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Factores de riesgo y mortalidad hospitalaria de los pacientes quirurgicos y no quirurgicos con delirium.

Risk Factors and Hospital Mortality in Surgical and Non-surgical Patients with Delirium Introduccion

El delirium es un sindrome neuropsiquiatrico frecuente y con graves consecuencias para los pacientes hospitalizados, especialmente ancianos y con deficit cognitivo preexistente (1,2). Se ha conceptualizado como un problema de la atencion que se desarrolla en horas a dias y es la consecuencia directa de una condicion medica general, el consumo de farmacos y toxicos (3,4). La prevalencia del delirium varia en los diferentes escenarios clinicos: en urgencias, el 10%; en salas de hospitalizacion, del 10-30%; en salas quirurgicas, del 15-53%; en pacientes en cuidados intensivos no ventilados, del 30-50%, y en pacientes con ventilacion mecanica, del 80% (5,6). Puede precederse de una fase prodromica de 2-3 dias de mala concentracion, ansiedad, irritabilidad y alteracion del sueno (7).

Las secuelas del delirium pueden incluir hospitalizacion prolongada, incremento en la morbilidad y la mortalidad y mayor probabilidad de ingresar a un hogar geriatrico (8,9). Un metanalisis que incluyo a 2.000 pacientes mayores de 65 airos encontro que el riesgo de muerte se incrementaba del 27,5 al 38% en los pacientes con delirium, y el riesgo de ingreso a una institucion geriatrica se incrementaba del 10,7 al 33,4% y el riesgo de adquirir demencia, del 8,1 al 62,5%10. Los costos adicionales por tratar a un paciente con delirium se estimaron entre los 16.303 y los 64.421 dolares, lo que equivaldria a entre 38 y 152 billones de dolares de costos atribuibles al delirium por 1 airo de tratamiento (11).

Otros desenlaces negativos asociados al delirium hospitalario son: caidas, ulceras de decubito, incontinencia urinaria y retiro de sondas y cateteres (12,13); hospitalizaciones prolongadas (14,15); disminucion de la deambulacion, peor desempeno en las actividades de la vida diaria (AVD) (16-18), y uso de contencion mecanica (19).

El objetivo de esta investigacion es comparar la incidencia de mortalidad hospitalaria de pacientes quirurgicos y no quirurgicos diagnosticados de delirium y los factores sociodemograficos y clinicos asociados.

Material y metodos

Se realizo un estudio descriptivo de una unica cohorte retrospectiva, teniendo como unidad de analisis los registros clinicos de pacientes hospitalizados a quienes un psiquiatra les diagnostico delirium, mediante entrevista no estructurada segun criterios del DSM-5, entre agosto de 2013 y diciembre de 2014, en un hospital publico que atiende a pacientes de alta complejidad medica en la ciudad de Medellin.

El criterio de inclusion fue el diagnostico de delirium realizado por psiquiatra en el periodo del estudio. No se aplicaron criterios de exclusion. La variable desenlace se definio como muerte hospitalaria o alta hospitalaria por mejoria. Las variables consideradas fueron sociodemograficas (edad, sexo y escolaridad) y clinicas (diagnostico principal, diagnostico comorbido, ingreso a cuidados intensivos). Los factores de riesgo de delirium: deficit auditivo y visual, uso de sonda vesical, tratamiento quirurgico, tratamiento farmacologico y no farmacologico para el delirium, uso de benzodiacepinas, uso de medicamentos anticolinergicos, polifarmacia (uso de mas de 3 medicamentos durante la hospitalizacion); examenes de laboratorio: hemoglogina, creatinina, glucemia, alteraciones hidroelectroliticas, vitamina [B.sub.12], acido folico; antecedentes psiquiatricos y deterioro cognitivo.

La identificacion de los pacientes y la recoleccion de informacion se realizaron a partir de la base de datos clinica de la seccion de Psiquiatria de Enlace del Hospital, base de datos computarizada donde se registran los numeros de historia clinica de los pacientes con diagnostico de delirium. Posteriormente se buscaron estas historias clinicas en la historia clinica electronica del hospital donde se realizo el estudio, y se extrajo la informacion requerida. Solo uno de los investigadores llevo a cabo la busqueda y el registro de la informacion.

