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Fisiopatologia y tratamiento del dolor de miembro fantasma.

Pathophysiology and treatment of phantom limb pain

Introduccion

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropatico (1,2). Ambroise Pare, cirujano frances, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo despues de la amputacion de una extremidad, postulando que factores perifericos y centrales participaban en la generacion de dicha sensacion. Siglos despues (1872), Silas Weir Mitchell acuno el termino <<dolor de miembro fantasma>> para caracterizar esta entidad (3-6). La incidencia varia desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiologia (2-4). Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta de una definicion unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales (1,3,7). La incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del genero, del nivel de la amputacion y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continua siendo menos frecuente en ninos y jovenes y practicamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad (1,2,8).

Metodologia

Se realizo una revision no sistematica de la literatura en bases de datos como Pubmed y Cochrane, introduciendo las palabras clave en ingles (Pathophysiology; Phantom limb pain; Pain; Neuropathic pain). Se procedio a la lectura de cada articulo y se indagaron articulos de las referencias relacionados con el tema, y de acuerdo a esta metodologia se seleccionaron 51 referencias.

Resultados

Fisiopatoiogia del dolor de miembro fantasma

El DMF puede ser de corta duracion con presencia de calambres dolorosos o puede ser constante asociado a una percepcion intensa de la extremidad perdida. Se caracteriza por ser mas intenso en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser inmediato o muchos anos despues de la amputacion (2,9). Estudios prospectivos han reportado que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24 h luego de una amputacion y en el 60-70% hasta un ano despues (3,7,8). Aunque es mas comun despues de la amputacion de una extremidad, puede ocurrir posterior a la remocion quirurgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos y la cara, entre otros (1,2,10).

Es posible que la aparicion y naturaleza del DMF difiera dependiendo de la causa de la amputacion, aunque no existen datos claros que permitan hacer conclusiones definitivas. En paises occidentales las principales causas de amputacion son la diabetes mellitus y la enfermedad vascular cronica, y menos frecuentemente los tumores, mientras que en otros lugares del mundo las guerras civiles y las explosiones por minas antipersona son causa de amputaciones traumaticas en sujetos saludables (3,11).

Existen algunos factores relacionados con la generacion del dolor fantasma (tabla 1) (4,8,12):

Factores perifericos

Posterior a la seccion de un nervio se presenta degeneracion retrograda y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesion, edema y regeneracion de los axones, fenomeno conocido en ingles como sprouting, produciendo la formacion de neuromas, es decir, llevando a la formacion de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C, cuya descarga es ectopica y se aumenta durante el estimulo mecanico y quimico. Las fibras tipo C se caracterizan por mostrar una descarga ectopica con un patron irregular y lento, relacionandose con una regulacion al alza o expresion de novo de canales de sodio y disminucion de canales de potasio, asi como una alteracion de las moleculas de transduccion de seriales mecano-sensibles (2,4,13). Un ejemplo de lo anterior es la anestesia local del muuon, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyeccion de galamina--una sustancia que aumenta la conductabilidad de sodio--genera dolor fantasma (3,4). La conexion no funcional entre axones tambien puede contribuir a la actividad espontanea anormal (2). Sin embargo, el DMF esta presente en algunos pacientes inmediatamente despues de la amputacion y antes de la formacion de un neuroma, lo cual significa que este ultimo mecanismo no explica completamente la fisiopatologia del DMF (1,4).

Un sitio adicional de descarga ectopica es el ganglio de la raiz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectopica proveniente del neuroma del munon y la amplifica o produce una excitacion cruzada, llevando a la despolarizacion de neuronas vecinas (2,4). Se ha observado que durante la aplicacion de agentes bloqueadores beta-adrenergicos o durante el bloqueo quirurgico de la actividad simpatica se produce reduccion del dolor, mientras que la inyeccion de epinefrina lo aumenta. Varios factores externos, como la temperatura, la oxigenacion y la inflamacion local sobre los neuromas y el GRD, tambien tienen un papel crucial en la fisiopatologia de esta entidad (2,9).

