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Factores relacionados con presentacion de ataques cerebrovasculares en ninos.

Introduccion

Pese a que la presentacion en ninos de los ataques cerebrovasculares (ACV) es mucho menor que en los adultos, las repercusiones sobre el desarrollo posterior y las discapacidades que puede generar en un cerebro en formacion, hacen que esta patologia sea de gran importancia. (1), (2)

Las causas que generan esta alteracion en ninos son bastante diferentes a lo que ocurre en los adultos; (1-5) estas mismas causas en ninos revisten un mayor riesgo de recurrencia, por lo que su conocimiento y su manejo son vitales para evitar mayor dano. Sin embargo, algunas series muestran entre un 30 a 50% de eventos en los cuales no se puede detectar un factor de riesgo claro que lo haya facilitado. (1), (6-8) Esto puede deberse a los multiples factores asociados que se pueden presentar en ninos, asi como las dificultades tecnicas para realizar distintas pruebas confirmatorias, o por el hecho de no poder realizar un adecuado seguimiento a los pacientes que permita repetir o realizar pruebas complementarias.

Este estudio se realizo con el objetivo de buscar las causas de ACV en la poblacion de ninos que consultaron al servicio de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia - Hospital de la Misericordia, con miras a establecer los factores mas frecuentes, definir las dificultades en el manejo, las secuelas mas importantes y plantear un esquema de estudio del evento cerebrovascular en ninos.

Pacientes y metodos

Se realizo un estudio de serie de casos con los pacientes de entre 1 mes y 18 anos de edad que presentaron ataques cerebrovasculares recientes (deficit neurologico sucedido antes de un mes de la consulta), diagnosticados segun la presentacion clinica y las neuroimagenes, y que se valoraron hospitalariamente por el servicio de Neuropediatria en el Hospital de la Misericordia, Bogota, Colombia entre el 1 de febrero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003. Se excluyeron los accidentes isquemicos transitorios por las dificultades para confirmar el diagnostico radiologico y los eventos cerebrovasculares de origen traumatico.

Para lo anterior se revisaron los archivos y las historias clinicas de los pacientes del servicio de Neuropediatria, seleccionandolos por su diagnostico de evento cerebrovascular; esta informacion se consigno en un formulario de recoleccion, el cual contemplaba datos con informacion demografica, antecedentes, manifestaciones clinicas iniciales, examen fisico inicial, estudios realizados, diagnostico final y seguimiento. Para la clasificacion de los eventos se utilizaron las categorias propuestas por Diez Tejedor y cols. (3)

Resultados

Se revisaron las historias de 65 pacientes con diagnostico de ataque cerebrovascular, documentado en el lapso de los 3 anos estudiados, que generaron una morbilidad proporcional por egreso hospitalario de toda la poblacion atendida de 3,3 por cada 1.000 pacientes.

El 63,1% (41 ninos) corresponde a pacientes de genero masculino, mientras el 36,9% son mujeres. La edad promedio fue de 4,7 anos y la media de 2 anos, con un rango entre 1 mes y 15 anos. La distribucion por grupo de edad se registra en la figura 1; 56 pacientes (86,2%) procedian del area urbana, principalmente de la ciudad de Bogota (68,8%), aunque tambien se recibieron pacientes de otros sitios del pais como Arauca, Putumayo, Tolima, Meta y Boyaca.

[FIGURE 1 OMITTED]

Los pacientes fueron evaluados luego de la aparicion de su sintoma neurologico en un tiempo entre 6 horas y 8 dias. El sintoma de motivo de consulta mas comun fueron las convulsiones en 39 pacientes, correspondientes al 60% de los casos, seguido por la alteracion de conciencia en 30 pacientes (46,2%) y el deficit motor en 27 ninos (41,5%).