Para minimizar sesgos de informacion, se presto atencion a la calidad del dato recolectado. La informacion se analizo con el software SPSS 21,0[R], licencia amparada por la Universidad CES.

Para describir las caracteristicas sociodemograficas de la poblacion de estudio, se empleo mediana [intervalo intercuartilico] debido a que la edad no tuvo distribucion normal. Para las variables cualitativas, se utilizaron valores absolutos, razones y proporciones. Para el analisis bivariable, se utilizaron pruebas de significancia como la [ji al cuadrado] y la prueba exacta de Fischer, la U de Mann-Whitney y el test de McNemar, y se reportaron los valores de p y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se compararon los grupos por edad, sexo, escolaridad y tipo de tratamiento (quirurgico o no quirurgico). Se compararon los desenlaces mejoria y muerte en los grupos estudiados. Este proyecto fue aprobado por el Comite de Investigaciones de la Universidad CES y del Hospital donde se realizo la investigacion.

Resultados

Caracterizacion social y demografica de los pacientes segun grupo de estudio

Se analizo a 184 pacientes ingresados en un hospital que atiende a pacientes de alta complejidad a quienes se diagnostico delirium por un medico psiquiatra; el 29,3% provenia de una intervencion quirurgica, mientras que el 70,7% restante se encontraba en el servicio de hospitalizacion por una causa diferente.

En general se observo una distribucion similar por sexo, de manera que el 50,5% de los pacientes eran mujeres; al discriminar segun grupo de estudio, no se encontraron diferencias estadisticas ([ji al cuadrado] de independencia, p = 0,675), si bien la distribucion vario al encontrarse mas varones entre los pacientes quirurgicos (51,9%) y mas mujeres entre quienes no provenian de cirugia (51,5%).

El 50% de los pacientes tenian edad [menor que o igual a] 74 [27] anos al momento de la hospitalizacion, con diferencias estadisticas segun el grupo, pues eran mayores quienes no se habian sometido a una intervencion quirurgica (U de Mann Whitney, p = 0,002).

Se desconocia el nivel educativo del 63,0% de los pacientes; no obstante, la mayoria de quienes contaban con el dato tenia como maximo estudios de primaria (44,1%), seguida de la poblacion analfabeta (25,0%), los que habian terminado la secundaria (19,1%), estudios profesionales (10,3%) y nivel tecnico (1,5%).

El 88,2% de los pacientes contaban con cuidador durante la hospitalizacion, sin diferencias estadisticas segun el grupo ([menor que o igual a] de independencia, p = 0,329).

Caracterizacion clinica de los pacientes y de la atencion hospitalaria

El 42,9% de los pacientes presentaban deterioro cognitivo antes de la hospitalizacion, con diferencias significativas ([ji al cuadrado] de independencia, p = 0,001), pues era mayor la proporcion entre los pacientes no quirurgicos (el 50,8 frente al 24,1%). Al discriminar el tipo de deterioro, se encontro que el 53,2% presentaba sospecha de demencia y el 22,8% tenia demencia moderada, seguidos por quienes presentaban demencia leve (13,9%) y grave (10,1%). Por su parte, el antecedente psiquiatrico se presento en el 63,3% de los casos (el 46,2% de los pacientes quirurgicos y el 66,7% de los no quirurgicos), sin diferencias estadisticas (test exacto de Fisher, p = 0,211).

El deficit visual se presento en el 7,7% de los pacientes quirurgicos, 3,2 puntos porcentuales por encima de la proporcion observada en el otro grupo; mientras tanto el deficit auditivo estuvo presente en el 15,4% de los pacientes quirurgicos, en contraste con el 6,1% de los no quirurgicos, sin diferencias estadisticas en las prevalencias segun el grupo de estudio (test exacto de Fisher, p>0,05 en ambos casos).