Factores centrales

Plasticidad espinal

Posterior a la lesion de un nervio periferico, las neuronas del cuerno posterior de la medula espinal muestran sensibilizacion central, proceso que se caracteriza por presentar potenciacion a largo plazo, en el cual estimulos nociceptivos de corta duracion generan potenciales postsinapticos aumentados durante un largo periodo de tiempo (14,15). Asi mismo se presenta hiperexcitabilidad, reduccion de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales (16). Las interneuronas gabaergicasy glicinergicas de la medula espinal pueden ser destruidas por una descarga rapida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomia, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrofico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad (2,4). Adicionalmente, existe una regulacion a la baja de receptores opiaceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrinsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endogeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibicion (2,17,18). Otro mecanismo que explica la sensibilizacion es la facilitacion del receptor NMDA (N-MetilD-aspartato) al glutamato inducida por inflamacion (2,11).

La lesion nerviosa tambien produce conexion funcional de entradas de bajo umbral (inputs) con neuronas de proyeccion medular ascendentes que transmiten informacion nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la lesion es la liberacion de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo AS y C) por fibras mecanorreceptoras A0 que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la actividad ectopica o normal en las fibras A0 para desencadenar o mantener la sensibilizacion central. Cuando lo anterior sucede, una entrada normal e inocua desde las fibras A0, una aferencia ectopica y aferencias de bajo umbral residuales, pueden contribuir a la sensacion de dolor fantasma (2,15). Igualmente se produce degeneracion de las fibras C en la lamina ii, permitiendo el crecimiento de fibras A[beta] sobre esta area (normalmente terminan en las laminas iii y iv), por lo que neuronas de segundo orden en la lamina ii que normalmente reciben seriales sensoriales de alto umbral comienzan a recibir seriales de bajo umbral, produciendo percepcion del estimulo tactil como nociceptivo e induciendo el fenomeno de la alodinia (2,9,15). Por otro lado, se han propuesto alteraciones en la respuesta sensorial y motora, ya que la sensacion dolorosa anormal podria estar relacionada con la incoordinacion entre la intencion motora y la respuesta sensorial asociada a una activacion de areas cerebrales frontales y parietales (2).

Reorganizacion cortical

Evidencias experimentales han mostrado que posterior a la amputacion de un dedo en un mono adulto ocurre invasion de areas neuronales adyacentes de la zona cortical que representaba el dedo amputado, correspondiendo a cambios de neuroplasticidad sobre la corteza motora primaria (M1) y somatosensorial primaria (S1) (1). Asi mismo, Ramachandran et al. observaron en 4 sujetos amputados de miembros superiores, reorganizacion del homunculo de Penfield aproximadamente de 2 a 3 cm con una correspondencia entre sitios de estimulacion en el rostro y sensaciones fantasma en la extremidad amputada, sugiriendo que la reorganizacion cortical puede generar dicho fenomeno fantasma. Sin embargo, se ha propuesto que pueden estar involucradas otras areas cerebrales, ya que la sensacion fantasma en brazos amputados puede evocarse desde regiones distales de la representacion del brazo en S1, como el dedo del pie (1,2). Adicionalmente, se ha reportado que a mayor desplazamiento de la representacion de la boca hacia el area anterior del brazo, mas intenso es el DMF, indicando que la reasignacion topografica se modifica con el tiempo (4).

Los factores psicologicos, aunque no parecen contribuir a la etiologia, si pueden afectar el curso y la severidad del dolor. Es probable que la reorganizacion ocurra no solo en areas sensoriales del dolor sino tambien en areas afectivas del dolor, como la insula, el giro cingulado anterior y la corteza fronta (14,8,12).

Tratamiento del dolor de miembro fantasma

Actualmente no existe un consenso claro acerca de la eficacia del tratamiento para el DMF, ya que menos del 10% de los pacientes que reciben tratamiento medico obtienen alivio del dolor por un largo periodo de tiempo (19,21). El tratamiento puede ser farmacologico o no farmacologico (1,3).