Los signos mas frecuentes presentados al examen de ingreso fueron alteracion de la conciencia (61,5%), alteracion transitoria de los signos vitales (56,3%), hiperreflexia (44,4%) y alteracion de pares craneanos (43,1%), estando mas comprometido el VII par. De la clasificacion se desprende que el tipo de ataque cerebrovascular mas frecuente fue el isquemico, que se presento en 37 ninos (56,9%). En lo referente a evolucion de acuerdo a la clasificacion del tipo ACV al ingreso del nino, se registro que el 76,9% (50 ninos) correspondian a eventos estables, 13 ninos (20%) estaban en progresion y 2 casos (3,1%) tendian a la mejoria.

El vaso mas afectado fue la arteria cerebral media en 22 casos (33,2%), seguido por el sistema venoso en 7 ninos (10%) y la arteria cerebral anterior en 5 casos (7,7%); se encontro afectacion global del sistema carotideo en 4 pacientes (6,2%), y con menor proporcion tambien se vieron afectadas la arteria cerebral posterior y el sistema vertebro-basilar.

Los resultados de los estudios realizados se encuentran en la tabla 1. De estos estudios se encontro alteracion en las pruebas hematologicas para el 77,2%, siendo anemia (26%) y trombocitopenia lo mas relevante. En pruebas metabolicas hubo acidemia y alteracion de la funcion renal en 58,5% de los ninos. En pruebas inmunologicas se demostro disminucion del complemento y anticuerpos antinucleares positivos en 47% de los pacientes. En el 71% de los casos las pruebas infecciosas fueron positivas.
Tabla 1. Pruebas realizadas con mas frecuencia a los pacientes con
evento cerebro vascular

Tipo/pacientes      Actividad

Imagenes        TAC 61 (93,8%)
65 (100%)       RNM 45 (69,2%)
                Angio RMN 4 (6,2%)
                Arteriografia 9 (13,8%)

Cardiovascular  Ecocardiograma 32 (100%)
32 (49,2%)      Doppler vascular 2 (6,3%)

Hematologicos   CH 55 (96,5%)
57 (87,7%)      TP/TPT 48 (84,2%)
                Dimero D 24 (42,1%)
                Fibrinogeno 27 (47,4%)
                Test de ciclaje 6 (10,5%)
                Proteina C/ S 14 (24,6%)
                Proteina C Act. 8 (14%)
                Adhesividad plaquetaria 10 (17,5%)
                Antitrombina III 15 (26,3%)

Metabolicos     Gases 18 (45%)
41 (63,1%)      Amonio 2 (5%)
                Electrolitos 21 (52,5%)
                Cromatog. aminoacidos plasma/orina 6 (15%)
                Cromatog. acidos organicos 4 (10%)
                Lactato 16 (40%)
                Piruvato 5 (12,5%)
                Biopsia muscular 1 (2,5%)
                P. tiroideas 1 (2,5%)
                P. de orina 17 (42,5%)
                Creatinina 33 (82,5%)
                BUN 33 (82,5%)

Inmunologicos   C3-C4 12 (70,6%)
17 (26,6%)      ANAS 13 (76,5%)
                Anti DNA 11 (64,7%)
                IgG anticardiolipina 8 (47,1%)
                IgM anticardiolipina 8 (47,1%)
                Acs antifosfolipidos 8 (47,1%)

Infecciosas     PCR 10 (32,1%)
31 (48,4%)      LCR 20 (64,5%)
                VIH 5 (16,1%)
                IgG/IgM especificas 3 (9,7%)
                Cultivo LCR 4 (14,3%)


En 14 pacientes (21,9%) se presento fallecimiento por el ataque cerebrovascular. Se realizo seguimiento de al menos seis meses luego de la hospitalizacion a 24 pacientes (46,2%); se encontro que no se registraron recurrencias de los eventos cerebrovasculares. Recibieron apoyo por rehabilitacion de forma ambulatoria 21 de ellos (87,5%), y presentaron otras alteraciones como secuelas o enfermedad alterna 17 pacientes (73,9%), de las cuales la mas comun fue epilepsia (7 casos), seguida por la presencia de deficit sensorial y de deficit motor.