Se valoraron tambien las comorbilidades en los pacientes, y se encontro mayor frecuencia de enfermedades cardiovasculares, seguidas de las infecciosas y las neurologicas. Como se muestra en la tabla 1 se observaron diferencias estadisticas en la ocurrencia de algunas comorbilidades segun el grupo, y fue mayor la proporcion de enfermedades cardiovasculares, endocrinas y renales entre los no quirurgicos, mientras que las enfermedades infecciosas, quirurgicas, neuroquirurgicas y ortopedicas ocurrieron mas entre los intervenidos.

A excepcion de 1 paciente, quirurgico, todos recibieron tratamiento para el delirium; el tipo de psicofarmacos suministrados se muestra en la tabla 2

Todos los pacientes recibieron medicamentos deliriogenicos, entre tanto el uso de las benzodiacepinas durante la hospitalizacion se dio en el 47,3% de los casos, con diferencias estadisticas ([ji al cuadrado] de independencia, p < 0,001) con mayor utilizacion entre los pacientes quirurgicos, a quienes se receto en el 70,4% de los casos, en comparacion con el 37,7% de los demas (fig. 1).

Los medicamentos anticolinergicos se prescribieron a un 89,7%, el 99,5% recibia al tiempo mas de 3 medicamentos, sin diferencias segun el grupo de estudio, tanto para los anticolinergicos como para la polifarmacia ([ji al cuadrado] de independencia, p = 0,057; test exacto de Fisher, p = 1).

El 22,8% de los pacientes ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI), con mayor proporcion entre los pacientes quirurgicos (el 53,7 frente al 10,0%; [ji al cuadrado] de independencia, p < 0,001). Tambien fue mayor la proporcion de pacientes quirurgicos con dolor no controlado, de manera que esta situacion se presento en el 25,9% de ellos, 18,2 puntos percentuales por encima de los demas, a quienes no se controlo el dolor en un 7,7% ([ji al cuadrado] de independencia, p = 0,001). Por su parte, el 3,3% de los pacientes sufrieron caidas durante la hospitalizacion, en este caso sin diferencias segun el grupo de estudio (test exacto de Fisher, p = 1).

Se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de comorbilidades durante la hospitalizacion; asi, entre los pacientes quirurgicos fue mayor la ocurrencia de hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercloremia, proteina C reactiva elevada, anemia y leucocitosis (tabla 3).

Por otro lado, se encontro deficit de vitamina [B.sub.12] en el 14,7% de los pacientes, y alteracion en la tirotropina en el 17,9%; no obstante, cerca de la mitad no contaba con estas mediciones (el 54,3 y el 42,9% respectivamente).

Tiempo de hospitalizacion hasta el alta por mejoria o muerte hospitalaria

En general, para la mitad de los pacientes la hospitalizacion fue [menor que igual a] 16,3 [3,23] dias, significativamente mas larga para los pacientes quirurgicos (U de Mann Whitney, p< 0,001), que tuvieron una mediana de 32 [36,0] dias, en comparacion con los no quirurgicos, para los que fue [menor que o igual a] 13 [2,14] dias.

Como puede observarse en la figura 2, la mayoria de los pacientes que sufieron delirium en la hospitalizacion mejoraron su condicion de salud y recibieron el alta del servicio; por su parte, el 14,7% murio; si bien no se observaron diferencias estadisticas, este desenlace se presento con mayor frecuencia entre quienes no habian sido sometidos a cirugia ([menor que o igual a] de independencia, p = 0,073).

Se realizo un analisis exploratorio de supervivencia para comparar el tiempo transcurrido en hospitalizacion hasta la muerte. En la figura 3 se puede observar las curvas de supervivencia de los grupos estimadas por Kaplan-Meier (log-rank test, p = 0,001), de manera que fue mayor la probabilidad de supervivencia de los pacientes con delirium provenientes de cirugia.

Discusion

Este estudio evaluo los factores de riesgo y la mortalidad hospitalaria de pacientes con delirium quirurgicos y no quirurgicos. Los resultados indican que, aunque la mortalidad fue mayor en el grupo no quirurgico (el 17,7 frente al 7,4%), esta diferencia no fue estadisticamente significativa. Se encontro que el grupo de mayor mortalidad (no quirurgico) se caracterizo por una edad y un deterioro cognitivo significativamente mayores, lo cual coincide con los estudios que demuestran que la edad avanzada y el deterioro cognitivo son factores independientes de riesgo de mayor mortalidad asociada a delirium (20-22). En un estudio, Sampson et al. (23) encontraron que el riesgo de muerte se incremento significativamente con el nivel de deterioro cognitivo previo al ingreso hospitalario (hazard ratio [HR] = 4,02; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,24-7,36; p< 0,001).