Tratamiento farmacologico

Opiaceos. Los opiaceos se unen a los receptores de opiaceos periferica y centralmente, generando analgesia sin perdida del tacto, propiocepcion o estado de conciencia (1).

Huse et al. (17) realizaron un estudio cruzado, doble ciego, en 12 pacientes con DMF cronico resistente al manejo medico e intensidad mayor de 3/10 en la escala analogica visual (EAV), en quienes se administro aleatoriamente morfina oral (dosis maxima de 300mg/dia) o placebo. Los resultados mostraron una reduccion significativa del dolor durante la fase de tratamiento con morfina oral respecto al nivel basal (t = 3,51; p < 0,01) comparado con placebo (t = -1,99; p = 0,036), sin disminucion significativa en este ultimo grupo con relacion al nivel basal (t=2,18; p = 0,026). En el 42% de los pacientes tratados con morfina oral se encontro mas del 50% de reduccion del dolor (p < 0,05). Asi mismo, Wu et al. (22) determinaron la efectividad de la morfina intravenosa (i.v.) por medio de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 32 sujetos con DMF cronico y dolor del muuon que mostraron una disminucion significativa del dolor despues de 30 min de finalizada la infusion de morfina comparado con placebo (p < 0,01) (puntaje en la EAV, preinfusion de 48 y posinfusion de 30). El NNT para disminuir el dolor en 30% con morfina i.v. fue de 2. Posteriomente, Wu et al. (23) aleatorizaron 60 sujetos con dolor cronico posamputacion (dolor del munon y DMF) mayor de 3/10 en la EAV a la administracion de morfina oral, mexiletina o placebo, encontrando un cambio promedio de la intensidad del dolor respecto al nivel basal (-1,4 para placebo, -1,5 para mexiletina y -2,8 para morfina; p< 0,0001). El tratamiento con morfina oral mostro mayor reduccion significativa del dolor respecto al placebo y mexiletina (p = 0,0003). El NNT calculado para obtener el 50 y el 33% de reduccion del dolor con morfina oral fue de 5,6 y 4,5, respectivamente. Ben Abraham et al. (24), en un estudio cruzado y doble ciego evaluaron la efectividad del dextrometomorfano oral (120 o 180 mg/dia) contra placebo en 3 pacientes con DMF secundario a amputacion de etiologia neoplasica durante 3 semanas, encontrando que el puntaje promedio del dolor pretratamiento en la EAV para los 3 pacientes vario entre 8,5 y 10, y despues de finalizadas las 3 semanas de tratamiento con 120 mg de dextrometomorfano disminuyo en un rango de 2,8 a 7,1 (p<0,05).

Antagonistas del receptor de N-Metil-D-aspartato. Maier et al. (25), en un estudio doble ciego y controlado con placebo aleatorizaron 36

