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Fetofetal transfusion syndrome: a comprehensive look at the disease/Sindrome de transfusion feto fetal: una mirada global a la enfermedad/Sindrome de transfusao feto no feto: um olhar mais abrangente sobre a doenca.

Introduccion

El Sindrome de Transfusion Feto-Feto (STFF) se presenta como una de las complicaciones mas serias en las gestaciones monocoriales dentro de las que tambien podemos encontrar la Restriccion de Crecimiento Selectivo (CIRs), el Sindrome Anemia-Policitemia Fetal (SAPF) y la malformacion discordante.

En general, 1 de cada 3 embarazos de gemelos monocoriales desarrollaran complicaciones en relacion con la placenta monocorial y la presencia de anastomosis feto-fetales (1). Los embarazos multiples corresponden del 1 al 2% de todos los embarazos, y aumentan 5 veces la mortalidad respecto a los embarazos unicos (2). Tienen una incidencia de 4% a 35% en Estados Unidos (3, 4) y son responsables de hasta el 20% de las causas de ingreso a unidades de cuidados intensivos neonatales por diferentes complicaciones (enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, retinopatia del prematuro, ictericia neonatal, hemorragia interventricular, entre otras) (5).

El STFF se presenta como complicacion aproximadamente del 15% de los embarazos monocoriales (division tardia de un mismo cigoto), produciendose por multiples mecanismos; ya sea de adaptacion o no adaptacion a las anastomosis vasculares placentarias que se presentan entre gemelo-gemelo, las cuales son las responsables del trastorno hemodinamico que genera una alteracion en el equilibrio en el volumen del liquido amniotico, produciendo en el gemelo donante oliguria y oligohidramnios, y sobrecarga de volumen en el gemelo receptor, con poliuria y polihidramnios (4, 6, 7).

Las manifestaciones clinicas y diagnostico de este sindrome, se basan primordialmente en la disconcordancia (de pesos, liquidos, vejigas, parametros Doppler) que hay entre un gemelo y otro de acuerdo con los estadios de Quintero, ademas de los hallazgos ecograficos que se puedan encontrar en los seguimientos prenatales (8).

Su fisiopatologia es multifactorial, incluyendo alteraciones en las anastomosis fetoplacentarias (tipos de anastomosis, calibre de las anastomosis) y distribucion de los territorios placentarios que generan la presencia de un gemelo donador y otro receptor; implicacion del sistema renina angiotensina aldosterona y la vasopresina. El manejo actual se basa en un espectro en el que se han descrito diferentes opciones de manejo que incluyen manejo expectante, amnioreduccion, feticidio selectivo, fotocoagulacion con laser y septostomia, e incluso la terminacion de la gestacion.

El objetivo principal de esta revision es realizar una actualizacion en los diferentes componentes del sindrome de transfusion feto-feto incluyendo epidemiologia, fisiopatologia, avances en diagnostico clinico y tratamiento, los cuales sirvan de ayuda para los medicos en su formacion diaria.

Metodologia

Se hizo una busqueda en bases de datos como PubMed, Cochrane, Sciencedirect y Google academico, se encontraron 78 articulos, de los cuales finalmente cumplieron con los criterios de actualizacion, pertinencia y calidad 32 articulos; se reviso fisiopatologia, diagnostico y tratamiento. Se descartaron articulos que no cumplian con criterios de inclusion. La revision de la literatura permitio organizar la informacion en fisiopatologia, manifestaciones clinicas y diagnosticas, tratamiento y pronostico, tematicas que se desarrollan a continuacion.

Fisiopatologia

Fisiopatologicamente, se conoce que existe una alteracion a nivel de las anastomosis placentarias interfetales, las cuales pueden presentarse de diferentes formas:

Las anastomosis arterioarteriales (A-A) y las anastomosis venovenosas (V-V) que se comportan con flujo bidireccional y de forma superficial y las anastomosis arteriovenosas (A-V) las cuales son unidireccionales y de forma mas profunda.

