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Fracturas mandibulares en el paciente pediatrico. Revision de la literatura y presentacion de un caso.

INTRODUCCION

En las ultimas decadas, el trauma facial ha presentado un incremento en su frecuencia, dado principalmente como resultado de la mayor incidencia de accidentes automovilisticos y caidas accidentales. (1) Las fracturas faciales en ninos son relativamente raras si son comparadas con las fracturas faciales en adultos, siendo las fracturas de mandibula las mas frecuentes. (2) Existen factores fisiologicos y anatomicos unicos en ninos que los diferencian del adulto y que hacen especial su valoracion, manejo y tratamiento. Al nacimiento la proporcion entre el volumen craneal y facial es aproximadamente de 8:1 y al terminar el crecimiento esta proporcion se convierte en 2.5:1, esto aunado a la posicion retruida de la cara con relacion al craneo es una razon importante de la baja incidencia de fracturas faciales y la mayor incidencia de heridas craneales en ninos menores de cinco anos, con la edad y el crecimiento facial en direccion anteroinferior el tercio medio y la mandibula se hacen mas prominentes aumentando asi la incidencia de fracturas faciales. (3) Las fracturas faciales en ninos son generalmente menos desplazadas que en los adultos, esto debido a la elasticidad del hueso, lineas de sutura flexible y la falta de neumatizacion de los senos paranasales. (4)

Las principales causas de fracturas en ninos son:

* Los accidentes de transito.

* Los accidentes en bicicleta.

* Las caidas de propia altura.

* Los accidentes deportivos. (5)

En relacion con el genero, diversos estudios revelan que los varones son mas afectados que las mujeres variando los resultados desde 1:1 hasta 2.9:1 en diferentes estudios. (6) El diagnostico es basado en la historia del trauma, y en el examen clinico y confirmado mediante estudios de imagen. Los signos y sintomas son similares que en las fracturas en adultos como asimetria facial, edema en mucosas, limitacion de los movimientos mandibulares, alteraciones en la oclusion, hematoma o equimosis, parestesia o anestesia del nervio alveolar inferior entre otros. (7) Entre los estudios de imagen la ortopantomografia es de mucha utilidad (8) y es la primera eleccion si las circunstancias lo permiten, existen otras proyecciones que pueden ser utiles como las radiografias simples posteroanterior de craneo o lateral oblicua de mandibula. Adicionalmente pueden utilizarse estudios mas complejos como la tomografia axial computarizada, (1,7) idealmente con reconstruccion 3D. En cuanto a la localizacion de las fracturas, la region condilar es la mas afectada, seguido por la region parasinfisiaria y por el angulo mandibular. (6,7) Existen diversos factores que condicionaran el tratamiento de estas fracturas. La mandibula infantil esta sometida a una serie de particularidades; hueso en crecimiento, presencia de germenes dentarios, posicion mas basal del nervio alveolar inferior, denticion temporal o mixta, anatomia de los dientes deciduos y finalmente uno de los factores mas importantes es el gran potencial osteogenico y rapida tasa de cicatrizacion osea. (7) Existen diversas opciones terapeuticas que van desde las mas conservadoras como dieta blanda con seguimiento, ferulas, fijacion maxilomandibular por periodos cortos (2-3 semanas) hasta reduccion abierta y osteosintesis. (1,7,8) El tratamiento de eleccion se decidira con base en las condiciones del paciente, otras lesiones asociadas y el grado de desplazamiento de la fractura.

REPORTE DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino de cuatro anos de edad, entre sus antecedentes medicos de relevancia se refiere unicamente alergia a penicilinas, el paciente inicia su padecimiento aproximadamente cuatro horas previas al caer de una altura aproximada de 1.5 m golpeandose en region facial, niega perdida de conocimiento, vomito o convulsiones. Se descarta compromiso neurologico y se solicita valoracion por cirugia maxilofacial. A la exploracion fisica observamos paciente consciente, bien ubicado en sus tres esferas neurologicas de la conciencia, levemente irritado, craneo sin alteraciones, herida contusa en region mentoniana, con presencia de equimosis, ligera limitacion de apertura bucal, a la exploracion intrabucal se observa, mucosas hidratadas vascularizadas adecuada insercion de frenillos, se observa un hematoma a nivel de sinfisis, denticion decidua, disoclusion, trazo de fractura en region sinfisiaria con movilidad de segmentos oseos. El paciente cuenta con radiografia simple posteroanterior de craneo, donde se observa trazo de fractura en region sinfisiaria con leve desplazamiento (Figura 1). Se solicita tomografia axial computarizada con reconstruccion 3D donde se corrobora dicho trazo y se descarta alguna otra alteracion a nivel de tercio superior y medio facial (Figura 2).