sujetos con DMF cronico a 30 mg/dia de memantina o placebo. Al finalizar las 4 semanas ambos grupos de tratamiento presentaron mejoria del dolor segun la Escala de calificacion numerica (ECN): en el grupo de memantina disminuyo de 5,1 ([+ o -]2,13) a 3,8 ([+ o -] 2,3), y en el grupo placebo, de 5,2 ([+ o -]2,02) a 3,2 ([+ o -]1,46) (p< 0,05). El porcentaje promedio de mejoria del dolor tambien fue similar en ambos grupos (47 y 40%, respectivamente), y el NNT obtenido fue de 4,5. Asi mismo, Schwenkreis et al. (26) condujeron un estudio controlado con placebo y doble ciego en 16 sujetos con DMF cronico, quienes fueron aleatorizados a recibir hasta una dosis maxima de 30 mg diarios de memantina o placebo durante 3 semanas. Se determino el valor de inhibicion intracortical (IIC) y facilitacion intracortical (FIC) con la tecnica de estimulacion magnetica transcraneal (EMT) en el dia 1 y 21 de tratamiento. El promedio del dolor basal en la ECN fue de 4,1 (1,7-6,3) para el grupo de memantina y 6,8 (0,3-7,7) para el placebo, encontrando que el grupo de memantina presento un aumento de la IIC significativo (p < 0,05) despues de 3 semanas de tratamiento (promedio de -0,3, [-13-22,0%] en el grupo placebo frente a -25,5% [-42 a +7,0%] en el grupo memantina). Asi mismo, la FIC se redujo significativamente (p<0,05) en el grupo de la memantina (promedio de -1,5% [-57,0 a +51,0%] en el grupo placebo frente a -37,7% [-131,0 a +19,0%] en el grupo de la memantina). En ambos grupos se observo una disminucion promedio del dolor fantasma (grupo placebo de -0,9 [-3,2 a +1,2]; grupo memantina de -2,5 [-6,3 a +0,3, p<0,05), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los mecanismos mediados por la memantina pueden influir en el aumento de la IIC y la reduccion de la FIC significativamente sobre el area cerebral contralateral a la amputacion. Sin embargo, los resultados sugieren que estos cambios de la excitabilidad cortical y del DMF son independientes. Asi mismo, Wiech et al. (27) realizaron un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en 8 pacientes con DMF cronico en quienes no se encontraron cambios significativos de la intensidad promedio del dolor medido con la EAV entre el nivel basal y despues de 4 semanas de tratamiento con 30mg/dia de memantina o placebo y entre los 2 tratamientos (promedio basal del dolor entre ambos grupos de 40, a las 4 semanas con memantina de 42 y con placebo de 43, p = 0,16). Durante el tratamiento con memantina 5 pacientes reportaron un leve aumento del dolor (promedio basal del dolor 46,98 [+ o -] 20,38, con memantina 51,51 [+ o -] 20,61). Eichenberger et al. (28), en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado compararon ketamina i.v. contra calcitonina, ketamina mas calcitonina y placebo en 20 pacientes con DMF cronico mayor de 3/11 en la EAV. El porcentaje del cambio del dolor inmediatamente despues de finalizados los tratamientos mostro que la calcitonina no fue diferente del placebo, mientras que la ketamina sola y su combinacion redujeron el dolor en la EAV significativamente comparado con placebo y la calcitonina (p < 0,05).

Anticonvulsivantes. La gabapentina ejerce su efecto analgesico al unirse a la subunidad 82a de los canales de calcio dependientes de voltaje de las neuronas del asta posterior (9). Bone et al. (29) evaluaron la gabapentina en un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 19 pacientes (promedio de edad: 56 anos) con DMF cronico e intensidad mayor a 4/10 en la EAV. Se administro un maximo de 2,4 g/dia de gabapentina durante 6 semanas separado por un periodo de una semana sin tratamiento, encontrando que la diferencia promedio de la intensidad del dolor en la EAV del grupo con gabapentina fue significativamente mayor que el placebo al final del tratamiento (3,2 [+ o -] 2,1 contra 1,6 [+ o -] 0,7; p = 0,03). Smith et al. (30) realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado en 24 sujetos con DMF cronico e intensidad mayor de 3/10 en la ECN, quienes recibieron 3,6 g/dia de gabapentina. Al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en el cambio del puntaje del dolor pre y postratamiento en ambos grupos (0,94 [+ o -] 1,98 frente al placebo de 0,49 [+ o -] 2,20; p = 0,70). El analisis conjunto de los resultados de los 2 anteriores estudios para el cambio en la intensidad del dolor respecto al placebo mostro una diferencia promedio de -1,16 (IC 95%, -1,94 a -0,38; p = 0,004) a favor de la gabapentina (31). Por otro lado, a pesar de que la carbamazepina se ha usado en el manejo del dolor neuropatico, solo existe un caso reportado en DMF con resultados negativos (19,32). Aunque la pregabalina es recomendada como una opcion de primera linea para el manejo del dolor neuropatico, se han reportado pocos casos en DMF. Aun no existe evidencia solida que soporte el uso de otros anticonvulsivantes como el topiramato, la lamotrigina y la oxcarbamacepina, aunque han mostrado exito en pocos reportes de casos (33). Adicionalmente la fenitoina, el primer anticonvulsivante usado como antinociceptivo, no ha tenido evidencia consistente en la reduccion del dolor de origen neuropatico (34).

