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Factores subjetivos asociados a la no adherencia a la CPAP en pacientes con sindrome de apnea hipopnea de sueno.

Subjective factors associated with CPAP non-adherence in patients with sleep apnea hypopnea syndrome

Introduccion

El sindrome de apnea hipopnea de sueno (SAHS) es una condicion frecuente en adultos (4% en hombres y 2% en mujeres) (1) y se asocia con morbilidad cardiovascular y mortalidad entre individuos no tratados (2). La presion positiva continua en la via aerea (CPAP) ha sido el tratamiento mas efectivo en pacientes con SAHS moderado o severo, aunque tambien se han visto algunos beneficios en SAHS leve (3). El tratamiento con CPAP mejora la somnolencia diurna (4,5), disminuye los accidentes de transito (6), contribuye al control de la hipertension arterial (7,8) y disminuye la ocurrencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (9).

La mayoria de los estudios han mostrado que algunos beneficios de la CPAP, como la mejoria de la somnolencia, del rendimiento diario y la memoria, dependen de las horas de uso (10). Sin embargo, la adherencia a este tratamiento no es optima. Solamente 46-80% de los pacientes se adhieren al tratamiento y 8-15% rehusan a usar el dispositivo despues de la noche de titulacion (11-13).

El objetivo del estudio fue establecer, en un grupo de pacientes con SAHS, la adherencia a la CPAP y los factores referidos por los pacientes y relacionados con la no adherencia.

Material y metodos

Estudio observational analitico de corte transversal en pacientes con SAHS en tratamiento con dispositivos de CPAP, residentes en Bogota (2640 m sobre el nivel del mar), que fueron remitidos a la consulta de trastornos respiratorios del sueno de la Fundacion Neumologica Colombiana. Se incluyeron pacientes que asistieron con el dispositivo, la mascara y los estudios polisomnograficos basal y de titulacion, entre el 15 de abril y el 15 de junio de 2010. Se excluyeron pacientes con datos incompletos en el formulario de recoleccion de datos realizado en la consulta o en los estudios polisomnograficos, aquellos con dispositivos de presion positiva que no permitian establecer el tiempo de uso y pacientes con menos de un mes de uso de CPAP. Se realizo una historia clinica completa dirigida a sintomas de apnea del sueno, habitos de sueno, tiempo de uso de CPAP (noches por semana, horas por noche), efectos secundarios y las principales molestias que limitaban el uso de la CPAP.

En cuanto al uso de CPAP se pregunto especificamente: ?Cuantas noches por semana usa la CPAP?, ?cuantas horas por noche usa la CPAP?, ?cual es la principal molestia que hace que usted no use la CPAP continuamente? Estas molestias fueron divididas en cinco categorias: 1. Mascara: molestias derivadas de la mascara como sitios de presion, irritacion de la piel, fugas orales, otras fugas. 2. Via aerea: definida como obstruccion nasal, resequedad en boca y/o nariz. 3. Presion de CPAP: intolerancia a la presion generada por el aparato, dificultad en la exhalacion, dificultad para respirar por la presion. 4. Educacion: falta de informacion con respecto al uso del equipo o la mascara, no clara conciencia de las consecuencias de la enfermedad y de los beneficios del uso de la CPAP. 5. Otros: claustrofobia, insomnio y cefalea.

En los aparatos que tenian la opcion, se descargo el informe obteniendo los siguientes datos: dias totales evaluados, promedio de horas de uso y porcentaje de dias que uso el dispositivo por mas de 4 horas. De los otros dispositivos se tomo el total de las horas de uso y para obtener el porcentaje se dividieron por el numero total de dias de uso (14). Se definio buena adherencia como el uso de CPAP por un minimo de cuatro horas al menos el 70% de los dias (12). El estudio fue aprobado por el Comite de Etica de la institucion.