La edad avanzada es un factor constantemente asociado con delirium (2,20), pero cuando se intenta esclarecer como se relacionan el delirium, la demencia y la mayor mortalidad, algunos estudios han encontrado que el delirium por si solo es un factor independiente de riesgo de mayor mortalidad (24,25), en tanto que otros reportan que el delirium no es un factor asociado con mayor mortalidad, como si lo serian el deterioro cognitivo y la gravedad de la enfermedad (26-29).

En una revision sistematica realizada por Jackson et al. (30) buscando factores pronosticos en pacientes con delirium hospitalario, encontraron 18 variables predictoras de mal pronostico. De todas ellas, las que mas fuerte asociacion mostraron fueron: la duracion del delirium, el subtipo hipoactivo y la comorbilidad con depresion y demencia. Nuestro estudio encontro que la mayoria de los pacientes recibieron medicamentos anticolinergicos, benzodiacepinas y polifarmacia. Inouye et al. encontraron el doble de riesgo de delirium en los pacientes con polifarmacia (odds ratio [OR] = 2,9; IC95%, 1,6-5,4) (31). Pisani et al. reportaron que el uso de benzodiacepinas era un factor independiente de riesgo de delirium para los pacientes en cuidados intensivos (32).

En cuanto a la privacion sensorial, las alteraciones visuales y auditivas se han asociado con mayor prevalencia de delirium (33). Nuestro estudio no encontro diferencias estadisticas en las prevalencias de estos deficit. Las comorbilidades medicas que indican gravedad de la enfermedad se han asociado con delirium (34,35). Nuestro estudio encontro diferencias significativas en las prevalencias de enfermedad cardiovascular y endocrina en los pacientes no quirurgicos y enfermedad infecciosa en los quirurgicos.

En un metanalisis realizado por Ahmet et al., se identificaron 29 factores de riesgo de delirium, tales como hematocrito bajo, alteraciones en la urea, leucocitos y albumina, entre otros (36). Nuestro estudio encontro altas prevalencias de anormalidades en los examenes de laboratorio, sin diferencias significativas entre los grupos de estudio.

Un estudio realizado por McCusker et al. (37) encontro que el delirium incidente durante la hospitalizacion se asociaba con un incremento de la estancia hospitalaria de aproximadamente 8 dias. Nuestros resultados muestran que los pacientes del grupo quirurgico tuvieron una hospitalizacion significativamente mas larga que el grupo no quirurgico y mayor que el promedio de estancia hospitalaria (12 dias) del hospital donde se capto a la poblacion del estudio.

Este estudio tuvo las siguientes limitaciones: a) por tratarse de un estudio retrospectivo, no se no se conto con la informacion completa de todas las variables del estudio; b) no se usaron instrumentos validados para hacer los diagnosticos de delirium y de demencia, a pesar de que psiquiatras con alto entrenamiento en delirium realizaron todos los diagnosticos; c) por la metodologia empleada, se debe ser cauto al interpretar los resultados y considerar posible causalidad; d) la mortalidad reportada deriva de casos incidentes y prevalentes de delirium; e) si bien la mayoria de los pacientes de los 2 grupos tuvieron mejoria clinica, no se aplico ninguna escala neuropsicologica que permitiera objetivar las sutiles alteraciones neurocognitivas que frecuentemente persisten tras el alta, y f) no se conto con grupo de control libre de delirium, por lo que no se puede asegurar que las diferencias encontradas puedan explicarse exclusivamente por el delirium. No obstante estas limitaciones, este estudio brinda informacion valiosa de la comparacion de pacientes con delirium quirurgicos y no quirurgicos.