Antidepresivos. Los antidepresivos triciclicos son los mas comunmente utilizados, y modulan el dolor a traves del bloqueo de canales de calcio y sodio, la inhibicion de la recaptacion de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA (21). Robinson et al. (35) compararon la amitriptilina en dosis de 125mg/dia contra el mesilato de benzotropina en 39 sujetos con dolor fantasma cronico, y no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ECN (3,1 [+ o -] 2,7 para la amitriptilina frente a 3,1 [+ o -] 2,9 para la benzotropina; p<0,05) luego de 6 semanas de tratamiento. Asi mismo, una revision sistematica mostro que la amitriptilina no es efectiva en el tratamiento del DMF (36). Otros antidepresivos, como la duloxetina, la venlafaxina, la clorimipramina y la nortriptilina, se han estudiado solo en reportes de casos (33).

Caicitonina. El mecanismo de accion de la calcitonina en el DMF aun se desconoce (9). Jaeger y Maier (37) compararon calcitonina frente al placebo en 21 sujetos con DMF severo posterior a un periodo comprendido entre 0 y 7 dias de la amputacion. Si el dolor era mayor de 3 en la EAN se administraba la primera infusion de calcitonina o placebo, y en caso de persistir el dolor mayor a 3 se repetia la infusion (cruzado). Despues de 24 h de 200 UI de calcitonina, se disminuyo el promedio del dolor de 7 a 4 en ambos grupos (p < 0,001), independientemente de si la administracion de calcitonina o el placebo fue primero. En el grupo placebo no se encontraron cambios del puntaje del dolor (promedio de 7 en la EAN, p >0,1). Eichenberger et al. (28) evaluaron la intensidad del dolor con la EAV a las 48 h de infusion con similar dosis sin encontrar mejoria. El numero de sujetos que tuvieron mas del 50% de mejoria del dolor no fueron diferentes del grupo placebo en los 2 anteriores estudios evaluados (2 de 20 frente a 1 de 19). Estos resultados contradictorios podrian ser explicados porque la calcitonina podria no tener efecto sobre la sensibilizacion central en el DMF cronico (30,37).

Anestesicos. Casale et al. (38), en un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, evaluaron la inyeccion miofacial contralateral al area del dolor con la administracion unica de 2,5 mg de bupivacaina en 8 pacientes con DMF cronico, sin diferencias significativas del dolor en ambos grupos antes de la primera (EAV de 7,6 [+ o -] 1 frente 7,7 [+ o -] 0,6; p = 0,9) o segunda inyeccion (EAV de 8 [+ o -] 1 frente a 7,6 [+ o -] 0,3; p = 0,45), encontrando en el grupo de la bupivacaina disminucion significativa del puntaje del dolor frente al placebo 1 h despues de su administracion (-5,3 [+ o -] 1,4 vs -1,5 [+ o -] 1,3; p = 0,003). La lidocaina fue inefectiva despues de 30min de infusion a 4mg/kg (p>0,05) en 31 sujetos con DMF cronico, lo anterior probablemente por la accion de la lidocaina a nivel periferico con un menor efecto central, el cual disminuye la descarga ectopica. Los mecanismos de la disminucion del dolor con la inyeccion de los anestesicos locales aun no se conocen exactamente (31).