En cuanto al diagnostico definitivo al final del seguimiento del paciente se logro establecer la frecuencia por grupos de patologia asociada que se aprecia en la tabla 2.
Tabla 2. Causas de ECV segun el resultado de los estudios realizados

Etiologia                     Tipo de lesion

Cardiopatia             Cardiopatia congenita compleja
1 (1 5%)

Alteracion metabolica,  Enfermedad de Fabry
1 (1 5%)

Hipoperfusion,          Estado epileptico
2 (3,1%)                Paro cardiorrespiratorio

Inmunologicas           Lupus eritamatoso
3 (4 6%)

Hipertension arterial   Multifactorial
5 (7,7%)                Neuropatia

Neoplasia               Leucemia
6 (9,2%)                Linfoma Hodgkin
                        Linfoma linfoblastico

Sindrome                Enfermedad de Von Willebrand
hemorragiparo           Deficiencia de factor VII
6 (9,2%)                Sindrome de Wiscott Aldrich
                        Hemofilia A
                        Purpura trombocitopenica
                        Coagulacion intravascular diseminada

Malformacion            Angioma cavernoso
Vascular                Fistula dural
7 (10,8%)               Malformacion de Galeno
                        Sturge Weber
                        MAV Compleja
                        S. Moya Moya

Condicion de            Coagulacion intravascular diseminada
hipercoagulacion        Sindrome hemolitico uremico
8 (12,3%)               Sindrome de plaqueta pegajosa
                        Mutacion del factor V de Leyden

Infecciosa              Encefalitis viral
13 (20%)                Meningitis bacteriana
                        Meningitis por tuberculosis
                        Embolismo septico por endocarditis

No determinada
13 (20%)


Entre las patologias especificas encontradas las mas comunes son la meningitis bacteriana, el sindrome de plaqueta pegajosa (hiperagregabilidad facilitada por ADP y epinefrina), la hemofilia A, las enfermedades linfoproliferativas, distintos tipos de malformaciones vasculares del sistema nervioso central y otras alteraciones de factores especificos de la coagulacion. Cabe anotar que en un solo caso se registraron dos patologias causales como son un sindrome de Moya Moya asociado a una mutacion del factor V tipo Leyden.

Discusion

En el presente estudio se encuentra que el ataque cerebrovascular no es una patologia inusual en la edad pediatrica. El impacto sobre la patologia general del hospital es alto, aunque en la estadistica de la institucion generalmente queda codificado con el diagnostico del sintoma de ingreso. (9)

El ACV es tal vez la principal causa de estatus epileptico y de epilepsia secundaria en adultos mayores; (10) se describe en un cuarto a quinto lugar para los adultos jovenes, sin embargo, en este grupo de pacientes las convulsiones fueron el sintoma predominante. En el estudio de Veber y cols, (4) concluye que el estatus epileptico se presenta en el 19% de pacientes pediatricos que presentaron ataques cerebrovasculares, con mayor frecuencia luego de eventos hemorragicos; si bien no se establecen diferencias estadisticas con respecto al tipo del evento cerebro vascular, encuentran que la presencia de estatus epileptico favorece la presencia de convulsiones a largo plazo (epilepsia) y genera mayor morbimortalidad en los pacientes que presentan ataque cerebro vascular.

Esta descrito que la primera manifestacion de un ataque cerebrovascular en ninos pueden ser las convulsiones hasta en un 20%; (11) sin embargo, en esta serie la frecuencia de crisis asociadas a ictus llega al 60%, superando otras series. Por lo tanto, una de las causas a descartar en caso de estatus epileptico en ninos son las alteraciones vasculares, porque en ocasiones no se tienen en cuenta. Tambien la epilepsia fue una de las principales secuelas en estos pacientes, por ello el medico debe estar alerta ante esta complicacion en pacientes que presentan ataques vasculares cerebrales, porque su frecuencia es mayor de lo esperado.