Analisis estadistico

Se realizo una descripcion de la muestra utilizando promedios y desviacion estandar para las variables cuantitativas y proporciones para las variables cualitativas. Para evaluar diferencias entre los pacientes con y sin buena adherencia al dispositivo de presion, se utilizo la prueba t de Student para las variables continuas y el estadistico chi cuadrado para las variables cualitativas. Se utilizo un analisis de regresion logistica para evaluar la asociacion entre la adherencia a la CPAP y las variables referidas por el paciente. Se formularon hipotesis a dos colas y se tomo un valor de p menor a 0.05 como significativo. Se utilizo el software estadistico SPSS version 15.

Resultados

Se incluyeron 160 pacientes, de los cuales 51.9% fueron hombres. Segun la definicion usada, 88 pacientes (55%) tuvieron mala adherencia a la CPAP. No hubo diferencias en la adherencia entre las dos formas de medicion de las horas de uso de la CPAP dependiendo del tipo de dispositivo: 55.1% vs 54.9% (p = 0.987). Al compararlo con el grupo con buena adherencia, el grupo con mala adherencia tuvo una escala de somnolencia de Epworth medida en el momento de la evaluacion y una presion de CPAP significativamente mas altas y un tiempo de uso significativamente menor (Tabla 1). La mayoria de los pacientes usaban mascara nasal (63.8%), 53.8% tenian humidificador y 40.6% usaban oxigeno con la CPAP, sin diferencias entre los grupos.

El tiempo de uso de la CPAP desde su prescripcion fue variable. El 18.8% de los pacientes llevaba menos de seis meses con la CPAP, 39.4% entre seis y 12 meses, y 41.8% mas de 12 meses. La mala adherencia fue mayor en los pacientes que venian utilizando el tratamiento con CPAP por menos de 12 meses en comparacion con quienes lo estaban utilizando por mas de 12 meses (62.4 Vs. 44.8%, p = 0.020).

El promedio de horas de uso de la CPAP, segun el registro de la tarjeta, fue de 5.1 [+ o -] 1.7 horas en el grupo con buena adherencia y de 1.9 [+ o -] 1.5 en el grupo con mala adherencia. Al hacer la comparacion entre las horas de uso de la CPAP reportadas por el paciente con las horas reales de uso del equipo segun la tarjeta, los pacientes sobreestimaron el uso de la CPAP en 2.0 horas: 5.3 [+ o -] 2.3 frente a 3.3 [+ o -] 2.3 (p<0.05) (Figura 1).

La queja mas frecuente de los pacientes fue la molestia derivada de la mascara (66.9%), seguida de los sintomas de via aerea superior (27.6%). En el analisis multivariado (Tabla 2), el unico factor referido por el paciente, que se relaciono con la mala adherencia fue la variable presion de CPAP con un OR ajustado de 2.69 (IC 95% de 1.18 a 6.1).

Discusion

La mala adherencia al tratamiento con CPAP en este estudio fue alta (55%) y el unico factor referido por los pacientes que se relaciono significativamente con esta mala adherencia fue la molestia producida por la presion del dispositivo de CPAP. Adicionalmente encontramos que los pacientes sobreestiman el uso de la CPAP en comparacion con el tiempo real registrado por los dispositivos.

[FIGURA 1 OMITIR]

A pesar de que hay beneficios claros con el uso de la CPAP, el hecho que sea un tratamiento de uso continuo, que no sea curativo y que genere molestias hace que la adherencia a el no sea buena. El tratamiento con CPAP no es la excepcion entre otros tratamientos cronicos; de acuerdo con la Organizacion Mundial de la Salud, 50% de los pacientes con enfermedades cronicas no cumplen con el tratamiento, ya sea farmacologico o basado en cambios en el estilo de vida (15) y en pacientes que reciben oxigeno domiciliario a largo plazo, por ejemplo, se ha encontrado que solo 45% cumplen la recomendacion de uso de este por 15 horas al dia (16).