Por otro lado, Lambert et al. (39) aleatorizaron 30 sujetos para la administracion de bupivacaina epidural (0,166%, 2 a 8 ml/h) y diamorfina (0,2 a 0,8mg/h) 24 h antes, durante la cirugia y 3 dias posoperatorio (14pacientes), o a la administracion de buvipacaina perineural (0,25%, 10 ml/h) intra/posoperatoria (16 pacientes), encontrando que a los 3 dias, 6 y 12 meses de seguimiento, el 29, el 63 y el 38% del grupo epidural frente al 44, al 88 y al 50% del grupo perineural presentaban dolor fantasma (p = 0,32; p = 0,25; p = 0,61, respectivamente). Concluyeron que el bloqueo epidural antes de 24 h de la amputacion no es superior a la infusion local de anestesico perineural en prevenir el DMF. Asi mismo, Borghi et al. (40) realizaron un estudio prospectivo en 62 pacientes con DMF a quienes se les administro ropivacaina 0,5% intraoperatoriamente (5 ml/h) continuando en promedio durante 30 dias posoperatorio. Si el puntaje en la escala de calificacion verbal (ECV) era mayor de 1 se restauraba la infusion de ropivacaina, si se mantenia entre 0-1 la infusion se descontinuaba. Despues del primer dia posoperatorio, el 73% de los pacientes tenian un puntaje mayor de 2 en la ECV; sin embargo, a los 12 meses de seguimiento la incidencia de dolor severo a intolerable fue del 3%, mientras el 84% referian ausencia del dolor, concluyendo que la infusion prolongada perineural de ropivacaina posoperatoria mostro ser una terapia efectiva en el tratamiento del DMF probablemente por prevencion de la transmision de entradas (inputs) nociceptivas desde las fibras A y C durante un periodo de tiempo prolongado, evitando el disparo espontaneo y aumentado de las terminaciones nerviosas centrales que pueden mantener la sensibilizacion central y los cambios permanentes estructurales en la region sinaptica del cuerno posterior de la medula espinal.

Tratamiento no farmacologico

Dentro de este tipo de tratamientos se ha aplicado la estimulacion nerviosa electrica transcutanea (ENET), la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulacion cerebral profunda y de la medula espinal, entre otras (1,41).

Estimuiacion nerviosa eiectrica transcutanea. La tecnica consiste en un generador portatil de corrientes electricas que atraviesan la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su accion depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula fibras A0 de diametro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula fibras AS de diametro pequeuo produce analgesia extra segmentaria (41). Mulvey et al. (42) publicaron un metaanalisis para evaluar la efectividad analgesica de la ENET en el tratamiento del DMF y dolor del muiron en adultos amputados, mostrando que no existe ningun estudio clinico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma. Posteriormente, Mulvey et al. (43) evaluaron el efecto de la ENET en 10 sujetos con DMF que tenian un puntaje mayor de 3 en la ECN y que usaban protesis, encontrando que la intensidad promedio del dolor se redujo en 1,8 [+ o -] 1,6 en reposo (p < 0,05) y 3,9 [+ o -] 1,9 en movimiento a los 60 min de la terapia (p < 0,05), y concluyendo que la ENET tiene potencial para reducir el DMF durante el reposo y movimiento.

Terapia eiectroconvuisiva. Rassmussen et al. reportaron 2 casos con DMF severo (9 y 10/10 en la EAV) refractario a multiples terapias y sin trastornos psiquiatricos concomitantes, quienes recibieron 5 sesiones de TEC; despues de finalizado el tratamiento, se presento mejoria del dolor en uno de los casos y remision hasta despues de 3,5 anos de seguimiento. Sin embargo el mecanismo de accion aun no esta completamente dilucidado y no hay estudios aleatorizados (44).

Terapia del espejo. Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por Ramachandran et al. (45) en 1996 y consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a traves de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganizacion e integracion de la incoordinacion entre la retroalimentacion visual y propioceptiva. Se basa en la teoria propuesta de la neurona en espejo descrita por Rossi et al. (46), en la que una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actua la misma accion en la extremidad contralateral. Chan et al. (47) aleatorizaron 18 sujetos con DMF a un grupo de terapia del espejo, otro con espejo cubierto y un grupo entrenado en visualizacion mental. La terapia consistio en 15 min/dia en los que se evaluo la severidad del dolor a las 4 semanas de tratamiento, encontrando disminucion del dolor en el 100% del grupo del espejo, en el 17% del grupo con espejo cubierto y en el 33% del grupo de visualizacion mental, presentandose en estos 2 ultimos grupos empeoramiento del dolor en el 50 y el 67%, respectivamente. Al comparar los cambios en el puntaje de la EAV a las 4 semanas, las diferencias en el grupo del espejo respecto a las otras terapias fueron significativas (p = 0,04 y p = 0,002). A pesar de que los mecanismos aun se encuentran en investigacion, los resultados sugieren que esta terapia podria ser util en disminuir el dolor en amputados.