El grupo etareo que mas presento alteraciones vasculares fueron los lactantes, tal vez por ser los mas susceptibles a los procesos infecciosos, tanto meningitis como sepsis, que facilitan la presencia de coagulacion intravascular diseminada y procesos inflamatorios de pequenos vasos.

En el caso de los preadolescentes y adolescentes, las neoplasias como las leucemias y los trastornos de la coagulacion, como la hemofilia A, fueron las patologias mas importantes. Hay que recordar que la poblacion estudiada es una poblacion sesgada por provenir de un hospital de tercer y cuarto nivel de complejidad, donde los servicios de neurocirugia y de oncohematologia son muy importantes, lo que aumenta la cantidad de pacientes enviados para manejo por estos grupos de profesionales, aumentando asi la prevalencia de las patologias relacionadas.

Como esta descrito en la literatura general, (3), (9) los factores de riesgo clasicos que se registran en la edad adulta no son los mas importantes en la edad pediatrica; esto es claro cuando se observa la presencia de solo cinco pacientes con hipertension arterial y ninguno con diabetes mellitus.

En el examen fisico no existe un hallazgo que se considere indicador de la presencia de un evento cerebrovascular; sin embargo, la alteracion de conciencia y las alteraciones transitorias de los signos vitales deben orientar a buscar una causa subyacente para los mismos.

Pese a que la mayoria de los episodios corresponden a ataques isquemicos, como en la gran parte de las series, (5), (8), (11) la consulta de forma relativamente tardia y la estabilidad de los pacientes al ingreso, hacen que no existan en el momento orientaciones en el manejo especifico del ACV, como si existe en los adultos.

En cuanto a los estudios realizados, en terminos generales se estudiaron la mayoria de las causas del ACV en ninos. Sin embargo las limitaciones que presenta el sistema de seguridad social dificulta la realizacion de estas de forma rutinaria. Asi mismo, las dificultades que ofrece el sistema en cuanto a la posibilidad de seguimiento, por diversas razones, limita la revision ambulatoria de otros estudios solicitados que requieran mayor tiempo de procesamiento. Esto puede explicar la escasa frecuencia de la consignacion de resultados de estudios especificos para alteraciones hematologicas o metabolicas.

Aunque se encontro una alta frecuencia de casos, tal vez 65 pacientes son un numero aun bajo para detectar la presencia de alteraciones especificas y poco prevalentes como trastornos hipercoagulables y metabolicos del tipo genetico.

Llama la atencion el hecho de que dentro de las pruebas realizadas que arrojaron resultados positivos, se encontro como un dato altamente frecuente la presencia de anemia (17 pacientes) sin que se registraran otras alteraciones. Este hallazgo se ha descrito como frecuente y puede estar relacionado con otras patologias como hemoglobinopatias o cardiopatias cianosantes, o en forma aislada, y se culpa a la deficiencia de hierro como un favorecedor de la pobre oxigenacion cerebral. (1), (2), (5), (8), (12)

Si bien preocupa que la mayor frecuencia de diagnosticos sea la causa no establecida (20% de los casos), esta proporcion es baja con respecto a otras series, que muestran frecuencias de ictus de causa desconocida entre 15-50%. (5), (8), (11), (13) Esto habla de una aceptable precision diagnostica, pese a las dificultades antes expuestas. Aun queda por establecer si en los pacientes con causa claramente determinada se descartaron otros factores de riesgo asociados, lo cual no es infrecuente en el grupo pediatrico, y que puede generar recurrencias que aumenten la morbimortalidad en estos pacientes.