El tratamiento se realiza bajo sedacion consciente (intravenosa/ketamina) debido a que el paciente presentaba un comportamiento definitivamente negativo (Frankl 1). (9) Se procede a realizar reduccion cerrada de fractura y fijacion intermaxilar mediante alambrados tipo Oliver-Ivy en region de molares en los cuatro cuadrantes y alambrado simple de compresion en region anteroinferior (Figura 3).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

Durante todo el procedimiento se mantuvo monitorizacion con oximetria de pulso continua y apoyo con puntas nasales y O2 a 3 l por minuto, manteniendose en un nivel 3 de la escala de Ramsey. El procedimiento se llevo a cabo sin incidentes ni complicaciones. Se dan indicaciones post operatorias y se indica penicilina V calculada a 50,000 UI/kg/dia, Paracetamol calculado a 10 mg/kg/dosis y antiseptico oral (vantal bucofaringeo[R] spray) por siete dias. El paciente es valorado dos dias despues con radiografias posteroanterior de craneo y ortopantomografia de control, observando adecuada alineacion de los segmentos oseos (Figuras 4 y 5).

[FIGURA 7 OMITIR]

Se mantiene la fijacion maxilomandibular por tres semanas y bajo el mismo protocolo de sedacion se retiran los alambrados, comprobando adecuados movimientos mandibulares y adecuada cicatrizacion de segmentos oseos. El paciente acude a control a los dos meses observando adecuada oclusion (Figura 6) y movimientos mandibulares, en ortopantomografia control se aprecia adecuada cicatrizacion osea asi como continuidad en el borde basal mandibular (Figura 7).

DISCUSION

Diversos estudios describen la baja incidencia de las fracturas de mandibula y del macizo facial en pacientes pediatrico en comparacion con los adultos. (10,11) Segun datos reportados por Qudah (9) e Infante (11) la incidencia de traumas maxilofaciales se incrementa gradualmente con la edad. Castillo y cols. muestran una prevalecia de 2% para pacientes de edad preescolar y 34% para pacientes de edad entre 20 y 40 anos. Esto puede explicarse por el hecho de que ninos de menor edad pasan mayor tiempo protegidos por el entorno familiar, mientras que a mayor edad, el ambiente social de los ninos cambia, teniendo mas contacto con el mundo exterior.

Las fracturas faciales en ninos muestran caracteristicas importantes que las diferencian de las fracturas en adultos. (10,11) La denticion mixta en los pacientes pediatricos representa un problema especial en el manejo de las fracturas maxilofaciales complejas.

La denticion temporal y la permanente parcialmente erupcionada no proporcionan un buen soporte para la colocacion de arcos barra o de aparatos similares para la fijacion interdental, no solamente es dificil o imposible colocar los alambres alrededor de los dientes conicos, sino que la presion ejercida sobre los dientes temporales puede provocar su desplazamiento.

Zimmermann (12) puntualiza que la presencia de los germenes dentarios, denticion decidua o mixta imposibilitan la realizacion de un bloqueo maxilo-mandibular adecuado, un hueso con corticales delgadas en comparacion con la mandibula del adulto, ademas de la posibilidad de danos en centros de crecimiento oseo, son factores que hacen la diferencia en el abordaje y tratamiento de las fracturas en los ninos. (13) Carroll y Kaban (13,14) establecen que la mandibula pediatrica es bastante maleable. Esta caracteristica, sumada a la presencia de germenes dentarios bien fijos que pueden sostener -a manera de "pegamento"- los fragmentos oseos, contribuyen a que las fracturas de cuerpo y sinfisis tiendan a ser menos desplazadas y raramente conminutivas. Al contrario de lo que pudiera suponerse se ha demostrado que el concepto de que los ninos no toleran la fijacion maxilomandibular es incorrecto; Kaban (8) menciona que en muchos casos la aceptan mejor que los adultos.

CONCLUSIONES

El tratamiento de las fracturas maxilo-faciales pediatricas demanda la consideracion de diferentes factores que en el adulto y por tanto tener un abordaje terapeutico diferente. Los ninos poseen un alto potencial osteogenico, asi como altas tasas de cicatrizacion y reparacion. Por lo tanto, una reduccion anatomica en ellos puede ser lograda tempranamente y los tiempos de inmovilizacion pueden ser mas cortos.