Estimulacion magnetica transcraneal repetitiva. Existe evidencia que una unica sesion de estimulacion magnetica transcraneal repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor neuropatico cronico. La mayoria de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulacion sobre el hemisferio ipsilateral al dolor (48). Topper et al. (49) no encontraron mejoria del dolor en 2 pacientes con DMF a quienes se les administro EMTr (15 Hz, 2 s) durante 3 semanas sobre la corteza parietal contralateral. En contraste, Di Rollo y Pallanti (48) realizaron el reporte de un caso con DMF tratado con EMTr a 1 Hz (durante 15 min, 600 estimulos/sesion) sobre la corteza motora contralateral a la amputacion, mostrando que a las 3 semanas de tratamiento el dolor se redujo en 33%. Sin embargo se necesitan estudios aleatorizados y controlados que permitan determinar la efectividad de esta terapia.

Acupuntura. Bradbrook (50) reporto 3 casos de pacientes con DMF agudo y cronico que recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas (inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminucion del dolor en 2 de los 3 casos despues de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con un diseno metodologico que permita generar conclusiones.

Conclusion

Actualmente la evidencia de las alternativas farmacologicas y no farmacologicas en el tratamiento del DMF carece de estudios con un tamano de muestra que garanticen poder, que sean aleatorizados y con evaluacion ciega de los desenlaces, por lo que se requieren mas estudios con buen diseno metodologico para clarificar la eficacia del tratamiento y realizar recomendaciones mas fuertes en la practica clinica.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 24 de mayo de 2013

Aceptado el 17 de septiembre de 2013

On-line el 9 de diciembre de 2013

Financiacion

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnologia. COLCIENCIAS. Codigo numero 6566-49-326169.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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Mayra Alejandra Malavera Angarita [a], Sandra Carrillo Villa [b], Omar Fernando Gomezese Ribero [c], Ronald G. Garcia [d,e] y Federico Arturo Silva Sieger [f,*]

[a] MD, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundacion Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia

[b] MD, Neurologo, especialista en Neurofisiologia, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundacion Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia

[c] MD, Anestesiologo, Grupo de investigacion de dolor, cuidado paliativo e intervencionismo en dolor, Fundacion Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia

[d] MD, PhD en neurociencias, Martinos Center for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

[e] Escuela de Medicina, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia

[f] MD, MSc, neurologo y epidemiologo clinico, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundacion Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia

* Autor para correspondencia: Calle 155A n.o. 23-58, Urbanizacion el Bosque, Floridablanca, Colombia.

Correo electronico: federicosilva@fcv.org (F.A. Silva Sieger).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.012
Tabla 1 - Factores relacionados con la generacion
del dolor de miembro fantasma

Factores perifericos
  Impulsos ectopicos desde el neuroma del munon y el ganglio
  de la raiz dorsal
  Alteraciones estructurales en el ganglio de la raiz dorsal y el
  cuerno dorsal
  Formacion de conexiones no funcionales
  Activacion simpatica
  Regulacion al alta y baja de neurotransmisores
  Alteracion de canales y moleculas de transduccion de
  senales
  Perdida selectiva de fibras tipo C

Factores centrales
  Reorganizacion cortical
  Desenmascaramiento de conexiones nerviosas
  Neuroplasticidad
  Incongruencia sensorial y motora
  Alteraciones en la actividad glial y neuronal

Factores psicologicos
  Reorganizacion de areas afectivas del dolor: insula, giro
  cingulado anterior y corteza frontal

Fuente: autores.
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Author:Malavera Angarita, Mayra Alejandra; Carrillo Villa, Sandra; Gomezese Ribero, Omar Fernando; Garcia,
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Date:Jan 1, 2014
Words:6573
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