubo transferencia de anticuerpos maternos, lo que pudo potenciar la respuesta inmunitaria anormal que se observa en los pacientes que evolucionan a un cuadro grave de dengue o que presentan complicaciones, como lo describe un estudio similar realizado por Cam et al. en el 2001 (17).

La encefalitis por VHS, cuya frecuencia fue de 12,5%, ocupo el segundo lugar de incidencia. Similar a lo reportado en otros paises como EE.UU. (12%), Eslovenia (10%), India (15%) y en el Reino Unido (11%) (1,6,24,25). Se observo un descenso de esta frecuencia comparado con lo reportado en el 2001 (14), donde se describe un 33,3% de afectacion de VHS en la misma zona. Este hallazgo pudiera sugerir que se han mejorado las medidas de prevencion primaria en el control prenatal y en la transmision sexual de enfermedades infecciosas, debido a que en ese estudio, el 29,2% ocurrio en neonatos. No obstante, un caso de los confirmados del presente estudio es compatible con una infeccion perinatal.

De igual manera, se analizaron los virus de Rubeola y Sarampion dado a que trabajos similares realizados en Norteamerica reportaron casos de encefalitis por ambos virus (4,26). Sin embargo, en el presente estudio no se observo positividad a estos agentes, lo que puede ser explicado por la implementacion de la vacuna trivalente viral (Rubeola, Sarampion y Parotiditis) en las campanas realizadas en el estado Zulia motivado por la epidemia de Sarampion ocurrida en el 2002 (28).

No se reportaron casos de EEV a diferencia de lo reportado en el 2001 (14), debido a que en ese estudio algunas de las muestras fueron tomadas durante la ultima epidemia de EEV ocurrida en el ano 1995 en el estado Zulia. Es importante mencionar que el unico caso con antecedente epidemiologico compatible con EEV, resulto negativo.

El 37,5% de los pacientes analizados resultaron negativos al estudio en LCR/Suero, pero cumplieron con los criterios descritos para EV, clasificandose como EPEV. Se pudiese asumir que estos pacientes sufrieron una infeccion de alguna otra etiologia viral diferente a los agentes investigados, tales como enterovirus que en otros paises se le atribuye una prevalencia elevada (20, 29-31); o por otros virus de alta circulacion en la region.

Es de hacer notar que la distribucion de la positividad y afectacion por los agentes encontrados fue homogenea en la poblacion analizada dado que no se encontraron diferencias en cuanto a edad y sexo, no obstante fue similar a lo reportado por otros autores a nivel mundial (2, 3, 6, 14).

Tanto en individuos sanos como enfermos, las inmunoglobulinas son sintetizadas extravascularmente y cuando ocurre dano en la Barrera Hematoencefalica (BHE) estas difunden al LCR. Sin embargo, se ha sugerido una produccion local. En esta investigacion, se detectaron anticuerpos IgM en LCR en el 20,8% de los casos de infeccion viral confirmada, correspondiendo el 12,5% a casos de encefalitis por Dengue, similar a lo reportado por otros investigadores (26). Se debe recordar que la dinamica de la respuesta inmunitaria que se observa en la sangre no se cumple en LCR y en la fase aguda no existe la tipica respuesta de IgM con posterior sintesis de IgG. Segun Dorta-Contreras, los patrones de sintesis que se observan en LCR dependen del agente biologico, de la edad del paciente y de si la puncion lumbar se realiza en los primeros momentos junto al diagnostico o se trata de una puncion evolutiva (18).

En esta investigacion se determino una produccion intratecal de IgM anti-Dengue, lo que constituye un hallazgo sugestivo de replicacion viral en el SNC. Estudios similares demostraron la presencia de anticuerpos IgM intratecales, verificando que los titulos medidos en LCR no se debieron a perdida o contaminacion de anticuerpos IgM sistemicos, a traves de la determinacion individual de titulos de anticuerpos es pecificos para poliovirus en LCR en contra de los titulos correspondientes en la muestra de suero recolectadas al mismo tiempo, por lo que representan una respuesta inmunitaria local regulada independientemente y no una disfuncion de la BHE (19). El otro 20% correspondio a IgM anti VHS y VEB; se ha sugerido que en infecciones agudas la presencia de sintesis intratecal de anticuerpos contra el Virus Herpes Zoster, VHS o su combinacion es relevante desde el punto de vista diagnostico (32).