La definicion de adherencia a la CPAP varia en los diferentes estudios. La empleada por nosotros, que es la de uso mas frecuente en la literatura, fue establecida arbitrariamente en el trabajo de Kribbs et al (12) como un uso mayor de cuatro horas al menos el 70% de las noches monitoreadas. Aunque las horas de uso por noche es el parametro mas usado en los estudios de adherencia (17), es importante tener en cuenta la cantidad de noches de uso, ya que como ha sido descrito por Weaver et al (18), el no usarlo algunas noches puede hacer que persistan algunos sintomas de SAHS como somnolencia diurna.

En este estudio medimos las horas de uso de la CPAP de dos formas aceptadas en la literatura. En algunos dispositivos el software establece el tiempo, el numero de dias y el porcentaje de uso de la CPAP y en otros, se registran las horas de uso, que se dividen por el tiempo de prescripcion, metodo descrito por Rauscher et al (14). Pepin et al, demostraron que la adherencia objetiva (medida por el equipo) y la adherencia efectiva (definida como el tiempo que la mascara de CPAP es efectivamente aplicada), es muy similar (19), por lo que los dos metodos son aceptados para medir la adherencia (20). En este estudio, como ya se menciono, la mala adherencia fue de 55% sin diferencias entre las dos formas de medicion de las horas de uso de la CPAP, sugiriendo que son comparables. Ademas, el tener equipos diferentes refleja la practica clinica diaria en la cual debemos evaluar la adherencia de todos los pacientes.

Al igual que en otros estudios, factores como la edad, el sexo, el IMC y el IAH no se relacionaron con la adherencia (19). Los factores determinantes de uso optimo de la CPAP han sido contradictorios en la literatura. El grado de somnolencia es uno de los factores que con mas frecuencia se ha encontrado relacionada con buena adherencia a la CPAP (21,22). La mayor somnolencia encontrada en este estudio en el grupo de mala adherencia, es debida a que la escala de Epworth reportada fue la realizada en el momento de la evaluacion y no al iniciar el tratamiento, reflejando probablemente una mayor somnolencia del grupo que no cumple el tratamiento

Los efectos secundarios mas frecuentes como molestias en la via aerea o los asociados con la mascara no se relacionaron en este grupo de pacientes con la adherencia, lo que ya ha sido encontrado en otros estudios (12, 23, 24). Ni el tipo de mascara ni el uso de humidificador se relacionaron con un mayor o menor uso de la CPAP. A pesar de la cantidad de mascaras disponibles en el mercado, los pocos estudios que han evaluado si el tipo de mascara puede impactar la adherencia a la CPAP en general no han encontrado diferencias significativas (25), a excepcion del estudio de Mortimore et al en el cual se encontro que los pacientes con mascara nasal usan una hora mas la CPAP que los que usan mascara oronasal (26). No se ha comprobado que el uso de humidificador mejore el uso. Ryan et al encontraron que el humidificador disminuye los sintomas nasales pero no mejora la adherencia (27) y Mador tampoco demostro mejoria en la adherencia (28).

Con respecto al tiempo de uso, los pacientes con menos de 12 meses de prescripcion de la CPAP tuvieron peor adherencia que los que llevaban mas tiempo de tratamiento, a diferencia de lo encontrado por La Piana et al, quienes encontraron disminucion en el uso de CPAP a los dos anos. Estos autores atribuyeron la disminucion de la adherencia a la terminacion de los programas de educacion en uso de la CPAP luego de este tiempo (29), estrategia para mejorar la adherencia no claramente establecida en nuestro medio. La mejor adherencia que encontramos en los pacientes con mas de doce meses de uso podria explicarse a que estos sujetos son los realmente adherentes, a diferencia de los que inician el tratamiento y tienen un patron de uso irregular, que abandonan definitivamente el tratamiento en los primeros meses.

El unico factor en este estudio referido por los pacientes con la mala adherencia, fue la molestia derivada de la "presion" de CPAP. Aunque la diferencia en la presion entre los grupos de mala y buena adherencia fue pequena, fue estadisticamente significativa y clinicamente puede explicarse porque los pacientes con frecuencia encuentran dificil la exhalacion en contra de una presion. En los estudios que han evaluado dispositivos disenados para disminuir la presion en la espiracion como el BiPAP y en otros que varian y optimizan la presion como la CPAP automatico, no han encontrado que mejoren la adherencia, comparados con la CPAP fija (30,31).