Dependiendo de la serie revisada, los factores relacionados con los ataques cerebro vasculares cambian. En las series de Estados Unidos y Canada fue mas comun la presencia de cardiopatias congenitas que favorecen los episodios embolicos; (2), (14) en otras prevalecen los factores infecciosos (8) y, por ultimo, los trastornos procoagulantes y metabolicos; (11) se ha planteado la presencia de diferencias de acuerdo a factores ambientales y geneticos que se modifican de acuerdo a la distribucion geografica y a las diferencias etnicas, (14) situacion que puede explicar las diferencias con esta serie.

En nuestro medio, de las causas conocidas, la mas frecuente fue la infecciosa, principalmente secundaria a neuroinfeccion. La segunda causa mas frecuente corresponde a estados hipercoagulables que son mas importantes en la edad pediatrica que en la vida adulta, (12), (18-24) y que puede generar facilmente recurrencias; su prevalencia en este estudio puede ser mas baja de lo real, por los problemas de realizacion de estudios antes mencionados.

Llama la atencion el hecho de que en esta serie las cardiopatias no fueron un factor relevante, probablemente porque esta institucion no es un centro de remision para cardiologia o cirugia cardiovascular. Sin embargo, la escasa prevalencia hace pensar que este tipo de patologias no son predominantes en el medio o que su complejidad no implica complicaciones como el ataque cerebro vascular; y se podria especular que puede ser necesaria la presencia de otro tipo de factor predisponente asociado a la cardiopatia para que se favorezca la presencia de eventos embolicos cerebrales; esto debe ser motivo de profundizacion.

La mortalidad en este grupo de pacientes (21%), se encuentra dentro de lo descrito en la literatura, (2), (5), (9), (14), (25) al igual que la mayor frecuencia de casos relacionados con alteraciones de la coagulacion, lo que complica el manejo, mas si existen otras alteraciones de base como neoplasias.

Dentro del grupo que ha podido seguirse, hasta el momento no se han presentado recurrencias, lo cual mejora el pronostico. No se han evaluado en estos pacientes otras complicaciones como deficit cognitivo y limitaciones del aprendizaje.

Aun queda por establecer hacia donde se inclinara la balanza una vez se conozca la causa en aquellos episodios donde es desconocida. Muchos de estos casos tuvieron sospecha de enfermedad metabolica sin confirmacion o de trastornos hipercoagulables a los que no se pudieron realizar los estudios o no se hizo seguimiento. Es probable que con el tiempo podamos contar con diagnosticos mas especificos y se encuentren patologias realmente inusuales como se insinuo en esta pequena serie de pacientes.

La gran variedad de etiologias, que incluye enfermedades geneticas, asi como los casos cuyo factor de riesgo se desconoce, hace muy dificil establecer recomendaciones de prevencion. Sin embargo, el hecho de que el factor conocido mas frecuente haya sido la neuroinfeccion obliga a recalcar la importancia de las inmunizaciones, incluyendo aquellas que aun no se encuentran dentro de los programas basicos como la vacuna para neumococo en menores de dos anos, pues fue el grupo mas comunmente afectado. El profundizar acerca de los factores de riesgo en el ataque cerebrovascular de los ninos con seguridad orientara tambien a definir mejores politicas de prevencion.

Referencias

(1.) Arroyo HA, Tamer I. Enfermedad cerebrovascular en la infancia y la adolescencia. Accidente isquemico cerebral. Rev Neurol 2002; 34:133-44.

(2.) Kylan J, Hirtz D, Deveber G, Nelson K. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002; 109:116-23.

(3.) Diez-Tejedor E, Del Brutto O, alvarez-Sabin J, Munoz M, Abiusi G. Clasificacion de las enfermedades cerebrovas-culares. Rev Neurol 2001; 33:455-64.

(4.) Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK, Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000; 15:299-307.

(5.) Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54:371-8.

(6.) Saposnik G, Terzaghi MA. Aspectos geneticos de la enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol 1999; 28:1098-104.