Finalmente, la edad avanzada y el deterioro cognitivo fueron factores determinantes de la mayor mortalidad en el grupo de pacientes no quirurgicos de este estudio. El reconocimiento y el tratamiento apropiados de algunos factores de riesgo potencialmente modificables (polifarmacia, uso de benzodiacepinas, alteraciones hidroelectroliticas y anemia, entre otros) permitiria disminuir la aparicion y la duracion del delirium y quiza mejorar el pronostico y la superviviencia de estos pacientes.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas eticas del comite de experimentacion humana responsable y de acuerdo con la Asociacion Medica Mundial y la Declaracion de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacion de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

A nuestros pacientes, a la Universidad CES y al Hospital General de Medellin.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 28 de enero de 2016

Aceptado el 10 de marzo de 2017

On-line el 21 de abril de 2017

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Diana Restrepo (a), *, Marle Duque (a), Laura Montoya (a), Marie Claire Berrouet (a), Maylen Rojas (b), Gloria Lopera (a) y Kamila Giraldo (a)

(a) Universidad CES, Medellin, Colombia

(b) Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: dianarestrepobernal@gmail.com (D. Restrepo).

https://doi.org/10.10167j.rcp.2017.03.001

Leyenda: Figura 3--Curvas de supervivencia por grupo de estudio. Pacientes con delirium hospitalizados.
Tabla 1--Comorbilidades medicas de los pacientes con delirium

Condicion                             Pacientes
                                  quirurgicos, n (%)

Enfermedad cardiovascular             26 (48,1)
Enfermedad infecciosa                 37 (68,5)
Enfermedad neurologica                18 (33,3)
Enfermedad pulmonar                   23 (42,6)
Enfermedad endocrina                  12 (22,2)
Enfermedad renal                       7 (13,0)
Enfermedad quirurgica                 36 (66,7)
Enfermedad gastroenteral              13 (24,1)
Enfermedad metabolica                 10 (18,5)
Enfermedad ortopedica                 16 (29,6)
Enfermedad neuroquirurgica            15 (27,8)
Enfermedad oncologica                  8 (14,8)
Enfermedad urologica                   4 (7,4)
Enfermedad vascular periferica         4 (7,4)
Enfermedad hematologica                3 (5,6)
Enfermedad dermatologica               2 (3,7)
Enfermedad reumatica                      0
Enfermedad de cirugia plastica         2 (3,7)
Enfermedad ginecoobstetrica            2 (3,7)

Condicion                            Pacientes no      Total, n (%)
                                  quirurgicos, n (%)

Enfermedad cardiovascular             89 (68,5)         115 (62,5)
Enfermedad infecciosa                 67 (51,5)         104 (56,5)
Enfermedad neurologica                63 (48,5)          81 (44,0)
Enfermedad pulmonar                   56 (43,1)          79 (42,9)
Enfermedad endocrina                  49 (37,7)          61 (33,2)
Enfermedad renal                      40 (30,8)          47 (25,5)
Enfermedad quirurgica                   4(3,1)           40 (21,7)
Enfermedad gastroenteral              24 (18,5)          37 (20,1)
Enfermedad metabolica                 25 (19,2)          35 (19,0)
Enfermedad ortopedica                  10 (7,7)          26 (14,1)
Enfermedad neuroquirurgica             11 (8,5)          26 (14,1)
Enfermedad oncologica                 14 (10,8)          22 (12,0)
Enfermedad urologica                   12 (9,2)          16 (8,7)
Enfermedad vascular periferica         8 (6,2)           12 (6,5)
Enfermedad hematologica                 4(3,1)            7 (3,8)
Enfermedad dermatologica                4(3,1)            6 (3,3)
Enfermedad reumatica                   5 (3,8)            5 (2,7)
Enfermedad de cirugia plastica         3 (2,3)            5 (2,7)
Enfermedad ginecoobstetrica            2 (1,5)            4 (2,2)

Condicion                           p *

Enfermedad cardiovascular          0,010
Enfermedad infecciosa              0,034
Enfermedad neurologica             0,060
Enfermedad pulmonar                0,952
Enfermedad endocrina               0,042
Enfermedad renal                   0,012
Enfermedad quirurgica             < 0,001
Enfermedad gastroenteral           0,387
Enfermedad metabolica              0,911
Enfermedad ortopedica             < 0,001
Enfermedad neuroquirurgica         0,001
Enfermedad oncologica              0,441
Enfermedad urologica               0,689
Enfermedad vascular periferica     0,749
Enfermedad hematologica            0,420
Enfermedad dermatologica             1
Enfermedad reumatica               0,324
Enfermedad de cirugia plastica     0,631
Enfermedad ginecoobstetrica        0,582

[ji al cuadrado] de independencia o test exacto de Fisher,
segun las frecuencias esperadas.