Por otro lado, a pesar que la evaluacion del LCR es fundamental en los procesos infecciosos del SNC, no se demostro alteracion de los parametros citoquimicos en LCR que pudieran indicar trastornos de origen viral, sin embargo, un hallazgo destacable constituye la pleocitosis observada en los pacientes con EV a expensas de los virus Dengue y Herpesviridae. Estudios similares reflejan que el LCR muestra hallazgos inespecificos, sin embargo, la pleocitosis se encuentra casi siempre presente, los polimorfonucleares pueden predominar tempranamente (33), dando paso a un perfil linfocitario dentro de 8 a 48 horas. Ademas, aunque infrecuente, puede presentarse una leve hipoglucorraquia y poco aumento de proteinas (34, 35). En esta investigacion solo se encontro pleocitocis pudiendo indicar que las anormalidades del LCR pocas veces se correlacionan con la severidad clinica o histologica, aun cuando existe descripcion de aumento en el recuento de celulas y de proteinas (1). En la encefalitis viral, tipicamente se observa una pleocitosis linfocitica con glucorraquia normal y proteinas dentro de limites normales o poco elevados. El perfil del LCR de la meningitis aseptica es indistinguible de la encefalitis viral, ademas, se ha senalado que una pleocitosis esta presente en mas del 95% de los casos (20). Un pequeno porcentaje de pacientes (aproximadamente 3-5%) con infeccion viral severa del SNC (que incluyen a la encefalitis por VHS), puede tener el LCR totalmente normal (33).La pleocitosis es un hallazgo importante que puede ayudar en el diagnostico, sin embargo, no se demostraron alteraciones de los parametros citoquimicos en LCR que pudieran indicar trastornos de origen viral.

Conclusion

Los virus resultaron patogenos frecuentes en ninos con meningitis aseptica o encefalitis en la region, dado que el 62,5% de los pacientes seleccionados con criterio clinico de encefalitis/meningitis infecciosa resultaron casos confirmados de etiologia viral. Tres de cada cinco pacientes de la poblacion analizada resultaron seropositivos para Dengue y VHS, portanto, hay que considerar a los virus como agentes causantes de trastornos neurologicos, principalmente en dengue, donde se demostro un alto porcentaje de complicaciones neurologicas. Se recomienda el estudio del 37,5% de los casos de EPEV con el fin de conocer el agente etiologico implicado. Finalmente, se evidencia la importancia de incluir el diagnostico viral dentro del diferencial en los casos sospechosos de infeccion del SNC, para asi poder dilucidar el agente implicado en estas enfermedades, recibir tratamiento oportuno y un manejo adecuado de los casos.

Agradecimientos

Agradecemos al Consejo de Desarrollo Cientifico y Humanistico de la Universidad del Zulia (CONDES) y al Fondo Nacional de

Ciencia, Tecnologia e Innovacion (FONACIT-2002000407), por el financiamiento otorgado.

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[1] Seccion de Virologia, Instituto de Investigaciones Clinicas "Dr. Americo Negrette". [2] Catedra de Embriologia, Departamento de Morfofisiopatologia, Escuela de Bioanalisis. [3] Laboratorio Regional de Referencia Virologica. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia. Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.

E-mail: nere98@hotmail.com.
Tabla 1. Distribucion de pacientes con infeccion viral segun
diagnostico etiologico.

Agente Causal    Encefalitis/Meningitis
                          n(%)

Dengue                11 (45,83) *
VHS                     3 (12,5)
VEB                     1 (4,2)
EPEV                   9 (37,5) *
Total                   24 (100)

* p < 0,001 con respecto a VHS y VEB

EPEV: Encefalitis de Probable Etiologia Viral.

Tabla 2. Distribucion por edad y sexo de
pacientes con infeccion viral confirmada.

Grupo Etario              Sexo
               F(%)       M (%)

Neonatal          0       3 (100)
Lactante       5 (55,6)   4 (44,4)
Pre-escolar    1 (50,0)   1 (50,0)
Escolar        1 (100)       0
Total          7 (46,7)   8 (53,3)

Tabla 3. Signos Neurologicos en pacientes con encefalitis.

Signos                               Encefalitis   EPEV
                                     Viral

                                     n=15    %     n=9     %

Fiebre                                11    73,3    6     66,7
Alteracion de la conciencia           7     46,7    1     11,1
Irritabilidad                         6     40,0    4     44,4
Vomitos                               6     40,0    0     0,0
Hiperreflexia                         5     33,3    4     44,4
Convulsion                            5     33,3    1     11,1
Insuficiencia Respiratoria            1     6,7     5 *   55,6
Hipertonia                            2     13,3    4     44,4
Ataxia                                1     6,7     0     0,0
Signos de Hipertension Endocraneal    2     13,3    0     0,0

* p < 0,01 con respecto a EV.
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Author:Bermudez F., John E.; Levy G., Alegria C.; Gonzalez C., Kelita; Espina G., Luz M.; Hernandez J., Jos
Publication:Kasmera
Date:Jan 1, 2011
Words:4617
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