Se ha planteado la hipotesis acerca de la presencia de anastomosis bidireccionales que pueden compensar el flujo unidireccional y lograr que la gravedad del cuadro sea menor y/o no se presente; sin embargo, no son completamente protectoras, dado que hasta en el 25 a 30% de los casos de STFF pueden presentarse incluso cuando solo hay este tipo de anastomosis bidireccionales (9-12). Todo lo anterior causa una disminucion progresiva del numero de anastomosis A-V, formadas durante la unificacion de los vasos fetales y placentarios, desbalance del flujo neto sanguineo generando hipovolemia del donante e hipervolemia del feto receptor (13). Se desencadena una serie de respuestas humorales, bioquimicas y funcionales en todo el transcurso del embarazo las que generan el resto de cascada fisiopatologica que incluye: Activacion del Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), cambios en las concentraciones de vasopresina, alteraciones hematologicas, entre otros. En la figura 1 se muestra de arriba a abajo anastomosis Veno-Arteriales (VA) arterioarteriales (A-A), arteriovenosas (A-V). Siendo las A-V las que se comportan de forma unidireccional y mas profunda.

Los cambios en la regulacion del SRAA se ha visto alterada, evidenciado en diferentes estudios realizados a gemelos con este sindrome, los cuales han mostrado un aumento de la secrecion de renina por parte de las celulas mesangiales en los fetos donantes, a causa de una aparente hipoperfusion renal cronica; siendo esta hiperestimulacion del sistema un punto clave para restaurar la volemia fetal. Ademas, la angiotensina II produce vasoconstriccion y posteriormente disminucion del flujo sanguineo renal en los donantes en los casos mas severos y avanzados (11, 14).

La vasopresina en los gemelos donantes se eleva 3 veces mas como respuesta adaptativa comparada con el gemelo receptor, para controlar y realizar un adecuado balance electrolitico y lograr una adecuada homeostasis a nivel del liquido amniotico, cuando este control de la reabsorcion de moleculas de agua falla, aparecen los signos de congestion y es la misma vasopresina quien induce una hipoosmolaridad y lleva a un mayor deterioro clinico del paciente (15, 16).

Existen multiples complicaciones de gemelos monocorionicos, incluidos el STFF y la secuencia de la anemia-policitemia fetal (SAPF) (Figura 2) las cuales se clasifican como trastornos clinicos distintos asociados con el flujo de sangre no balanceada a traves de comunicaciones vasculares placentarias; en donde en el SAPF hay comunicaciones A-V pero menores de 1mm (17).

Manifestaciones clinicas y diagnostico

Dado el aumento en la disponibilidad de las nuevas intervenciones y de los avances tecnologicos, el diagnostico del STFF ha pasado de ser un diagnostico posnatal a prenatal, obteniendo un tratamiento oportuno y una reduccion de desenlaces fatales. Por otra parte, la literatura reporta que usualmente cuando la madre es asintomatica, y la mayoria de los sintomas, cuando los hay, se relacionan con la sobre distencion uterina (6).

El diagnostico inicial se hace por medio de ecografia en donde se puede evidenciar la secuencia polihidramnios / oligohidramnios, las bolsas de liquido amniotico maximas verticales <2 cm y > 8 cm para oligo y polihidramnios, estudios Doppler de ambos gemelos, asi como la medicion de la longitud cervical de la madre, entre otros (Tabla 1) (6). Con base en estos parametros se clasifica en 5 estadios segun la clasificacion de Quintero (Tabla 2).

Se recomiendan evaluaciones ecograficas seriadas cada 2 semanas iniciando en la semana 16 de gestacion hasta el hasta el parto en aquellos embarazos monocoriales (Figura 3) (6).

Un factor clave en el diagnostico para evaluar miocardiopatia en el receptor por medio ecocardiografico se evidencio en un estudio donde cambios en el indice de rendimiento miocardico izquierdo > de 0.09 asociado a un cambio en el rendimiento miocardico derecho > 0.05 dan una sensibilidad de 75% y una tasa de falsos positivos del 9% (3).