Tabla 2--Medicamentos para el delirium suministrados
a los pacientes hospitalizados

Medicamento                              n (%)

Haloperidol mas trazodona                55 (29,9)
Haloperidol                              50 (27,2)
Quetiapina                               21 (11,4)
Suspension de haloperidol e inicio       20 (10,9)
de quetiapina
Efecto adverso de haloperidol e inicio   13 (7,1)
  de otro antipsicotico atipico
Solo medidas no farmacologicas           10 (5,4)
Olanzapina                               7 (3,8)
Otros                                    5 (2,7)

Tabla 3--Comorbilidades de los pacientes con delirium hospitalizados

Condicion                    Pacientes           Pacientes no
                         quirurgicos, n (%)   quirurgicos, n (%)

Hiponatremia                 12 (22,2)            25 (19,2)
Hipernatremia                15 (27,8)             12 (9,2)
Hipopotasemia                32 (59,3)            33 (25,4)
Hiperpotasemia                8 (14,8)            24 (18,5)
Hipocalcemia                  8 (14,8)              4(3,1)
Hipercalcemia                 1 (1,9)              1 (0,8)
Hipomagnesemia               22 (40,7)            16 (12,3)
Hipermagnesemia                  0                  2(1,5)
Hipocloremia                  1 (1,9)              6 (4,6)
Hipercloremia                 8 (14,8)             3 (2,3)
PCR elevada                  47 (87,0)            83 (63,8)
Anemia                       42 (77,8)            69 (53,1)
Leucocitosis                 38 (70,4)            63 (48,5)
Creatinina > 1,2 mg/dl       19 (35,2)            54 (41,5)
Glucemia elevada             17 (31,5)            29 (22,3)
Glucemia baja                 3 (5,6)              8 (6,2)

Condicion                Total, n (%)     p *

Hiponatremia              37 (20,1)      0,645
Hipernatremia             27 (14,7)      0,001
Hipopotasemia             65 (35,3)     < 0,001
Hiperpotasemia            32 (17,4)      0,552
Hipocalcemia               12 (6,5)      0,006
Hipercalcemia              2 (1,1)       0,502
Hipomagnesemia            38 (20,7)     < 0,001
Hipermagnesemia            2 (1,1)         1
Hipocloremia               7 (3,8)       0,675
Hipercloremia              11 (6,0)      0,003
PCR elevada               130 (70,7)     0,002
Anemia                    111 (60,3)     0,002
Leucocitosis              101 (54,9)     0,007
Creatinina > 1,2 mg/dl    73 (39,7)      0,422
Glucemia elevada          46 (25,0)      0,191
Glucemia baja              11 (6,0)        1

* [ji al cuadrado] de independencia o test exacto de Fisher,
segun las frecuencias esperadas.

Figura 1--Medicamentos utilizados segun grupo de
estudio. Pacientes con delirium hospitalizados.

                             Porcentaje

                        Quirurgicos   No quirurgicos

Para el delirium            98,1           100
Deliriogenicos              100            100
Benzodiacepinas             70,4             37,7
Anticolinergicos            96,3             86,9
Polifarmacia                100            99,2

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 2--Distribucion porcentual de los pacientes segun
causa de egreso por grupo de estudio. Pacientes con
delirium hospitalizados.

                           Mejoria   Muerte   Remision

Pacientes quirurgicos        88,9       7,4        3,7
Pacientes no quirurgicos     77,7      17,7        4,6

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Title Annotation:Articulo original
Author:Restrepo, Diana; Duque, Marle; Montoya, Laura; Berrouet, Marie Claire; Rojas, Maylen; Lopera, Gloria
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Jul 1, 2018
Words:4934
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