(7.) Hademenos GJ, Alberts MJ, Awad I, Mayberg M. Advances in the genetics of cerebrovascular diseases and stroke. Neurology 2001; 56:997-1008.

(8.) Cardo E, Pineda M, Vilaseca M, Artuch R, Campistol J. Factores de riesgo de enfermedad crebrovascular en la infancia. Rev Neurol 2000; 30:21-7.

(9.) De Veber G, Roach ES, Rieta AR, Wiznitzer M. Stroke in children: recognition, treatment, and future directions. Semin Pediatr Neurol 2000; 7:309-17.

(10.) Pellock JM. Management of acute seizures episodes. Epilepsia 1998; 39(Suppl 1):S28-S35.

(11.) Benito-Leon J, Guerrero AL, Simon R, Mateos F. Ictus isquemico en la edad pediatrica. Rev Neurol 1998; 27:631-5.

(12.) Abellan MT, Pascual B, Marti-Vilalta JL. Alteraciones hematologicas y enfermedad vascular cerebral. Rev Neurol 1995; 23: 993-1007.

(13.) Fullerton H, Elkins J, Claiborne S. Pediatric stroke belt: geographic variation in stroke mortality in US children. Stroke 2004; 35:1570-3.

(14.) De Veber G, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol 2000; 15:316-9.

(15.) Matilla KJ, Valtonen VV, Nieminen MS, Asikainen S. Role of infection as a risk for atherosclerosis, myocardial infarction and stroke. Clin Infect Dis 1998; 26:719-34.

(16.) Askalan R. Chickenpox and stroke in childhood. Stroke 2001; 32:1257-62.

(17.) Wimmer M, Sandmann-Strupp R, Saikku P, Haberl R. Association of Clamydial infection with cerebrovascular disease. Stroke 1996; 27:2207-10.

(18.) Hankey G, Eikelboom J, Lofthouse E, Baker R. Inherited trombophilia in isquemic stroke and its pathogenic subtypes. Stroke 2001; 32:1793-9.

(19.) Miller S, Macklin E, Pegelow C, Kinney T, Sleeper L, Bello J, et al. Silent infarction as a risk factor for overt stroke in children with sickle cell anemia: a report from the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. J Pediatr 2001; 139:385-9.

(20.) Esnaola-Rojas MM. Diagnostico y tratamiento de las coagulopatias. Rev Neurol 1999; 29:1290-300.

(21.) Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Eng J Med 2002; 10:752-63.

(22.) Madan M, Berkowitz S. Understanding thrombocytopenia and antigenicity with glycoprotein IIb-IIIa inhibitors. Am Heart J 1999; 138:S317-S321.

(23.) Beltran DE, Linares BA, Castano BS. El sindrome de la plaqueta pegajosa: primer reporte de casos en ninos en Colombia y revision de la literatura. Pediatria 2002; 37:154-60.

(24.) Bonduel M, Hepner M, Sciuccati G, Feliu-Torres A, Tenembaum S. Prothrombotic disorders in children with Moya Moya syndrome. Stroke 2001; 32:1786-92.

(25.) Chabrier S, Husson B, Lasjaunias P, Landrieu P, Tardieu M. Stroke in childhood: outcome and recurrence risk by mechanism in 59 patients. J Child Neurol 2000; 15:200-6.

(26.) Pellock JM. Management of acute seizures episodes. Epilepsia 1998; 39(Suppl 1):S28-S35.

Angelica Maria Uscategui Daccarett, MD *

* Liga Central contra la Epilepsia, Bogota, Colombia.

Correspondencia: Dra. Uscategui, Liga Central contra la Epilepsia, Bogota, Colombia. Calle 35 # 17-48. E-mail: angelicaudaccarett@gmail.com

Articulo recibido: 2 de abril de 2007; aceptado: 13 de febrero de 2008
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Author:Daccarett, Angelica Maria Uscategui
Publication:MedUNAB
Date:Apr 1, 2008
Words:3380
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