Los dos diagnosticos diferenciales del STFF son el crecimiento intrauterino restringido selectivo de uno de los 2 gemelos (CIRs) (Tabla 3) y la discordancia de liquidos amnioticos y/o peso fetal estimado en donde no se cumplen completamente los criterios ni para STFF ni para CIRs.

Tratamiento

La interrupcion legal del embarazo, que previamente era una alternativa, en la actualidad esta muy cuestionada, ya que se dispone de multiples opciones terapeuticas, por ejemplo: Interrupcion selectiva ante gestaciones en las que el STFF compromete la viabilidad de uno de los gemelos (feticidio selectivo), oclusion del cordon, amnioreduccion seriada del saco del receptor, la septostomia de la membrana intergemelar en donde no hay diferencias significativas en cuanto a mortalidad global y tiempo de nacimiento del feto. El tratamiento mas aceptado es la fotocoagulacion laser ya que esta va dirigida a erradicar la causa de la enfermedad y no solamente al manejo paliativo de los sintomas (18, 19).

El tratamiento prenatal, en casos en donde el feto cursa con polihidramnios, se basa en el control por medio de tratamiento expectante: la digoxina fue sugerida por primera vez para los fetos hidropicos con STFF severo antes de cualquier terapia de ablacion; por otro lado, el uso de la indometacina ayudaria a disminuir la diuresis en el feto, a dosis de 3-5mg/kg/dia, (contraindicado despues de la semana 34 y si existe un oligohidramnios severo) sin dejar de lado el riesgo del cierre temprano del ductus. Ademas, el uso de la nifedipina previo al uso de laser, mostro una mejoria evidente de la supervivencia en el grupo tratado en comparacion con los controles no tratados. (4, 19). Otra opcion finalmente son las amniocentesis evacuadoras en busca de mejorar los sintomas causados por el polihidramnios sin modificar otros desenlaces (19).

Previamente se contaba tambien con la septostomia la cual fue descubierta accidentalmente mientras se realizaba coagulacion con laser de las anastomosis; que consiste en la ruptura de las membranas interamnioticas, creando una cavidad amniotica comun, en donde las presiones se igualan y se genera el paso del liquido de la cavidad que esta con mas liquido a la que menos, solucionado transitoriamente la sintomatologia; sin embargo, utilizado en menor frecuencia en la actualidad, ante el mayor riesgo de anomalias de cordon y presencia de bridas amnioticas (20).

Una de las estrategias propuestas es, dependiendo del momento de presentacion del STFF, en donde se prefiere la forma precoz (< 26 semanas): la coagulacion con laser selectiva de las diferentes anastomosis y/o dependiendo del estado de los fetos, el feticidio selectivo o interrupcion del embarazo, de tal forma que se corra el menor peligro para la madre y los gemelos. En la forma tardia (>26 semanas) se ha visto el beneficio de las amniocentesis seriadas, asociado a la maduracion pulmonar y asi lograr prolongar el embarazo hasta un parto con mejor prono stico materno y neonatal (21).

La fotocoagulacion laser es de los tratamientos con mayor eficacia conocida, identificando por medio de fetoscopio las anastomosis placentarias y actuando directamente en ellas, con una sobrevida hasta del 60% y una tasa de complicaciones neurologicas entre 5-11%, reduciendo a su vez la incidencia de la secuencia de anemia y policitemia (22). Se sabe de la aparicion de un cuadro posterior a este manejo conocido como el sindrome en espejo que incluye edema masivo, oliguria, y hemodilucion en el contexto de la hidropesia fetal; sin embargo, la aparicion de este cuadro no predice necesariamente un resultado perinatal deficiente (23); por esta razon, es el tratamiento de eleccion para STFF severo (Quintero II-III-IV) en las semanas 16-26 de gestacion (6, 8, 21, 24). Aun asi, hasta el momento no existe un consenso en cual estadio es mejor operar (25).

La incidencia de ruptura prematura de membranas despues de la ablacion con laser fetoscopica alcanza el 27%, en los cuales, con los avances en la fibra optica, la tecnologia de lentes, y la miniaturizacion de los instrumentos de fetoscopia, ha llevado a una reduccion en las tasas de complicaciones relacionadas con el procedimiento (19).

Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento de acuerdo con la severidad en el momento del diagnostico, con el fin de facilitar y organizar las intervenciones disponibles para cada grupo de pacientes (Figura 4) (6).

Tecnologia mas avanzada esta en estudio para el tratamiento del STFF: la cirugia asistida por robot con menor trauma de tejidos ademas de disminucion de complicaciones tales como ruptura prematura de membranas; el uso de nanoparticulas, algunas de las cuales atraviesan la placenta y permitirian la aplicacion de medicamentos en las anastomosis de los vasos (19).

Pronostico y Conclusiones

Los casos no tratados de STFF tienen una tasa de mortalidad de hasta el 90%, pero las cifras dependen de la gravedad del desequilibrio de la anomalia vascular placentaria. A pesar de los multiples avances para el tratamiento, la sobrevida global no supera el 60% y solo un 80% con al menos un recien nacido vivo, representando el 10%-17% de la mortalidad perinatal (26, 27, 28, 29).

Las complicaciones evidenciadas en los gemelos con STFF predominan en el gemelo receptor y corresponden a: hipertrofia ventricular uni o bilateral (18%-49%), aumento de la relacion cardiotoracica hasta de un 47%, dilatacion ventricular (17%-31%), regurgitacion tricuspide (35%-52%), y regurgitacion mitral (13%-15%) (3, 30, 31). En cuanto al pronostico, la mayoria de estos partos son por cesarea, aproximadamente un tercio de los que sobreviven mueren dias despues del nacimiento, y la morbimortalidad aumenta en aquellos gemelos que permanecen mas tiempo en compania de su gemelo muerto in utero, evidenciandose un mejor desenlace en los que se realiza la cesarea dentro del primer dia posterior a la muerte de su gemelo (31).

Por otro lado, se conoce de un estudio en el hospital de ninos de Filadelfia (CHOP por sus siglas en ingles) en donde se crea un sistema de puntuacion basado en hallazgos ecocardiograficos y de Doppler con el fin de representar el estado cardiovascular gemelar como forma de marcador pronostico preoperatorio cuando la coagulacion con laser es el tratamiento de primera linea; ya que no se considero pronostico para diagnostico de STFF y necesidad de cirugia (32).

Se requieren en esta nueva era elementos que permitan un mayor seguimiento pre-tratamiento con laser y posttratamiento, para prevenir las complicaciones; siendo la prevencion del parto pretermino y la utilidad del cerclaje los principales temas pendientes, con el fin de llevar a los fetos y el embarazo a una edad gestacional apta para un parto seguro.

Finalmente, la atencion integral de estos pacientes requiere un manejo multidisciplinario, desde los controles prenatales de primer nivel para un abordaje temprano y reduccion de complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores manifiestan que no tienen ningun conflicto de interes.

Referencias

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Maria Angelica Duran-Morales, MD., Medica, Fundacion Medico Preventiva, Medellin, Antioquia, Colombia.

Edwin J. Ariza-Parra, MD., Medico, Residente II ano Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Hospital San Vicente, Fundacion, Medellin, Antioquia, Colombia.

Autor de correspondencia: Maria Angelica Duran-Morales, Medica Fundacion Medico Preventiva, Carrera 74 No. 53-55, apto 810 Edificio Nuevo mundo Los colores, Medellin, Antioquia, Colombia. Telefono: 5778285. Correo electronico: angelik0105@hotmail.com.

Articulo recibido: 31 de agosto de 2015

Articulo aceptado: 30 de marzo de 2016

Caption: Figura 1. Anastomosis selectivas en placentas monocoriales.

Caption: Figura 2. Representacion esquematica de las complicaciones en gemelos monocorionicos y su relacion con la presencia de anastomosis placentaria. STFF: Sindrome de transfusion feto-fetal SAPF: Sindrome de anemia policitemia fetal RCIUt: Restriccion de crecimiento intrauterino temprano. A-V: arteriovenosas V-A: veno-arteriales.

Caption: Figura 3. Algoritmo de Tamizaje para el Sindrome de Transfusion Feto-Feto (STFF).