Fracturas no desplazadas pueden ser tratadas conservadoramente mediante observacion e indicaciones para una dieta blanda o liquida y administracion de analgesicos cuando fuere necesario.

Fracturas desplazadas se pueden tratar con reduccion de la linea de fractura y el uso de alambrados no invasivos como el que se manejo en este caso, siempre y cuando estos alambrados permitan una adecuada fijacion y una adecuada higiene bucal que no comprometa en mas la salud del paciente.

Se elegira un tratamiento quirurgico abierto cuando las tecnicas cerradas tengan alta probabilidad de fracaso o el desplazamiento de los segmentos sea considerable.

Con respecto al uso de miniplacas y la probable afeccion de centros de crecimiento, esto es un punto importante a considerar; sin embargo, actualmente se podria contemplar en ciertos casos el uso de materiales reabsorbibles.

Es importante mencionar que el manejo del paciente pediatrico con trauma facial debe ser multidisciplinario, con la participacion de diferentes especialistas como lo son el pediatra, el odontopediatra, el cirujano maxilofacial, anestesiologo, entre otros, siendo la participacion de cada uno de suma importancia e indispensable para el exito el tratamiento. En este caso en particular el tratamiento elegido se baso en la localizacion de la fractura, el grado minimo de desplazamiento, y el tipo de denticion que nos permitio colocar los alambrados obteniendo adecuados resultados; sin embargo, cada caso debe ser evaluado de manera particular para determinar el mejor abordaje terapeutico para el mismo.

REFERENCIAS

(1.) Diaz MJ y cols. Manejo quirurgico conservador de fractura mandibular parasinfisiaria en pre-escolar. Int J Odontostomat 2007; 1(2): 147-55.

(2.) Munante-Carednas J y cols. Tratamiento conservador de fracturas mandibulares en pacientes pediatricos. Odontol Sanmarquina 2008; 11(1): 25-8.

(3.) McGraw BL. Cole RR. Pediatric maxillofacial trauma. Agre-related variations in injury. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 41-5.

(4.) McGraw-Wall BL. Facial fractures in children. Facial Plast Surg 1990; 7: 198-205.

(5.) Lida S, Matrsuya T. Pediatric maxillofacial fractures: their aetiological characters and fracture patterns. J Craniomaxxilofac Surg 2002; 30(4): 237-41.

(6.) Filho EFA. Fracturas de mandibula: analisis de 126 casos. Ver Ass Med Brasil V 2000; 46: 272-6.

(7.) Benoit R, Watts DD, Dwyer K, Kaufmann C, Fakhry S. Windows 99: a source of suburban pediatric trauma. J Trauma 2000; 49(3): 477-81.

(8.) Kaban LB. Cirugia Oral y Maxilofacian en Ninos. Mexico: Editorial McGraw Hill; 1992.

(9.) Frankl S, Shiere FR, Fogels HR. Should de patient remain with the child in the dental operatory. J Dent Child 1962; 29: 158.

(10.) Qudah MA, Al-Khateeb T, Bataineh AB, Rawashdeh MA. Mandibular fractures in Jordanians: a comparative study between young and adult patients. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33(2): 103-6.

(11.) Infante CP, Espin GF, Gutierrez PJL, Garcia-Perla A, Hernandez GJM. Mandibular fractures in children. A retrospective study of 99 fractures in 59 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1994; 23(6): 329-31.

(12.) Zimmermann CE, Troulis MJ, KabanLB. Pediatric facial fractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg Dec 2005; 34(8): 823-33.

(13.) Carroll MJ, Mason DA, Hill CM. Facialfractures in children. Br Dent J 1987; 163(9): 289.

(14.) Kaban LB. Diagnosis and treatment of fractures of the facial bones in children 1943-1993. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 722-9.

Brener lian V, Residente de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Juarez de Mexico.

Zavala Cornejo K, Residente de Estomatologia Pediatrica Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez.

Fragoso Rios R, Jefe del Departamento de Estomatologia Pediatrica del Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez.

Correspondencia: Dr. Vinitzky Brener Ilan

Av. Ejercito Nacional Num. 1112-1001

Col. Los Morales Polanco

C.P. 11510, Mexico, D.F.
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Title Annotation:CASO CLINICO
Author:Brener Ilan, V.; Zavala Cornejo, K.; Fragoso Rios, R.
Publication:Oral
Date:Jun 1, 2010
Words:2184
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