Las horas de uso promedio encontradas en este estudio de 3.3 [+ o -] 2.2, es uno de los primeros datos de adherencia reportados en Latinoamerica, y es menor de los reportados en paises de Europa y en Estados Unidos. Entre los factores que pudieron influenciar esta diferencia, esta el modelo de atencion especifico de Colombia. Sin embargo, no se ha determinado si el estandar de cuidado o la cultura influyen en el cumplimiento al tratamiento. Usamos la definicion de adherencia que incluye las horas de uso y el porcentaje del tiempo usado, ya que creemos que los criterios de buena adherencia tienden a ser cada vez mas exigentes, debido a la creciente evidencia, que a mas tiempo de uso hay mas beneficios en sintomas (10) y en desenlaces a largo plazo, como el impacto que tiene el tiempo de uso de la CPAP (mas de 5.6 horas) en la disminucion de cifras de tension arterial de pacientes con SAHS, hipertensos no somnolientos, encontrada por Barbe et al (7).

Al igual que otros estudios como el de Rauscher et al (14), encontramos que los pacientes sobreestiman las horas de uso por mas de una hora, lo que confirma que la adherencia debe ser medida, de forma objetiva, principalmente en pacientes que no han tenido la respuesta clinica esperada.

Entre las limitaciones del estudio estan la inclusion de pacientes con tiempos de uso variables y diferentes "estandares de atencion", es decir, los pacientes asistian a diferentes medicos y la forma en la que se inicio el tratamiento (incluida la adaptacion inicial y la educacion) no fue la misma, sin embargo esto refleja la practica clinica diaria. Adicionalmente, no contabamos con datos previos a la prescripcion del tratamiento con CPAP como sintomas o escala de Epworth, los cuales se han relacionado mas claramente con los indices de cumplimiento.

En conclusion, estos resultados indican que la adherencia al tratamiento con CPAP en pacientes con SAHS es suboptima, generando importantes costos al sistema de salud. En este grupo de pacientes la principal causa relacionada con la no adherencia fue la intolerancia a la presion de CPAP. En el seguimiento clinico se debe incluir una forma objetiva de medir el cumplimiento ya que los pacientes tienden a sobreestimar el tiempo de uso.

Financiacion

Esta investigacion se realizo con recursos de la Fundacion Neumologica Colombiana, no recibio aportes de ninguna otra entidad.

Conflictos de interes

Los autores no recibieron ningun pago por parte de ninguna entidad para efectos de la investigacion.

M.A. Bazurto: declaro que no tengo ningun conflicto de interes.

L. Vargas: declaro que no tengo ningun conflicto de interes.

K. Herrera: declaro que no tengo ningun conflicto de interes.

E. Duenas: declaro haber recibido honorarios por conferencias dictadas a laboratorios Astra Zeneca y Merck. No recibo dinero en forma rutinaria de la industria farmaceutica o de las companias que promocionan y venden equipos medicos (polisomnografos, CPAP, BPAP). No tengo ningun otro conflicto de interes que interfiera con la realizacion de la presente investigacion

M. Gonzalez: declaro que no tengo ningun conflicto de interes.

Referencias

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MARIA ANGELICA BAZURTO, KAREN HERRERA, LESLIE VARGAS, ELIDA DUENAS, MAURICIO GONZALEZ-GARCIA * BOGOTA, D.C. (COLOMBIA)

Dra. Maria Angelica Bazurto Z.: Internista Neumologa, Servicio de Trastornos Respiratorios del Sueno; Karen Herrera N.: Fisioterapeuta Servicio de Trastornos Respiratorios del Sueno; Dra. Leslie Vargas: Internista Neumologa, Servicio de Trastornos Respiratorios del Sueno; Dra. Elida Duenas M.: Pediatra Neumologa, Servicio de Trastornos Respiratorios del Sueno; Dr. Mauricio Gonzalez-Garcia: Internista, Neumologo, Epidemiologo, Departamento de Investigacion. Fundacion Neumologica Colombiana. Bogota, D.C. (Colombia).