Caption: Figura 4. Algoritmo de Manejo en el Sindrome de transfusion feto- feto (STFF)
Tabla 1. Evaluacion inicial del Sindrome de Transfusion Feto feto.

                                  EVALUACION INICIAL

Diagnostico                   Monocorionicidad conocida.
                        Largo >8 cm (<20 semanas), >10 cm (>20
                             semanas) + Vejiga distendida.
                      Largo <2 cm + Vejiga pequena o no visible.

Biometria                       RCIU en gemelo donante.

Anatomia                      Dano cerebral preexistente.
                    Derrame pleural, derrame pericardico, ascitis,
                              Malformaciones hidropesia.

Doppler             Arteria umbilical: Flujo diastolico e indice de
                         pulsatilidad. Ducto venoso: indice de
                    pulsatilidad y onda a. Arteria cerebral media:
                               velocidad sistolica pico.

Ecocardiograma              Cardiomiopatia en el receptor.

Longitud cervical             Cuello uterino corto <15 mm

* RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino.

Fuente: Informacion tomada de Assaf SA, Benirschke K, Chmait RH.
Spontaneous twin anemia-polycythemia sequence complicated by recipient
placental vascular thrombosis and hydrops fetalis. J Matern Fetal
Neonatal Med 2011; 24:549.

Tabla 2. Clasificacion de Quintero.

ESTADIO                        CARACTERISTICAS

Estadio I     Criterios de STFF con vejiga urinaria visible en el
                       feto donante toda la exploracion.

Estadio II     No se Identifica la vejiga urinaria en el donante.

Estadio III   Alteracion Doppler critica o severa en cualquiera de
              los 2 gemelos--ausencia o reversion del flujo en la
                  diastole de la arteria umbilical (en general
              donante)--ausencia o reversion del flujo durante la
                 contraccion atrial en el ductus venoso, y/o la
               presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en
                               general receptor).

Estadio IV      Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con
              signos evidentes de Insuficiencia cardiaca (en general
                                    receptor)

Estadio V                  Exitus de uno o ambos fetos.

* STFF: Sindrome de Transfusion Feto-Feto

Fuente: Informacion tomada de JM. Martinez, E Gratacos. Gestacion
gemelar monocorial: sindrome de transfusion feto-fetal severo
(STFF), Protocolo Clinic Barcelona Hospital universitari, Unidad
Clinica de Gestacion Multiple, Area de Medicina Fetal, Servicio de
Medicina Materno-Fetal. Marzo, 2011.

Tabla 3. Diagnostico diferencial entre CIRs y STFF.

                                     CIRs

Discordancia de peso         >25% y PFE feto RCIU

Feto 1 (saco mayor)           N o algo aumentado
Liquido amniotico                      N
Vejiga                                 N
Ductus venoso

Feto 2                 N o discretamente reducido (casi
Liquido amniotico               siempre >2 cm)

Vejiga                    N o discretamente reducida.

                                     STFF

Discordancia de peso             Muy variable

Feto 1 (saco mayor)      >8 cm <20 sg / >10 cm >20 sg
Liquido amniotico               Muy aumentada
Vejiga                 Pulsatilidad aumentada en grado
Ductus venoso                     variable.

Feto 2                              <2 cm
Liquido amniotico

Vejiga                    Muy reducida o no visible

PFE: Peso fetal estimado RCIU: Retraso en el crecimiento
Intrauterino CIRs: crecimiento Intrauterino restringido selectivo.
N: Normal.

Fuente: Informacion tomada de Martinez JM, Gratacos E. Gestacion
gemelar monocorial: sindrome de transfusion feto-fetal severo
(STFF), Protocolo Clinic Barcelona Hospital universitari, Unidad
Clinica de Gestacion Multiple, Area de Medicina Fetal, Servicio de
Medicina Materno-Fetal. Marzo, 2011.
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Duran-Morales, Maria Angelica; Ariza-Parra, Edwin J.
Publication:MedUNAB
Article Type:Ensayo
Date:Dec 1, 2015
Words:3775
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