Correspondencia. Dra. Maria Angelica Bazurto Z.

E-mail: mbazurto@neumologica.org

Recibido: 26/III/2012 Aceptado: 7/V/2013
Tabla 1. Caracteristicas de los pacientes.

                                Grupo total       Mala adherencia
                                  n = 160             n = 88

Edad, anos                   58.8 [+ o -] 10.7   58.7 [+ o -] 10.4
Peso, Kg                     81.8 [+ o -] 18.1   83.0 [+ o -] 21.6
Talla, m                     1.61 [+ o -] 0.09   1.62 [+ o -] 0.10
IMC, Kg/[m.sup.2]            31.8 [+ o -] 5.8    32.4 [+ o -] 6.5
Cuello, cm                   41.6 [+ o -] 4.3    41.7 [+ o -] 4.5
IAH                          51.9 [+ o -] 28.6   52.8 [+ o -] 30.3
Presion C-PAP, cm agua       10.5 [+ o -] 3.4    11.1 [+ o -] 3.5
Sp[0.sub.2] PSG basal, %     78.3 [+ o -] 9.3    78.5 [+ o -] 9.0
Sp[0.sub.2] PSG con CPAP, %  83.5 [+ o -] 20.7   84.3 [+ o -] 19.7
Escala de Epworth             8.3 [+ o -] 5.2     9.5 [+ o -] 5.4
Meses de uso del CPAP        16.9 [+ o -] 14.1   14.6 [+ o -] 12.3
Horas de uso del CPAP         3.3 [+ o -] 2.3     1.9 [+ o -] 1.5

                             Buena adherencia     p *
                                  n = 72

Edad, anos                   58.9 [+ o -] 11.1   0.922
Peso, Kg                     80.3 [+ o -] 12.5   0.325
Talla, m                     1.60 [+ o -] 0.90   0.484
IMC, Kg/[m.sup.2]            31.1 [+ o -] 4.8    0.136
Cuello, cm                   41.6 [+ o -] 4.0    0.973
IAH                          50.8 [+ o -] 26.6   0.651
Presion C-PAP, cm agua        9.9 [+ o -] 3.1    0.020
Sp[0.sub.2] PSG basal, %     78.0 [+ o -] 9.8    0.727
Sp[0.sub.2] PSG con CPAP, %  82.4 [+ o -] 22.1   0.589
Escala de Epworth             6.8 [+ o -] 4.5    0.001
Meses de uso del CPAP        19.8 [+ o -] 15.6   0.022
Horas de uso del CPAP         5.1 [+ o -] 1.7    <0.001

IMC: indice de masa corporal, IAH: indice
apnea/hipopnea, PSG: polisomnograma.

* Diferencias entre grupos con buena y mala
adherencia al CPAP.

Tabla 2. Factores referidos por los pacientes relacionados
con la adherencia a la CPAP.

Variable               OR crudo             OR ajustado

Mascara           1.60 (0.83 a 3.11)    1.62 (0.81 a 3.25)
Via aerea         1.26 (0.62 a 2.54)    1.47 (0.71 a 3.05)
Presion de CPAP   2.60 (1.16 a 5.84)    2.69 (1.18 a 6.15)
Educacion         1.65 (0.15 a 18.59)   3.25 (0.27 a 38.99)
Otros             1.39 (0.32 a 6.00)    1.85 (0.41 a 8.39)

Definiciones en el texto
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Author:Bazurto, Maria Angelica; Herrera, Karen; Vargas, Leslie; Duenas, Elida; Gonzalez-Garcia, Mauricio
Publication:Acta Medica Colombiana
Date:Apr 1, 2013
Words:4252
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